Bloqueo del compartimento Psoas: técnica guiada por ultrasonido

INTRODUCCIÓN

El enfoque posterior (compartimento psoas) para el bloqueo del plexo lumbar fue descrito por primera vez en 1974 por Alon Winnie. El término "bloqueo de compartimento psoas" fue acuñado por Chayen en 1976. El bloque compartimental del psoas utiliza una técnica en la que se introduce una aguja en el espacio entre el músculo psoas mayor y el quadratus lumborum y se inyecta un gran volumen de anestésico local para producir anestesia de la mayoría de las raíces nerviosas lumbares y algunas raíces sacras. Produce anestesia en la extremidad inferior en la distribución del nervio femoral, el nervio obturador y el nervio cutáneo lateral al muslo. El bloqueo del compartimento del psoas produce una excelente analgesia postoperatoria para la cirugía de cadera y rodilla. Cuando se combina con un bloqueo del nervio ciático, es posible la anestesia para la cirugía de la extremidad inferior.

Debido a la introducción de grandes volúmenes de anestésico local en los tejidos profundos, el potencial de toxicidad anestésica local es mayor, y la proximidad del espacio epidural al sitio de inyección aumenta el riesgo de anestesia epidural no intencionada. Puede ser un bloqueo difícil de realizar en pacientes obesos y requiere un alto grado de entrenamiento y experiencia para funcionar correctamente. La técnica se asocia con molestias significativas en el paciente debido al paso de la aguja a través de múltiples planos musculares; por lo tanto, la sedación adecuada del paciente es clave.

INDICACIONES

• Cirugía de la extremidad inferior (debe combinarse con bloqueo del nervio ciático)
  • Se puede utilizar en pacientes cuando el bloqueo neuroaxial está contraindicado
  • Proporciona bloqueo unilateral de las extremidades inferiores y puede evitar la simpatectomía asociada con el bloqueo neuroaxial
  • Particularmente eficaz en cirugía de cadera y rodilla
• Analgesia postoperatoria para el miembro inferior
• Manejo paliativo del dolor relacionado con la enfermedad maligna

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Rechazo del paciente
• Alergia a los anestésicos locales
• Infección en o cerca del sitio de inserción de la aguja

Contraindicaciones relativas (Estas pueden pasarse por alto en los casos en que los beneficios de la analgesia a través de un bloqueo del compartimento del psoas superan los riesgos asociados con su colocación y uso).

• Paciente no cooperativo
• Coagulopatía o anticoagulación médica
• Lesión nerviosa traumática en la extremidad inferior
• Neurodeficitis preexistentes en la distribución del bloque
• Cirugía previa en la espalda que puede distorsionar la anatomía del plexo lumbar

EQUIPO (ver Figura 1)

• Equipo de reanimación apropiado, incluyendo oxígeno, succión, equipo de emergencia de las vías respiratorias y medicamentos de reanimación
• Anestésico local, típicamente:
  • lidocaína al 2%
  • 1,5% de mepivacaína
  • 0.5% bupivacaína
  • 0.5-0.75% ropivacaína
• Guantes y mascarilla estériles
• Cortinas fenestradas estériles o toallas estériles para drapear
• Solución de preparación estéril
• Una jeringa de 20 o 30 ml; alternativamente, dos jeringas de 20 ml llenas de anestésico local y unidas a una llave de paso de 3 vías y a través de tubos de extensión a una aguja estimuladora nerviosa.
• Una jeringa estéril de 5 ml y una aguja de calibre pequeño (calibre 25 o 30) para la infiltración anestésica local de la piel
• Tubo de extensión IV
• Estimulador de nervios periféricos y electrodo de ECG (ver Figura 2)
• Aguja estimulante de los nervios aislada de bisel corto de calibre 10 cm y calibre 22 (ver Figura 3)
• Máquina y transductor de ultrasonido (US) (Ver Figura 2)
• Gel de ultrasonido estéril

Figura 1. Materiales básicos necesarios para el bloque del compartimento del psoas. En la imagen de izquierda a derecha: gasa, solución de preparación estéril, jeringas y agujas, jeringa estéril que contiene solución anestésica, aguja anestesiante conectada a tubos de extensión estériles. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier; 2008, pág. 115.)

