Ablación con catéter del tracto de salida del ventrículo derecho

INTRODUCCIÓN

Aunque la taquicardia ventricular (TV) generalmente se observa en personas con enfermedad cardíaca estructural, alrededor del 10% de los pacientes tendrán TV idiopáticas. El más común de estos se origina en el tracto de salida del ventrículo derecho (RVOT), pero la VT también puede surgir del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT), por encima de la válvula pulmonar, la cúspide aórtica, uno de los fascículos, el ventrículo izquierdo basal o el epicardio. Las arritmias RVOT idiopáticas generalmente tienen uno de tres fenotipos: contracciones ventriculares prematuras monomórficas repetitivas (PVC); VT monomórfica repetitiva no sostenida; o VT sostenida paroxística inducida por el ejercicio (verFiguras1, 2, 3).

Figura 1. PVC monomórficos repetitivos.(De Zipes DP, Jalife J [eds]: Electrofisiología cardíaca: De la célula a la cabecera, 5ª ed, Filadelfia, Saunders, p 659.) )

Figura 2. Una carrera de 6 tiempos de NSVT. (De Zipes DP, Jalife J [eds]: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 5th ed, Philadelphia, Saunders, p 659.)

Figura 3. 19-3. VT sostenido. (De Zipes DP, Jalife J [eds]: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 5th ed, Philadelphia, Saunders, p 659.)

Aunque RVOT VT afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres, con una edad habitual de presentación entre los 30 y los 50 años, la VT LVOT afecta a mujeres y hombres por igual. El mecanismo subyacente responsable es la actividad desencadenada, a diferencia de la VT reentrante, que está mediada a través del tejido cicatricial en individuos con miocardiopatía isquémica o no isquémica. La VT idiopática que surge de la RVOT puede confundirse con la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC), y se debe considerar una evaluación para ARVC dependiendo de los síntomas, los antecedentes familiares y los hallazgos ecg y ecocardiográficos.

La adenosina, los betabloqueantes, el verapamilo y la lidocaína pueden terminar el ritmo en la fase aguda. Muy raramente se necesita cardioversión, ya que el corazón es estructuralmente normal y puede tolerar períodos de VT. El tratamiento médico a largo plazo incluye betabloqueantes, verapamilo y agentes antiarrítmicos como flecainida, sotalol y amiodarona. RVOT VT, sin embargo, es susceptible de ablación con catéter con una alta tasa de éxito, porque el enfoque de taquicardia suele ser discreto y accesible. Los desfibriladores cardioversores implantables no deben usarse como tratamiento para RVOT VT porque solo hay una probabilidad muy rara de muerte súbita.

Un ECG de 12 derivaciones de la arritmia es muy útil para planificar el procedimiento (ver Figura 4), porque la morfología QRS de la VT o PVC se puede utilizar para predecir la ubicación del origen de la arritmia en el RVOT o LVOT, e incluso se puede utilizar para determinar la ubicación desde el tabique o la pared libre del RVOT. El ECG se puede obtener en reposo o durante una prueba en cinta de correr, que a menudo puede provocar la arritmia.

Figura 4. Un ECG de 12 derivaciones que muestra bigemina ventricular con un bloqueo de rama izquierda y eje inferior del PVC.

INDICACIONES

• RVOT VT hemodinámicamente intolerante
• PVC prematuros frecuentes, sintomáticos o TV sostenida o no sostenida en pacientes que no han respondido o no desean recibir terapia médica
• Miocardiopatía inducida por PVC
• Síndrome de Brugada sintomático resistente a fármacos antiarrítmicos

CONTRAINDICACIONES

• Rechazo del paciente
• Incapacidad para acceder al corazón debido a la obstrucción venosa
• Coágulo intracardíaco conocido donde se van a colocar los catéteres
• Infección no controlada u otra afección médica aguda

