Artroplastia total de rodilla: técnica de formación de costras y técnica de equilibrio del ligamento cruzado posterior

PROCEDIMIENTO PREVIO

La artroplastia total de rodilla se realiza con mayor frecuencia para aliviar el dolor causado por la artritis severa, con o sin deformidad significativa. Debido a que existe una supervivencia finita esperada de las prótesis de rodilla que se acorta con una mayor actividad, la operación se considera con mayor frecuencia en pacientes mayores con estilos de vida más sedentarios; sin embargo, también está indicada en pacientes más jóvenes que tienen un deterioro funcional significativo. Por lo general, las medidas conservadoras deben agotarse antes de considerar la artroplastia total de rodilla, como fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios, inyecciones intraarticulares y modificaciones de la actividad.

INTRODUCCIÓN

Diseño protésico

• Los diseños actuales de rodilla total pueden ser:
  • sin restricciones
    • Sacrificio del ligamento cruzado posterior (sacrificio del LCP); también conocida como sustitución cruzada posterior o posterior estabilizada
    • retención de PCL
      • Los méritos relativos de cada uno de estos diseños han sido ampliamente debatidos.
      • Cada diseño tiene múltiples series con excelentes resultados comparables de 10 a 15 años.
  • Restringido, sin bisagras
    • La rodilla condilar restringida original (CCK) se derivó del diseño de sustitución del cruzado posterior (ver Figura 1).
    • Se amplió el poste central del inserto tibial de polietileno, constreñándolo así contra las paredes medial y lateral de la caja central del componente femoral.
      • La estabilidad en varo-valgo está controlada por este mecanismo con una pequeña cantidad de alternancia permitida.
      

      Figura 1. Rodilla condilar constreñida Insall-Burstein II. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier. 2008.)

  • Restringido, con bisagras
    • La bisagra giratoria cinemática (ver Figura 2) es un diseño ampliamente utilizado.
    • Este tipo de prótesis se utiliza en pacientes con insuficiencia ligamentosa grave , desajuste grave de la brecha de flexión o extensión, deformidad en recurvatum y procedimientos de salvamento de la extremidad.
    

    Figura 2. Implante total de rodilla con bisagra giratoria Kinematic II. (Cortesía de Stryker Howmedica Osteonics, Allendale, NJ.)

Papel del LCP en la artroplastia total de rodilla

• Los diseños sin restricciones son típicamente de retención de PCL o de sustitución de PCL.
• retención de LCP
  • Logra un mayor rango potencial de movimiento mediante un retroceso femoral efectivo y una superficie articular tibial relativamente plana
• Sustitución de PCL (ver Figura 3)
  • Logra el retroceso femoral mediante un poste tibial y un mecanismo de leva femoral
    

    Figura 3. Un argumento en contra de la sustitución del LCP es que la restricción protésica adicional puede, en última instancia, transferir más tensión a la interfaz prótesis-hueso. (Redibujado de Krackow KA: La técnica de la artroplastia total de rodilla. St Louis, Mosby, 1990.)

• En algunas rodillas con retención del LCP, hay una traslación paradójica hacia adelante del punto de contacto femorotibial durante la flexión con soporte de peso.
  • Las rodillas con sustitución del LCP han demostrado un retroceso femoral más uniforme.
• Argumentos a favor y en contra del diseño de retención y sustitución
  • La relación de la rótula con la línea articular se altera potencialmente más con las prótesis de sustitución del LCP que con los diseños de retención del LCP.
  • Algunos argumentan que el LCP está enfermo con varias formas de artritis y contractura.
    • Es difícil de equilibrar de forma reproducible, y estos autores abogan por la sustitución de LCP.
    • Además, la rotura tardía del LCP es una causa potencial de inestabilidad en los diseños de retención del LCP.
  • Algunos argumentan que la deformidad significativa se puede corregir de manera más confiable con un mecanismo de sustitución de LCP.
    • La liberación extensa del ligamento colateral en el lado cóncavo de una deformidad de rodilla fija puede no ser efectiva sin la liberación de un LCP contraído.
      • El PCL puede actuar como una atadura en este caso.
    • De manera similar, si el ligamento colateral en el lado cóncavo está lo suficientemente estirado, la liberación colateral opuesta es efectiva solo en la medida en que lo permita el LCP intacto.
  • Las prótesis de retención de LCP tienen mayores tensiones de contacto de polietileno tibial.
    • La superficie articular tibial de las prótesis de retención del LCP normalmente se adapta menos al componente femoral en el plano sagital para permitir el retroceso femoral (es decir, es más plana).
    • Estas mayores tensiones de contacto pueden conducir a un desgaste acelerado del polietileno.
    • Además, la traslación tibial anterior paradójica en flexión da como resultado un desgaste por deslizamiento del polietileno.
  • El poste tibial en los diseños de sustitución del LCP es un sitio de desgaste y rotura ocasional.
    • Esto se nota particularmente cuando el componente femoral puede comprimir el poste anteriormente en hiperextensión.

Componentes de polietileno

• Las superficies articulares de polietileno de ultra alto peso molecular (UHMWP) son una parte integral del reemplazo total de rodilla.
  • El desgaste catastrófico que conduce al fracaso temprano y la osteólisis se observa con menos frecuencia en la rodilla que en la artroplastia total de cadera.
• Conformidad
  • En comparación con las articulaciones perfectamente adaptadas de los reemplazos totales de cadera, las articulaciones tibiofemorales en los reemplazos totales de rodilla modernos no se ajustan a los cóndilos femorales.
    • Hay una disminución del radio de curvatura en la parte posterior.
    • Las prótesis de retención del LCP tienen un grado aún mayor de disconformidad con el plano sagital.
      • La superficie tibial permanece relativamente plana para permitir el retroceso femoral sin una tensión excesiva del LCP.
    • La no conformidad conduce a áreas de alta tensión de contacto.
      • Estas tensiones son específicas del diseño ( consulte la Figura 4).
      

