Manejo pediátrico básico de las vías respiratorias

INTRODUCCIÓN

Los problemas respiratorios son comunes en bebés y niños y pueden progresar rápidamente a dificultad o insuficiencia respiratoria . Los síntomas respiratorios representan del 10% al 20% de las visitas al servicio de urgencias pediátricas. Las diferencias anatómicas colocan a los pacientes pediátricos en alto riesgo de obstrucción clínicamente significativa de las vías respiratorias, y un consumo de oxígeno casi el doble que el de los adultos se traduce en un desarrollo más rápido de hipoxia. El paro respiratorio representa aproximadamente el 95% de los paros cardíacos en pacientes pediátricos. El reconocimiento y el tratamiento tempranos del compromiso respiratorio son fundamentales para mejorar la probabilidad de un resultado positivo. La tasa de supervivencia para aquellos en paro respiratorio es 10 veces mayor que para aquellos que han progresado a paro cardíaco. Por lo tanto, el manejo básico de la vía aérea puede ser un procedimiento que salve la vida de los pacientes pediátricos. El primer paso en la evaluación de niños críticamente enfermos o lesionados es la evaluación de la permeabilidad de las vías respiratorias y la adecuación de la ventilación. Para los pacientes que respiran espontáneamente con una vía aérea despejada, los esfuerzos de reanimación pueden centrarse en la oxigenación. Este capítulo revisará (1) las técnicas esenciales y los complementos de las vías respiratorias que se utilizan para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias en los niños, y (2) los sistemas de suministro de oxígeno suplementario disponibles para los pacientes pediátricos que respiran espontáneamente.

La ventilación con bolsa con mascarilla (BMV) ofrece un medio para tratar de manera urgente el deterioro respiratorio progresivo en pacientes con obstrucción reversible de las vías respiratorias o esfuerzo respiratorio inadecuado. Períodos cortos de asistencia respiratoria pueden proporcionar una atención definitiva o pueden servir como medida puente hasta que se pueda realizar la intubación endotraqueal. (Consulte Ventilación con bolsa con mascarilla para obtener más información).

INDICACIONES

Obstrucción de la vía aerea

La obstrucción nasal, sobre todo en lactantes con respiración nasal obligada, hasta la edad de 4 a 5 meses, las causas incluyen moco, edema, cuerpo extraño, anatomía nasal anormal y obstrucción de la faringe posterior, más comúnmente debido a hipertrofia adenoamigdalar. En el paciente con disminución del nivel de conciencia, el prolapso de la lengua hacia la faringe posterior es la causa más común de obstrucción de las vías respiratorias.

• Obstrucción de la hipofaringe debido a cuerpos extraños o una masa dentro o que comprime las vías respiratorias, sangre y secreciones, o edema de las vías respiratorias por causas como infección, inflamación o lesión química o térmica.
• La obstrucción parcial de las vías respiratorias se puede superar con mayores presiones ventilatorias. Esto siempre debe hacerse junto con otros medios (es decir, posicionamiento de las vías respiratorias y uso de vías respiratorias orales y nasofaríngeas) para abrir y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias. (Consulte Ventilación con bolsa con mascarilla para obtener más información).
• La obstrucción completa y reversible de las vías respiratorias (p. Ej., Laringoespasmo) también se puede tratar con ventilación con bolsa y mascarilla. (Consulte Ventilación con bolsa con mascarilla para obtener más información).

Hipoxia: documentada o sospechada

• Enfermedad del parénquima pulmonar (p. Ej., Neumonía) y de las vías respiratorias (p. Ej., Bronquiolitis y asma): estas son las causas más comunes de hipoxia en los niños.
• Hipoventilación: un esfuerzo respiratorio deficiente (p. Ej., Por enfermedad grave, ingestión, estados postictales, enfermedad neuromuscular) también conduce a hipoxia.
• Enfermedad cardíaca y derivación que conducen a hipoxia.
• Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno debido a anemia, monóxido de carbono o metahemoglobinemia: maximizar la concentración de oxihemoglobina promueve el suministro de oxígeno a los tejidos.
• Se debe suponer que los pacientes con cianosis son hipóxicos; sin embargo, la temperatura ambiente fría y la inestabilidad vasomotora en el contexto de fiebre pueden causar acrocianosis no relacionada con la hipoxia en los niños. Los pacientes con policitemia pueden tener cianosis sin hipoxia tisular porque, aunque su concentración de oxihemoglobina es normal, pueden tener más de 4 a 5 g/dL de desoxihemoglobina que produce cianosis. Por el contrario, los pacientes con anemia pueden ser hipóxicos sin presentar cianosis, porque pueden tener menos de 4 a 5 g/dL de desoxihemoglobina. La metahemoglobinemia producirá cianosis con tan solo 1,5 g/dL de metahemoglobina. En pacientes de piel más oscura, la cianosis puede ser más difícil de apreciar.

Mayor demanda metabólica de oxígeno

• Condiciones como traumatismos importantes y sepsis aumentan la demanda metabólica de oxígeno. El oxígeno suplementario puede aumentar el suministro de oxígeno al aumentar la concentración de O2 disuelto en la sangre y puede ser clínicamente beneficioso incluso en pacientes sin hipoxia.

Neumotórax

• El oxígeno suplementario puede facilitar la reabsorción del neumotórax en aquellos que no requieren drenaje con catéter.

