Biopsia por punción (Cirugía general)

INTRODUCCIÓN

El examen y la historia adecuada son suficientes para establecer la mayoría de los diagnósticos dermatológicos. A veces, sin embargo, son necesarias biopsias invasivas. La biopsia de piel de askin generalmente se realiza para hacer o confirmar un diagnóstico y para guiar el tratamiento definitivo. En muchos casos, una biopsia sirve como medio de diagnóstico y tratamiento si elimina toda la lesión.

Las biopsias de piel generalmente son rápidas, simples y rentables. Los diagnósticos obtenidos por biopsia sirven para desarrollar la experiencia y la habilidad de un médico en el diagnóstico dermatológico, tal vez reduciendo la necesidad de biopsias futuras de lesiones similares.

Las biopsias de piel pueden ser de espesor parcial o total. Las biopsias de espesor parcial incluyen escisión de afeitado y legrado (ver Biopsia por afeitado  y Curetaje/Cauterización para obtener más información). Las biopsias de espesor completo incluyen biopsias incisionales y por escisión estándar y la biopsia por "punción" (consulte Biopsia escisión para obtener más información). Las biopsias por punción tardan solo de 5 a 7 minutos en completarse; Los tipos de escisión e incisión toman más tiempo. Todos estos pueden incorporarse fácilmente en un entorno de atención primaria.

Las prioridades a tener en cuenta cuando se realizan biopsias de piel son (1) mantener la comodidad y seguridad del paciente, (2) obtener una muestra de tejido adecuada para el diagnóstico patológico y (3) producir los mejores resultados cosméticos y funcionales posibles.

Perlas clínicas:

La biopsia por aspiración con aguja se puede usar para diagnosticar lesiones cutáneas, pero generalmente se reserva para lesiones más profundas.

INDICACIONES

• Para obtener una muestra de tejido para histopatología, microscopía electrónica o pruebas de inmunofluorescencia.
• Para obtener un cultivo de tejido profundo (bacteriano o fúngico) y evitar la contaminación superficial de heridas (por ejemplo, decúbito). Nota: La enfermedad de Lyme se puede confirmar a través de cultivos, que generalmente se envían al departamento de salud.
• Realizar una escisión con fines curativos o cosméticos.

Una biopsia no propaga la enfermedad, distorsiona un diagnóstico futuro de melanoma o compromete la atención futura (¡a menos que un melanoma se afeite y transecte! – NUNCA realice una biopsia de afeitado en una presunta lesión de melanoma). Si se extirpa toda la lesión para que se pueda evaluar la profundidad de la lesión, no hay consecuencias. Sin embargo, si parte de la lesión se deja atrás, lo que hace imposible determinar la profundidad previa a la biopsia, la atención adecuada podría verse comprometida. El tratamiento y el pronóstico del melanoma dependen de la profundidad de la neoplasia. Por lo tanto, si existe la posibilidad de melanoma, es mejor "biopsiar la profundidad".

Perlas clínicas:

En general, las principales razones para hacer una biopsia de piel son para descartar cáncer e identificar el proceso de la enfermedad que está presente. Si la respuesta del médico a la pregunta "¿Qué es?" es "No lo sé", esto puede ser una indicación para la biopsia (no necesariamente para la derivación). La siguiente pregunta debería ser "¿Podría ser esto un melanoma?" Si la respuesta es "sí", entonces se indica una biopsia de espesor completo (punción, incisión o escisión).

Elección de un sitio de biopsia

Aunque cualquier área de la piel puede ser biopsiada, ser selectivo mejora el resultado final. Ver Tabla 1 para recomendaciones específicas para lesiones particulares y Todo 2 para sitios anatómicos.

Tabla 1. Selección del sitio de biopsia en función del tipo de lesión.

Tabla 2. Pautas de biopsia específicas del sitio.