      Figura 4. Las prótesis de retención del LCP tienen una geometría de plano sagital más plana, lo que resulta en una mayor tensión de contacto de polietileno tibial. (Redibujado de Insall JN: desarrollo histórico, clasificación y características de las prótesis de rodilla. En Insall JN (ed): Surgery of the Knee, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993.)

    • Dentro de las limitaciones de la retención o sustitución del LCP, el plano sagital debe ser cóncavo o "abombado", y las mesetas tibiales medial y lateral individuales deben estar abombadas en el plano coronal (consulte la Figura 5).
    

    Figura 5. El plato del plano coronal de cada compartimento evita que el polietileno se cargue en los bordes durante la inclinación del componente femoral. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Grosor de polietileno tibial
  • Algunos autores han recomendado un espesor mínimo de polietileno de 8 mm para evitar las mayores tensiones de contacto que se producen con polietileno más delgado.
  • Sin embargo, los estudios de seguimiento no han podido demostrar diferencias significativas entre los insertos más delgados y más gruesos.

Fijación de componentes

• La fijación protésica en la artroplastia total de rodilla con polimetilmetacrilato (PMMA) ha demostrado consistentemente una durabilidad a largo plazo.
  • Sin embargo, la fijación sin cemento con crecimiento óseo ha sido menos confiable en estudios a largo plazo con algunas excepciones notables.

INDICACIONES

• Indicaciones generales para la artroplastia total de rodilla
  • Artritis severa que no responde a las medidas de tratamiento conservador
  • Osteonecrosis con colapso subcondral del cóndilo femoral
• Indicaciones específicas de las técnicas aquí descritas:
  • La técnica de la costra de pastel se describió originalmente como una liberación de tejido blando para la rodilla en valgo grave.
    • La técnica de la costra de pastel se ha utilizado como liberación de tejido blando para las rodillas en varo y en valgo utilizando separadores de láminas.
  • Es necesario equilibrar el LCP cuando se utiliza un implante de retención de cruzado.
    • Un LCP demasiado tenso en flexión puede conducir a una disminución de la flexión de la rodilla posoperatoria o a un retroceso femoral excesivo.
    • Por el contrario, si el LCP no desarrolla la tensión adecuada en flexión, no se producirá el retroceso femoral.
    • Algunos autores han defendido el uso de un componente tibial de prueba que carece de vástago.
      • Si la bandeja tibial se levanta anteriormente con la flexión de la rodilla, la tensión del LCP es excesiva (consulte la Figura 6).
      

      Figura 6. La tensión del LCP es excesiva si la bandeja tibial se levanta anteriormente durante la flexión de la rodilla. (De Ritter MA, Faris PM, Keating EM: Equilibrio del ligamento cruzado posterior durante la artroplastia total de rodilla. J Artroplastia.)

    Perlas clínicas:

    La rótula debe ubicarse dentro del surco troclear durante esta y otras pruebas de tensión del LCP, porque la rótula evertida rota externamente la tibia en flexión y puede conducir a un resultado falso positivo.

    • Otros han enfatizado la observación directa del retroceso femoral durante la flexión.
      • El punto de contacto tibiofemoral no debe moverse sobre el tercio posterior de la superficie articular tibial.

CONTRAINDICACIONES

• Sepsis de rodilla reciente o actual
• Una fuente remota de infección continua
• Discontinuidad del mecanismo extensor o disfunción grave
• Deformidad en recurvatum secundaria a debilidad muscular
• Presencia de una artrodesis de rodilla indolora y con buen funcionamiento.
• Coagulopatía no corregida
• Comorbilidades médicas prohibitivas

EQUIPO

• bata quirúrgica estéril, guantes
• paños quirúrgicos estériles
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• marcador de piel estéril
• Bisturí
• El equipo ortopédico requerido generalmente depende del equipo de artroplastia de rodilla que se utilice.
• sutura de cierre
• material de vendaje

ANATOMÍA

Cinemática

• El movimiento de la rodilla durante la marcha se produce en flexión y extensión, abducción y aducción, y rotación sobre el eje longitudinal de la extremidad (consulte la Figura 7).
• La flexión es una función de
  • Geometría articular de la rodilla.
  • Restricciones ligamentosas
  

  Figura 7. El movimiento de la rodilla se produce en tres planos separados durante el curso del ciclo normal de la marcha y, por lo tanto, se denomina movimiento triaxial. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier. 2008.)

• Eje de flexión
  • Varía en forma helicoidal en la rodilla normal.
    • Cóndilo femoral medial: 2 mm de traslación posterior sobre la tibia durante la flexión.
    • Cóndilo femoral lateral: 21 mm de traslación posterior (ver Figura 8).
      • Este patrón de pivotamiento de la rodilla de base medial explica la rotación externa observada de la tibia sobre el fémur durante la extensión, conocida como el "mecanismo de tornillo en casa", y la rotación interna de la tibia durante la flexión de la rodilla.
• Flexión durante las actividades de la vida diaria
  • Marcha normal: 67 grados durante la fase de balanceo
  • Subir escaleras: 83 grados
  • Descenso de escaleras: 90 grados
  • Levantarse de una silla: 93 grados
    

