Artroscopia de Hombro (Descompresión/Acromioplastia)

INTRODUCCIÓN

• El síndrome de pinzamiento es el término utilizado para describir la afección en la que el manguito de los rotadores y la bursa subacromial quedan atrapados entre la cabeza humeral y el arco coracoacromial durante la abducción activa del hombro y la rotación interna.
• Neer clasificó el pinzamiento primario del hombro en tres etapas:
  • Etapa I: pinzamiento con edema y hemorragia
  • Etapa II: pinzamiento con fibrosis y tendinosis, incluido desgarro parcial del manguito rotador (consulte la Figura 1).
  • Etapa III: pinzamiento con desgarro completo del manguito rotador (ver Figura 2).
  

  Figura 1. Pinzamiento estadio II. Tenga en cuenta que la inserción del tendón del supraespinoso se extiende en la dimensión anteroposterior desde el bíceps hasta el área desnuda. Medialmente se inserta adyacente a la superficie articular y se abre en abanico lateralmente, aproximadamente 7 mm sobre la tuberosidad. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  

  Figura 2. Pinzamiento estadio III, con desgarro masivo completo del manguito rotador. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Andrews et al, Jobe, Glousman y otros diferenciaron el pinzamiento primario contra el arco coracoacromial y el pinzamiento secundario de la inestabilidad glenohumeral.
• Bigliani et al. describió un sistema de clasificación para la morfología del acromion:
  • Un acromion tipo I es básicamente plano.
  • Un acromion tipo II es curvo, con un grado de curvatura más que paralelo a la convexidad de la cabeza humeral subyacente.
  • Un acromion tipo III tiene una porción anterior en forma de gancho.
• El síntoma más común asociado con el pinzamiento primario del hombro es el dolor con el movimiento por encima de la cabeza.
• Las radiografías simples son útiles para evaluar la morfología del acromion y la presencia de formación de espolón subacromial; estas vistas deben incluir una vista en Y escapular modificada.
  • Para esta vista, se realiza una radiografía tangencial con la escápula afectada perpendicular a la película, la espina de la escápula paralela al piso y el húmero rotado hasta la posición neutral.
  • El haz se dirige 10 grados caudalmente a la espina escapular y se centra sobre la articulación acromioclavicular (consulte la Figura 3).
  

  Figura 3. Radiografía con haz dirigido 10 grados caudalmente a la espina escapular centrado sobre la articulación acromioclavicular. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• La artrografía por resonancia magnética también es útil para evaluar otras afecciones del hombro y el grado de afectación del manguito de los rotadores, si está presente.
• El tratamiento suele ser conservador, al menos inicialmente, con medicación antiinflamatoria, fisioterapia supervisada y hasta tres inyecciones subacromiales de esteroides.
• Los pacientes que no responden a tres meses de terapia conservadora y tienen un signo de pinzamiento positivo, crepitación subacromial y dolor a la palpación del manguito rotador en el examen pueden ser candidatos para el tratamiento artroscópico.
• Los pacientes con presencia de un acromion tipo II o III en radiografías simples o resonancia magnética también pueden beneficiarse de la intervención quirúrgica. El examen artroscópico revela cambios en el manguito rotador del lado bursal con deshilachamiento del ligamento coracoacromial asociado.
• El tratamiento de cualquier desgarro del manguito de los rotadores depende del grado de desgarro presente, con desgarros que involucran más del 50% del grosor del tendón tratado con reparación artroscópica en miniabierta.
• El objetivo de la descompresión subacromial artroscópica es corregir un acromion tipo I; así, el hueso a resecar es el que cae por debajo de una línea recta trazada a lo largo de la superficie inferior del acromion que, al extenderse anteriormente, formaría una superficie plana.