Figura 2. Estimulador de nervios periféricos, máquina de ultrasonido y transductor lineal. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier; 2008, pág. 114.)

Figura 3. Aguja estimuladora de nervios periféricos con tubo de extensión adjunto y conexión eléctrica.

ANATOMÍA

Véase Horlocker,2 y Kopp.

El plexo lumbar está formado por cinco raíces nerviosas lumbares a cada lado, emergiendo del interespacio L1-2 a través del interespacio L5-S1 (ver Figura 4). Las raíces nerviosas L2-4 salen de los forámenes intervertebrales y se incrustan en el músculo psoas mayor, que está unido a las superficies laterales y los procesos transversales de las vértebras lumbares. Dentro del cuerpo del músculo, estas raíces nerviosas se dividen en divisiones anteriores y posteriores, que luego se reúnen para formar nervios periféricos individuales del plexo lumbar. Los más importantes de estos son el nervio femoral, el nervio cutáneo femoral lateral y el nervio obturador. Además, el plexo lumbar da lugar al nervio genitofemoral. Los nervios cutáneos femorales y femorales laterales corren en una manga fascial que divide el psoas en una parte anterior, que incluye dos tercios de la masa muscular, y una parte posterior que consiste en el tercio restante de la masa muscular. El nervio obturador puede estar dentro de este plano, pero en realidad está fuera de la manga fascial y contenido en la sustancia del músculo psoas en sí en aproximadamente el 40% -50% de los casos (ver Figura 5).

Figura 4. Representación esquemática del plexo lumbar. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier; 2008, pág. 159.)

Figura 5. Relaciones anatómicas del plexo lumbar. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier; 2008, p. 186. )

El nervio femoral suministra fibras motoras al músculo cuádriceps, la piel del muslo anteromedial y el aspecto medial de la pierna debajo de la rodilla y el pie. Ver Bloqueo del nervio femoral para más detalles. El nervio cutáneo femoral lateral es un nervio puramente cutáneo, que suministra el aspecto lateral de la cadera y el muslo, hasta la rodilla. El nervio obturador suministra ramas motoras a los aductores de la cadera y suministra inervación cutánea en una distribución muy variable en el muslo medial y alrededor de la articulación de la rodilla. El nervio genitofemoral suministra el músculo cremáster y la inervación cutánea de la piel escrotal en los hombres y suministra inervación cutánea al monte de venus y los labios mayores en las mujeres. Una pequeña rama femoral del nervio genitofemoral también suministra inervación a la piel anterior a la parte superior del triángulo femoral.

Otras estructuras importantes incluyen el riñón, que se encuentra justo anterior y lateral al músculo psoas, la arteria renal y la vena; la vena cava inferior, que se encuentra anterior y ligeramente medial en el lado derecho; y la aorta abdominal, que es anterior y medial a la izquierda (ver Figura 6).

Figura 6. Relaciones anatómicas con el músculo psoas. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier; 2008, p. 176.)

Los puntos de referencia de la superficie para el compartimiento del psoas incluyen la cresta ilíaca y las apófisis espinosas en la línea media de la espalda. La visualización por ultrasonido del músculo psoas en adultos requiere un transductor de baja frecuencia (5-8 MHz) para alcanzar una profundidad de 5-8 cm. Se pueden usar transductores de frecuencia más alta en niños.