    Figura 8. El eje transversal de flexión y extensión de la rodilla cambia constantemente y describe una curva en forma de J sobre los cóndilos femorales. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

Alineación axial

• Eje anatómico del fémur
  • Definido por el canal medular del fémur.
  • El eje anatómico del fémur y la tibia forman un ángulo en valgo de 6 grados ±2 grados.
• Eje mecánico
  • Miembro inferior
    • Línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la cúpula astragalina (ver Figura 9)
      • Por lo general, se proyecta a través del centro de la articulación de la rodilla.
  • Fémur
    • Centro de la cabeza femoral al centro de la escotadura intercondílea
  • Tibia
    • Centro de la meseta tibial al centro del plafón tibial
• Superficie articular tibial
  • Normalmente en 3 grados de varo con respecto al eje mecánico.
  • Los componentes tibiales generalmente se implantan perpendiculares al eje mecánico de la tibia en el plano coronal.
    • El plano sagital tiene cantidades variables de inclinación posterior.
• Femoral articularsurface
  • Correspondientes 9 grados de valgo
  • Los componentes femorales generalmente se implantan en 5 a 6 grados de valgo, la cantidad necesaria para restablecer un eje mecánico neutral de la extremidad.
    

    Figura 9. El eje mecánico de la extremidad inferior se extiende desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la articulación del tobillo y pasa cerca oa través del centro de la rodilla. Está en 3 grados de valgo desde el eje vertical del cuerpo. El eje anatómico del fémur está en 6 grados de valgo del eje mecánico de la extremidad inferior y 9 grados de valgo del eje vertical verdadero del cuerpo. El eje anatómico de la tibia se encuentra a 2 o 3 grados de varo del eje vertical del cuerpo. (Redibujado de Moreland JR, Hanker GJ: Alineación axial de las extremidades inferiores en hombres. En Dorr LD (ed): The Knee: Papers of the First Scientific Meeting of the Knee Society. Baltimore, University Park Press, 1985.)

Alineación rotacional

• La alineación rotacional de los componentes totales de la rodilla es difícil de discernir radiográficamente, lo que hace que la evaluación de la rotación sea principalmente una determinación intraoperatoria.
• Efectos de la rotación del componente femoral:
  • Equilibrio del espacio de flexión
    • Debido a que el corte tibial proximal se realiza perpendicular al eje mecánico de la extremidad en lugar de los 3 grados de varo anatómicamente correctos, la rotación del componente femoral también debe modificarse desde su posición anatómica para crear un espacio de flexión simétrico (consulte la Figura 10).
  • Seguimiento patelofemoral
    

    Figura 10. Para formar un espacio de flexión rectangular, después de cortar la tibia en forma perpendicular a su eje, el plano de los cortes del cóndilo femoral posterior debe rotarse externamente aproximadamente 3 grados desde el eje del cóndilo posterior. (Modificado de Krackow KA: The Technique of Total Knee Arthroplasty. St Louis, Mosby, 1990.)

Articulación patelofemoral

• La función principal de la rótula es aumentar el brazo de palanca del mecanismo extensor sobre la rodilla, mejorando así la eficiencia de la contracción del cuádriceps.
• Los tendones cuádriceps y patelar se insertan anteriormente en la rótula.
• El grosor de la rótula desplaza los respectivos vectores de fuerza de los tendones lejos del centro de rotación de la rodilla (ver Figura 11).
  • Este desplazamiento o alargamiento del brazo de palanca extensor cambia a lo largo del arco de la rodilla.
    • El brazo de palanca extensor es mayor a los 20 grados de flexión, y la fuerza del cuádriceps requerida para la extensión de la rodilla aumenta significativamente en los últimos 20 grados de extensión.
      

      Figura 11. La rótula actúa para alargar el brazo de palanca extensor desplazando los vectores de fuerza de los tendones cuádriceps y rotuliano lejos del centro de rotación (COR) de la rodilla. La longitud del brazo de palanca extensor cambia con cantidades variables de flexión de la rodilla. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia. Elsevier, 2008.)

• Estabilidad patelofemoral
  • Mantenido por una combinación de la geometría de la superficie articular y las restricciones de los tejidos blandos
  • El ángulo Q (ver Figura 12) es el ángulo entre los siguientes:
    • El eje anatómico extendido del fémur.
    • La línea entre el centro de la rótula y el tubérculo tibial.
      • Los ángulos Q más grandes tienen una mayor tendencia a la subluxación rotuliana lateral
  • La rótula no hace contacto con la tróclea en la flexión inicial
    • La subluxación lateral durante la flexión temprana es resistida por las fibras musculares del vasto medial oblicuo.
      • A medida que aumenta la flexión, las restricciones óseas y protésicas juegan un papel dominante en la prevención de la subluxación.
    • La mayoría de los diseños de componentes femorales tienen un reborde lateral más prominente de la tróclea para producir una reconstrucción anatómicamente más correcta.
      

      Figura 12. El ángulo Q es el ángulo entre el eje anatómico extendido del fémur y la línea entre el centro de la rótula y la tuberosidad tibial. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Fuerza de reacción conjunta
  • La rótula experimenta una fuerza de reacción articular cuando la tróclea se opone a su desplazamiento posterior.
  • Esta fuerza depende de:
    • Ángulo de flexión de la rodilla
    • Magnitud de las fuerzas transmitidas a la rótula desde los tendones cuádriceps y rotuliano
  • Fuerzas de reacción de la articulación femororrotuliana:
    • Dos a cinco veces el peso corporal durante las actividades de la vida diaria
    • De siete a ocho veces el peso corporal durante la sentadilla hasta 120 grados de flexión de la rodilla
• Variaciones en el contacto femororrotuliano (ver Figura 13)
  

  Figura 13. Las zonas de contacto patelofemoral cambian con la flexión de la rodilla. (Redibujado de Aglietti P, Insall JN, Walker PS, Trent P: Una nueva prótesis de rótula. Diseño y aplicación. Clin Orthop.)