INDICACIONES

Pinzamiento primario del hombro con formación de espolón subacromial asociado

CONTRAINDICACIONES

• Infección o enfermedad local de la piel
• Infección sistémica
• Coagulopatía no corregida
• Otra enfermedad médica que aumenta el riesgo quirúrgico

EQUIPO

• bata quirúrgica estéril, guantes
• paño quirúrgico estéril
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• marcador de piel estéril
• Torre de artroscopia y artroscopio
• Set de artroscopia y cánulas
• Dispositivo de suspensión de hombro equilibrado
• agujas espinales
• Resector de radio completo
• acromionizador
• Sonda térmica
• electrocauterio
• Sutura
• material de vendaje
• Honda

ANATOMÍA

Anatomía subacromial artroscópica

• Al entrar en la articulación, el tendón del bíceps se puede utilizar como punto de referencia para orientarse durante la evaluación artroscópica.
• En la posición de decúbito lateral, mantener la cámara en su posición vertical normal mantendrá la cavidad glenoidea en un plano horizontal.
• El tendón del bíceps se puede evaluar en la medida de lo posible en el intervalo de los rotadores y luego retraerse en la articulación para examinar más a fondo su longitud.
• La lente se puede dirigir hacia arriba para ver el manguito de los rotadores y su inserción en la tuberosidad mayor del húmero mientras gira el brazo interna y externamente ( consulte la Figura 4).
  

  Figura 4. Manguito rotador evaluado por deshilachado, desgarros parciales o calcificación. El tendón del supraespinoso se ve en la parte superior con el tendón del bíceps en el centro de la imagen. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Justo medial a la inserción del tendón, puede existir una cresta semicircular de fibras; esta cresta es el arco normal del manguito rotador.
• El endoscopio debe retirarse suavemente para observar la parte posterior del manguito rotador y el área desnuda de la cabeza humeral donde los pequeños vasos normales entran por debajo del manguito sin cubierta de cartílago articular.
• Moviendo el artroscopio al portal anterior, se pueden examinar el manguito rotador y la bursa subacromial.
• La bursa subacromial se extiende desde al menos 2 cm por delante del borde anterior del acromion hasta aproximadamente el medioacromion por detrás.
• Girar el artroscopio para ver medialmente permite examinar la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial a medida que asciende por debajo del acromion.
• La bursa subdeltoidea está aproximadamente a 4 cm del borde acromial con el nervio axilar siempre lateral a la bursa, en promedio 0,8 cm.

PROCEDIMIENTO

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Acromioplastia artroscópica

POSICIONAMIENTO

• Después de administrar la anestesia general, evalúe el rango de movimiento del hombro y recupere suavemente cualquier movimiento perdido.
• Coloque al paciente en posición de decúbito lateral usando una bolsa de frijoles y un apoyo para riñones debajo del torso, que está inclinado aproximadamente 20 grados hacia atrás.
• Mantenga el brazo en 60 a 70 grados de flexión en un dispositivo de suspensión de hombro equilibrado.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Con un marcador para la piel, delinee con cuidado los puntos de referencia óseos, incluidos el acromion, la porción distal de la clavícula, la articulación acromioclavicular y la apófisis coracoides. **MARCAR SITIO**
• Cree portales de trabajo artroscópicos (ver Figura 5).
  

  Figura 5. Ubicación relativa de los portales. El portal de trabajo medio está ubicado en el centro del desgarro del manguito rotador y 3 cm lateral desde el margen lateral del acromion. Portal de visualización posterior colocado en el labio posterior del desgarro y 1 cm lateral desde el margen lateral del acromion. El portal debe colocarse al menos a 2 cm del portal de trabajo central para evitar el hacinamiento. (Redibujado de Kim SH, Ha KI, Ahn JH, Park JH: Colocación del portal artroscópico diferencial para la reparación del manguito rotador. Artroscopía 2002;18:E43.)

TÉCNICA

• Inspeccione primero la articulación glenohumeral en busca de evidencia de cualquier daño del cartílago articular o del labrum y desgarro del manguito rotador de la superficie inferior.
• Si se identifica un desgarro parcial del manguito de los rotadores, desbride el área del desgarro con el resector de radio completo para dejar una superficie lisa y provocar un poco de hemorragia petequial en el área.
  • Mida la profundidad del desgarro, comparándola con el tamaño de la afeitadora (vea la Figura 6).
  • Normalmente, la inserción del supraespinoso se extiende desde el bíceps hasta el área desnuda en la parte posterior y desde la superficie articular en la parte media hasta aproximadamente 17 mm en la parte lateral de la tuberosidad.
  

