Anestesia Espinal: Bloqueo Subaracnoideo

INTRODUCCIÓN

La anestesia espinal, o bloqueo subaracnoideo (SAB), implica la inyección de un anestésico local en el espacio subaracnoideo, lo que produce un bloqueo motor y sensorial en la parte inferior del cuerpo y las extremidades. Las sustancias terapéuticas incluyen varios agentes anestésicos locales, solos o en combinación con otros medicamentos, como narcóticos, para producir anestesia y analgesia de larga duración. Las operaciones típicas para las que se usa la anestesia espinal incluyen procedimientos abdominales (generalmente en la parte inferior del abdomen), ginecológicos, urológicos, obstétricos (cesárea), de las extremidades inferiores y de hernias.

INDICACIONES

• Operaciones por debajo del ombligo, como reparación de hernias, procedimientos ginecológicos o urológicos y cualquier cirugía de las extremidades inferiores
• Puede ser útil en pacientes mayores con enfermedad sistémica. 
• Puede ser útil en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, excepto en aquellos con cardiopatía valvular estenótica o miocardiopatía hipertrófica.
• Ventajoso tanto para la madre como para el bebé durante la cesárea, porque reduce los medicamentos anestésicos sistémicos y permite que la madre esté despierta para el parto
• Solo o en combinación con epidural lumbar para analgesia de parto

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Negativa o incapacidad del paciente para cooperar y mantener una posición inmóvil
• Defectos de coagulación 
• Tratamiento médico anticoagulante o antiplaquetario (a menos que se haya interrumpido o revertido el tratamiento en un período de tiempo adecuado; consulte la TABLA 1)
• Infección en el lugar de la inyección
• Alergia a algún medicamento o componente
• Presión intracraneal elevada

Otras contraindicaciones relativas

• Sepsis
• Enfermedad neurológica, particularmente en la médula espinal, como la mielitis
• Hipertensión intracraneal
• Deformidad grave de la columna o de la médula espinal, incluida la espina bífida
• Tumor de la médula espinal
• Lesiones estenóticas de las válvulas cardíacas
• Miocardiopatía hipertrófica severa
• Hipovolemia severa
• Falta de experiencia del anestesiólogo.

Tabla 1. Pautas basadas en evidencia de ASRA para anestesia neuroaxial en pacientes que reciben tromboprofilaxis (de Brull R et al: Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia. En: Gropper, MA et al, eds: Miller's Anesthesia. 9th ed. Elsevier, Inc. .: 2020: 45.1413-1449.e9.Tabla 45.1.)

EQUIPO

• Monitores de paciente: ECG, oxímetro de pulso, manguito de presión arterial
• Equipo de resucitación , incluyendo oxígeno, bolsa y máscara, y succión
• Guantes y mascarilla estériles: Algunas instituciones pueden requerir una bata estéril.
• El paciente debe tener un acceso intravenoso para la administración de líquidos y medicamentos por vía intravenosa.
• Los suministros de inyección espinal generalmente vienen preempacados en una bandeja estéril y desechable, y el contenido puede variar. Por lo general, las agujas espinales individuales, los agentes anestésicos, los aditivos y las jeringas en envase estéril se pueden agregar a la bandeja según sea necesario, además del contenido estándar (consulte la Figura 1).
• Equipo de preparación estéril: exfoliante Betadine o sin yodo (para pacientes con alergia al yodo)
• Aguja espinal (vea la Figura 2 y vea la Figura 3): Se usa una aguja con un estilete removible ajustado para evitar que la piel se salga del centro y que se introduzcan pedazos de epidermis u otro tejido en el espacio subaracnoideo. Se utilizan varios tipos de agujas.
  • Aguja de Quincke-Babcock: la aguja espinal "estándar" con una punta afilada y un bisel cortante; esta aguja se ha utilizado con menos frecuencia debido a una mayor incidencia de cefalea posterior a la punción dural, que se cree que se debe al corte de las fibras durales por el bisel de corte y al aumento resultante de la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR).
  • Agujas Whitacre y Sprotte: agujas “punta de lápiz”, tienen un bisel redondeado no cortante, con una punta sólida; la abertura de la aguja está hacia un lado, aproximadamente 2 mm proximal a la punta; se asocian con una mejor “sensación” de la resistencia del tejido subcutáneo y tienen una incidencia significativamente menor de cefalea pospunción dural.
  • Aguja Tuohy (para la colocación continua de un catéter espinal): una aguja de gran calibre con un extremo redondeado; el bisel de corte está curvado hacia un lado, lo que permite pasar un catéter a través de la aguja para salir en un arco en lugar de salir directamente de la punta; se usa comúnmente para la colocación de catéteres epidurales, pero también se puede usar para colocar catéteres en el espacio subaracnoideo
  

  Figura 1. Bandeja de equipo estéril de anestesia espinal.

  

  Figura 2. Diseños de punta de aguja espinal, de derecha a izquierda: Quicke, Sprotte y Whitacre. (De Miller RD: Miller's Anesthesia, 6th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005, p 1662.)

  

  Figura 3. Aguja espinal continua: aguja de Tuohy. De Miller RD: Miller's Anesthesia, 6th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005, p 1666. (De Miller RD: Miller's Anesthesia, 6th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005, p 1666.)