• Hay variaciones en el área de contacto entre la rótula y la tróclea durante la flexión de la rodilla.
  • La tibia normal rota internamente durante la flexión , con una mayor traslación posterior del punto de contacto femoral lateral sobre la tibia en relación con el punto de contacto femoral medial.
  • El efecto neto de esta rotación interna de la tibia durante la flexión es centralizar la tuberosidad tibial en flexión o disminuir el ángulo Q.
• Los cambios en el área patelar de contacto con la flexión tienen un efecto significativo en la articulación femororrotuliana protésica.
  • La carga excéntrica de la articulación femororrotuliana provoca fuerzas de cizallamiento dentro del componente rotuliano y en la interfaz prótesis-hueso (consulte la Figura 14).
    • Incluso si la geometría mediolateral se adapta perfectamente, la migración de inferior a superior en la flexión de la rodilla conduce a fuerzas excéntricas.
    • Estas fuerzas pueden provocar fallas, desgaste del polietileno o aflojamiento de los componentes.
      

      Figura 14. Fuerza de contacto resultante de los cambios en la articulación femororrotuliana con la flexión de la rodilla. Esta carga excéntrica conduce a fuerzas de cizallamiento dentro del componente rotuliano y en la interfaz prótesis-hueso. (De Rosenberg AG, Andriacchi TP, Barden R, Galante JO: Fracaso del componente rotuliano en artroplastia total de rodilla sin cemento. Clin Orthop.)

Suministro de sangre a la rodilla

• Fuentes intrínsecas y extrínsecas
  • Cinco fuentes intrínsecas:
    • Arterias geniculares medial superior y lateral superior
      • Surgen de la arteria poplítea superior a la línea articular
    • Arteria genicular media (posterior)
      • Surge como un solo vaso de la arteria poplítea detrás de la región intercondilar femoral distal
      • Irriga los ligamentos cruzado anterior y colateral medial
    • Arterias geniculares lateral inferior y medial inferior
      • Surgen de la arteria poplítea ligeramente distales a la línea posterior de la articulación de la rodilla.
      • Cada uno corre hacia adelante alrededor de sus respectivos cóndilos tibiales, en la profundidad de los ligamentos colaterales.
  • Tres fuentes extrínsecas:
    • Arteria genicular descendente
      • Rama de la arteria femoral superficial
    • Arteria tibial anterior recurrente
    • Rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral

PROCEDIMIENTO

!OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

!PRECAUCIONES UNIVERSALES

Técnica de formación de costras de pastel

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Coloque un torniquete lo más alto posible en la pierna operada.
• Coloque una bolsa de arena en la mesa de operaciones para apoyar el talón cuando la rodilla esté flexionada a 90 grados.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• La incisión cutánea más utilizada para la artroplastia total de rodilla primaria es una incisión en la línea media anterior, seguida de un abordaje retinacular pararrotuliano medial.
• Haga la incisión con la rodilla en flexión.
  • Esto permite que el tejido subcutáneo caiga medial y lateralmente, lo que mejora la exposición.
  • La incisión debe extenderse desde un punto 5 cm por encima del polo superior de la rótula hasta por debajo del nivel de la tuberosidad tibial.

  Perlas clínicas:

  Si una cicatriz anterior preexistente en la rodilla se encuentra en una posición utilizable, incorpórela a la incisión en la piel. Si existen múltiples incisiones previas, elija la incisión utilizable más lateral, porque el suministro de sangre a la piel de la parte anterior de la rodilla tiende a provenir predominantemente del lado medial. En general, las incisiones mediales y laterales directas previas, así como las incisiones transversales, pueden ignorarse.

  • Haga la incisión en la piel lo suficientemente larga para evitar una tensión excesiva de la piel durante la retracción, lo que puede provocar áreas de necrosis cutánea. <Precaución>
• La incisión retinacular estándar en la artroplastia total de rodilla es un abordaje retinacular pararrotuliano medial (ver Figura 15).
  • Mantenga el colgajo de piel medial lo más grueso posible manteniendo la disección apenas superficial al mecanismo extensor. <Precaución>
  • Extienda la incisión retinacular proximalmente a lo largo del tendón del cuádriceps, dejando un manguito de tendón de 3 a 4 mm en el vasto medial para su cierre posterior.
  • Continúe la incisión alrededor del lado medial de la rótula, extendiéndose de 3 a 4 cm sobre la superficie anteromedial de la tibia a lo largo del borde medial del tendón rotuliano.
• Exponga el lado medial de la rodilla.
  • Eleve subperiósticamente la cápsula anteromedial y el ligamento colateral medial profundo (LCM) de la tibia hasta el ángulo posteromedial de la rodilla (consulte la Figura 16).
  

  Figura 15. Abordaje retinacular parapatelar medial. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  

  Figura 16. La cápsula medial y la porción profunda del LCM se elevan subperiósticamente. (Redibujado de Krackow KA: La técnica de la artroplastia total de rodilla. St Louis, Mosby, 1990.)

• Extienda la rodilla y evierta la rótula para permitir una liberación rutinaria de las plicas femororrotulianas laterales (consulte la Figura 17).
  

  Figura 17. Se cortan las plicas femororrotulianas laterales para permitir la movilización del mecanismo extensor. (Redibujado de Krackow KA: La técnica de la artroplastia total de rodilla. St Louis, Mosby, 1990.)