EQUIPO

• Mascarilla estéril, bata, guantes
• Solución de preparación estéril para el sitio de acceso
• Cortinas estériles
• Fundas introductoras estériles, alambres guía J y agujas introductoras
• Lidocaína para anestesia local
• Jeringas y agujas de calibre pequeño (calibre 25 o 30) para la infiltración subcutánea de anestésico local
• Ultrasonido para acceso vascular (opcional)
• Catéteres y cables intracardíacos
• Sistema de fluoroscopia
• Sistema de mapeo tridimensional (opcional)
• Estimulador de ritmo
• Sistema de registro de ECG y electrograma
• Generador de radiofrecuencia o sistema de crioablación
• Carro de choque con equipo de intubación, medicamentos de reanimación, desfibrilador externo y equipo de estimulación
• Fuente de oxígeno y sistema de suministro, si es necesario (cánula nasal, máscara, etc.)
• Equipo para iniciar una vía intravenosa periférica, si es necesario:
  • Catéter intravenoso (calibre 20)
  • Alcohol u otro hisopo de preparación estéril
  • Cinta adhesiva o apósito estéril transparente para asegurar la vía intravenosa
  • Bloqueo de heparina por vía intravenosa
  • Gasa o vendaje para el sitio IV
• Medicamentos para la sedación, si es necesario (por ejemplo, midazolam)
• Medicamentos para la inducción de arritmia (por ejemplo, aminofilina, isoproterenol, atropina)
• Apósito para el sitio de acceso a la vía intravenosa femoral

ANATOMÍA

• Los estudios de electrofisiología se utilizan para evaluar la conducción cardíaca y las anomalías del ritmo. Los estudios se llevan a cabo mediante la inserción de catéteres intracardíacos a través de la vena femoral, subclavia o yugular interna. Los catéteres para la ablación RVOT VT se colocan en el ápice del ventrículo derecho (RV) y se coloca un catéter de ablación en el RVOT. Algunos operadores también colocan catéteres de diagnóstico en la aurícula derecha (AR), el seno coronario, el haz o RVOT.
• El acceso vascular para la ablación con catéter a través de la vena femoral se describe aquí (ver Figura 5). La vena femoral se encuentra en el triángulo femoral justo medial a la pulsación arterial femoral, por debajo del ligamento inguinal.
  

  Figura 5. Los vasos femorales izquierdos. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 1379.)

• Perlas clínicas:

  Las relaciones anatómicas en la ingle se pueden recordar como "OMBLIGO, apuntando hacia el ombligo". De lateral a medial, son Nervio, Arteria, Vena, Espacio Libre, Linfáticos.

• Relaciones del corazón en el pecho
  • In situ, el borde derecho del corazón está formado por la AR y la vena cava superior (SVC) y la vena cava inferior (IVC). La aurícula izquierda (LA) es la cámara más posterior del corazón y no es visible en la vista anteroposterior (AP) en la silueta cardíaca.
  • Los nervios frénicos izquierdo y derecho están muy cerca del apéndice auricular izquierdo (LA) y del SVC, respectivamente.
• El ventrículo derecho (RV) se extiende desde el orificio de la válvula tricúspide casi hasta el ápice cardíaco, asciende a la izquierda para convertirse en el infundíbulo (o cono arterioso), y luego llega al orificio pulmonar, apoyando las cúspides de la válvula pulmonar. El RV se divide en tres regiones:
  • La entrada, que soporta y rodea la válvula tricúspide
  • El componente apical, que consiste en una región trabeculada gruesamente que incluye la banda moderadora
  • La salida muscular, o infundíbulo, que rodea las uniones de la válvula pulmonar
• La anatomía RVOT es compleja en relación con las estructuras adyacentes (ver Figuras 6, 7).El RVOT es anterior e izquierdo de la raíz aórtica y tiene forma de media luna cuando se ve desde arriba. Las arterias coronarias descendentes principal izquierda y anterior izquierda se encuentran a pocos milímetros de la porción anterior del RVOT. Aunque la mayoría de los operadores describen un lado septal del RVOT, la estructura contigua no es el VI sino la raíz aórtica. El RVOT anterior, como se describe en una proyección oblicua anterior derecha (RAO), se describe con mayor precisión como hacia la izquierda, mientras que el RVOT posterior es hacia la derecha. Hacia la izquierda de la RVOT, en orden, están las cúspides derecha e izquierda de la raíz aórtica y la LVOT epicárdica anterior, la continuidad aorto-mitral y el anillo mitral superior.
  