• Cuando se utilizan agujas espinales finas (calibre 24 o más pequeñas), un "introductor" de aguja muy corto de calibre 19 suele ser útil para introducir la aguja a través de la piel y los tejidos subcutáneos.
• Campo estéril con fenestración o paños de toalla estériles
• Anestésico local para la infiltración de la piel y los tejidos subcutáneos: por lo general, aproximadamente 3 ml de lidocaína al 1%, debido al rápido inicio de acción
• Jeringa pequeña (3-5 ml) para anestesia local para infiltración cutánea con aguja pequeña (calibre 25 o calibre 30)
• Jeringa de 3 a 5 ml (generalmente de vidrio) para agente anestésico espinal, con marcas para incrementos de 0,2 ml en el cilindro
• Anestésico para inyección subaracnoidea (ver Tabla 2)
• Aditivos para inyección subaracnoidea, como epinefrina, morfina sin conservantes o fentanilo
• Vendaje

ANATOMÍA

• La médula espinal se origina en el agujero magno del cráneo y se extiende caudalmente hasta el cono medular. La terminación distal varía desde aproximadamente el nivel de la tercera vértebra lumbar (L3) en los bebés hasta el borde inferior de L1 en los adultos. El volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR) lumbosacro varía de un paciente a otro, en parte relacionado con la constitución corporal y el peso. La médula espinal está rodeada por tres membranas (desde el interior hacia el exterior): la piamadre, la aracnoides y la duramadre. La piamadre está muy adherida a la médula espinal y está muy vascularizada. La aracnoides no es vascular y está íntimamente adherida a la capa más externa, la duramadre. Entre la duramadre y la subaracnoides existe un espacio potencial, con una pequeña cantidad de líquido seroso (el espacio subdural) que permite que las dos membranas se muevan una sobre la otra. Dentro del espacio subaracnoideo se encuentran el LCR, los nervios espinales, una red de trabéculas entre las dos membranas y los vasos sanguíneos que irrigan la médula espinal. Aunque la médula espinal termina aproximadamente en L1 en adultos, el espacio subaracnoideo continúa hasta aproximadamente la segunda vértebra sacra (S2). Alrededor de la duramadre se encuentra el espacio epidural, que contiene raíces nerviosas, grasa, vasos linfáticos y vasos sanguíneos (consulte la Figura 4).
• Posterior al espacio epidural se encuentra el ligamento amarillo, que se extiende desde el agujero magno hasta el hiato sacro. Inmediatamente posterior al ligamento amarillo se encuentran la lámina y las apófisis espinosas de los cuerpos vertebrales o los ligamentos interespinosos. Posterior a estas estructuras se encuentra el ligamento supraespinoso, que une las espinas vertebrales (ver Figura 5).
• Los puntos de referencia anatómicos más importantes para la realización de la anestesia espinal son las crestas ilíacas, la línea media de la espalda y las apófisis espinosas vertebrales. La palpación de la línea media de la espalda identifica las apófisis espinosas y los espacios intervertebrales en la mayoría de los pacientes, pero puede ser difícil en pacientes obesos. Una línea trazada entre los bordes superiores de las crestas ilíacas a lo largo de la línea media de la espalda identifica el nivel aproximado de L4 o el espacio intermedio L4-L5.
• La anestesia espinal generalmente se realiza a nivel de las vértebras L3 o L4 en el paciente adulto, de modo que la aguja espinal se introduce por debajo del nivel en el que termina la médula espinal. Las raíces nerviosas lumbares y sacras que se extienden por debajo del borde de L1 forman la cauda equina. Aunque estas raíces nerviosas son más sensibles a los efectos de los anestésicos locales, su movilidad relativa dentro del LCR en comparación con la médula espinal reduce el riesgo de que la introducción de la aguja espinal provoque un traumatismo directo en las raíces nerviosas en los niveles lumbares inferiores.

Figura 4. Anatomía de la médula espinal y meninges en la región lumbar. (Brull, R. et al. Capítulo 45. Anestesia espinal, epidural y caudal. En Miller's Anesthesia, 9th ed. Philadelphia, Elsevier, 2020. F)

Figura 5. Contenido del canal espinal y anatomía posterior a nivel de L4. (De Miller RD: Miller's Anesthesia, 6th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005, p 1655.)

Fisiología de la anestesia espinal

• Los anestésicos locales inyectados en el espacio subaracnoideo bloquean las conducciones de los nervios, con los nervios autónomos (responsables del control del tono vascular, la frecuencia cardíaca y la motilidad intestinal) y los nervios sensoriales bloqueados primero, seguidos por los nervios motores. Después de la inyección de anestésicos locales subaracnoideos, la vasodilatación debida al bloqueo del nervio autónomo a menudo conduce a una caída temprana de la presión arterial, que puede ser grave en pacientes hipovolémicos o en pacientes que no pueden generar un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca. Cuando el nivel de bloqueo es alto, las fibras aceleradoras cardíacas pueden bloquearse, lo que lleva a una bradicardia profunda e hipotensión. Sigue el bloqueo sensorial, con pequeños nervios sensoriales bloqueados primero, interrumpiendo la percepción del dolor, seguidos por fibras más grandes responsables de las sensaciones de presión y movimiento. El bloqueo del nervio motor ocurre al final,

PROCEDIMIENTO

Antes del Procedimiento

• Explicar el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• La premedicación con un sedante ligero puede ser útil en pacientes especialmente ansiosos.
• Todos los pacientes deben tener colocada una cánula intravenosa (IV) funcional, conectada a una solución IV adecuada y que fluya bien.
• Se recomienda precargar con un bolo IV de 500 a 1000 ml de solución cristaloide, como solución salina normal o solución de Ringer lactato, según el estado de volumen y la condición médica del paciente.
• El equipo de reanimación, como oxígeno, succión y medicamentos de reanimación, debe estar fácilmente disponible.
• Los monitores deben estar en su lugar, incluido el manguito de presión arterial, el oxímetro de pulso y el ECG.
• El paciente debe colocarse en una mesa que se pueda inclinar en la posición cabeza arriba (Trendelenburg inversa) y cabeza abajo (Trendelenburg). Si se anticipa una posición boca abajo, la mesa utilizada también debe poder flexionarse.

