Acceso a la arteria radial para angiografía coronaria

INTRODUCCIÓN

Tradicionalmente, el cateterismo cardíaco se ha llevado a cabo a través del acceso arterial a través de la arteria femoral. La canulación de la arteria femoral, sin embargo, se acompaña de riesgo de complicaciones vasculares como sangrado, hematoma, lesión de la arteria femoral, aneurisma tardío de la arteria femoral y trombosis o embolización con riesgos de complicaciones isquémicas de las extremidades. Además, la canulación de la arteria femoral requiere la inmovilización del paciente durante un período después de la decanulación, con una estancia hospitalaria prolongada y un mayor costo. Recientemente, la canulación de la arteria radial para el cateterismo cardíaco ha sido adoptada por muchos centros cardíacos. Las ventajas de la canulación de la arteria radial sobre la canulación de la arteria femoral incluyen un menor riesgo de sangrado y hematoma. Además, el suministro dual de sangre arterial a la mano reduce los riesgos de complicaciones isquémicas de las extremidades causadas por una lesión de la arteria radial o trombosis. Los pacientes pueden movilizarse casi inmediatamente después de la decanulación y requieren una estancia más corta, con costos de procedimiento reducidos. La Asociación Americana del Corazón publicó recientemente una declaración de consenso que apoya la estrategia "radial primero" en los Estados Unidos para pacientes con síndromes coronarios agudos. Las limitaciones de la canulación de la arteria radial incluyen la incapacidad de canular la arteria radial debido a su tamaño más pequeño, la mala visualización de las arterias coronarias debido al uso de catéteres más pequeños y la capacidad limitada para manipular los catéteres.

INDICACIONES

• El paciente tiene indicaciones para el cateterismo cardíaco y el acceso arterial.
• Enfermedad de la arteria femoral (por ejemplo, aterosclerosis, aneurisma)
• Lesión o enfermedad previa de la arteria femoral
• Indicadores de acceso deficiente a la arteria femoral (por ejemplo, obesidad mórbida)
• Coagulopatía que aumenta el riesgo de sangrado con cateterismo de la arteria femoral (por ejemplo, enfermedad hepática grave, trastorno hemorrágico hereditario)

CONTRAINDICACIONES

• Ausencia de arteria radial o cubital
• Resultado anormal de la prueba de Allen
• El paciente es un candidato para el acceso a la diálisis.
• Hipoplasia conocida de la arteria radial o cubital
• Antecedentes de lesión previa o cirugía de la arteria radial o cubital
• Intervenciones que requieren catéteres de más de 8F

EQUIPO

• Máscara estéril, bata, guantes, cortinas (incluyendo una cortina especial para el acceso a la arteria radial, ya sea una cortina separada además de la cortina estándar de la arteria femoral o una cortina diseñada específicamente para el acceso al brazo y la ingle)
• Preparación estéril (povidona yodada, clorhexidina, alcohol)
• Equipo estándar de rayos X y monitoreo hemodinámico de laboratorio de cateterismo cardíaco
• Protección con plomo para los operadores y según corresponda para el paciente (considere la tiroides, el blindaje pélvico, si es posible)
• Estabilizador de muñeca y tablero de brazos
• Kit de acceso a micropunciones (ver Figura 1)
  

  Figura 1. Kit de micropunciones.

• Funda de acceso de tamaño adecuado, preferiblemente una que se pueda avanzar sobre un cable de micropunción (generalmente 4F o 5F para estudios de diagnóstico y 6F para intervenciones coronarias)
• Alambre estándar de punta blanda, preferiblemente no curva en J estándar

  Perlas clínicas:

  Un alambre en J puede inducir un espasmo de la arteria radial, aunque algunos usan una curva muy estrecha, como un cable de Rosen. Un cable Terumo Glide funciona bien, pero puede estar asociado con un riesgo potencial de perforación del alambre si se introduce una rama lateral.

• Catéteres estándar de diagnóstico e intervención de la arteria coronaria

  Perlas clínicas:

  Un catéter radial especialmente diseñado permite el compromiso de las arterias coronarias derecha e izquierda con un catéter y es preferido por los operadores experimentados.