  Figura 6. Taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho (RVOT) desde el lado septal izquierdo del tracto de salida justo debajo de la válvula pulmonar. A partir del mapa electroanatómico (A) y la imagen fluoroscópica (B), se puede ver cómo el RVOT se envuelve alrededor de la raíz aórtica y se encuentra a la izquierda del tabique apical. La muestra anatómica gruesa (C) representa el aspecto septal del RVOT debajo de la válvula pulmonar. El aspecto posterior a anterior del RVOT está etiquetado como 1, 2 y 3, respectivamente. (De Bala R, Marchlinski FE: Reconocimiento electrocardiográfico y ablación de taquicardia ventricular del tracto de salida. Ritmo cardíaco 2007;4:366-370. )

  

  Figura 7. Figura transversal a través de la base del corazón, vista desde arriba, que muestra la ubicación crítica y la anatomía regional del tracto de salida del ventrículo derecho (VOFT) y las cúspides de la válvula aórtica. La cúspide coronaria derecha (CCR), particularmente la anterior, subyace directamente al RVOT (infundíbulo posterior). Nótese la ubicación relativamente cercana de la RVOT posterior al epicardio ventricular izquierdo, y el origen y el curso de la arteria coronaria principal izquierda y la arteria descendente anterior izquierda. La unión de las copas no coronarias (NCC) y RCC es directamente opuesta a la comisura entre las valvas de la válvula tricúspide septal y anterior. Esta es la ubicación del haz penetrante de Él. Una gran parte del LCC y el NCC es directamente continua con la valva anterior de la válvula mitral (la continuidad aortomitral), pero ocasionalmente también puede tener extensiones miocárdicas ventriculares en la raíz aórtica. (De Suleiman M, Asirvatham SJ: Ablación por encima de las válvulas semilunares: ¿Cuándo, por qué y cómo? Parte 1. Ritmo cardíaco 2008;5:1485-1492. )

PROCEDIMIENTO

En o antes del día antes del procedimiento:

• Comuníquese con el paciente e indíquele que no coma ni beba nada durante 6 horas antes del procedimiento.
• El paciente debe ser instruido con respecto a la administración de medicamentos antiarrítmicos actuales; por lo general, los betabloqueantes y otros antiarrítmicos deben mantenerse durante al menos 5 vidas medias antes del procedimiento.
• Revise cualquier ECG de 12 derivaciones del PVC o VT.

El día del procedimiento:

• Explique el procedimiento al paciente y a los miembros de la familia.
• **OBTENER CONSENTIMIENTO** Obtener el consentimiento informado por escrito.
• Conecte cables de ECG, manguito de presión arterial, monitor de saturación de oxígeno, parches de desfibrilación y parches del sistema de mapeo (opcional).
• Coloque un catéter intravenoso periférico.
• El que lleva a cabo el procedimiento se pone la protección ocular adecuada, el delantal de plomo y la máscara.
• El  que lleva a cabo el procedimiento se frota las manos.
• **Precauciones universales** El procesalista se pone bata estéril y guantes.
• **Técnica estéril** El área para el acceso venoso (en este caso, la vena femoral) se limpia con solución de preparación estéril y se aplican cortinas estériles.
• **Tiempo de espera** Se completa un tiempo de espera.
• La vena femoral se localiza, medial a la pulsación de la arteria femoral en la ingle.

• Perlas clínicas:

  Las relaciones anatómicas en la ingle se pueden recordar como "OMBLIGO, apuntando hacia el ombligo". De lateral a medial, son Nervio, Arteria, Vena, Espacio Libre, Linfáticos.

• La anestesia local se infiltra en el sitio de acceso venoso.
• Dependiendo de la comodidad del paciente, se puede usar anestesia local solamente, sedación consciente o anestesia general. Una enfermera registrada asistente administra sedación y monitorea el nivel de conciencia y los signos vitales del paciente. Se debe consultar a un proveedor de anestesia calificado si se anticipa la administración de anestesia general.
• Establecer el acceso venoso femoral. Esto puede incluir el acceso del lado derecho y/o izquierdo.