Perlas clínicas:

La obstrucción parcial de las vías respiratorias permite una fonación continua. Los signos reconocibles de obstrucción parcial incluyen ronquidos, gorgoteos y estridor. Sin embargo, la obstrucción completa o casi completa de las vías respiratorias no proporciona evidencia audible y se detecta mediante el uso de músculos accesorios o cianosis.

Perlas clínicas:

Se debe utilizar la oximetría de pulso para evaluar la hipoxia en cualquier paciente con compromiso respiratorio o para quien existe la preocupación de un compromiso inminente. Las sondas de saturación colocadas en las extremidades (dedos de manos/pies) pueden no medir con precisión la saturación de oxígeno en pacientes con mala perfusión. Colocar la sonda en el lóbulo de la oreja puede producir una lectura más precisa.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones para maniobras específicas de las vías respiratorias y complementos de las vías respiratorias se analizan a continuación.

• Contraindicaciones para las maniobras de la vía aérea.
  • Lesión de la columna cervical: No se debe intentar inclinar la cabeza y levantar el mentón en ningún paciente traumatizado con una posible lesión de la columna cervical.
  • Lesiones faciales graves: el empuje de la mandíbula puede no ser eficaz en pacientes con algunas fracturas faciales o de mandíbula. Se deben considerar medios alternativos para mantener la permeabilidad del aire.
• Contraindicaciones para la vía aérea orofaríngea
  • Las vías respiratorias orofaríngeas (OPA) están contraindicadas en pacientes sensibles con un reflejo nauseoso debido al riesgo de vómitos y aspiración. Por lo tanto, un OPA debe usarse solo en un paciente que no responde profundamente y que no puede mantener sus vías respiratorias.
• Contraindicaciones para la vía aérea nasofaríngea.
  • Las vías respiratorias nasofaríngeas (NPA) están contraindicadas en pacientes con fractura de la base del cráneo, debido a la preocupación de que el dispositivo de las vías respiratorias pueda entrar en la bóveda craneal a través de una placa cribiforme rota. Sin embargo, este riesgo se basa solo en algunos informes de casos; por lo tanto, el beneficio de proporcionar apoyo a las vías respiratorias debe sopesarse con el riesgo de esta complicación potencial extremadamente rara.
• Contraindicaciones para el oxígeno suplementario.
  • Los pacientes con enfermedad respiratoria crónica y retención de dióxido de carbono pueden depender de su PaO2 en lugar de su pCO2 para estimular el impulso respiratorio. La corrección total de la oxigenación en estos pacientes puede comprometer el esfuerzo respiratorio. Estos pacientes deben ser monitoreados de cerca durante la administración de oxígeno.
  • En algunas cardiopatías congénitas (p. Ej., Corazón izquierdo hipoplásico, anatomía de un solo ventrículo), el oxígeno suplementario puede causar vasodilatación vascular pulmonar y puede alterar el equilibrio entre el flujo sanguíneo pulmonar y sistémico. Se requiere una reevaluación frecuente.
  • El uso de cánulas nasales puede estar limitado en lactantes con edema mucoso, rinorrea espesa o anatomía nasal alterada, lo que impide un flujo adecuado a través de los conductos nasales.

Equipo

• Equipo necesario para establecer la permeabilidad de las vías respiratorias:
  • Vía aérea orofaríngea, de tamaño adecuado.
  • Vía aérea nasofaríngea, una o dos del tamaño adecuado.
  • Se requieren lubricantes solubles en agua o lubricantes anestésicos.
  • Un vasoconstrictor tópico (p. Ej., Neosinefrina) es opcional.
• Equipo necesario para administrar oxígeno suplementario (elija uno de los siguientes sistemas):
  • Tubo de oxigeno
  • Dispositivos de suministro de oxígeno por soplado (p. Ej., Tubo corrugado, embudo, pala frontal)
  • Campana de oxígeno
  • Carpa de oxígeno
  • Cánula nasal
  • Máscara simple
  • Máscara de rebreather parcial
  • Máscara sin rebreather
• Otro equipo necesario para el manejo básico de la vía aérea:
  • Catéter de succión y succión, del tamaño adecuado, en caso de secreciones y/o emesis
  • Máscara de bolsa en caso de mayor compromiso de las vías respiratorias
  • Suministros para precauciones universales, incluidos guantes, mascarilla y protección para los ojos **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
  • La manipulación de las vías respiratorias es un "procedimiento de aerosolización" potencial y se asocia con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas, especialmente si el paciente está llorando, tosiendo o con arcadas. La aerosolización de las gotitas respiratorias se intensifica en maniobras que implican la inserción de dispositivos para las vías respiratorias, como las vías respiratorias oro o nasofaríngeas. Se debe disponer de un equipo de protección personal completo y usarlo al realizar dichos procedimientos en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.
  • Monitor cardiorrespiratorio
  • Oxímetro de pulso
  • Dispositivo de capnografía

Dispositivos de permeabilidad de las vías respiratorias

• Estos dispositivos pueden proporcionar un alivio adecuado de la obstrucción o pueden usarse como medida temporal hasta que se pueda establecer una vía aérea definitiva mediante intubación.

