Biopsia por afeitado

INTRODUCCIÓN

El examen y la historia adecuada son suficientes para establecer la mayoría de los diagnósticos dermatológicos. A veces, sin embargo, las biopsias invasivas son necesarias. La biopsia de piel de askin generalmente se realiza para hacer o confirmar un diagnóstico y para guiar el tratamiento definitivo. En muchos casos, una biopsia sirve como medio de diagnóstico y tratamiento si se extirpa toda la lesión.

Perlas clínicas:

La biopsia por aspiración con aguja también se puede usar para diagnosticar lesiones cutáneas, pero generalmente se reserva para lesiones más profundas.

Las biopsias de piel generalmente son rápidas, simples y rentables. Los diagnósticos obtenidos por biopsia también sirven para desarrollar la experiencia y la habilidad de un médico en el diagnóstico dermatológico, tal vez reduciendo la necesidad de biopsias futuras de lesiones similares.

Para que el patólogo pueda proporcionar la información más completa posible, proporcione una buena historia con cada muestra enviada. Incluye aspectos de las "siete D":

• Demografía (por ejemplo, edad del paciente, antecedentes de viaje, ubicación de la lesión)
• Enfermedades (otras enfermedades que el paciente tiene [por ejemplo, lupus])
• Duración (cuánto tiempo ha estado presente la enfermedad)
• Medicamentos aplicados a la lesión o tomados por el paciente que podrían ser la causa o podrían cambiar la apariencia de la lesión (por ejemplo, esteroides tópicos u orales)
• Descripción (por ejemplo, papular, vesicular, hiperqueratósica)
• Diámetro de la lesión
• Diagnósticos sospechados

Las biopsias de piel pueden ser de espesor parcial o total. Las biopsias de espesor parcial incluyen escisión de afeitado y legrado (ver Curetaje/Cauterización para obtener más información). Las biopsias de espesor completo incluyen biopsias escisión e incisionales estándar y la biopsia por "punción". Las biopsias por punción tardan solo de 5 a 7 minutos en completarse; los tipos de escisión o incisional toman más tiempo. Todos estos pueden incorporarse fácilmente en un entorno de atención primaria.

Las prioridades a tener en cuenta cuando se realizan biopsias de piel son (1) mantener la comodidad y seguridad del paciente, (2) obtener una muestra de tejido adecuada para el diagnóstico patológico y (3) producir los mejores resultados cosméticos y funcionales posibles.

INDICACIONES

• Para obtener una muestra de tejido para histopatología, microscopía electrónica o pruebas de inmunofluorescencia.
• Para obtener un cultivo profundo (bacteriano o fúngico) y evitar la contaminación superficial de heridas (por ejemplo, decúbito). Nota: La enfermedad de Lyme se puede confirmar a través de cultivos, que generalmente se envían al departamento de salud.
• Realizar una escisión con fines curativos o cosméticos.

Perlas clínicas:

En general, las principales razones para hacer una biopsia de piel son para descartar cáncer e identificar el proceso de la enfermedad que está presente. Si la respuesta del médico a la pregunta "¿Qué es?" es "No lo sé", esto puede ser una indicación para la biopsia (no necesariamente para la derivación). La siguiente pregunta debería ser: "¿Podría ser esto un melanoma?" Si la respuesta es "sí", entonces se indica una biopsia de espesor completo (punción, incisión o escisión).

Elección de un sitio de biopsia

Cuando se pueden biopsiar múltiples lesiones, evite las siguientes áreas:

• Áreas cosméticamente importantes
• Parte superior del tórax y regiones deltoides, donde la cicatrización hipertrófica es más común
• Dedos de las manos, dedos de los pies y áreas que recubren las articulaciones
• Regiones en las que la infección secundaria (por ejemplo, axilas, ingle) o la curación tardía (por ejemplo, pretibial) es común
• Áreas que comprometen las estructuras subyacentes, incluidos los nervios y vasos superficiales
• Lesiones antiguas (elija lesiones bien desarrolladas pero "frescas" que estén libres de excoriación o inflamación excesiva)
• Lesiones ulceradas (si la única lesión disponible es ulcerada, incluya un borde de la lesión en la muestra)
• Áreas de mala circulación

Aunque cualquier área de la piel puede ser biopsiada, ser selectivo mejora el resultado final. Ver Tabla 1 para recomendaciones específicas para lesiones particulares y Tabla 2 para sitios anatómicos.

Perlas clínicas:

No es necesario incluir tejido normal en la muestra, excepto cuando se está biopsiando una lesión vesicular-ampollosa. Luego es necesario realizar una biopsia (generalmente un punzón) justo en el margen donde se levanta la piel del tejido subyacente (Figura 1). Si es pequeño, un afeitado profundo para eliminar toda la lesión también es aceptable.

Figura 1. Obtención de una biopsia de piel cuando hay una vesícula o una ampolla. El tejido normal debe incluirse en la muestra. Se deben elegir lesiones "frescas" que no se hayan roto y no tengan costras.