PROCEDIMIENTO

• **OBTENER CONSENTIMIENTO**
• Coloque monitores para pacientes, incluyendo manguito de presión arterial, ECG, oxímetro de pulso.
• El equipo de reanimación apropiado, incluidos los medicamentos de succión y reanimación, debe estar disponible de inmediato.
• El paciente debe tener un catéter intravenoso en su lugar, conectado a través de tubos a un líquido intravenoso apropiado, como solución salina normal o solución lactada de Ringer.
• Coloque al paciente en posición prona con una almohada debajo del abdomen para enderezar la lordosis lumbar.
• La bandeja de bloque (equipo básico) y la máquina de ultrasonido (US) deben colocarse en relación con el paciente y el operador para que el operador pueda escanear simultáneamente al paciente y obtener elementos de la bandeja con un movimiento mínimo. El operador se para del lado del paciente para ser bloqueado.
• Configure la pantalla de EE. UU. para que se vea como un campo de escaneo (es decir, el lado derecho de la pantalla es el lado derecho del campo).
• **TIEMPO DE ESPERA** Confirme con el paciente y el personal qué lado es el lado correcto y marque el sitio.
• Escanee la piel y optimice las variables de EE. UU., como el modo de escaneo, la profundidad de campo y la ganancia.
• Escanee la región lumbar en L4-5 (el nivel de las crestas ilíacas) en los planos longitudinal y transversal, 3 cm lateral a las apófisis espinosas, e identifique las procesos transversales. Avance el transductor caudalmente y luego cranealmente para identificar los espacios lumbares.
• En el interespacio L4-5, gire el transductor 90 grados en un plano transversal, identificando el nivel para la introducción de la aguja y marcando si es necesario (ver Figura 7).
• Considere la sedación para el paciente: administre oxígeno con máscara o cánula nasal, especialmente si se anticipa la sedación.
• Conecte el electrodo al paciente y conéctelo a la aguja estimuladora nerviosa.
• **TÉCNICA ESTÉRIL** Use mascarilla y guantes estériles.
• Desinfecte el área con clorhexidina u otra preparación quirúrgica apropiada.
• Cortina con toallas estériles.

Figura 7. Imagen ecográfica de la anatomía relevante para el bloqueo del psoas. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier; 2008, p. 161.)

Perlas clínicas:

Asegúrese de cubrir dejando la rodilla y el tendón rotuliano expuestos: la contracción del tendón rotuliano es la señal que estará observando al usar el estimulador nervioso.

• Prepare la jeringa anestésica: extraiga la solución anestésica, conecte la jeringa al tubo de extensión estéril y a la aguja estimuladora nerviosa, y enjuague el tubo y la aguja con una solución anestésica local.
• Aplique una funda estéril sobre el transductor estadounidense con gel estéril estadounidense, y aplique gel estéril estadounidense sobre la piel y coloque el transductor estadounidense junto al sitio de inserción de la aguja identificado.
• Usando una aguja de calibre pequeño (calibre 25 o 30) en una jeringa pequeña, levante una roncha de anestésico local en la piel y el tejido subcutáneo sobre el sitio de inserción de la aguja.
• Inserte la aguja estimuladora nerviosa perpendicular a la piel en línea con el transductor (ver Figura 8).
• Después de la penetración en la piel, encienda el estimulador nervioso a 1,5 mA.
• Avance la aguja lentamente entre los procesos transversales hacia la parte posterior del músculo psoas, observando una contracción del cuádriceps (generalmente a una profundidad de 6-8 cm).
• Una vez que se obtengan las contracciones, reduzca la corriente del estimulador nervioso lentamente y ajuste la posición de la aguja para mantener las contracciones a 0,5 mA.
• Aspirar, vigilando la sangre o el líquido cefalorraquídeo para asegurarse de que la aguja no esté intravascular o subaracnoidea en posición.
• Inyecte 1-2 ml de anestésico local, observando signos o síntomas de inyección intravascular, como taquicardia, tinnitus, sabor metálico en la boca o hipertensión y observando la imagen de ultrasonido para la inyección anestésica.
• Una vez confirmada la colocación, inyecte los 18 ml restantes de anestésico local, observando la imagen de ultrasonido para detectar la propagación del anestésico dentro del plano fascial del psoas.
• El dolor en la inyección puede ser un signo de inyección intraneural. DETENGA la inyección inmediatamente. La inyección intraneural puede provocar daño neurológico permanente.
• La resistencia a la inyección puede indicar la colocación intraneural de la aguja. DETENGA la inyección inmediatamente. La inyección intraneural puede provocar daño neurológico permanente.
• Después de una inyección exitosa, retire la aguja; el sitio de inyección se puede vestir con un vendaje pequeño.