  Perlas clínicas:

  También se puede obtener acceso a la yugular interna derecha o a la subclavia izquierda.

• Inserte catéteres en el corazón desde los sitios de acceso venoso, utilizando fluoroscopia o un sistema de mapeo tridimensional.
• Si se utiliza un sistema de mapeo tridimensional, se debe hacer un mapa electroanatómico del RV.

• Perlas clínicas:

  El voltaje anormal sugiere ARVC como la causa de la arritmia clínica.

• Si el ritmo clínico no ocurre espontáneamente, use la estimulación por estallido ventricular para inducir la arritmia. También se puede utilizar la estimulación eléctrica programada, pero es menos probable que induzca la arritmia.
• Los ejercicios de isoproterenol, aminofilina, atropina y agarre manual también se pueden usar para facilitar la inducción de arritmias.

• Perlas clínicas:

  Use el ECG de 12 derivaciones para ayudar a guiar el mapeo de la taquicardia clínica al tabique o pared libre y la ubicación anterior o posterior dentro del RVOT.

• Perlas clínicas:

  Otras "taquicardias cardíacas normales", similares a RVOT VT, se originan en el LVOT, por encima de la válvula pulmonar, en la raíz aórtica, el VI basal o la superficie epicárdica; y el mapeo y la ablación pueden completarse en estos lugares.

• El mapeo de activación debe completarse con un sistema de mapeo tridimensional, preferiblemente con un catéter de punta pequeña (≤4 mm).

• Perlas clínicas:

  Se puede utilizar el mapeo sin contacto si solo hay PVC raros.

• Perlas clínicas:

  La ablación exitosa será en la ubicación de activación ventricular más temprana, que generalmente es de >30 mseg antes del inicio del QRS (ver Figura 8). Una morfología QS en el electrograma unipolar debe verse en esta ubicación. Alternativamente, se debe buscar el mejor mapa de ritmo en la duración del ciclo de taquicardia. La morfología del QRS, incluidas las muescas sutiles, debe coincidir en ≥11 de 12 derivaciones de ECG (ver Figura 9).

  

  Figura 8. Mapeo de activación que muestra el electrograma ventricular más temprano 30 segundos antes del inicio del QRS.

  

  Figura 9. Mapa de ritmo a la izquierda y PVC clínico a la derecha, mostrando un partido de 12 de 12 incluyendo muescas.

• La ablación se puede realizar con un catéter de punta no irrigado o irrigado. Si se realiza la ablación en las cúspides aórticas, se debe utilizar una potencia más baja y se debe realizar una angiografía coronaria para garantizar la ablación a >1 cm de distancia de la ostia coronaria.

• Perlas clínicas:

  Un estallido de taquicardia seguido de una terminación abrupta predice una ubicación de ablación exitosa (ver Figura 10).

  

  Figura 10. Corridas de taquicardia ventricular no sostenida observadas después de que se inicia la ablación.

• Se debe completar un período de espera de 20 a 60 minutos con intentos de taquicardia o reinicialización de PVC.
• Se retiran catéteres y vainas.
• Aplique el apósito en el sitio de la punción.
• Se retiran los cables de ECG y otros monitores.
• Transfiera al paciente de la mesa de procedimiento a una cama de recuperación, teniendo cuidado de mantener la pierna operatoria recta, y transfiera a una unidad de recuperación.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes deben permanecer en reposo en cama durante 2 a 6 horas para prevenir el sangrado en los sitios de acceso femoral y deben abstenerse de realizar actividad física significativa durante 5 a 14 días después.
• Se debe advertir a los pacientes que estén atentos a la hinchazón o el sangrado en el sitio de la punción femoral y que los informen inmediatamente al personal.
• Una recurrencia de palpitaciones u otros síntomas debe provocar una evaluación repetida.