Vía aérea orofaríngea

• El OPA es un tubo hueco de plástico duro en forma de C que se utiliza para mantener un pasaje abierto entre la boca y la glotis evitando que la lengua y / o los tejidos blandos obstruyan las vías respiratorias. Se compone de tres regiones: (1) un reborde que se apoya contra los labios del paciente para evitar que las vías respiratorias avancen demasiado hacia la cavidad oral, (2) un bloque de mordida que evita que la boca se cierre y (3) un Cuerpo curvo con canal de aire central, que permite el paso del aire. Se puede pasar un catéter de succión a través del canal. Los OPA deben usarse solo en pacientes que no responden con un reflejo nauseoso intacto y que no pueden mantener sus vías respiratorias. El OPA no interfiere con la formación de un sellado adecuado con una mascarilla y puede facilitar la ventilación de la mascarilla de bolsa.
• Está disponible una gama de tamaños, de 4 a 10 cm de longitud.

Vía aérea nasofaríngea (NPA)

• El NPA, también conocido como trompeta nasal, es un tubo hueco de goma blanda que se utiliza para superar la obstrucción de las vías respiratorias en el paciente consciente. El NPA se pasa a través de la nariz hasta la faringe posterior. Proporciona un conducto desde los conductos nasales hasta la faringe posterior al evitar que la lengua y otros tejidos blandos nasofaríngeos ocluyan las vías respiratorias. Al igual que los OPA, los NPA tienen un reborde que evita la migración inadvertida hacia la cavidad nasal. El extremo insertado en la nasofaringe está angulado para facilitar su paso sobre los cornetes nasales.
• Está disponible una gama de tamaños de 12 a 36 Fr, con una longitud proporcionalmente mayor que corresponde a un mayor diámetro luminal.

Sistemas de suministro de oxígeno suplementario

• Hay varios sistemas de administración disponibles. Este módulo describe los sistemas de administración que están disponibles para pacientes que respiran espontáneamente. La selección se basa en la concentración de oxígeno requerida y el dispositivo que el niño tolerará. La concentración de oxígeno administrado está determinada por la velocidad del flujo de oxígeno, la resistencia de las vías respiratorias y la ventilación minuto del paciente.

Dispositivos de oxígeno Blow-By (Wafting)

Ver figura 1.

Figura 1. Los dispositivos de oxígeno soplado proporcionan un suministro pasivo de oxígeno dirigiendo el flujo de oxígeno hacia la nariz y la boca del niño.

• Consiste en un tubo de oxígeno simple con varios dispositivos de administración (p. Ej., Tubo corrugado, un embudo, una máscara, una pala facial) conectados.
• Proporcione un suministro pasivo de oxígeno dirigiendo el flujo de oxígeno hacia la nariz y la boca del niño. Se pueden proporcionar concentraciones bajas de oxígeno en un área limitada que rodea la fuente de suministro. El Blow-by puede servir como medida temporal para bebés / niños pequeños que no requieren más de 30% -40% de FiO 2 y que se agitan o angustian con otros sistemas de parto.

Perlas clínicas:

La concentración de oxígeno disminuye en 1/distancia² de la nariz y la boca.

Campana de oxígeno

• Recinto transparente de plástico transparente o plexiglás, colocado sobre la cabeza de un bebé. El oxígeno con o sin humidificación entra a través de una entrada en la campana y el gas exhalado sale por la abertura en el cuello.
• Útil para la administración prolongada de oxígeno en concentraciones de hasta el 80% al 90% en aquellos que no toleran cánulas nasales o mascarillas y que pueden beneficiarse de la humidificación.
• No debe utilizarse en pacientes cuyo cuidado requiera un acceso frecuente a la cabeza o el cuello o en bebés móviles que puedan separarse de la fuente de oxígeno.
• La campana de oxígeno se usa raramente en el departamento de emergencias.

Carpa de oxígeno

• Similar en concepto a una campana de oxígeno con paredes de plástico transparente que cubren la cabeza y la parte superior del cuerpo de un niño en una posición acostada o sentada.
• Útil para niños móviles un poco mayores que requieren oxígeno prolongado, generalmente humidificado. Pueden administrarse concentraciones cercanas al 80%; sin embargo, la apertura o el desplazamiento frecuentes de las paredes de la tienda por parte del paciente o de los proveedores de atención disminuirán las concentraciones de oxígeno alcanzables.
• La carpa de oxígeno rara vez se usa en el departamento de emergencias.

Cánula nasal

• Un tubo de plástico hueco con dos puntas cortas que encajan en las fosas nasales anteriores.
• Puede usarse en niños de cualquier edad y puede tolerarse mejor que una mascarilla. Las cánulas nasales son particularmente útiles en los bebés pequeños que son respiradores nasales obligados hasta la edad de 4 a 5 meses porque incorporan menos aire por la boca que los niños mayores.
• El extremo proximal se conecta directamente a la fuente de oxígeno.
• Proporciona oxígeno de bajo flujo sin el volumen y la sensación de confinamiento de una mascarilla facial.
• Los caudales superiores a 3 a 4 L/min provocan irritación de las páginas nasales y no se toleran bien.
• Los diferentes tamaños permiten un ajuste cómodo de los dientes dentro de las fosas nasales.

Máscara simple

• La máscara de plástico transparente con dos puertos de exhalación proporciona de 35% a 60% de FiO2 a tasas de flujo de oxígeno de 6 a 10 L/min en pacientes que respiran espontáneamente. Los puertos de exhalación permiten la salida de los gases exhalados y la inhalación de aire ambiental cuando el volumen corriente excede el flujo de oxígeno. Si se proporcionan menos de 6 l/min de oxígeno, la concentración de CO2 que los pacientes vuelven a respirar da como resultado una concentración de oxígeno inhalado que es igual o inferior a la del aire ambiente.
• El plástico transparente permite que los proveedores vean secreciones, emesis o sangre.
• En pediatría se encuentra disponible una amplia gama de tamaños. La mascarilla debe permitir cubrir la nariz y la boca, pero no debe ser tan grande que caiga desde la parte inferior del mentón o proporcione un flujo de aire directo a los ojos del paciente.