Cuando se puedan biopsiar múltiples lesiones, evite las siguientes áreas:

• Áreas cosméticamente importantes
• Parte superior del tórax y regiones deltoides, donde la cicatrización hipertrófica es común
• Dedos de las manos, dedos de los pies y áreas que recubren las articulaciones
• Regiones en las que la infección secundaria (por ejemplo, axilas, ingle) o la curación tardía (por ejemplo, pretibial) es común
• Áreas que comprometen las estructuras subyacentes, incluidos los nervios y vasos superficiales
• Lesiones antiguas (elija lesiones bien desarrolladas pero "frescas" que estén libres de excoriación o inflamación excesiva)
• Lesiones ulceradas (si la única lesión disponible es ulcerada, incluya un borde de la lesión en la muestra)
• Áreas de mala circulación

Perlas clínicas:

No es necesario incluir tejido normal en la muestra, excepto cuando se está biopsiando una lesión vesicular-ampollosa. Luego es necesario realizar una biopsia (generalmente un punzón) justo en el margen donde se levanta la piel del tejido subyacente (Figura 1). Si es pequeño, un afeitado profundo para eliminar toda la lesión es aceptable.

Figura 1. Obtención de una biopsia de piel cuando hay una vesícula o una ampolla. El tejido normal debe incluirse en la muestra. Se deben elegir lesiones "frescas" que no se hayan roto y no tengan costras.

CONTRAINDICACIONES

• Coagulopatía significativa
• Preparaciones, anestésicos, conservantes u otros materiales a los que el paciente es alérgico
• Biopsias de espesor parcial contraindicadas si se sospecha melanoma (debe "biopsia para profundidad")

Equipo

• Guantes no estériles (estériles si se van a colocar suturas)
• Toallitas con alcohol
• Anestésico local (0,5-1 ml de lidocaína al 1%-2% con o sin epinefrina), jeringa con una aguja de calibre 18 para extraer el medicamento del vial de anestésico y una aguja de calibre 27 o 30 para inyección
• Agentes hemostáticos (solución de Monsel, cloruro de aluminio o espuma de gel)
• Ungüento antibiótico
• Curita
• Recipiente de muestra, que generalmente contiene formalina
• Herramienta de punción para biopsia de 3 o 4 mm (Figuras 2, 3, 4 y 5)
  • Las punzones desechables para biopsia son convenientes y económicas, y no es necesario limpiarlas, esterilizarlas o afilarlas.
  • Use un punzón de 2 mm solo para áreas donde se deben evitar las cicatrices, ya que una cantidad tan pequeña de tejido puede llevar a un diagnóstico erróneo, o el tejido puede aplastarse inapropiadamente.
• Pastillas
• Tijeras afiladas de tejido fino
• Kit de sutura o Steri-Strips. Las suturas o steri-strips son necesarias solo si el sitio de la biopsia mide 4 mm o más.
• Nota: El tejido para cultivo puede tener que colocarse en solución salina, mientras que los estudios de inmunofluorescencia pueden requerir que el tejido se coloque en hielo seco. Consulte con el patólogo o el departamento de salud para determinar el manejo adecuado para diagnosticar la enfermedad de Lyme.

Figura 2. Instrumento de biopsia por punción reutilizable.

Figura 3. Instrumento desechable de biopsia por punción. (Cortesía de Cooper Surgical, Trumbull, CT.)

Figura 4. Instrumento desechable de biopsia por punción.

Figura 5. Instrumento desechable de biopsia por punción.

ANATOMÍA

Ver Figura 6.

Figura 6. Anatomía de la piel. (De Truswell WH: Prescription Skin Care Products and Skin Rejuvenation. Clínicas de Cirugía Plástica Facial de América del Norte. 28(1):59-65, 2020, Figura 2.)

Piel

• La piel se compone de tres capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo.
• La epidermis es la capa más externa de la piel y está compuesta de tejido epitelial.
• La dermis es la capa debajo de la epidermis; no solo apoya la piel, sino que también contiene glándulas sudoríparas, músculos erectores, folículos pilosos, nervios y vasos sanguíneos.
• El tejido subcutáneo está por debajo de la dermis y consiste en tejido adiposo y vasos sanguíneos y nervios más grandes.

PROCEDIMIENTO

Biopsia por punción

En este procedimiento, la biopsia de punzón instrumental se utiliza para obtener una muestra cilíndrica de espesor completo. La biopsia por punción es una buena opción para la extirpación completa de lesiones pequeñas (<5 mm) o cuando hay dudas sobre el diagnóstico o el tratamiento óptimo para una lesión en particular.