Posicionamiento del paciente

Se puede utilizar una de tres posiciones: la posición de decúbito lateral, la posición sentada o la posición prona.

• Posición de decúbito lateral (ver Figura 6)
  • El paciente se coloca de lado en el borde de la mesa más cercano al anestesiólogo.
  • La columna vertebral se flexiona tirando de las rodillas del paciente hacia el pecho, y el cuello se flexiona, con el mentón hacia abajo y la cabeza sobre una almohada cómoda.
  • Tenga cuidado de que la columna vertebral esté paralela al borde de la mesa y que tanto las crestas ilíacas como los hombros estén perpendiculares a la superficie de la mesa. Es posible que se necesite un asistente para ayudar al paciente a mantener una buena posición.
  • Si se utilizan técnicas unilaterales o hipobáricas, es esencial la posición del sitio operatorio del paciente en relación con la densidad o baricidad de la solución. Si la cirugía es en la pierna izquierda y se utiliza una solución anestésica espinal hiperbárica ("pesada"), el paciente debe colocarse con el lado izquierdo hacia abajo.
  

  Figura 6. Posición en decúbito lateral. (De Miller RD: Miller's Anesthesia, 6th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005, p 1662.)

Perlas clínicas:

Si el paciente no puede flexionar una pierna, como en algunos casos de traumatismo en las extremidades, la pierna puede dejarse recta y la pierna normal flexionada para ayudar a ensanchar los espacios interlaminares. Cuando el paciente no puede flexionarse bien, se debe considerar el abordaje paramediano para la inyección sobre el abordaje de la línea media, porque requiere menos flexión lumbar para un acceso adecuado al espacio subaracnoideo. Asegúrese, cuando utilice el decúbito lateral o la posición sentada, de que la mesa esté absolutamente plana, ya que la flexión de la mesa puede provocar una curvatura lateral de la columna lumbar, lo que dificulta el acceso al espacio subaracnoideo.

• Posición sentada (ver Figura 7)
  • Se utiliza a veces para procedimientos obstétricos y urológicos. Puede facilitar la punción lumbar en pacientes obesos. El bloqueo a menudo produce anestesia en la parte interna del muslo y las nalgas, también llamado " bloqueo de silla de montar", porque las áreas anestesiadas corresponden a la anatomía que estaría en contacto con una silla de montar cuando está sentado en un caballo.
  • La posición sentada se asocia más a menudo con hipotensión, puede ser riesgosa en pacientes que han recibido premedicación de moderada a intensa y no debe usarse en pacientes propensos a desmayarse.
  • El paciente se coloca sobre la mesa, de espaldas al anestesiólogo y lo más cerca posible del anestesiólogo.
  • El paciente se flexiona hacia adelante, empujando la espalda hacia el anestesiólogo, con el cuello flexionado y la barbilla hacia el pecho. Es aconsejable que un ayudante apoye al paciente en esta posición.
  

  Figura 7.Posición sentada. (De Miller RD: Miller's Anesthesia, 6th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005, p 1663.)

Perlas clínicas:

La flexión lumbar puede facilitarse colocando los pies del paciente sobre un taburete para levantar las rodillas. Pedirle al paciente que "empuje la espalda hacia afuera como un gato enojado" puede ayudar al paciente a comprender la posición que se necesita. El paciente no debe levantar los brazos (para sujetar al ayudante), ya que esto tenderá a aplanar la columna.

• posición prona
  • Se usa principalmente con soluciones anestésicas hipobáricas; para procedimientos en el recto, el sacro y la columna vertebral inferior
  • El paciente se acuesta boca abajo en la mesa de operaciones, preferiblemente en aproximadamente la posición necesaria para la operación.
  • La columna lumbar se flexiona, ya sea flexionando la mesa o colocando una almohada debajo del abdomen del paciente.

Perlas clínicas:

La presión del LCR es baja en la posición prono y puede ser necesaria la aspiración de líquido para ver el flujo de LCR. Elevar la cabecera de la mesa puede facilitar el flujo de LCR. Es fundamental que la mesa se vuelva a colocar con la cabeza paralela al suelo, o ligeramente hacia abajo, antes de la inyección del agente anestésico, si se va a utilizar una solución hipobárica. Una posición con la cabeza erguida puede resultar en la migración de la solución anestésica en dirección cefálica, causando un bloqueo espinal alto o “total”, con compromiso respiratorio y circulatorio.

Preparación del sitio de punción

• Use una máscara, frote y use guantes con cuidado. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Prepare ampliamente la espalda del paciente con una solución antiséptica.
• Coloque toallas estériles o un paño fenestrado estéril alrededor del sitio de punción.

Preparación de equipos

• Abra y examine el contenido de la bandeja del equipo estéril, tomando nota de que todos los indicadores o sellos de esterilización estén intactos (nota: algunas bandejas del equipo espinal contienen la solución de preparación estéril en su interior).
• Cualquier artículo adicional que se vaya a usar debe agregarse a la bandeja abierta, usando una técnica estéril. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Verifique las fechas de vencimiento de todos los medicamentos y agentes anestésicos que se usarán para inyección.
• Prepare todos los agentes de inyección y las mezclas utilizando una técnica estéril, asegurándose cuidadosamente de que no se produzca ninguna contaminación de los medicamentos.
• Abra y prepare la solución de preparación, asegurándose de que no se produzca contaminación de los agentes de inyección con la solución de preparación.

Técnicas

Ver Figura 8.

Figura 8. Orientación de la aguja para los abordajes de línea media y paramedia. (De Miller RD: Miller's Anesthesia, 6th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005, p 1664.)