Máscara parcial sin rebreather

• La mascarilla simple con bolsa de depósito adjunta proporciona 50% a 60% de FiO2 con un flujo de oxígeno de 10 a 12 L/min.
• La máscara reduce la reinspiración de CO2 porque la bolsa del depósito se llena con el gas exhalado solo durante el primer tercio de la exhalación, que es relativamente rico en oxígeno. El resto del gas exhalado se ventila a través de los puertos de exhalación. El flujo de oxígeno debe ser lo suficientemente alto para evitar que la bolsa se desinfle por completo durante la espiración. El aire de la habitación todavía se arrastra a través de los puertos de exhalación.
• Rara vez se usa en el departamento de emergencias porque se prefiere la máscara sin rebreather, que permite concentraciones más altas de oxígeno.

Máscara sin rebreather

• Similar a un rebreather parcial con adición de válvulas unidireccionales para proporcionar la mayor concentración posible de oxígeno.
• La válvula unidireccional entre la bolsa del depósito y la máscara evita que el aire expirado entre en la bolsa, proporcionando una concentración de oxígeno dentro del depósito de casi el 100%. Válvulas similares sobre uno de los puertos de exhalación de la mascarilla permiten que el gas exhalado salga, mientras que evitan el arrastre de aire de la habitación durante la inhalación a través de ese puerto. Las pautas de seguridad exigen que solo se debe colocar una válvula en un puerto de exhalación para permitir un flujo de aire continuo en caso de que se desconecte la fuente de oxígeno.
• Con un flujo de oxígeno suficiente para evitar el colapso de la bolsa del depósito, una máscara bien ajustada y la utilización de válvulas unidireccionales en todos los puertos, se puede lograr una concentración de oxígeno del 95%.  Sin embargo, debido a un puerto de exhalación abierto y un ajuste imperfecto de la máscara, las concentraciones de oxígeno administradas en la práctica pueden ser inferiores al 70% en adultos. Se desconoce la concentración precisa de oxígeno administrado durante el uso de la bolsa sin rebreather en niños. 
• Para pacientes pediátricos se encuentran disponibles máscaras de diferentes tamaños con reservorios de tamaño proporcional.

ANATOMÍA

Cavidad nasal

Ver figura 2.

Figura 2. Vista sagital de la cavidad nasal.

• La cavidad nasal está rodeada por el hueso nasal en la parte superior y por el maxilar y el etmoides en los lados. Los paladares duros y blandos separan la cavidad nasal de la boca. Los senos paranasales están conectados a la cavidad nasal a través de pequeños orificios. La cavidad nasal está dividida en dos por el tabique nasal. A los lados de la cavidad nasal hay tres cornetes horizontales. Un NPA correctamente insertado pasará por debajo del cornete inferior.

Cavidad oral

Ver figura 3.

Figura 3. Cavidad bucal.

• La cavidad bucal está delimitada lateralmente y por delante por los arcos alveolares, que incluyen dientes contenidos en aquellos niños cuya dentición ha erupcionado; detrás, conduce a la faringe. En la parte superior se encuentran los paladares duro y blando, y la mayor parte del piso está formado por los dos tercios anteriores de la lengua.

Faringe

Ver figura 4.

Figura 4. Faringe y nasofaringe.

• La faringe es la porción de la vía aérea superior que está posterior a las cavidades nasales, la boca y la laringe. Es un tubo cónico, musculomembranoso, con la base apuntando hacia arriba y el ápice hacia abajo que se extiende desde la superficie inferior del cráneo hasta el nivel del cartílago cricoides por delante hasta el nivel de la sexta vértebra cervical por detrás.

Nasofaringe

• La nasofaringe consiste en la porción de la faringe que se encuentra detrás de la nariz y por encima del nivel del paladar blando; se diferencia de las partes oral y laríngea de la faringe en que su cavidad siempre permanece permeable.
• Los lactantes son respiradores nasales obligados hasta aproximadamente los 6 meses de edad, lo que requiere la permeabilidad de la nasofaringe para permitir respiraciones espontáneas efectivas en este grupo de edad.

Orofaringe

• La orofaringe consiste en la porción de la faringe que va desde el paladar blando hasta el nivel del hueso hioides. Se abre anteriormente hacia la boca, y en su pared lateral, entre los dos arcos palatinos, se encuentra la amígdala palatina.

Consideraciones anatómicas pediátricas

• El occipucio en recién nacidos, bebés y niños pequeños es grande. En la posición supina, la columna cervical está flexionada y las vías respiratorias tienden a doblarse. Colocar un rollo debajo de los hombros del niño y maximizar la posición de las vías respiratorias puede permitir una alineación anatómica más favorable de las vías respiratorias (Figura 5).
• Los recién nacidos y los bebés hasta los 4 meses de edad son respiradores nasales obligados. Incluso la congestión nasal puede causar una marcada dificultad respiratoria y una disminución de la ingesta oral por parte del niño.
• La lengua es desproporcionadamente grande en los niños y tiende a caer hacia la orofaringe. El posicionamiento de las vías respiratorias y los complementos de las vías respiratorias como OPA, NPA y un tubo de intubación pueden ser necesarios para establecer y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.
• La vía aérea pediátrica más estrecha es vulnerable a la obstrucción debido a edema, cuerpo extraño, secreciones y/o vómito.
  