Las biopsias de 2 o 3 mm no tienen que cerrarse con suturas. Una biopsia de 4 mm en la cara puede tener que ser suturada, y una biopsia de 5 mm casi siempre requiere sutura.

Para que el patólogo pueda proporcionar la información más completa posible, proporcione una buena historia con cada muestra enviada. Incluye aspectos de las "siete D":

• Demografía (por ejemplo, edad del paciente, antecedentes de viaje, ubicación de la lesión)
• Enfermedades (otras enfermedades que el paciente tiene [por ejemplo, lupus])
• Duración (cuánto tiempo ha estado presente)
• Medicamentos aplicados a la lesión o tomados por el paciente que podrían ser la causa o podrían cambiar la apariencia de la lesión (por ejemplo, esteroides tópicos u orales)
• Descripción (por ejemplo, papular, vesicular, hiperqueratósica)
• Diámetro de la lesión
• Diagnósticos sospechados

Coloque al paciente en una posición que sea cómoda para él y que aún permita un acceso adecuado al área a biopsiar.

• Prepare el sitio seleccionado con alcohol.
• Utilizar técnica estéril si las suturas son intencionadas**TÉCNICA ESTÉRIL**; de lo contrario, se pueden usar guantes no estériles**PRECAUCIONES UNIVERSALES**.
• Coloque un anillo de anestesia alrededor de la lesión (bloqueo de campo) o profundo a la lesión. Consulte Bloqueo local para obtener más información.
• Elija un instrumento punzante del tamaño adecuado (2-5 mm).
  • Recuerde que las biopsias de 2 mm pueden no proporcionar el tejido adecuado para el diagnóstico.
• Para minimizar la cicatrización, estire la piel a ambos lados del sitio de biopsia planificado lejos del sitio, perpendicular a las líneas de tensión mínima de la piel, utilizando el pulgar y el dedo índice de la mano no dominante (Figura 7).
• Luego empuje el instrumento de punzonado verticalmente en la piel y gírelo para cortar a través de la piel hasta la grasa subcutánea (Figura 8). Una disminución en la resistencia debe sentirse en el punto donde la dermis se penetra por completo (al igual que hacer una punción lumbar).
• Retira el punzón. Empuje hacia abajo con los dedos a cada lado de la biopsia. Si el "tapón" cae con la piel, la biopsia no ha profundizado lo suficiente. Si el tapón aparece en lugar de bajar, entonces se ha ingresado el tejido adiposo y el tejido se ha liberado adecuadamente.
• Agarre suavemente el espécimen con fórceps o un gancho de piel.
• Levante la muestra y libérela cortando la base subcutánea con tijeras de tejido afilado (Figuras 9 y 10).
• Aplicar presión para la hemostasis.
  • Evite los astringentes químicos en los sitios de punzonado si la herida se va a cerrar con suturas, tiras de esteri o pegamento; de lo contrario, aplique la solución de Monsel, cloruro de aluminio o espuma de gel para controlar el sangrado.
  

  Figura 7. Estiramiento adecuado de las líneas de tensión de la piel antes de la biopsia por punción. Tras la liberación, la tendencia de la piel es hacer que la biopsia circular se vuelva más elíptica y, por lo tanto, más agradable estéticamente cuando se cura.

  

  Figura 8. Aplicar el punzón para una biopsia de piel. (Cortesía del Instituto Nacional de Procedimientos, Midland, MI.)

  

  Figura 9. Extirpar el tejido liberado por el punzón. (Cortesía del Instituto Nacional de Procedimientos, Midland, MI.)

  

  Figura 10. Representación gráfica de la técnica de biopsia por punción. A, Torciendo el golpe con una presión suave. B, Recogiendo la pieza aflojada. C, Cortar con tijeras o una cuchilla.

Perlas clínicas:

Las biopsias de 3 mm o menos rara vez, si es que alguna vez, necesitan cierre.