Perlas clínicas:

En pacientes obesos, si la eversión de la rótula es difícil, desarrolle más el colgajo subcutáneo lateral para que la rótula pueda evertirse por debajo de este tejido.

• Flexione la rodilla y retire:
  • El ligamento cruzado anterior
  • Los cuernos anteriores de los meniscos medial y lateral.
    • Los cuernos posteriores de los meniscos pueden extirparse después de realizar los cortes femoral y tibial.
  • Cualquier osteofito que pueda provocar una mala posición de los componentes o un desequilibrio de los tejidos blandos
• Si se va a utilizar una prótesis de sustitución del LCP, el LCP se puede resecar en este momento.
  • Como alternativa, se puede retirar más adelante en el procedimiento junto con el corte en caja realizado en el fémur distal para el componente femoral de sustitución del LCP.
• Subluxar y rotar externamente la tibia.

Perlas clínicas:

La rotación externa relaja el mecanismo extensor, disminuye la posibilidad de avulsión del tendón rotuliano y mejora la exposición.

• Exponga la meseta tibial lateral.
  • Esto se logra mediante la escisión parcial de la almohadilla de grasa infrapatelar y la retracción del mecanismo extensor evertido con un retractor tipo palanca colocado con cuidado junto a la meseta tibial lateral.

Perlas clínicas:

Durante todas las maniobras que ejercen tensión sobre el mecanismo extensor, especialmente la flexión de la rodilla y la retracción patelar, preste especial atención a la inserción del tendón rotuliano en la tuberosidad tibial. La avulsión del tendón rotuliano es difícil de reparar y puede ser una complicación devastadora.

TÉCNICA

• Después de preparar el fémur distal usando los ejes anteroposterior y epicondíleo como guía de rotación, corte la tibia proximal perpendicular al eje mecánico y extraiga los osteofitos.
• Coloque la rodilla en 90 grados de flexión.
• Coloque los tensores medial y lateralmente entre los cóndilos femorales posteriores y las superficies de corte de la tibia proximal.
  • La colocación cuidadosa de los tensores es fundamental para evitar aplastar el hueso osteoporótico. <Precaución>
• Retire cualquier retractor que esté causando tensión en el lado afectado y reemplácelo con retractores de rastrillo.
• Palpe los tejidos blandos del lado afectado y suéltelos formando una costra de pastel (es decir, pinchando varias veces con una hoja de bisturí) (consulte la Figura 18).
  • Continúe hasta lograr un espacio de flexión rectangular.
• Coloque los componentes de prueba y mueva la rodilla en extensión completa.
  • Si la rodilla está tensa medial o lateralmente en extensión:
    • Retire los componentes de prueba y vuelva a insertar los dispositivos tensores con la rodilla en extensión.
  • Repita la formación de costra con la rodilla en extensión hasta que se logre un espacio de extensión rectangular.
  • Vuelva a colocar los componentes de prueba y confirme la estabilidad del plano coronal tanto en flexión como en extensión.
• Corrija cualquier discrepancia residual en los espacios de flexión y extensión.
  

  Figura 18. Técnica de formación de costra de tarta. A , Rodilla con deformidad en valgo antes de la liberación intraarticular de la cara posterolateral de la cápsula (PC). Tenga en cuenta el espacio de extensión trapezoidal. BIT, banda iliotibial; LCP, ligamento cruzado posterior. B , Corrección de la deformidad después de la liberación de la cara posterolateral de la cápsula y la formación de costras en la banda iliotibial. Tenga en cuenta el espacio de extensión rectangular resultante. (Redibujado de Elkus M, Ranawat CS, Rasquinha, et al: Artroplastia total de rodilla para deformidad severa en valgo. Seguimiento de cinco a catorce años. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:2671.)

Equilibrio del ligamento cruzado posterior

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Coloque un torniquete lo más alto posible en la pierna operada.
• Coloque una bolsa de arena en la mesa de operaciones para apoyar el talón cuando la rodilla esté flexionada a 90 grados.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Como se describió anteriormente.
• La incisión cutánea más utilizada para la artroplastia total de rodilla primaria es una incisión anterior en la línea media, seguida de un abordaje retinacular pararrotuliano medial.

TÉCNICA

• Corrija la tensión excesiva del LCP mediante la liberación o recesión parcial del LCP, lo que se logra de forma escalonada con nuevas pruebas frecuentes de la tensión del LCP.
  • Libere el LCP de la superficie superior de la isla ósea en la tibia (consulte la Figura 19).
  • Luego, suéltelo subperiósticamente en intervalos de 1 a 2 mm a lo largo de la superficie posterior de la tibia .
    • La isla ósea del LCP se puede extirpar parcial o completamente.
    

    Figura 19. El LCP se puede "hundir" liberándolo de la superficie superior de la tibia y la parte proximal de su inserción tibial posterior. (Redibujado de Elizabeth Roselius en Insall JN: Técnicas quirúrgicas e instrumentación en artroplastia total de rodilla. En Insall JN (ed): Cirugía de la rodilla, 2.ª ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 1993.)

Perlas clínicas:

El LCP tiene una inserción amplia de aproximadamente 2 cm en la superficie posterior de la tibia proximal.

• Si la liberación parcial no consigue equilibrar el LCP, aumente la pendiente posterior de la tibia hasta 7 grados.
• Más comúnmente, se puede usar un componente femoral más pequeño para agrandar el espacio de flexión en relación con el espacio de extensión.
• Alternativamente, con dificultad para equilibrar la PCL o con incompetencia de PCL debido a la liberación completa, sacrificarla por completo y convertirla a un diseño de sustitución de PCL.