  Figura 5. Los bebés y los niños más pequeños tienen un occipucio relativamente grande, que desplaza el cuello hacia delante cuando el paciente está en decúbito supino sobre una superficie plana. La única maniobra necesaria para lograr la posición de olfateo es la extensión de la cabeza. (Rediseñado de Henretig FM, King C: Libro de texto de procedimientos de medicina de emergencia pediátrica, Baltimore, Lippincott Williams y Wilkins, 2007, Figura 14-4.)

PROCEDIMIENTO

Durante el soporte cardiorrespiratorio y la reanimación, se debe controlar a los pacientes para determinar el estado cardiorrespiratorio, la saturación de oxígeno y el CO 2 al final de la espiración . Observe las precauciones universales, incluido el uso de guantes y protección facial, durante todas las maniobras de las vías respiratorias. **PRECAUCIONES UNIVERSALES** La reanimación implica un posible "procedimiento de aerosolización" y está asociada con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.

MANIOBRAS PARA ESTABLECER LA PATENCIA DE LAS VÍAS AÉREAS

Se utilizan dos maniobras para colocar la vía aérea en posición neutra para aliviar la obstrucción causada por la lengua y los tejidos palatinos. Estas maniobras incluyen la maniobra de inclinación de cabeza y elevación del mentón y la maniobra de empuje de la mandíbula. La maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón es la maniobra principal que se usa solo en pacientes para quienes una lesión de la columna cervical no es una preocupación. La maniobra de empuje de la mandíbula es el método más seguro para abrir las vías respiratorias en cualquier paciente con una lesión en el cuello posible o conocida. Aunque no se requiere equipo especial para realizar estas maniobras, los pacientes en los que están indicadas estas maniobras tienen dificultad respiratoria y deben estar en un monitor y con oxígeno. Debe disponerse de equipo de succión.

El paciente debe colocarse en decúbito supino sobre la cama o camilla.

• Use guantes no estériles según sea necesario y una máscara y otras precauciones universales según se indique. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**

Inclinación de cabeza con mentón: maniobra de elevación

Ver figura 6.

Figura 6. Inclinación de la cabeza: maniobra de elevación del mentón. (De Baren J, et al.: Pediatric Emergency Medicine, 1ª ed, Filadelfia, Saunders, 2007, Figura 2-1B.)

• Esta maniobra está contraindicada en un paciente con una lesión de la columna cervical potencialmente inestable.
• Párese en la cabecera de la cama.
• Use su mano no dominante para aplicar presión hacia abajo en la frente del paciente para inclinar suavemente la cabeza hacia atrás.
• Usando su mano dominante, coloque las puntas de sus dedos índice y medio en el mentón de la mandíbula.
• Levante suavemente la mandíbula tirando hacia arriba y hacia usted.
• Si esto alivia la obstrucción, coloque el pulgar sobre el labio inferior y presione hacia abajo, o coloque el pulgar detrás de los incisivos inferiores y tire de la mandíbula inferior hacia adelante de manera que quede por delante de la mandíbula superior.

Perlas clínicas:

Evite hiperextender el cuello, cerrar la boca o empujar con demasiada fuerza el tejido submandibular.

Maniobra de empuje de mandíbula

Ver figura 7.

Figura 7. Maniobra de empuje de la mandíbula para abrir la vía aérea. (De Baren J, et al .: Pediatric Emergency Medicine, 1ª ed, Filadelfia, Saunders, 2007, Figura 2-5.)

• Cuando se realiza correctamente, esta maniobra abre las vías respiratorias con un movimiento limitado del cuello y, por lo tanto, es el procedimiento que se debe utilizar si existe preocupación por una posible lesión de la columna cervical.
• Párese en la cabecera de la cama.
• Coloque los talones de sus manos en las áreas temporal-parietal a cada lado de la cabeza del paciente.
• Sujete los ángulos de la mandíbula con los dedos índice y largo y desplace la mandíbula inferior por delante de la mandíbula superior.

Inserción de accesorios de las vías respiratorias para establecer la permeabilidad de las vías respiratorias

En esta sección se analiza el uso de dos dispositivos diseñados para establecer la permeabilidad de las vías respiratorias: el OPA y el NPA. El OPA se usa para mantener una vía aérea permeable en un paciente inconsciente. El NPA se puede colocar en un paciente alerta o inconsciente. El NPA será más fácil de colocar que el OPA en un paciente con la mandíbula apretada y puede ser preferido en el paciente con traumatismo intraoral y/o mandibular. Al igual que con otras intervenciones de las vías respiratorias, los pacientes en los que están indicadas estas maniobras tienen dificultad respiratoria y deben estar en un monitor y con oxígeno. El equipo de succión debe estar disponible.

Perlas clínicas:

Los NPA se toleran mejor que los OPA. También es menos probable que provoquen el vómito.

Perlas clínicas:

Se pueden colocar una o incluso dos vías respiratorias nasofaríngeas y, en el paciente inconsciente, se pueden colocar además de un OPA.

El paciente debe colocarse en decúbito supino sobre la cama o camilla.