CONTRAINDICACIONES

• Coagulopatía significativa
• Preparaciones, anestésicos, conservantes u otros materiales a los que el paciente es alérgico
• Sospecha de melanoma (debe "biopsiarse a profundidad")

Una biopsia no propaga la enfermedad, distorsiona un diagnóstico futuro de un melanoma o compromete la atención futura (¡a menos que un melanoma se afeite y se transecte!). El único error real que se puede cometer en la biopsia de una lesión es afeitarse un melanoma y no extirpar toda la lesión. Si se extirpa toda la lesión para que se pueda evaluar la profundidad de la lesión, no hay consecuencias. Sin embargo, si parte de la lesión queda atrás, lo que hace imposible determinar la profundidad de la prebiopsia, la atención adecuada podría verse comprometida. El tratamiento y el pronóstico del melanoma dependen de la profundidad de la neoplasia. Por lo tanto, si existe la posibilidad de melanoma, es mejor "biopsiar en profundidad" mediante biopsia por punción o biopsia por escisión.

Equipo

• Guantes no estériles
• Toallitas con alcohol
• Anestésico local (0,5 a 1 ml de lidocaína al 1% al 2% con o sin epinefrina), jeringa con una aguja calibre 18 para extraer el medicamento del vial anestésico y una aguja inyectable calibre 27 o 30
• Una hoja de afeitar flexible de un solo filo o una hoja de bisturí (No. 10 o 15) (Figura 2)
  • No se necesita un mango de bisturí; no solo lleva tiempo insertar y quitar, sino que el personal médico puede lesionarse durante la extracción de la cuchilla del mango.
  • La cuchilla en sí o una unidad de radiofrecuencia se pueden usar para alisar la superficie después de usar una cuchilla.
  • Las tijeras de tejido afilado (Metzenbaum) también se pueden usar para realizar el "afeitado".
  

  Figura 2. No. 11, 15 y 10 cuchillas de bisturí utilizadas para escisiones de afeitado.

• Agentes hemostáticos (solución de Monsel, cloruro de aluminio o espuma de gel)
• Ungüento antibiótico
• Curita
• Recipiente de muestra, que generalmente contiene formalina
• Nota: El tejido para cultivo puede tener que colocarse en solución salina, mientras que los estudios inmunofluorescentes pueden requerir que el tejido se coloque en hielo seco. Consulte con el patólogo o el departamento de salud para obtener información sobre el manejo adecuado para diagnosticar la enfermedad de Lyme.

ANATOMÍA

Piel

• La piel se compone de tres capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo.
• La epidermis es la capa más externa de la piel y está compuesta de tejido epitelial.
• La dermis es la capa debajo de la epidermis; no solo apoya la piel, sino que también contiene glándulas sudoríparas, músculos erectores, folículos pilosos, nervios y vasos sanguíneos.
• El tejido subcutáneo está por debajo de la dermis y consiste en tejido adiposo y vasos sanguíneos y nervios más grandes.

PROCEDIMIENTO

Biopsia por afeitado

La biopsia por afeitado se usa para extirpar la porción sobresaliente de una lesión cutánea elevada cuando no se requiere una muestra de espesor completo. Las lesiones más susceptibles de escisión de afeitado incluyen nevos compuestos o intradérmicos, marcas en la piel, queratosis seborreica, queratosis actínica, lentigos y carcinomas de células de básico pequeño.

Las escisiones de afeitado no deben realizarse si se sospecha de un melanoma, ya que pueden interferir con la capacidad del patólogo para calificar la profundidad de la invasión. Un melanoma se trata en función de la profundidad de la invasión; una diferencia de 0,1 mm o incluso 0,01 mm podría ser la diferencia entre poco tratamiento adicional y una resección radical.

Las ventajas de la escisión de afeitado incluyen un requisito mínimo de tiempo, equipo simple, falta de necesidad de reaproximación y sutura, y generalmente buenos resultados cosméticos. Además, el patólogo puede determinar si se ha extirpado toda la lesión.

Posicionamiento

Coloque al paciente en una posición que sea cómoda para él y que aún permita un acceso adecuado al área a biopsiar.

Técnica

• Prepare el área con alcohol y use una técnica limpia; no son necesarios guantes estériles.
  • Reserve una configuración estéril completa para escisiones de piel de espesor completo.
• Instila un anestésico local dentro de la dermis debajo de la lesión para elevar ligeramente la lesión, facilitando la extirpación.
• Extirpar la lesión afeitándose con una hoja de afeitar de un solo filo ligeramente inclinada y flexible o con una hoja de bisturí mantenida paralela a la piel (ver Figuras3, 4, 5 y 6).
  

  Figura 3. Una técnica de biopsia de afeitado. La lesión.

  

  Figura 4. Inyecte un anestésico local para elevar la lesión.

  

  Figura 5. Enrolle la piel entre el pulgar y el índice para crear una superficie de corte plana y un efecto de taponamiento en los vasos sanguíneos circundantes.