• Un cable de punta en J de longitud de intercambio para intercambios de catéteres
• Lidocaína para anestesia local, aguja pequeña (jeringa de 3 o 5 cc) y pequeña (por ejemplo, calibre 25 o 30) para infiltración subcutánea
• Jeringa de lavado salino
• Nitroglicerina parenteral, concentración de 200 mcg/cc en una jeringa de 5 o 10 cc
• Heparina parenteral, 1000 t 5000 Unidades en una jeringa
• Verapamilo parenteral, concentración de 2,5 mg/cc en una jeringa de 5 cc
• Un vendaje diseñado para la compresión de la arteria radial

ANATOMÍA

Figuras 2, 3, 4, 5, 6 y 7

Figura 2. Arterias y Nervios de la Mano, vista palmar. (Tomado de Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 5ª ed, Filadelfia, Saunders, 2011: Lámina 454, panel A.)

Figura 3. Arterias y Nervios de la Mano, vista palmar. (Tomado de Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 5ª ed, Filadelfia, Saunders, 2011: Lámina 454, panel B.)

Figura 4. Evaluación del arco ulno-palmar. Prueba de Allen: compresión de las arterias radial y cubital. (De Topol EJ, Teirstein PS: Textbook of Interventional Cardiology, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2012. p. 403.)

Figura 5. Evaluación del arco ulno-palmar. Prueba de Allen: recoloración homogénea de la palma de la mano después del cese de la compresión de la arteria cubital en un paciente con arco palmar normal.(De Topol EJ, Teirstein PS: Textbook of Interventional Cardiology, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2012. p. 403.)

Figura 6. Evaluación del arco ulno-palmar. Prueba pletismo-oximétrica: antes de la compresión de la arteria radial. (De Topol EJ, Teirstein PS: Textbook of Interventional Cardiology, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2012. p. 403.)

Figura 7. Evaluación del arco ulno-palmar. Prueba pletismo-oximétrica: dumping de la curva pletismográfica y disminución de la saturación de oxígeno del pulgar después de la compresión radial en un paciente con arco palmar incompleto.(De Topol EJ, Teirstein PS: Textbook of Interventional Cardiology, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2012. p. 403.)

Las ramas terminales de la arteria braquial son las arterias radial, cubital e interósea. Las arterias radial y cubital continúan hasta la mano, con anastomosis en la muñeca con los arcos palmares y dorsales del carpo y en la mano con los arcos palmares superficiales y profundos. Existe una variación considerable en la distribución arterial dentro de la mano. En la mayoría de los casos, la mano es suministrada por las arterias radial y cubital, aunque a menudo domina un vaso. Por lo general, la arteria radial es la más pequeña de las dos arterias y es la continuación más directa de la arteria cubital. En la muñeca, la arteria radial se encuentra radialmente al flexor del tendón radial del carpo y la vaina. La arteria serpentea lateralmente alrededor de la muñeca, pasando a través de la caja de tabaco anatómico y entre las cabezas del primer músculo interóseo dorsal.

La arteria radial es muy superficial y es más accesible de 3 a 5 cm proximal a la muñeca. Además, en este punto, el nervio radial cambia de dirección, lo que hace que la lesión nerviosa relacionada con la punción sea muy rara.

La arteria radial derecha es preferida por la mayoría de los cardiólogos intervencionistas, porque es más cómoda para el operador. Algunos prefieren la arteria radial izquierda debido a la percepción de que las curvas de los catéteres imitan más las curvas cuando se utiliza un enfoque femoral. Además, la arteria radial izquierda puede ser más fácil de usar si se requiere el compromiso de la arteria mamaria interna izquierda para evaluar la permeabilidad de un injerto de arteria mamaria interna izquierda (LIMA). Sin embargo, en manos experimentadas, el injerto LIMA también puede ser activado desde la arteria radial derecha. El uso de la arteria radial izquierda puede ser más engorroso para el operador, ya que requiere inclinarse a través del cuerpo del paciente o reposicionar el equipo para permitir que el procedimiento se realice en el lado izquierdo del cuerpo del paciente.