• Inserción de una vía aérea orofaríngea (OPA)
  • Elija una OPA del tamaño adecuado. Para determinar el tamaño apropiado, sostenga la vía aérea oral al lado de la mandíbula del paciente, orientándola con la pestaña hacia la boca del paciente, con la punta dirigida hacia el ángulo de la mandíbula. La punta de un OPA de tamaño adecuado debe alcanzar el ángulo de la mandíbula del paciente.
  • Colóquese en la cabecera o al costado de la cama cerca de la cabeza del paciente.
  • Prepare la mascarilla de succión y válvula de bolsa, si es necesario (consulte Ventilación con mascarilla de bolsa para obtener más información).
  • Abra la boca usando el pulgar de su mano no dominante para aplicar presión hacia abajo en el mentón, o insertando el pulgar y el índice en la boca del paciente para abrir la boca. Utilice una técnica de "tijera", que se realiza ejerciendo una presión suave hacia abajo en los dientes inferiores con el dedo índice y presión hacia arriba en los dientes superiores con el pulgar.
  • En los niños, el OPA generalmente se coloca mediante inserción directa con la curva hacia arriba. Sin embargo, puede colocarlo con la curva inicialmente hacia abajo y luego girada a su posición.
  • Para colocar el OPA en la posición curva hacia arriba, presione la lengua con un depresor de lengua. Coloque la punta de OPA hacia abajo, de modo que la curvatura de las vías respiratorias siga la forma de la lengua posterior. Guíe el OPA a lo largo del paladar blando hacia la hipofaringe hasta que el reborde descanse en los labios (Figura 8).
  • Para colocar el OPA en la posición curva hacia abajo, inserte el OPA con la punta apuntando hacia el techo de la boca. Utilice la curva de la OPA para presionar la lengua. Gire el OPA 180 grados a medida que la punta se acerca a la faringe posterior. Avanzar hasta la posición final, con la pestaña apoyada contra los labios. Tenga cuidado al utilizar esta técnica para evitar lesiones en el paladar blando.
  • Confirme la permeabilidad de las vías respiratorias evaluando la elevación del tórax, los ruidos respiratorios y la saturación de oxígeno.
  • Solución de problemas: si la ventilación sigue siendo inadecuada después de la inserción del OPA, el tamaño o la posición del OPA pueden ser subóptimos. Retire el OPA y verifique que el tamaño sea el correcto antes de volver a insertarlo o elegir un tamaño diferente. A menudo, una OPA más grande tendrá éxito cuando falla una más pequeña.
  

  Figura 8. Colocación de una vía aérea orofaríngea. (De Baren J, et al.: Pediatric Emergency Medicine, 1ª ed, Filadelfia, Saunders, 2007, Figura 2-6.)

• Inserción de una vía aérea nasofaríngea (NPA)
  • Elija un NPA del tamaño adecuado. El tamaño se determina con mayor precisión por la longitud. Un NPA de tamaño apropiado se extiende desde la punta de la nariz hasta el trago de la oreja. Alternativamente, un NPA se puede dimensionar sobre la base del diámetro. El diámetro debe ser ligeramente menor que el diámetro interno de la nariz.
  • Colóquese en la cabecera o al costado de la cama cerca de la cabeza del paciente.
  • Lubrique el extremo de inserción del NPA con el lubricante soluble en agua.
  • Seleccione la nariz que le parezca más patente.
  • Inserte el NPA a lo largo del piso de la cavidad nasal con el bisel hacia el tabique (Figura 9).
  • Avance en un ángulo caudal de aproximadamente 15 grados. Continúe hasta que el reborde descanse contra el exterior de la nariz y el tubo distal se extienda detrás de la lengua hasta la faringe posterior.
  • Confirme la permeabilidad de las vías respiratorias evaluando la elevación del tórax, los ruidos respiratorios y la saturación de oxígeno.
  

  Figura 9. Cánula nasal.

Perlas clínicas:

Si encuentra resistencia durante la inserción, gire ligeramente el NPA e intente avanzar nuevamente. Si la resistencia persiste, intente insertar el NPA en la nariz contralateral.

Perlas clínicas:

El uso de dos NPA (uno en cada fosa nasal) puede mejorar la oxigenación y la ventilación.

Perlas clínicas:

Para la colocación no urgente de un NPA, el uso de un vasoconstrictor como neosinefrina u oximetazolina 1 a 2 minutos antes de la inserción puede disminuir el riesgo de hemorragia.

Cánula nasal de suministro de oxígeno

La cánula nasal proporciona un medio sencillo de administrar oxígeno de bajo flujo a los niños, en particular a los bebés, que son respiradores nasales obligados. La cánula nasal puede suministrar un flujo bajo de oxígeno a través de dos pequeñas puntas colocadas debajo de las fosas nasales del niño, con el otro extremo del tubo conectado a una fuente continua de oxígeno. Al igual que con otras intervenciones de las vías respiratorias, los pacientes en los que están indicadas estas maniobras tienen dificultad respiratoria y deben estar en un monitor y con oxígeno. El equipo de succión debe estar disponible.

Coloque al niño sentado o en decúbito supino.