POST-PROCEDIMIENTO

Técnica de formación de costras de pastel

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• La fisioterapia posoperatoria y la rehabilitación influyen en gran medida en el resultado de la artroplastia total de rodilla.
  • Inicialmente, se usa un vendaje compresivo y un inmovilizador de rodilla para aliviar el dolor y disminuir la hemorragia posoperatoria. Se puede aplicar hielo en la rodilla por las mismas razones.
• Los ejercicios de rango de movimiento se realizan después de la operación, con o sin la ayuda de una máquina de movimiento pasivo continuo.
  • Se ha demostrado en múltiples estudios que el movimiento pasivo continuo ayuda a obtener la flexión de la rodilla más rápidamente, lo que puede disminuir la duración de la estancia en el hospital. No se ha demostrado que el movimiento pasivo continuo afecte la prevalencia de la trombosis venosa profunda, el rango de movimiento de la rodilla a largo plazo o las puntuaciones de la función de la rodilla.
• Se fomenta la extensión pasiva de la rodilla colocando el pie del paciente sobre una almohada mientras está en la cama. Se usa colgar las piernas sobre el costado de la cama para promover la flexión.
  • Los pacientes son instruidos en un programa de ejercicios en el hogar.

Perlas clínicas:

Muchos cirujanos hacen que sus pacientes sean instruidos por un fisioterapeuta antes de la operación, porque el dolor y los analgésicos postoperatorios pueden dificultar la comprensión del paciente sobre la rehabilitación necesaria.

• Además de los ejercicios de rango de movimiento, el protocolo de rehabilitación postoperatoria incluye el fortalecimiento de los músculos de las extremidades inferiores, concentrándose en los cuádriceps; entrenamiento de la marcha, con carga de peso según lo permita la reconstrucción particular de la rodilla; e instrucción en la realización de actividades básicas de la vida diaria.
• La profilaxis de la trombosis venosa profunda debe realizarse en el postoperatorio.
  • La Séptima Conferencia de Consenso sobre Terapia Antitrombótica del American College of Chest Physicians recomendó en 2004 que la heparina de bajo peso molecular (HBPM), la warfarina o el fondaparinux se usen para la profilaxis de la trombosis venosa profunda en pacientes con una duración de al menos 10 días.
  • Nuestra práctica actual para la profilaxis de la trombosis venosa profunda incluye el uso de HBPM o warfarina, o ambos, hasta que la relación normalizada internacional se vuelva terapéutica en combinación con bombas de pie de compresión neumática.
    • Prescribimos algún tipo de profilaxis química durante al menos 14 días en pacientes sin trombosis venosa profunda previa.
    • La profilaxis se continúa durante 6 semanas en pacientes con antecedentes de tromboembolismo previo.

COMPLICACIONES

• Tromboembolismo
  • Se ha informado que la prevalencia de trombosis venosa profunda después de una artroplastia total de rodilla sin ningún tipo de profilaxis mecánica o farmacéutica oscila entre el 40 % y el 84 %.
    • Los trombos proximales, en la vena poplítea y por encima, ocurren en el 9% al 20% de los pacientes y se cree que presentan un mayor riesgo de embolia pulmonar que los trombos en las venas de la pantorrilla, que se han informado en el 40% al 60% de los pacientes.
  • Están disponibles muchos métodos actuales de profilaxis de la trombosis venosa profunda.
    • Dispositivos mecánicos
      • Medias de compresión o bombas de pie
    • Agentes farmaceuticos
      • Warfarina, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux (un inhibidor del factor Xa del pentasacárido) y aspirina
• Infección
  • La incidencia oscila entre el 1,6% y el 2,6%.
  • Los organismos más comunes que causan infecciones posoperatorias son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y especies de Streptococcus.
  • Una vez que se establece el diagnóstico de infección, las opciones de tratamiento incluyen supresión de antibióticos, desbridamiento con retención de prótesis, artroplastia de resección, artrodesis de rodilla, reimplante en una o dos etapas y amputación.
• Complicaciones patelofemorales
  • Inestabilidad femororrotuliana
  • fractura rotuliana
  • Fracaso del componente rotuliano
  • Síndrome de golpe rotuliano
    • Se forma un nódulo fibroso en la superficie posterior del tendón del cuádriceps, justo por encima del polo superior de la rótula (consulte la Figura 20).
    • Este nódulo puede quedar atrapado en la muesca intercondilar de la prótesis femoral y hacer que la rodilla salte o "golpee" con aproximadamente 30 a 45 grados de flexión de la rodilla cuando la rodilla se extiende activamente.
    • El desbridamiento artroscópico del nódulo es el tratamiento recomendado.
    

    Figura 20. Síndrome del golpe rotuliano. La membrana sinovial justo por encima de la rótula puede formar un nódulo hipertrófico que se engancha en el corte de caja del diseño de rodilla total estabilizada posterior. (De Dennis DA: Complicaciones patelofemorales en la artroplastia total de rodilla: una revisión de la literatura. Am J Knee Surg.)