• Enfoque de línea media
  • Con el paciente en posición de flexión, se palpan ambas crestas ilíacas y se dibuja una línea imaginaria entre las dos. La apófisis espinosa se palpa como una protuberancia ósea en la línea media o simplemente cefálica a la línea imaginaria. Un pequeño espacio justo caudal a la apófisis espinosa identifica el espacio interespinoso entre L4 y L5.
  • Con el uso de una aguja de inyección pequeña (calibre 25 o 30), se inyecta anestesia local (generalmente lidocaína al 1%) para producir una roncha en la piel sobre el espacio interespinoso. También se puede inyectar una pequeña cantidad de anestésico local debajo de la piel a través de la roncha original, a ambos lados del lugar de la inyección.
  • Cuando se usa una aguja espinal muy fina, se puede insertar a continuación una aguja "introductora" corta de calibre 19 a través de la piel y el tejido subcutáneo.
  • Con la aguja espinal sostenida como un dardo (el pulgar y el índice en el centro y el tercer dedo a lo largo del cuerpo de la aguja), la punta se inserta a través de la roncha de la piel (o la aguja introductora si se usa) con el bisel de la aguja (identificada por la muesca en el centro) hacia arriba si el paciente está en posición lateral, o hacia un lado si el paciente está sentado. Esto asegura que el bisel de la aguja separará las fibras durales que discurren longitudinalmente, en lugar de cortarlas transversalmente.
  • La aguja se avanza en una dirección ligeramente cefálica paralela a la columna vertebral, teniendo cuidado de permanecer absolutamente en la línea media.
  • Se puede sentir un cambio característico en la resistencia a medida que la aguja avanza a través del tejido suave y fácil de penetrar; seguido por la textura gomosa y resistente del ligamento amarillo, que cede cuando la aguja penetra en el espacio subaracnoideo. Esto a menudo se asocia con una "liberación" o "estallido" repentino, que se vuelve más reconocible a medida que aumenta la experiencia. A veces, en lugar de "liberar", se encuentran estructuras óseas, lo que indica que el ángulo de inserción puede ser demasiado agudo o no lo suficientemente agudo. La aguja debe retirarse justo debajo de la piel, ajustar el ángulo y volver a insertar la aguja, con un ajuste en el ángulo de inserción para compensar en la dirección adecuada (más cefálica o menos cefálica).
  • Cuando se siente la liberación, o se alcanza una profundidad adecuada, se retira el estilete de la aguja espinal. En varios segundos, un líquido transparente en el centro de la aguja indica el flujo de LCR. Si no se ve LCR, se reemplaza cuidadosamente el estilete, se avanza la aguja 1-2 mm y se vuelve a examinar el flujo de LCR.
  • Si el flujo de LCR es lento o se detiene, girar la aguja 90 grados puede resultar en un buen flujo. Si la rotación de 360 ​​grados, verificando en cada incremento de 90 grados, no restablece un buen flujo de LCR, se debe reemplazar el estilete y la aguja avanzar ligeramente y volver a examinar el flujo de LCR ininterrumpido. Si el paciente está en decúbito prono, se puede utilizar una aspiración suave con una pequeña jeringa estéril para obtener líquido.
  • Una vez que se obtiene el LCR, la aguja se estabiliza con la mano no dominante, con el pulgar y el índice sosteniendo el eje o eje de la aguja y el dorso de la mano presionado firmemente contra la espalda del paciente, para evitar el movimiento de la aguja hacia adentro o hacia afuera. La jeringa de agente anestésico espinal se conecta firmemente a la aguja y se aspira suavemente para determinar que todavía se obtiene un flujo libre de LCR.
  • Luego, la solución del anestésico espinal se inyecta suavemente en el líquido cefalorraquídeo. Algunos expertos recomiendan la aspiración de LCR al final de la inyección y la reinyección del líquido para determinar si se inyectó todo el agente anestésico. Luego se retira suavemente la aguja espinal, junto con la aguja introductora, si se usó una.
  • Cuando el paciente se coloca para producir un bloqueo unilateral (p. ej., posición de decúbito lateral derecho para cirugía en la rodilla derecha), debe permanecer en la posición durante 1 a 2 minutos. De lo contrario, una vez realizada la inyección, se puede cubrir el lugar de la inyección con un vendaje y colocar al paciente rápidamente en la posición quirúrgica.
  • Las funciones cardiovasculares y respiratorias se controlan de cerca, en un mínimo de cinco intervalos de 3 minutos hasta que se logra el nivel deseado de anestesia. Se puede reposicionar al paciente (con la cabeza inclinada hacia arriba o hacia abajo) durante un máximo de 20 a 30 minutos después de la inyección espinal para ajustar el nivel del bloqueo. Deben evitarse las posiciones con la cabeza erguida cuando se utiliza una solución anestésica hipobárica. Esto puede resultar en bloqueo espinal muy alto o total, con compromiso respiratorio y circulatorio.

Perlas clínicas:

La identificación de la línea media debe basarse en la bisección de la línea imaginaria entre las crestas ilíacas o en la palpación de las apófisis espinosas. No se deje “engañar” por un pliegue de la piel que parece estar en la línea media pero que a menudo es ligeramente lateral, particularmente cuando el paciente está en posición de decúbito lateral. Si tiene dudas sobre la línea media, palpe la columna y pregunte al paciente si siente sus dedos en la línea media o si está desviado hacia un lado. La dirección del paciente puede ser muy útil, particularmente en pacientes obesos cuando la palpación de la línea media puede no revelar puntos de referencia óseos.