  

  Figura 6. Técnica de afeitado con una cuchilla No. 15. Nota: No es necesario el mango del bisturí. (Cortesía del Instituto Nacional de Procedimientos, Midland, MI.)

  • El defecto resultante debe ser esencialmente nivelado, o mínimamente deprimido, en relación con la piel circundante.

    Perlas clínicas:

    Cuanto mayor sea la profundidad de la dermis invadida, más probable es que se produzcan cicatrices.

• También se pueden usar tijeras de tejido afilado, especialmente para lesiones pedunculadas, para eliminar eficazmente la anormalidad.
• Después de afeitar la lesión, aplique presión simple, electrodesecación puntual, coagulación por radiofrecuencia o agentes tópicos como cloruro de aluminio o solución de Monsel para lograr la hemostasis.
  • Las aplicaciones tópicas teóricamente pueden inhibir la curación. El nitrato de Monsel y de plata conllevan el riesgo de tinción temporal.
• Una variación de la biopsia de afeitado es la "escisión con platillo". Con esta técnica, el aspecto central de la biopsia, en lugar de ser plano, está más deprimido que la periferia.
  • Esta técnica es útil para lesiones actínicas, nevos y dermatofibromas.
  • En casos de sospecha de nevos displásicos (pero no un melanoma), se puede realizar con precaución un "afeitado profundo con platillo", porque esto permite la revisión histopatológica del tejido para garantizar que todo se haya eliminado. Sin embargo, asegúrese de no transectar parcialmente un melanoma; esta es una línea muy fina. En caso de duda, realice primero una biopsia por punción profunda para confirmar que la lesión es benigna.
• Aplique materiales de apósito.

Perlas clínicas:

La escisión de afeitado se puede realizar con un bucle de radiofrecuencia. El artefacto de calor puede ocurrir en los márgenes de la escisión, dificultando la evaluación histopatológica o, en el caso de una lesión muy delgada, borrando la lesión por completo. Además, debido a la facilidad de corte con la unidad de radiofrecuencia, el usuario novato puede inadvertidamente profundizar demasiado con el bucle, causando cicatrices excesivas e innecesarias. Muchos profesionales realizan una biopsia de afeitado con una cuchilla de bisturí, luego usan un bucle de radiofrecuencia para "emplumar" los bordes del defecto creado para completar el procedimiento.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Las escisiones de afeitado requieren curación húmeda.
  • Aconseje al paciente que aplique un apósito húmedo, como con la aplicación de algún tipo de ungüento después de un lavado suave, cuatro veces al día.
• Proteja la herida con un apósito durante 24 a 48 horas.
• Podría esperarse que siguiera rezumando; para la hemostasis, use un apósito a presión aplicado sobre un apósito de gasa antiadherente (por ejemplo, Xeroform [Kendall Healthcare Products Company, parte de Covidien Ltd., Mansfield, MA], Telfa [Kendall Healthcare Products Company]).
• Las heridas en el cuero cabelludo o la cara se pueden vestir con una capa delgada de ungüento antibiótico en lugar de un apósito mecánico.
• Lo mejor es cubrir las heridas por la noche para evitar que se sequen.
• Indique al paciente que regrese si hay signos de infección de la herida.
• Un chequeo de rutina de la herida no es necesario para los pacientes que entienden la importancia de monitorear la herida para detectar signos de infección. Puede ser útil darle al paciente información escrita sobre cómo manejar la herida y qué cambios podrían sugerir una infección.
• Notificar al paciente los resultados de la biopsia y cualquier tratamiento adicional que pueda estar indicado en función de esos resultados.

COMPLICACIONES

• Dolor: Generalmente insignificante.
• Infección: Si el paciente lava el área de tres a cuatro veces al día con agua y jabón y aplica ungüento (antibiótico o de otro tipo) para mantenerla húmeda, la infección ocurre raramente.
• Sangrado excesivo: Casi inexistente.
• Cicatrización: Siempre una posibilidad. Cuanto mayor sea la profundidad del afeitado, mayor será el potencial de formación de cicatrices. La hipopigmentación puede ocurrir en el área. Algunos agentes hemostáticos tópicos (Monsel y especialmente nitrato de plata) pueden causar hiperpigmentación prolongada.
• Falta el diagnóstico correcto: Una lesión puede ser enviada para biopsia, pero a menos que se elimine totalmente, la peor área podría perderse. La biopsia por afeitado nunca debe realizarse para una sospecha de melanoma porque la biopsia puede carecer del tejido necesario para determinar la profundidad de la lesión.
• Reacciones alérgicas: A los antibióticos tópicos, el anestésico, los apósitos y otros agentes (generalmente indicados por enrojecimiento y picazón).

REFERENCIAS

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5. Mills JK, White I, Diggs B, Fortino J, Vetto JT:Effect of biopsy type on outcomes in the treatment of primary cutaneous melanoma.Am J Surg. 205(5): pp. 585-90, May 2013

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