  Figura 6. El grosor de un desgarro del manguito se puede juzgar por la distancia de las fibras del manguito adherido a la superficie articular. En este caso, el desgarro es de unos 8 mm cuando se utiliza el shaver de 5,5 mm como escala de referencia. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Coloque el brazo en aproximadamente 20 a 30 grados de abducción y, utilizando una cánula grande de 6,0 o 6,2 mm, ingrese al espacio subacromial desde el portal posterior.
• Avance un trocar romo para tocar la cara posterior de la columna y hágalo avanzar hasta justo debajo de la cara anterolateral del acromion.
• Rompa las adherencias en el espacio subacromial con un barrido de la cánula medial y lateralmente.
• Palpe la superficie inferior del acromion para asegurar la colocación correcta del trocar y palpar el área de pinzamiento.
• Lleve el artroscopio con el flujo de entrada conectado a través del portal posterior.
• Oriente la cámara en posición vertical y dirija la lente artroscópica para ver lateralmente donde se está introduciendo una aguja espinal a través del área del posible portal mediolateral unos 3 cm distal al acromion en línea con la cara posterior de la articulación acromioclavicular.
• Mueva la aguja espinal hacia adentro y evalúe su orientación para asegurarse de que el movimiento en el espacio subacromial no se bloquee al pasar demasiado cerca del acromion.
• Después de establecer el portal mediolateral, realice una bursectomía con el resector de radio completo para ver la superficie superior del manguito hasta su inserción en la tuberosidad mayor y para ver la superficie inferior de la articulación acromioclavicular.
• Introduzca una aguja espinal a través de la articulación acromioclavicular y coloque otra aguja espinal justo en la cara anterolateral del acromion para identificar claramente estos puntos de referencia.
• Utilice una sonda térmica para morselizar el periostio y la superficie inferior del acromion, liberando el ligamento coracoacromial.
• Mantenga la hemostasia en todo momento usando electrocauterio y 1 mL de epinefrina por bolsa de 3 L de líquido y manteniendo una presión arterial sistólica para bombear un diferencial de presión de 30 mm Hg o menos.
• Después de fragmentar los tejidos blandos de la superficie inferior del acromion (consulte la Figura 7), coloque un resector de radio completo de 5,5 mm a través del portal lateral para extraer los tejidos blandos de la superficie inferior del acromion después de identificar con cuidado la parte anterior, medial y lateral. bordes laterales del acromion a una distancia de aproximadamente 2 cm posterior (aproximadamente la posición de la afeitadora cuando está en una posición directamente perpendicular al acromion).
  

  Figura 7. Desbridamiento y acromioplastia. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Coloque una fresa acromionizadora de 5,5 mm a través del portal lateral y reseque el borde lateral del acromion justo medial al portal, comenzando a una profundidad de unos 5 mm en la parte anterior y estrechándose posteriormente.
• Después de resecar la cara lateral del acromion, comience el corte anterior desde anteromedial hasta la articulación acromioclavicular trabajando anterolateralmente.
• Profundice el corte a través del borde anterior del acromion hasta unos 5 mm para tratar de resecar la parte anterior del acromion con la clavícula (consulte la Figura 8).
  

  Figura 8. Pinzamiento subacromial. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Deje el manguito de periostio adjunto y utilícelo como un medio para medir la cantidad de resección del acromion anterior y para proteger el deltoides.
• Usando movimientos de anterior a posterior, reduzca la acromioplastia posteriormente, resecando unos 5 mm de acromion en la parte anterior y luego reduzca y alise la sección en la parte posterior, eliminando solo una cantidad mínima de hueso.
• Trabajando medialmente, la articulación acromioclavicular puede ubicarse mediante la aguja espinal previamente colocada y el tejido graso sobre la articulación acromioclavicular; debido a la vascularización y el potencial de sangrado, esta área se reseca al final del procedimiento.
• Después de completar la acromioplastia, use un acromionizador, un resector de radio completo o una pequeña escofina artroscópica para alisar la superficie inferior, solo si los síntomas preoperatorios y las radiografías indican una patología significativa de la articulación acromioclavicular.
• Evaluar el área de la articulación acromioclavicular.
• Use un dispositivo térmico una vez más para quitar el tejido blando de la superficie inferior de la clavícula, que se identifica con la aguja espinal y la palpación superior de la clavícula.
• Después de resecar el tejido blando, compare la cantidad de superficie inferior acromial que se ha resecado con la superficie inferior de la clavícula como referencia para la cantidad de acromion resecado.
• Si las radiografías preoperatorias muestran un espolón óseo de la articulación acromioclavicular, use una fresa para resecar la superficie inferior de la clavícula aproximadamente 8 mm medial a la articulación, alineándola con el acromion. No reseque la clavícula en exceso a menos que se considere un procedimiento de tipo Mumford.
• Vea el procedimiento completo colocando el artroscopio en el portal anterolateral y viendo el corte en la parte anterior para evaluar la profundidad del corte del acromion y asegurarse de que la superficie inferior de la articulación acromioclavicular esté lisa (consulte la Figura 9).
• Cierre los portales con puntos simples interrumpidos.
  