• Los instrumentos de punzonado grandes (>5 mm) están disponibles, pero el cierre de las heridas hechas por estos instrumentos grandes puede requerir la conversión del defecto circular en una elipse, porque el cierre de lo contrario causaría "orejas de perro".
• Si es necesario, cierre la herida con suturas simples interrumpidas o Steri-Strips.
  • El uso de suturas absorbibles conduce al mismo resultado cosmético que el producido por el uso de suturas no absorbibles.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• El cuidado de las heridas de biopsia de espesor completo suturadas es similar al que se proporciona para las laceraciones e incisiones limpias primarias.
• Proteja la herida con un apósito durante 24 a 48 horas.
• Podría esperarse que siguiera rezumando; para hemostasis, use un apósito a presión aplicado sobre un apósito de gasa antiadherente (por ejemplo, Xeroform [Kendall Healthcare Products Company, parte de Covidien Ltd., Mansfield, MA], Telfa [Kendall Healthcare Products Company]).
• Por lo general, no es necesario mantener una herida seca hasta el momento de la extracción de la sutura, por lo que los pacientes pueden ducharse después de 24 horas.
• El apósito húmedo, como el que se usa con la aplicación de algún tipo de ungüento después de un lavado suave cuatro veces al día, ayuda a una curación más rápida.
• Haga que el paciente haga un seguimiento para la extracción de la sutura.
  • Cara: 3 a 5 días
  • Cuero cabelludo: 10 días
  • Parte superior del cuerpo: 7 a 10 días
  • Mano: 7 a 10 días
  • Parte inferior del cuerpo: 10 a 14 días
  • Sobre una articulación (se recomienda una férula): 14 a 21 días
• Las heridas en el cuero cabelludo o la cara se pueden vestir con una capa delgada de ungüento antibiótico en lugar de un apósito mecánico.
• Lo mejor es cubrir las heridas por la noche para evitar el secado.
• Indique al paciente que regrese si se manifiestan signos de infección de la herida.
• Un chequeo de rutina de la herida no es necesario para los pacientes que entienden la importancia de monitorear la herida para detectar signos de infección. Puede ser útil darle al paciente información escrita sobre cómo manejar la herida y sobre qué cambios podrían sugerir una infección.
• Notifique al paciente los resultados de la biopsia y de cualquier tratamiento adicional que pueda indicarse en función de esos resultados.

COMPLICACIONES

• Dolor: Generalmente insignificante.
• Infección: Si el paciente lava el área tres o cuatro veces al día con agua y jabón y aplica ungüento (antibiótico o de otro tipo) para mantenerlo húmedo, la infección ocurre raramente.
• Sangrado excesivo: Casi inexistente.
• Cicatrización: Siempre una posibilidad. Se puede observar una marca de pinchazo "similar al acné". La hipopigmentación puede ocurrir en el área. Algunos agentes hemostáticos tópicos (Monsel y especialmente nitrato de plata) pueden causar hiperpigmentación prolongada.
• Falta el diagnóstico correcto: Una lesión puede ser enviada para biopsia, pero a menos que se elimine totalmente, la peor área podría perderse.
• Reacciones alérgicas: A los antibióticos tópicos, el anestésico, los apósitos y otros agentes (generalmente indicados por enrojecimiento y picazón).

REFERENCIAS

1. Achar S:Principles of skin biopsies for the primary care physician.Am Fam Physician. 54(8): pp. 2411-2418, December 1996

2. Pfenninger JL:Skin Biopsy.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia PA:Elsevier, Inc.; 2020: pp. 129-185.

3. Boyd AS, Neldner KH:How to submit a specimen for cutaneous pathology analyses.Arch Fam Med. 6(1): pp. 64-66, January-February 1997

4. Gabel EA, Jimenez GP, Eaglstein WH, et al:Performance comparison of nylon and an absorbable suture material (Polyglactin 910) in the closure of punch biopsy sites.Dermatol Surg. 26(8): pp. 750-752, discussion 752-753, August 2000

5. Moy RL, Lee A, Zalka A:Commonly used suturing techniques in skin surgery.Am Fam Physician. 44(5): pp. 1625-1634, November 1991

6. Moy RL, Usatine RP:Elliptical excision.InUsatine RP, Moy RL, Tobinick EL, Siegel DM:Skin Surgery: A Practical Guide.St. Louis, MO:Mosby; 1998.

7. Salasche SJ, Grabski WJ:Transverse sectioning of a pigmented lesion.Dermatol Surg. 23(7): pp. 578-582, July 1997

8. Ursatine R, Coates WC:Laceration and incision repair.InFowler GC:Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 136-148.