COMPLICACIONES

• Se informa que el riesgo de lesión vascular causada por el cateterismo es del 1% al 2%.
  • Hematoma
  • Sangrado retroperitoneal
  • Formación de fístulas arteriovenosas
  • Formación de pseudoaneurismas
• Otras complicaciones del acceso vascular:
  • Neumotórax (acceso interno a la yugular o a la vena subclavia)
  • Lesión del plexo braquial (acceso a la vena subclavia) o daño al nervio femoral (acceso a la vena femoral)
• Complicaciones tromboembólicas
  • Trombosis venosa profunda
  • Embolia pulmonar
  • Accidente cerebrovascular u otra embolia sistémica (especialmente con ablación del lado izquierdo)
• Puede ocurrir bloqueo de la rama derecha (2%) y bloqueo cardíaco completo (raramente).
• El daño de la arteria coronaria puede ocurrir con la ablación RVOT, pero es más probable que ocurra con la ablación de la cúspide aórtica.
• La regurgitación aórtica puede ocurrir con la cúspide aórtica o la ablación LVOT.
• Al igual que con cualquier estudio de electrofisiología y ablación, pueden ocurrir complicaciones por sedación o anestesia, fibrilación ventricular, perforación cardíaca con derrame pericárdico o taponamiento y, en raras ocasiones, la muerte.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• El remapeo y la evaluación pueden ser necesarios si el paciente tiene recurrencia de palpitaciones o arritmia documentada después de la terapia de ablación.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• La ablación exitosa de la taquicardia RVOT es del 85% al 95%, pero es menor con la taquicardia del tracto de salida del lado izquierdo.
• En una serie reciente de pacientes con síndrome de Brugada sintomático resistente a fármacos antiarrítmicos, la FV se volvió inducible en el 88% de los casos. Durante el seguimiento medio de 56 meses, se produjo recurrencia de la FV en 7 de 21 pacientes.
• El principal determinante del éxito con el procedimiento es la inducibilidad de los PVC o VT, y a veces los pacientes deben ser llevados al laboratorio por segunda vez cuando el ritmo puede ser más inducible.
• La mayoría de los sitios de ablación exitosos se encuentran dentro de la región septal de la RVOT, inmediatamente inferior a la válvula pulmonar.
• La ablación se puede realizar con éxito en niños y adolescentes, aunque la pregunta de si la lesión aumenta de tamaño a medida que se produce el crecimiento sigue sin respuesta.
• Las tasas de recurrencia aumentan con el tiempo, de aproximadamente el 5% en pacientes sin enfermedad cardíaca estructural a 1 año al 35% a los 5 años.

REFERENCIAS

1. Bala R, Marchlinski FE:Electrocardiographic recognition and ablation of outflow tract ventricular tachycardia.Heart Rhythm. 4(3): pp. 366-370, Mar 2007

2. Liang JJ, Anter E, Dixit S:Ablation of ventricular outflow tract tachycardias.InHuang SKS, Miller JM:Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias.4thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 448-466.

3. Donateo P, Bottoni N, Oddone D, et al:Long-Term Results After Single and Multiple Procedures of Ablation of Ventricular Tachycardia.J Cardiovasc Electrophysiol. 27(11): pp. 1319-1324, Nov 2016

4. Kim RJ, Iwai S, Markowitz SM, et al:Clinical and electrophysiological spectrum of idiopathic ventricular outflow tract arrhythmias.J Am Coll Cardiol. 49(20): pp. 2035-2043, May 22, 2007

5. Lerman BB:Ventricular arrhythmias; mechanisms, features, and managemen.InZipes DP, Jalife J:Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside.1sted.Philadelphia:Saunders; 2009.

6. Miller JM, Tomaselli GF, Zipes DP:Therapy for cardiac arrhythmias.InZipes DP, et al.:Braunwald’s Heart Disease:  a Textbook of Cardiovascular Medicine.11thed.Philadelphia:Saunders; 2019: pp. 670-705.

7. Oomen AWGJ, Dekker LRC, Meijer A:Catheter ablation of symptomatic idiopathic ventricular arrhythmias : A five-year single-centre experience.Neth Heart J. 26(4): pp. 210-216, Apr 2018

8. Talib AK, Takagi M, Shimane A, et al:Efficacy of Endocardial Ablation of Drug-Resistant Ventricular Fibrillation in Brugada Syndrome.Circ Arrhythm Electrophysiol. 11(8): pp. e005631. Aug 2018