  Figura 9. Acromioplastia completa con resección del gancho anterior. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

Método Chockblock para acromioplastia

POSICIONAMIENTO

• Después de administrar la anestesia general, evalúe el rango de movimiento del hombro y recupere suavemente cualquier movimiento perdido.
• Coloque al paciente en posición de decúbito lateral usando una bolsa de frijoles y un apoyo para riñones debajo del torso, que está inclinado aproximadamente 20 grados hacia atrás.
• Mantenga el brazo en 60 a 70 grados de flexión en un dispositivo de suspensión de hombro equilibrado.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Con un marcador para la piel, delinee con cuidado los puntos de referencia óseos, incluidos el acromion, la porción distal de la clavícula, la articulación acromioclavicular y la apófisis coracoides. **MARCAR SITIO**
• Cree portales de trabajo artroscópicos (ver Figura 5).

TÉCNICA

• Coloque el artroscopio en el portal lateral y la fresa en el portal posterior que se hizo de 2 a 3 cm distal a la superficie inferior del acromion y pase la fresa en el espacio subacromial paralelo a la superficie inferior del acromion.
• Pase la fresa por debajo del borde anterior del acromion hacia el espacio entre la vaina y la concavidad del acromion para determinar la cantidad de hueso que se va a extraer.
• Lleve la fresa de vuelta al borde posterior del vértice sobre la curvatura y, con un barrido de medial a lateral, reseque el hueso desde la parte posterior de la curva hacia la cara anterior, manteniendo la fresa plana hasta el acromion; con una fresa de 4 mm se puede medir la cantidad de acromion a resecar.
• Hemos tenido excelente éxito al iniciar el procedimiento con el acromionizador en el portal lateral para resecar los bordes anterior y lateral del acromion; luego se coloca el acromionizador en el portal posterior para completar el procedimiento anterior.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Coloque el brazo en un cabestrillo después de la operación y suspenda según lo permita la comodidad, a menos que se haya realizado una reparación del manguito rotador.
• Indique al paciente que comience los ejercicios de péndulo de Codman el primer día.
• Comience la fisioterapia para incluir ejercicios de rango de movimiento con asistencia activa y fortalecimiento isométrico la primera semana.
• Progrese la fisioterapia para incluir ejercicios de resistencia liviana usando tubos elásticos la segunda semana.
• A partir de entonces, permita la progresión completa del rango de movimiento y continúe con los ejercicios de resistencia supervisados ​​durante 3 meses.
• Indique que pueden regresar a las actividades de la vida diaria según lo permitan los síntomas, pero que deben retrasar el regreso al deporte hasta que se logre el rango de movimiento completo sin dolor y la fuerza completa.

COMPLICACIONES

• Fracaso del procedimiento y/o síntomas persistentes (complicación más frecuente)
• lesión neurológica
  • Se ha informado que la lesión neurológica es tan alta como del 10% al 30% después de una artroscopia de hombro de rutina.
  • Puede ser el resultado de portales anteriores que se colocan demasiado medial o inferior.
  • Estas complicaciones pueden resultar más comúnmente de una tracción excesiva del hombro o de una posición incorrecta.
  • Klein et al recomendaron colocar el hombro en 45 grados de flexión anterior y 90 grados de abducción o 45 grados de flexión anterior y 0 grados de abducción para maximizar la visibilidad y evitar la tracción en el plexo braquial.
  • Por lo general, colocamos el hombro en 30 a 70 grados de abducción con 10 a 13 libras de tracción y no hemos tenido secuelas neurológicas significativas.
• Infección
  • Esta complicación es infrecuente debido a la exposición limitada, la abundante vascularización articular y el efecto de dilución de la solución de irrigación, pero aún puede ocurrir si se viola la técnica estéril.
• Trombosis de la vena subclavia
  • Se han informado dos casos de este tipo después de una artroscopia de hombro de rutina.
  • De manera similar, la trombosis de las extremidades inferiores puede ocurrir incluso después de la cirugía de las extremidades superiores, aunque esta complicación es muy rara y generalmente se debe a la posición de las piernas durante el procedimiento.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