  • Rotura del mecanismo extensor
    • Complicación grave que ocurre en 0.1% a 0.55% de los pacientes
      • La rotura del cuádriceps puede estar relacionada con la liberación lateral.
      • La ruptura del tendón rotuliano se asocia con cirugía previa de rodilla, manipulación de rodilla y procedimientos de realineación distal del mecanismo extensor.
      • Ninguno de los procedimientos para tratar la rotura del tendón rotuliano después de una artroplastia total de rodilla ha tenido éxito de forma rutinaria.
• Complicaciones neurovasculares
  • compromiso arterial
    • Ocurre en 0.03% a 0.2% de los pacientes, y hasta 25% resulta en amputación
  • Parálisis del nervio peroneo
    • La única parálisis nerviosa notificada con frecuencia después de una artroplastia total de rodilla
    • Ocurre principalmente con la corrección de deformidades combinadas de flexión y valgo fijo
      • Estos se ven comúnmente en pacientes con artritis reumatoide.
• Fallo aséptico
  • Aflojamiento de componentes
    • El aflojamiento del componente tibial es más común que el aflojamiento del componente femoral.
  • Desgaste de polietileno
    • Esto puede resultar en aflojamiento y osteólisis.
    • Más raramente, puede ocurrir una falla catastrófica a través de la fractura del polietileno.
• Fracturas periprotésicas

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Ranawat desarrolló la técnica de la costra de tarta y su artículo de 2004 presenta excelentes resultados a largo plazo.
• La supervivencia de la prótesis a los 10 años es del 90% al 95%.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Supervivencia prótesis
  • Se ha demostrado en tres series a largo plazo que la prótesis condilar total original tiene una longevidad del 95 % a los 15 años y del 91 % a los 21 y 23 años.
  • Los diseños de retención y sustitución de LCP han documentado una supervivencia de 10 años del 95 % o más.
• Koh et al evaluaron la eficacia de la costra de pastel en un modelo cadavérico
  • Descubrieron que realizar la técnica en flexión puede resultar potencialmente en una liberación excesiva
• Meneghini et al realizaron un estudio biomecánico del efecto de la formación de costras en el modo de falla del LCM
  • No encontraron diferencias significativas en varias medidas de fracaso entre la formación de costra de pastel y la liberación tradicional de tejido blando. Ambas técnicas, sin embargo, requerían menor rigidez, fuerza y ​​tensión para provocar la elongación del ligamento en comparación con el MCL nativo.
• Goudarz Mehdikhani et al estudiaron un enfoque algorítmico de formación de costras en pacientes con deformidad en varo severa.
  • Evaluaron 228 ATR en el grupo control y 188 en el grupo estudio
  • El uso de costras para tartas redujo significativamente la necesidad de insertos restringidos (8 % frente a 18 %).

Equilibrio del ligamento cruzado posterior

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• La fisioterapia posoperatoria y la rehabilitación influyen en gran medida en el resultado de la artroplastia total de rodilla.
  • Inicialmente, se usa un vendaje compresivo y un inmovilizador de rodilla para aliviar el dolor y disminuir la hemorragia posoperatoria. Se puede aplicar hielo en la rodilla por las mismas razones.
• Los ejercicios de rango de movimiento se realizan después de la operación, con o sin la ayuda de una máquina de movimiento pasivo continuo.
  • Se ha demostrado en múltiples estudios que el movimiento pasivo continuo ayuda a obtener la flexión de la rodilla más rápidamente, lo que puede disminuir la duración de la estancia en el hospital. No se ha demostrado que el movimiento pasivo continuo afecte la prevalencia de la trombosis venosa profunda, el rango de movimiento de la rodilla a largo plazo o las puntuaciones de la función de la rodilla.
• Se fomenta la extensión pasiva de la rodilla colocando el pie del paciente sobre una almohada mientras está en la cama. Se usa colgar las piernas sobre el costado de la cama para promover la flexión.
  • Los pacientes son instruidos en un programa de ejercicios en el hogar.

Perlas clínicas:

Muchos cirujanos hacen que sus pacientes sean instruidos por un fisioterapeuta antes de la operación, porque el dolor y los analgésicos postoperatorios pueden dificultar la comprensión del paciente sobre la rehabilitación necesaria.

• Además de los ejercicios de rango de movimiento, el protocolo de rehabilitación postoperatoria incluye el fortalecimiento de los músculos de las extremidades inferiores, concentrándose en los cuádriceps; entrenamiento de la marcha, con carga de peso según lo permita la reconstrucción particular de la rodilla; e instrucción en la realización de actividades básicas de la vida diaria.
• La profilaxis de la trombosis venosa profunda debe realizarse en el postoperatorio.
  • La Séptima Conferencia de Consenso sobre Terapia Antitrombótica del American College of Chest Physicians recomendó en 2004 que la heparina de bajo peso molecular (HBPM), la warfarina o el fondaparinux se usen para la profilaxis de la trombosis venosa profunda en pacientes con una duración de al menos 10 días.
  • Nuestra práctica actual para la profilaxis de la trombosis venosa profunda incluye el uso de HBPM o warfarina, o ambos, hasta que la relación normalizada internacional se vuelva terapéutica en combinación con bombas de pie de compresión neumática.
    • Prescribimos algún tipo de profilaxis química durante al menos 14 días en pacientes sin trombosis venosa profunda previa.
    • La profilaxis se continúa durante 6 semanas en pacientes con antecedentes de tromboembolismo previo.