PROCEDIMIENTO

• Explique el procedimiento al paciente.
• **OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO**
• Palpar los pulsos radial y cubital en ambos brazos (en caso de que sea necesario cambiar de lado para el acceso).
• Realizar una prueba de Allen en cada brazo.
  • Identifique los pulsos radial y cubital en el brazo previsto y apriete ambos. (El objetivo es ocluirlos).)
  • Pídale al paciente que abra y cierre la mano de 5 a 10 veces, hasta que la mano esté escaldada
  • Suelte la arteria cubital.
  • El color normal debe volver a la mano dentro de los 10 segundos posteriores a la liberación de la arteria cubital.
  • La hiperemia significativa normalmente se verá después de la liberación de la arteria radial.
  • Un método alternativo es colocar un oxímetro de pulso en el pulgar o el índice de la mano probada y asegurarse de que haya una buena forma de onda antes de la compresión de las arterias. Con la liberación de la arteria cubital, una forma de onda arterial normal debe regresar.
  • Si la prueba de Allen es anormal, considere usar la arteria radial en el brazo opuesto u otro sitio de acceso alternativo.

• Coloque al paciente en la mesa de cateterismo cardíaco.

• Estabilizar la mano y el antebrazo del paciente en un estabilizador de muñeca, en una tabla de brazo extensible.

• Limpie el brazo con una solución de preparación estéril.
• **PRECAUCIONES UNIVERSALES** Use bata estéril, guantes y máscara.
• **REALIZAR UN TIEMPO DE ESPERA** El tiempo de espera debe incluir la discusión de los resultados de la prueba de Allen.

• Identificar la arteria radial.

• Inyecte varios centímetros cúbicos de lidocaína subcutánea con una aguja de calibre pequeño (calibre 25 o 30).

• Reubique el pulso radial y perfore la arteria con una aguja de micropuntura de calibre 21.
• Cuando se produzca un retorno de sangre a través de la aguja, inserte un cable de micropuntura flexible de 0.021". Asegúrese de que no haya resistencia al paso del cable.
• Una vez que el alambre pasa por la aguja, se realizan imágenes fluoroscópicas para garantizar el paso del alambre a la arteria braquial a nivel del codo.

• Retire la aguja y cámbiela por el tamaño de vaina deseado.
• Retire el dilatador y el cable.
• Aspirar sangre.
• Elaborar de 1000 a 5000 unidades de heparina.
• Aspire sangre en la jeringa de heparina para ayudar a neutralizar la solución de heparina.
• Advierta al paciente que puede sentir algo de ardor en el brazo y la muñeca.
• Inyecte la solución de heparina-sangre. ¡Asegúrese de que no se inyecte aire en la arteria!
• Enjuague la vaina con solución salina.
• Advierta al paciente que puede sentir ardor nuevamente en la mano y la muñeca.
• Inyecte 2,5 mg (1 cc) de verapamilo. Asegúrese de que el paciente esté hemodinámicamente estable antes de la inyección y no tenga bradicardia grave. ¡Tanto la bradicardia como la hipotensión pueden seguir a la inyección de verapamilo!
• Enjuague la vaina con solución salina.
• Cargue el cable guía flexible en el catéter deseado.
• Pase el alambre y el catéter juntos a través del brazo, con el alambre guiando el catéter. ¡Siempre use imágenes fluoroscópicas a medida que el cable pasa a través del brazo!
• Una vez que el catéter de alambre ha llegado al hombro, se puede detener la rotación a la mesa de cateterismo.
• Pase el catéter de alambre hacia la aorta ascendente, usando el catéter para orientar el alambre lejos de las ramas laterales.

• Avance el catéter hasta la válvula aórtica.

• Retire el alambre, aspire el catéter y enjuague con solución salina heparinizada.
• Compromiso de la arteria coronaria izquierda:

• • Llene el catéter con contraste.

• • Gire el catéter de tal manera que esté mirando hacia el lado izquierdo del paciente y luego tire hacia arriba del catéter hasta que estalle sobre las cúspides de la válvula aórtica. (Esto a menudo hará que entre en la cúspide coronaria izquierda).
  • Avance inmediatamente el catéter para mantener esta ubicación. Empuje el catéter más lejos para desviarse de la válvula aórtica con el catéter apuntando hacia arriba.

• • Retire el alambre y aspire el catéter para eliminar el aire.
  • Verifique que haya un rastreo de presión arterial adecuado, luego enjuague suavemente el catéter con solución salina.
  • Inyecte contraste para confirmar la ubicación adecuada.

• Involucrando la arteria coronaria derecha:

• Gire el catéter en el sentido de las agujas del reloj mientras avanza hacia la cúspide aórtica.