Figura 8. Posicionamiento de la aguja durante el bloqueo del psoas. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier; 2008, p. 161.)

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Continúe monitoreando todos los signos vitales, observando cuidadosamente los signos y síntomas de toxicidad anestésica local.
• La diseminación del anestésico local al espacio epidural puede causar bloqueo epidural y conducir a una hipotensión significativa, y puede ocurrir en hasta el 40% de los pacientes. Por lo tanto, los pacientes deben ser monitoreados después del procedimiento en cuanto al bloqueo epidural. Consulte Colocación Lumbar epidural de para obtener más detalles.
• Los pacientes pueden someterse a estos procedimientos como admisiones el mismo día o en cirugía diurna; aconsejar a los pacientes sobre la duración esperada apropiada del bloqueo y la medicación complementaria para el dolor para garantizar la optimización del control del dolor.
• Se debe advertir a los pacientes que se paren y caminen solo con ayuda hasta que el bloque desaparezca por completo para evitar caídas; cuando se espera un bloqueo prolongado, se deben recomendar muletas hasta que el bloqueo desaparezca.

COMPLICACIONES

• Infección
• Hematoma
• Punción vascular
• Toxicidad anestésica local, ya sea debido a la inyección intravascular directa o al retraso en la absorción del anestésico local
• Lesión nerviosa debida a la inyección intraneural
• Bloqueo epidural o espinal debido a la propagación del anestésico a lo largo de las mangas durales
• Hipotensión debido a la diseminación epidural o espinal; El bloqueo del plexo lumbar puede conducir a una simpatectomía unilateral, pero esto rara vez causa hipotensión significativa
• Traumatismo no intencionado en estructuras adyacentes, como riñón, arterias y venas renales, vena cava inferior y aorta

RESULTADOS Y EVIDENCIA

En 60 pacientes sometidos a artroplastia total de cadera, el bloqueo del plexo lumbar posterior se asoció con una reducción del uso de opioides en la sala de recuperación y una reducción de cuatro veces en las puntuaciones de dolor durante hasta 6 horas después de la operación en comparación con la anestesia general sola. La distribución epidural del anestésico ocurrió en 3 de 28 pacientes. La pérdida de sangre operatoria y postoperatoria disminuyó modestamente en el grupo de bloqueo del plexo lumbar. El bloqueo del plexo lumbar es más confiable que un bloqueo 3 en 1 cuando se necesita un bloqueo del nervio obturador, como en la artroplastia total de rodilla. En comparación con el bloqueo del nervio femoral para la cirugía de reemplazo total de cadera, el bloqueo del psoas proporcionó puntuaciones de dolor más bajas en las primeras 4 horas. Un metanálisis de la literatura indica que el bloqueo del compartimento del psoas parece superior a los opioides para el alivio del dolor posopradiático después de la cirugía de cadera, y el efecto analgésico puede extenderse más allá de las 8 horas con una técnica de catéter. La anestesia de la extremidad inferior puede requerir bloqueo adicional del plexo sacro.

La incidencia de diseminación bilateral de la anestesia (bloqueo epidural) fue del 35%-40% en un estudio y probablemente esté relacionada con el gran volumen de anestésico utilizado. El uso de la guía ecográfica puede reducir el volumen de anestésico local necesario y, por lo tanto, reducir esta complicación. La guía de ultrasonido puede ofrecer mayor seguridad al permitir la visualización de los riñones durante la colocación del bloque. El bloqueo del compartimento del Psoas a nivel L3 se considera inseguro, debido a casos de hematoma capsular renal.

REFERENCIAS

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