COMPLICACIONES

• Tromboembolismo
  • Se ha informado que la prevalencia de trombosis venosa profunda después de una artroplastia total de rodilla sin ningún tipo de profilaxis mecánica o farmacéutica oscila entre el 40 % y el 84 %.
    • Los trombos proximales, en la vena poplítea y por encima, ocurren en el 9% al 20% de los pacientes y se cree que presentan un mayor riesgo de embolia pulmonar que los trombos en las venas de la pantorrilla, que se han informado en el 40% al 60% de los pacientes.
  • Están disponibles muchos métodos actuales de profilaxis de la trombosis venosa profunda.
    • Dispositivos mecánicos
      • Medias de compresión o bombas de pie
    • Agentes farmaceuticos
      • Warfarina, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux (un inhibidor del factor Xa del pentasacárido) y aspirina
• Infección
  • La incidencia oscila entre el 1,6% y el 2,6%.
  • Los organismos más comunes que causan infecciones posoperatorias son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y especies de Streptococcus.
  • Una vez que se establece el diagnóstico de infección, las opciones de tratamiento incluyen supresión de antibióticos, desbridamiento con retención de prótesis, artroplastia de resección, artrodesis de rodilla, reimplante en una o dos etapas y amputación.
• Complicaciones patelofemorales
  • Inestabilidad femororrotuliana
  • fractura rotuliana
  • Fracaso del componente rotuliano
  • Síndrome de golpe rotuliano
    • Se forma un nódulo fibroso en la superficie posterior del tendón del cuádriceps justo por encima del polo superior de la rótula (Figura 20).
    • Este nódulo puede quedar atrapado en la muesca intercondilar de la prótesis femoral y hacer que la rodilla salte o "golpee" con aproximadamente 30 a 45 grados de flexión de la rodilla cuando la rodilla se extiende activamente.
    • El desbridamiento artroscópico del nódulo es el tratamiento recomendado.
  • Rotura del mecanismo extensor
    • Complicación grave que ocurre en 0.1% a 0.55% de los pacientes
      • La rotura del cuádriceps puede estar relacionada con la liberación lateral.
      • La ruptura del tendón rotuliano se asocia con cirugía previa de rodilla, manipulación de rodilla y procedimientos de realineación distal del mecanismo extensor.
      • Ninguno de los procedimientos para tratar la rotura del tendón rotuliano después de una artroplastia total de rodilla ha tenido éxito de forma rutinaria.
• Complicaciones neurovasculares
  • compromiso arterial
    • Ocurre en 0.03% a 0.2% de los pacientes, y hasta 25% resulta en amputación
  • Parálisis del nervio peroneo
    • La única parálisis nerviosa notificada con frecuencia después de una artroplastia total de rodilla
    • Ocurre principalmente con la corrección de deformidades combinadas de flexión y valgo fijo
      • Estos se ven comúnmente en pacientes con artritis reumatoide.
• Fallo aséptico
  • Aflojamiento de componentes
    • El aflojamiento del componente tibial es más común que el aflojamiento del componente femoral.
  • Desgaste de polietileno
    • Esto puede resultar en aflojamiento y osteólisis.
    • Más raramente, puede ocurrir una falla catastrófica a través de la fractura del polietileno.
• Fracturas periprotésicas

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Ranawat desarrolló la técnica de la costra de tarta y su artículo de 2004 presenta excelentes resultados a largo plazo.
• La supervivencia de la prótesis a los 10 años es del 90% al 95%.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Supervivencia prótesis
  • Se ha demostrado en tres series a largo plazo que la prótesis condilar total original tiene una longevidad del 95 % a los 15 años y del 91 % a los 21 y 23 años.
  • Los diseños de retención y sustitución de LCP han documentado una supervivencia de 10 años del 95 % o más.

REFERENCIAS

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2. Churchill DL, Incavo SJ, Johnson CC, Beynnon BD:The influence of femoral rollback on patellofemoral contact loads in total knee arthroplasty.J Arthroplasty. 16(7): pp. 909-918, October 2001

3. Dennis DA, Komistek RD:Kinematics of mobile-bearing total knee arthroplasty.Instr Course Lect. 54: pp. 207-220, 2005

4. Easley ME, Insall JN, Scuderi GR, Bullek DD:Primary constrained condylar knee arthroplasty for the arthritic valgus knee.Clin Orthop Relat Res.(380) pp. 58-64, November 2000

5. Elkus M, Ranawat CS, Rasquinha VJ, et al:Total knee arthroplasty for severe valgus deformity: five to fourteen-year follow-up.J Bone Joint Surg Am. 86(12): pp. 2671-2676, December 2004

6. Firestone TP, Krackow KA, Davis JD IV, Teeny SM, Hungerford DS:The management of fixed flexion contractures during total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res.(284) pp. 221-227, November 1992

7. Lombardi AV Jr, Mallory TH, Fada RA, et al:An algorithm for the posterior cruciate ligament in total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res.(392) pp. 75-87, November 2001

8. Ranawat AS, Rossi R, Loreti I, et al:Comparison of the PFC Sigma fixed-bearing and rotating-platform total knee arthroplasty in the same patient: short-term results.J Arthroplasty. 19(1): pp. 35-39, January 2004

9. Ritter MA, Faris PM, Keating EM:Posterior cruciate ligament balancing during total knee arthroplasty.J Arthroplasty. 3(4): pp. 323-326, 1988

10. Koh IJ, Kwak DS, Kim TK, et al.:How effective is multiple needle puncturing for medial soft tissue balancing during total knee arthroplasty? A cadaveric study.J Arthroplasty. 29(12): pp. 2478-2483, December 2014

11. Meneghini RM, Daluga AT, Sturgis LA, et al:Is the pie-crusting technique safe for MCL release in varus deformity correction in total knee arthroplasty?J Arthroplasty. 28(8): pp. 1306-1309, September 2013

12. Goudarz Mehdikhani K, Morales Moreno B, Reid JJ, et al:An Algorithmic, Pie-Crusting Medial Soft Tissue Release Reduces the Need for Constrained Inserts Patients With Severe Varus Deformity Undergoing Total Knee Arthroplasty.J Arthroplasty. 31(7): pp. 1465-1469, July 2016