• Abordaje paramediano
  • Esta técnica tiene muchas variaciones, diseñadas para evitar el espacio interespinoso, que puede estar estrecho o calcificado.
  • Esta técnica es especialmente útil cuando no se puede obtener la flexión lumbar ideal o cuando no se pueden palpar las apófisis espinosas pero se puede determinar la línea media (pacientes obesos).
  • Determine el espacio intermedio L4-L5 y la línea media como se indicó anteriormente.
  • Levante una roncha cutánea de anestésico local de aproximadamente 1,5 cm y 1,5 cm caudal al espacio intermedio seleccionado.
  • La aguja espinal se inserta a través de la roncha de la piel y se dirige unos 15 a 20 grados hacia la línea media y ligeramente cefálica (unos 100 grados).
  • Se debe sentir un cambio similar de resistencia a medida que avanza la aguja; sin embargo, el espacio subaracnoideo será ligeramente "más profundo" a lo largo de la aguja cuando se utilice el abordaje paramediano.
  • A veces, la aguja encontrará hueso a lo largo de la línea de avance, lo que indica que ha entrado en contacto con la lámina. La aguja debe "desplazarse" del hueso en una dirección más cefálica hacia el espacio intermedio y avanzar como antes.
  • El resto de la técnica para la inyección es la misma que para un abordaje de línea media.
• Abordaje de catéter continuo
  • A veces, las consideraciones quirúrgicas o posoperatorias hacen deseable la administración de inyecciones repetidas o infusión continua de anestésico en el espacio subaracnoideo. Esto se puede lograr mediante la colocación de un catéter en el espacio subaracnoideo.
  • Se coloca una aguja de Tuohy a través de un abordaje en la línea media o paramediana, con el bisel de la aguja dirigido en dirección cefálica.
  • Cuando se obtiene un flujo libre de LCR, la aguja se avanza otros 1 a 2 mm y el catéter se introduce en el espacio subaracnoideo, unos 2 a 4 cm más allá de la punta de la aguja (consulte la Figura 9).
  • El enhebrado del catéter a través de la aguja y la fijación del catéter son idénticos a la técnica utilizada para la anestesia epidural. La dosis de agente anestésico utilizada a través de catéteres espinales continuos es mucho más baja que la de la anestesia epidural (generalmente una décima parte).
  • En 1992, la FDA emitió una alerta de seguridad con respecto al uso de catéteres de calibre pequeño (calibre 27) para anestesia espinal continua debido a una asociación con el desarrollo del síndrome de cauda equina. Posteriormente, se han recomendado catéteres de mayor tamaño (calibre 19).
  

  Figura 9. Inserción de catéter espinal continuo.

Elección de agentes anestésicos y aditivos

• La elección del anestésico local para la inyección espinal depende de factores tales como la duración de la cirugía, la posición del paciente, si el paciente es ambulatorio o hospitalario, si se desea una analgesia prolongada y si se utilizan técnicas especiales como las de anestesia hipobárica. se necesita solución anestésica. En el pasado, la lidocaína al 5 % en solución de dextrosa al 7,5 % (hiperbárica) era una opción común debido a su inicio rápido y duración relativamente corta (1-1,5 horas), pero debido a los informes de una complicación neurológica, irritación radicular transitoria (TRI) , el uso de lidocaína ha caído en desgracia. Otros agentes anestésicos se enumeran en la Tabla 2.
  

  Tabla 2. Dosis, altura del bloqueo, tiempos de inicio y duración de los anestésicos espinales de uso común (de Brull R et al: Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia. En: Gropper, MA et al, eds: Miller's Anesthesia. 9th ed. Elsevier , Inc.: 2020: 45.1413-1449.e9 Tabla 45.4.)

• Baricidad de los agentes anestésicos espinales: la densidad, o baricidad, de un agente anestésico espinal en relación con el LCR es un factor importante para determinar en qué dirección se propagará el agente desde el punto de inyección.
  • Las soluciones hipobáricas flotan hacia arriba en el líquido cefalorraquídeo, lo que las hace ideales para los procedimientos de navaja en decúbito prono que involucran el recto y la columna sacra.
  • Las soluciones isobáricas tienden a establecer una distribución estable alrededor del nivel de inyección y no migran fácilmente una vez que se inyecta el bloque. Esto los hace útiles para procedimientos en los que pueden ocurrir cambios en la posición de la mesa y en los que el nivel de bloqueo deseado está cerca de los niveles habituales de inyección L3-L5.
  • Las soluciones hiperbáricas se hunden en el líquido cefalorraquídeo y son mezclas fáciles, seguras y las más utilizadas. La distribución de una solución hiperbárica depende de la posición del paciente durante los primeros 20 a 30 minutos después de la inyección, y la altura del bloque se puede ajustar durante este tiempo inclinando el cabezal de la mesa hacia arriba o hacia abajo.  
  • La dextrosa y el agua estéril se agregan comúnmente a los anestésicos locales para hacerlos hiperbáricos o hipobáricos, respectivamente.
• Se pueden mezclar aditivos, como epinefrina y narcóticos sin conservantes, en la solución anestésica espinal para aumentar la duración del bloqueo o proporcionar una analgesia prolongada, respectivamente. Varios agentes comunes se resumen en la Tabla 3.