• Seleccione una cánula nasal de tamaño apropiado eligiendo puntas espaciadas a un ancho que se asiente cómodamente dentro de las fosas nasales del niño, sin presionar contra las paredes de las fosas nasales.
• Párese frente al niño.
• Inserte las puntas de la cánula nasal en las fosas nasales (Figura 9).
• Coloque el tubo de plástico sobre la cabeza del niño y ajústelo para mantener la cánula en su lugar.
• Pegue el tubo a las mejillas del niño con cinta adhesiva o Tegaderm (3M Corporation, St. Paul, MN) para ayudar a evitar que se salga. Las cánulas nasales pueden deslizarse fácilmente por debajo de las fosas nasales y el oxígeno puede perderse en el medio ambiente, por lo que este método de administración no es ideal para pacientes que requieren administración de una mayor concentración de oxígeno o para un niño que no coopera.
• Una cánula nasal se tolera mejor y es eficaz a flujos menores o iguales a 3 litros por minuto.
• Se administra humidificación continua a cualquier paciente que reciba oxígeno continuo a través de una cánula nasal para evitar que se sequen las fosas nasales.
• Todos los pacientes que reciben oxígeno deben ser monitoreados con pulsioximetría continua. Los niveles en los que se inicia el oxígeno dependen de la patología subyacente. Se debe iniciar la administración de oxígeno en cualquier paciente que tenga dificultad respiratoria.

Perlas clínicas:

En raras ocasiones, las puntas de la cánula nasal deberán recortarse a longitudes más cortas para mayor comodidad.

Aplicación de mascarilla simple y sin rebreather

Una simple mascarilla proporciona oxígeno en concentraciones de hasta el 30%. Las máscaras parciales y completas sin rebreather agregan una bolsa que sirve como depósito y que permite el suministro de oxígeno a una concentración cercana al 100%. Al igual que con otras intervenciones de las vías respiratorias, los pacientes en los que están indicados estos dispositivos tienen dificultad respiratoria y deben estar en un monitor y con oxígeno. El equipo de succión debe estar disponible.

Coloque al niño sentado o en decúbito supino.

Máscara simple

• Las mascarillas faciales simples se utilizan para administrar concentraciones de oxígeno más altas y más confiables que las proporcionadas por la cánula nasal o el oxígeno de soplado. El oxígeno administrado por una mascarilla facial simple debe conectarse a una fuente de humidificación continua para evitar que se sequen las fosas nasales y las secreciones.
• Seleccione una máscara de tamaño apropiado. Una máscara debe quedar cómodamente en la cara del niño, cubriendo la boca y la parte inferior de la nariz, pero no debe ser tan grande como para que la máscara se caiga de la parte inferior del mentón o se asiente tan alto en el puente nasal que el aire pueda filtrarse directamente a los ojos del paciente.
• Coloque la mascarilla sobre la boca y la nariz del niño (Figura 10).
• Asegure la banda elástica sobre la parte posterior de la cabeza. Ajuste la tensión en la banda para mantener un ajuste ceñido de la mascarilla.
• Las mascarillas faciales simples tienen puertos de exhalación que también arrastran el aire de la habitación y, por lo tanto, reducen la concentración final de oxígeno suministrado al paciente.
• Las tasas de flujo de oxígeno deben titularse según sea necesario, generalmente de 6 a 10 l/min para máscaras simples, para garantizar que la bolsa de reserva no se colapse durante la inhalación. A una velocidad de entre 6 y 10 l/min y con un ajuste adecuado, una mascarilla puede proporcionar una concentración de oxígeno estimada de entre el 35% y el 60%.
• La monitorización continua de la oximetría de pulso debe utilizarse siempre en pacientes que reciben oxígeno suplementario.
  

  Figura 10. Máscara simple.

Máscara parcial sin rebreather

• Una mascarilla parcial que no vuelve a respirar puede proporcionar concentraciones de oxígeno efectivas más altas que una simple mascarilla facial. Una máscara de no reinhalación parcial tiene una bolsa de depósito y una válvula unidireccional para reducir la reinhalación del dióxido de carbono exhalado y para suministrar una fuente más rica en oxígeno durante la respiración.
• Asegúrese siempre de que una máscara que no rebreather esté conectada a una fuente de oxígeno continua.
• Una mascarilla sin rebreather se coloca de la misma manera que una mascarilla simple. Coloque la correa alrededor del cráneo y use correas ajustables para colocar la máscara alrededor de las narinas y la boca sin obstruir los ojos o que la máscara cuelgue sobre la barbilla o la línea de la mandíbula.
• Se debe proporcionar un flujo de un mínimo de 10 a 12 l/min para llenar correctamente la bolsa de depósito y evitar el colapso de la bolsa durante la inspiración. El arrastre de aire de la habitación todavía se produce a través de los puertos de exhalación y se puede lograr una concentración de oxígeno del 50% al 60% con un flujo de 10 a 12 L/min.

Máscara completa sin rebreather

• Para proporcionar concentraciones de oxígeno más altas, un no rebreather parcial se puede convertir en un no rebreather completo. Una mascarilla completa que no vuelve a respirar se parece mucho a una que no vuelve a respirar parcial, pero tiene un sello de goma unidireccional adicional sobre un puerto de exhalación para evitar la entrada de aire de la habitación y la salida adecuada de los gases exhalados. Por razones de seguridad, solo se debe cubrir un puerto de exhalación en cada momento. Si ambos se cubren al mismo tiempo y la bolsa de reserva se desconecta de una fuente de oxígeno, el paciente no podrá respirar el aire de la habitación y no tendrá oxígeno para inhalar (Figura 11).
• Un no rebreather siempre está conectado a una fuente continua de oxígeno.
• Se debe proporcionar un flujo de un mínimo de 10 a 12 L/min para llenar correctamente la bolsa reservorio y evitar el colapso de la bolsa durante la inspiración.
• Una mascarilla sin rebreather se coloca de la misma manera que una mascarilla simple. Coloque la correa alrededor del cráneo y use correas ajustables para colocar la máscara alrededor de las narinas y la boca sin obstruir los ojos o que la máscara cuelgue sobre la barbilla o la línea de la mandíbula.
• La bolsa de depósito debe inflarse y no debe colapsarse cuando el paciente inspira. Cuando se ajustan y conectan correctamente, las máscaras completas sin rebreather pueden proporcionar concentraciones de oxígeno superiores al 95%.
  