• Una vez que la arteria coronaria se activa con un catéter adecuado, se puede realizar una intervención coronaria percutánea, como con el abordaje femoral en la mayoría de los casos.

• Retire el catéter sobre el alambre.

• Retire el cable.
• Coloque una banda de compresión del tamaño adecuado sobre el sitio de la punción, asegurándose de que la compresión ocurra ligeramente más alta que el sitio de punción de la piel (5-10 mm).
• Aspire la vaina para asegurarse de que no haya coágulos.
• Retire la funda e inmediatamente comprima el sitio con la banda.

Nota: La anticoagulación no es una contraindicación para la eliminación y compresión de la vaina.

• Haga que el paciente coloque su mano sobre el pecho durante una hora (para minimizar la congestión venosa de la mano).
• Instruya al paciente para que alerte a una enfermera si siente dolor, entumecimiento, hinchazón o líquido en la muñeca, la mano, el brazo o el codo.
• Indique al paciente que no mueva la mano o los dedos durante 1 hora.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Las bandas de compresión deben mantenerse encendidas durante 1 a 3 horas. Las bandas pueden aflojarse con el tiempo o pueden aflojarse gradualmente manualmente.
• El paciente no requiere reposo en cama.

COMPLICACIONES

• Sangrado en el sitio
• Hematoma
• Hinchazón del antebrazo, incluido el síndrome compartimental (puede indicar perforación u otro traumatismo en la arteria)
• Parestesias causadas por hinchazón, síndrome compartimental, daño directo a los nervios
• Disminución de la función del brazo o la mano
• Isquemia en la mano
• Dolor causado por espasmo de la arteria radial o desajuste catéter/vaso
• Oclusión asintomática de la arteria radial (5% de los casos)
• Proliferación íntima de la arteria radial después del cateterismo, que puede afectar la calidad del injerto si se usa más tarde en el injerto de derivación de la arteria coronaria o para diálisis

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Varios ensayos han demostrado menores riesgos de complicaciones en el sitio de acceso y sangrado con la canulación de la arteria radial en comparación con la canulación de la arteria femoral. En un estudio en el que participaron más de 21 000 pacientes, el riesgo acumulado ajustado de muerte a 1 año se redujo significativamente en pacientes que tenían canulación de la arteria radial (odds ratio [OR] 0,78).
• Se ha demostrado que el acceso a la arteria radial reduce las complicaciones hemorrágicas en un 73% sobre la canulación de la arteria femoral (0,05% frente a 2,3%).
• La canulación de la arteria radial redujo la estancia hospitalaria en 0,4 días.
• El abordaje transradial es exitoso del 90% al 95% de las veces para el cateterismo cardíaco y se ha utilizado con éxito para la colocación de stents guiados por ultrasonido intravascular, braquiterapia coronaria, embolectomía, aterectomía rotacional, biopsia miocárdica y stents bifurcados.
• El uso de dosis altas (100 UI/kg de peso corporal) de heparina administrada en dosis divididas durante la angiografía coronaria de 5 o 6 F se asocia con una reducción del 80% de las oclusiones de la arteria del antebrazo en comparación con el uso de la dosis estándar (50 UI/kg de peso corporal) después de la angiografía coronaria transradial. El acceso a la arteria radial para el cateterismo cardíaco se asocia con una menor incidencia de nefropatía inducida por contraste en comparación con el acceso a la arteria femoral (10,1% vs. 15,9%)
• El acceso a la arteria radial para el cateterismo cardíaco se asocia con una menor incidencia de nefropatía inducida por contraste en comparación con el acceso a la arteria femoral (10,1% vs. 15,9%)

REFERENCIAS

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2. Hermann J:Cardiac catheterization.InZipes DP,  et al.:Braunwald’s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine.11thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 348-373.

3. Feldkamp T, Luedemann M, Spehlmann ME et al.:Radial access protects from contrast media induced nephropathy after cardiac catheterization procedures.Clin Res Cardiol. 107(2): pp. 148-157, 2018

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7. Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, et al.:An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association.Circ Cardiovasc Interv. 11(9): pp. e000035. 2018

8. Kar S:Systematic review of alternative access for cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention: Dorsal distal radial and ulnar artery catheterization.Catheter Cardiovasc Interv. 94(5): pp. 706-713, 2019 Nov 1

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