Tabla 3. Agentes aditivos para anestesia espinal

Solución de problemas comunes

• No aparece LCR, pero se siente como si la aguja estuviera en la posición correcta : Espere 30 segundos, intente girar la aguja 90 grados y espere nuevamente. Si no aparece LCR después de rotar 360 grados y revisar cada 90 grados, coloque una jeringa estéril pequeña e inyecte un pequeño volumen (0,2 ml) de aire para despejar la obstrucción de la aguja, luego aspire suavemente mientras retira la aguja espinal hasta que aparezca LCR.
• Aparece sangre en la aguja espinal : Espere unos segundos. Si la sangre se aclara y aclara, proceda. Si la sangre continúa goteando, es probable que la aguja esté en una vena epidural. Vuelva a colocar el estilete y avance suavemente la aguja varios milímetros, y vuelva a examinar la aguja para ver si hay flujo de LCR.
• El paciente se queja de un dolor punzante agudo en la espalda, hacia un lado o que se irradia hacia una pierna: ¡DETÉNGASE! ¡NO AVANCE LA AGUJA! Retire suavemente la aguja, que probablemente se haya desviado lateralmente y haya entrado en contacto con una raíz nerviosa. El dolor debe desaparecer inmediatamente. Con cuidado, redirija la aguja hacia la línea media lejos del lado afectado.
• La aguja parece golpear el hueso independientemente de la dirección en la que avance: Vuelva a verificar la posición del paciente. Pregúntele al paciente si su aguja está en la línea media. Seleccione una posición alternativa: cambie al abordaje paramediano si se utilizó inicialmente el abordaje de la línea media.
• El paciente se queja de dolor con la inyección del anestésico espinal : ¡DETENGA LA INYECCIÓN INMEDIATAMENTE! Esto puede ser un indicador de inyección intraneural, que puede causar un daño neural significativo. Retire la aguja ligeramente. Si el dolor desaparece por completo, cambie la posición de la aguja, avance suavemente, compruebe si hay LCR e intente inyectar de nuevo.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Evaluación del bloque

• Evalúe el bloqueo sensorial con el uso de un hisopo húmedo con alcohol. Toque primero con el hisopo un área del paciente que no esté bloqueada, como la mejilla o la frente. Luego, comenzando desde un nivel por debajo del nivel del bloqueo anticipado (p. ej., las piernas), frote la piel del paciente a niveles cada vez más altos y pídale que indique si el hisopo se siente tan frío como en la mejilla o la frente. Si el paciente es inconsistente, se puede usar un pellizco suave con los dedos o un par de fórceps sin dientes. La sensación de temperatura disminuye rápidamente con el inicio del bloqueo espinal. No es necesario utilizar un objeto afilado, como una aguja que pueda perforar la piel, para evaluar la sensación. Se debe asegurar a los pacientes que las sensaciones de tacto, presión,
• El bloqueo motor se puede evaluar evaluando el movimiento y la fuerza en las extremidades afectadas.

Tratamiento de problemas con el bloque

• El bloque no es lo suficientemente alto: cuando utilice una solución hiperbárica, incline la cabeza del paciente hacia abajo. Levante las rodillas del paciente para aplanar la curvatura lumbar. Cuando utilice una solución hipobárica, incline la cabeza del paciente hacia arriba. Una posición con la cabeza erguida con soluciones anestésicas hipobáricas puede resultar en un bloqueo espinal muy alto o total. El período de tiempo de proa arriba debe ser breve y el ángulo de inclinación, poco profundo.
• Bloqueo demasiado alto: pueden producirse hipotensión, bradicardia, dificultades respiratorias y entumecimiento/debilidad de los brazos. Trate la hipotensión como se describe en Complicaciones,debajo. Si el paciente tiene síntomas respiratorios, pero la función respiratoria es adecuada, puede estar indicada la sedación, pero debe administrarse con precaución para evitar la depresión respiratoria. Si el paciente se ventila y oxigena de manera inadecuada, se debe instituir ventilación asistida con control de las vías respiratorias. Por lo general, la duración de la anestesia espinal (una hora o más) requerirá el control de las vías respiratorias con mascarilla laríngea (LMA) o intubación endotraqueal. A menudo se justifica la sedación profunda o la anestesia general para la comodidad del paciente durante la asistencia respiratoria. En casos de bloqueo espinal alto, la bradicardia puede desarrollarse rápidamente y debe tratarse de manera temprana y agresiva como se describe en Complicaciones.
• El bloqueo es de un solo lado o no es lo suficientemente alto en un lado : si se usa una solución anestésica hiperbárica, coloque al paciente en el lado que no está correctamente bloqueado e incline la mesa ligeramente con la cabeza hacia abajo. Si la solución es isobárica, coloque al paciente del lado que no está correctamente bloqueado, pero la inclinación de la cabeza hacia abajo es innecesaria y probablemente no aumentará el nivel del bloqueo. Con las soluciones hipobáricas, el sitio quirúrgico ya está ubicado en la parte superior y el cambio de posición generalmente empeorará la calidad del bloqueo.
• Sin bloqueo: la determinación de que el bloqueo ha "fallado" solo debe realizarse después de una espera adecuada de al menos 10 minutos. Si no hay ningún bloqueo sensitivo o motor aparente después de 10 minutos, es probable que la inyección no haya sido subaracnoidea. El bloque se puede repetir.

Seguimiento Posterior al Procedimiento

• La presión arterial, el pulso y la función respiratoria (saturación de oxígeno, así como la calidad y profundidad de los esfuerzos respiratorios) deben controlarse de forma continua y frecuente (cada 2 a 5 minutos) después de la inyección de bloqueo durante al menos 20 a 30 minutos.
• Los cambios en el sonido de la voz del paciente o una tos que se debilita pueden indicar un bloqueo alto.
• Las náuseas pueden ser un signo temprano de hipotensión.
• La ansiedad puede ser simplemente una respuesta normal a la cirugía o las sensaciones inusuales asociadas con la anestesia espinal, pero también puede indicar un nivel de bloqueo creciente.