La acromioplastia artroscópica ha demostrado tener resultados muy satisfactorios, incluso a largo plazo, en pacientes con pinzamiento del hombro. En presencia de un desgarro del manguito rotador, el éxito depende del grado de desgarro.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Sampson et al reportaron un 90% de buenos y excelentes resultados con su técnica de acromioplastia artroscópica.
• Altcheck et al siguieron a 44 pacientes durante 12 meses y encontraron que el 92 % estaba satisfecho con su nivel de dolor al final del seguimiento; El 76% de los que habían practicado deportes anteriormente pudieron regresar después de la cirugía.
• Ellman informó sobre 50 pacientes con 1 a 3 años de seguimiento con un 88% de resultados satisfactorios.
• Gartsman evaluó tres grupos de pacientes: 100 sin desgarro del manguito rotador (grupo 1), 40 con desgarro parcial (grupo 2) y 25 con desgarro total (grupo 3) según el beneficio que recibieron de la acromioplastia artroscópica. Encontró una mejoría significativa en el 88 % de los pacientes del grupo 1, el 75 % en el grupo 2 y el 56 % en el grupo 3.
• Stephens et al tuvieron un largo período de seguimiento de 8 años y en ese momento pudieron reportar un 81% de buenos a excelentes resultados en los 82 pacientes estudiados.
• Henkus et al realizaron un pequeño ensayo controlado aleatorio que comparó la acromioplastia y la bursectomía con la bursectomía sola. En un seguimiento medio de 2,5 años, no se encontraron diferencias significativas. Sin embargo, los pacientes con acromion tipo III tuvieron peores resultados independientemente del tratamiento.
• MacDonald et al evaluaron la eficacia de la acromioplastia de rutina en el marco de la reparación del manguito rotador. Realizaron un ensayo controlado aleatorizado de 86 pacientes con desgarros del manguito rotador de espesor total. En el seguimiento medio de 2 años, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en los resultados informados por los pacientes. Sin embargo, hubo una tasa significativamente más alta de cirugía de revisión en el grupo de reparación solamente.

REFERENCIAS

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2. Andrews JR, Broussard TS, Carson WG:Arthroscopy of the shoulder in the management of partial tears of the rotator cuff: a preliminary report.Arthroscopy. 1(2): pp. 117-122, 1985

3. Andrews JR, Carson WG, Ortega K:Arthroscopy of the shoulder: technique and normal anatomy.Am J Sports Med. 12(1): pp. 1-7, January-February 1984

4. Barber FA:Long-term results of acromioclavicular coplaning.Arthroscopy. 22(2): pp. 125-129, February 2006

5. Bigliani LU, Morrison DS, April CS:The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears.Orthop Trans. 9: pp. 48. 1986

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7. Ellman H:Arthroscopic subacromial decompression: analysis of 1 to 3 years results.Arthroscopy. 3(3): pp. 173-181, 1987

8. Esch JC, Ozerkis LR, Helgager JA, et al:Arthroscopic subacromial decompression: results according to the degree of rotator cuff tear.Arthroscopy. 4(4): pp. 241-249, 1988

9. Gartsman GM:Arthroscopic acromioplasty for lesions of the rotator cuff.J Bone Joint Surg Am. 72(2): pp. 169-180, February 1990

10. Glousman RE:Instability versus impingement syndrome in the throwing athlete.Orthop Clin North Am. 24(1): pp. 89-99, January 1993

11. Jobe CM:Superior Glenoid Impingement.Orthop Clin North Am. 28(2): pp. 137-143, 1997

12. Klein AH, France JC, Mutschler TA, Fu FH:Measurement of brachial plexus strain in arthroscopy of the shoulder.Arthroscopy. 3(1): pp. 45-52, 1987

13. Neer CS 2nd:Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report.J Bone Joint Surg Am. 54(1): pp. 41-50, January 1972

14. Phillips BB:Arthroscopy of upper extremity.InCanale ST, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.11thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2008.

15. Sampson TG, Nisbet JK, Glick JM:Precision acromioplasty in arthroscopic subacromial decompression of the shoulder.Arthroscopy. 7(3): pp. 301-307, 1991

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