  Figura 11. Una máscara de reinhalación tiene una bolsa de reserva y una válvula unidireccional para reducir la reinhalación del dióxido de carbono exhalado y suministrar una fuente más rica en oxígeno durante la respiración.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes que requieren maniobras o complementos básicos de las vías respiratorias (1) mejorarán hasta el punto de no necesitar más estos dispositivos/técnicas, o (2) requerirán un manejo definitivo de las vías respiratorias con intubación endotraqueal. El oxígeno suplementario se puede administrar de forma aguda durante la evaluación y la reanimación, o durante períodos prolongados en pacientes con necesidades continuas.
• La reevaluación frecuente con monitoreo continuo o puntual de la saturación de oxígeno es crucial.

COMPLICACIONES

• Complicaciones de las vías respiratorias orofaríngeas
  • Empeoramiento de la obstrucción de las vías respiratorias debido a:
    • Empujar la lengua hacia atrás: la colocación incorrecta de un OPA puede empujar la lengua hacia atrás, empeorando la obstrucción de las vías respiratorias.
    • Uso de un dispositivo de tamaño incorrecto: un dispositivo que es demasiado pequeño no aliviará eficazmente la obstrucción y puede empeorar la obstrucción al empujar la lengua contra la pared faríngea posterior. Un dispositivo demasiado grande puede empeorar la obstrucción presionando contra la epiglotis y doblándola sobre la abertura glótica.
  • Traumatismo de los tejidos blandos: pillarse la lengua o los labios, generalmente el labio inferior, entre el OPA y los dientes puede provocar un traumatismo en los tejidos blandos. Asegúrese de que los labios y la lengua no estorben antes de insertar el OPA.
  • Vómitos: el uso del dispositivo en un paciente con reflejos de las vías respiratorias intactas puede provocar náuseas o vómitos. Si se produce náuseas, retire el OPA y coloque una vía respiratoria nasal o considere la intubación.
  • Laringoespasmo: la colocación de un OPA en un paciente con reflejos protectores de las vías respiratorias intactos puede causar laringoespasmo. Retire el OPA inmediatamente e intente BMV para romper el laringoespasmo. Prepárese para la intubación si no tiene éxito.
• Complicaciones de los NPA
  • Ventilación inadecuada debido al uso de un dispositivo de tamaño incorrecto: el uso de una vía aérea nasal demasiado larga puede hacer que la punta ingrese al esófago, aumentando la distensión gástrica y disminuyendo la ventilación durante los esfuerzos de rescate.
  • Traumatismo de tejidos blandos: la lesión de la mucosa nasal o del tejido adenoideo provoca sangrado en el 30% de las inserciones y puede provocar la aspiración de sangre o coágulos. Este riesgo aumenta en pacientes con coagulopatía.
  • Colocación de NPA intracraneal: Se ha informado la colocación de NPA intracraneal en pacientes con fractura de la base del cráneo en adultos; sin embargo, tales complicaciones son extremadamente raras y pueden ocurrir solo con una alteración significativa de la base del cráneo, una técnica de inserción dirigida cefálica inadecuada o ambas.
  • Aunque menos relevante para la medicina de emergencia, el uso prolongado de NPA se asocia con ulceración de la mucosa nasal y sinusitis.
• Complicaciones de los dispositivos de suministro de oxígeno
  • Hipoxia por suministro inadecuado de oxígeno: el tubo de oxígeno puede doblarse o desconectarse de la fuente de oxígeno, o el dispositivo puede estar mal colocado, impidiendo el suministro adecuado de oxígeno al paciente que respira espontáneamente. La concentración de oxígeno administrada por dispositivos que permiten el arrastre de aire ambiental (p. Ej., Cánula nasal, máscaras simples) es muy variable y se basa en la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, el flujo de oxígeno y el ajuste del dispositivo.
  • Asfixia: las normas de seguridad prohíben el uso de válvulas unidireccionales en ambos puertos de exhalación en máscaras sin rebreather. La interrupción del flujo de oxígeno en estas circunstancias obstaculizará el suministro de aire adecuado durante la inspiración.
  • Aspiración: La aspiración de vómito puede ser más probable en un niño que usa una máscara de oxígeno ajustada.
  • Irritación de la mucosa nasal: el uso de velocidades de flujo más altas (generalmente> 3 L/min) irritará o secará los tejidos de la mucosa nasal.
  • Presión positiva involuntaria: los flujos de 2 L/min o más en cánulas más grandes pueden generar presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en los bebés, lo que puede alterar su estrategia respiratoria.
  • Infección cutánea por hongos: la exposición prolongada al aire humidificado en una campana de oxígeno o tienda de campaña puede aumentar el riesgo de infección cutánea por hongos.

REFERENCIAS

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