Sedación

• Sin embargo, muchos pacientes que desean anestesia espinal desean no estar al tanto de la cirugía en curso, y la sedación intravenosa es un complemento común del bloqueo subaracnoideo.
• Debido a que muchos sedantes pueden deprimir la función respiratoria y pueden exacerbar los efectos respiratorios de la anestesia espinal, está indicada la monitorización cuidadosa de la respiración. Asegúrese de que la función respiratoria deprimida no sea un signo temprano de hipoxia.

Atención posquirúrgica

• Por lo general, el nivel de anestesia espinal se estabiliza o incluso disminuye cuando el paciente llega a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU).
• La atención de la PACU se centra en monitorear y mantener la estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente después de la cirugía, y se debe documentar la evaluación frecuente del nivel de bloqueo.
• La hipotensión en pacientes en la PACU rara vez se debe a un nivel creciente de bloqueo espinal y debe conducir a una búsqueda diligente de otras causas, como hemorragia posoperatoria, reposición de líquidos intraoperatoria inadecuada o isquemia miocárdica posoperatoria.
• A medida que la anestesia espinal retrocede, se debe tener cuidado para tratar adecuadamente el aumento de la incomodidad del sitio quirúrgico.
• Cuando se han utilizado aditivos narcóticos intratecales junto con el anestésico espinal, se debe prestar mucha atención a la posibilidad de depresión respiratoria tardía, particularmente en pacientes de edad avanzada o aquellos con compromiso respiratorio subyacente. Puede estar indicado el monitoreo de oximetría de pulso postoperatorio y oxígeno suplementario.
• Se debe informar a los pacientes sobre cuánto durará el bloqueo espinal y se les debe indicar que permanezcan en la cama hasta que la sensibilidad y la fuerza motora hayan regresado por completo para evitar el riesgo de caídas.

COMPLICACIONES

Complicaciones tempranas

• Hipotensión: un signo temprano de hipotensión es la aparición repentina de náuseas. Los líquidos intravenosos y los vasopresores son el tratamiento para la hipotensión asociada con la anestesia espinal que no se acompaña de bradicardia.
  • Deben administrarse rápidamente de 500 a 1000 ml de líquido cristaloide IV , a menos que esté contraindicado.
  • La efedrina es el vasopresor de elección porque provoca vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardíaca, lo que lleva a un aumento del gasto cardíaco. La dosificación es de 2,5 a 10 mg IV.
  • La fenilefrina es un vasoconstrictor periférico puro, generalmente disponible como vial de dosis única de 10 mg. Es particularmente útil si hay taquicardia y se necesita un tratamiento de segunda línea para la hipotensión. La fenilefrina se puede administrar como una dosis inicial de 100-200 mcg en bolo IV, o se puede administrar como una infusión IV continua ajustada a la presión arterial. Se puede preparar una solución de infusión IV con una concentración de 40 mcg /ml inyectando un vial de 10 mg en una bolsa de 250 ml de solución cristaloide. La administración de fenilefrina puede provocar bradicardia refleja a medida que aumenta la presión arterial, y debe usarse con precaución en pacientes con frecuencias cardíacas basales bajas.
  • La epinefrina está disponible tanto en ampollas de 1 mg/ml (1:1000) como en ampollas y jeringas de 1 mg/10 ml (1:10 000). Por lo general, no se usa como fármaco de primera línea para el tratamiento de la hipotensión debida a la anestesia espinal, pero aumenta el gasto cardíaco al aumentar el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca y aumenta la presión arterial a través de la vasoconstricción periférica. La epinefrina tiene un mayor potencial arritmogénico que la efedrina o la fenilefrina. La dosificación es de 10 a 50 mcg en bolo IV. Una ampolla de 1 mg inyectada en 250 ml de cristaloide produce una concentración de 4 mcg /ml.

bradicardia

• El tratamiento de elección es 0,4 a 0,8 mg de atropina en bolo IV.
• Los medicamentos de segunda línea incluyen efedrina (2.5-5 mg) o epinefrina (10-50 mg).

Paro cardiaco

• En 1988, se informó una serie de paros cardíacos en pacientes jóvenes sanos sometidos a anestesia espinal. Estos eventos ocurrieron con poca o ninguna advertencia previa y se asociaron con una alta tasa de mortalidad (hasta un 40 %) y malos resultados neurológicos. Informes posteriores indican que tales arrestos ocurren a una tasa de alrededor de 7 en 10,000 procedimientos de bloqueo espinal. Cualquier indicación de que se está desarrollando un compromiso hemodinámico justifica un tratamiento temprano y agresivo. En casos de paro cardíaco bajo anestesia espinal, la eficacia de la reanimación cardiopulmonar (RCP) se reduce severamente debido a la profunda vasodilatación y la consiguiente falta de perfusión coronaria. Agresivo está indicado el tratamiento inmediato con un potente vasoconstrictor junto con agentes inotrópicos. Los informes de casos indican que una combinación de atropina (0,4 a 0,6 mg), efedrina (25 a 50 mg) y, si es necesario, efedrina (0,2 a 0,3 mg) administrada con la aparición de signos de advertencia puede tener éxito en la reanimación de pacientes de un paro inminente. . En caso de bradicardia grave o paro cardíaco completo, se deben administrar dosis de reanimación completas de epinefrina (hasta 0,1 mg/kg) junto con la institución de RCP completa.

Bloqueo espinal total

• Raro, pero puede ocurrir muy rápidamente y puede provocar la muerte sin una intervención temprana y una terapia agresiva. El bloqueo espinal total es más a menudo una complicación de un intento de inyección epidural en el que se administra accidentalmente un gran volumen y una dosis de anestésico por vía intratecal. Los signos son inicialmente los de un bloqueo alto que progresa rápidamente:
  • Hipotensión : tratar como se mencionó anteriormente
  • Bradicardia : tratar como se mencionó anteriormente
  • Ansiedad : tranquilizar, apoyar las vías respiratorias, sedación
  • Entumecimiento y debilidad de los brazos.
  • Dificultad respiratoria , cambio de voz, incapacidad para respirar hondo o generar tos fuerte, progresando a apnea
  • Pérdida de consciencia
• El bloqueo espinal total se trata prestando atención al ABC de la reanimación. Intubar y ventilar con oxígeno al 100%. Tratar la hipotensión y la bradicardia. Sedar para comodidad del paciente hasta que el bloqueo retroceda.

Complicaciones tardías

• lesión neurológica
  • La lesión neurológica es rara y la mayoría de los déficits neurológicos que siguen a la anestesia espinal son temporales.
  • Las lesiones permanentes son extremadamente raras, con paraplejia que ocurre en menos de 0,1 de cada 10 000 procedimientos de anestesia espinal.
  • La lesión puede afectar a los nervios periféricos, la médula espinal, las raíces nerviosas y el cerebro.
  • El síndrome de cauda equina, una constelación de síntomas y signos que incluyen dolor de espalda, ciática, alteraciones sensoriales en silla de montar, disfunción vesical e intestinal y pérdida sensorial y motora variable de las extremidades inferiores, se ha informado después de la anestesia espinal.
  • Pueden ocurrir hematomas o abscesos espinales y epidurales, con síntomas que van desde dolor de espalda en el sitio de la inyección hasta pérdida de funciones motoras o sensoriales de las raíces nerviosas o la médula espinal. El dolor de espalda severo o la sensibilidad local después de la anestesia espinal es una indicación para un examen temprano de CT o MRI. La leucocitosis y/o la fiebre pueden indicar la presencia de un absceso epidural o espinal. En ambos casos, el alto índice de sospecha, la investigación clínica temprana y la descompresión y drenaje tempranos son claves para prevenir o minimizar la lesión neurológica permanente. Varios estudios indican que la descompresión debe ocurrir dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas o signos (que pueden estar enmascarados por el propio anestésico) para tener una probabilidad significativa de revertir la lesión neurológica.
• Dolor de cabeza posterior a la punción dural (CPPD)
  • La incidencia ha variado a lo largo de los años, con un estudio reciente de la práctica de punción lumbar entre neurólogos (que no usaban rutinariamente tipos de agujas atraumáticas) que demostró una incidencia de más del 22%.
  • La incidencia de la práctica de la anestesia ha disminuido drásticamente con el uso de agujas espinales de menor calibre y agujas de punta de lápiz.
  • La incidencia más alta es en pacientes obstétricas, seguida de hombres jóvenes.
  • Se caracteriza por una cefalea de inicio tardío en las regiones bifrontal y occipital que se agrava con la posición erguida, la tos y el esfuerzo; se hunde significativa o completamente en la posición horizontal. Los síntomas también pueden incluir náuseas, fotofobia, cambios en la audición, tinnitus, diplopía e incluso parálisis de los nervios craneales.
  • Los estudios muestran que el uso de agujas con punta de lápiz disminuye la incidencia de CPPD. Una aguja de calibre más pequeño parece disminuir significativamente la incidencia de CPPD si se usa una aguja cortante.
  • La fisiopatología es probablemente la pérdida de LCR a través del sitio de punción de la duramadre, seguida de pérdida de presión y tracción del LCR en posición erguida sobre los vasos y nervios meníngeos intracraneales.
  • Las opciones de tratamiento consisten en parche sanguíneo epidural, cafeína y líquidos intravenosos y/o terapia conservadora con analgésicos y líquidos orales.
• Dolor de espalda
  • La incidencia de dolor de espalda oscila entre el 2% y el 25%.
  • Se cree que en la mayoría de los casos es el resultado de la relajación de los músculos y ligamentos de la espalda durante la anestesia espinal, lo que resulta en el aplanamiento de la lordosis lumbar y el consiguiente estiramiento de las cápsulas articulares, los ligamentos y los músculos más allá del rango normal.
• Infección
  • Se han notificado abscesos, meningitis y aracnoiditis, pero son extremadamente raros.
  • La fiebre, particularmente si se cree que está asociada con bacteriemia, es una contraindicación relativa para la anestesia espinal debido al riesgo teórico de introducir bacterias del torrente sanguíneo al espacio subaracnoideo cuando la aguja espinal atraviesa el tejido subcutáneo y los capilares en su camino hacia el sitio de la inyección.
• Retención urinaria
  • Es común después de la anestesia neuroaxial y se exacerba con la adición de narcóticos al anestésico espinal. Se resuelve a medida que disminuyen los efectos del medicamento.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

Los estudios de resultados generalmente han sido específicos para el procedimiento quirúrgico. En cirugía vascular, no se demostraron diferencias significativas en la mortalidad o los resultados cardíacos adversos entre la anestesia espinal y la general. Hubo una incidencia significativamente reducida de oclusión del injerto en el período postoperatorio inmediato y una incidencia reducida de trombosis venosa profunda en otros estudios. Hay poca evidencia de mejores resultados pulmonares con anestesia espinal en comparación con la anestesia general en pacientes con enfermedades pulmonares significativas.

Se demostró que la anestesia espinal tiene mejores resultados en cirugías ortopédicas en comparación con la anestesia general. La incidencia de la pérdida de sangre operatoria y los requisitos de transfusión fueron menores con la anestesia espinal. Después de la operación, el grupo de anestesia espinal obtuvo mejores resultados en cuanto a la trombosis venosa profunda postoperatoria, la embolia pulmonar, las puntuaciones de dolor y la duración de la estancia hospitalaria.

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