Bloqueo del nervio poplíteo

INTRODUCCIÓN

El bloqueo del nervio poplíteo es un bloqueo del nervio ciático en la fosa poplítea. El bloque proporciona anestesia para la cirugía en la pantorrilla, el tendón de Aquiles, el tobillo y el pie. Además, proporciona anestesia adecuada para el uso de un torniquete de pantorrilla. El bloqueo poplíteo resulta en anestesia de los dos tercios distales de la extremidad inferior, excepto el aspecto medial de la pierna debajo de la rodilla, que es suministrado por el nervio safeno. No es raro combinar un bloqueo nervioso safeno con un bloqueo nervioso poplíteo para lograr una anestesia quirúrgica completa de la extremidad inferior debajo de la rodilla.

INDICACIONES

• Anestesia para procedimientos en la tibia distal y el peroné, tobillo y pie
• Alivio del dolor postoperatorio para procedimientos en la tibia distal y el peroné, el tobillo y el pie

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Rechazo del paciente

• Alergia a los anestésicos locales

• Infección en el sitio de inserción

Contraindicaciones relativas

• Coagulopatía o anticoagulación sistémica

• Infección sistémica

EQUIPO

• Equipo estándar de reanimación con anestesia, incluyendo ECG, presión arterial y monitores de oximetría de pulso, succión, oxígeno y medicamentos de reanimación apropiados (ver Figura 1)
• Mascarilla y guantes estériles
• Toallas estériles y paquetes de gasas
• Solución de preparación estéril
• Dos jeringas de 20 ml con llaves de paso
• Anestésico local (ver Tabla 1)
• Jeringa de tuberculina con aguja calibre 25 para infiltración local.
• aguja estimulante aislada de calibre 22, 50 mm de largo
• Estimulador nervioso con electrodo
• Marcar bolígrafo y regla

Figura 1. Equipo básico para el bloqueo del nervio poplíteo. De izquierda a derecha: electrodo estimulador nervioso y estimulador, hisopos de preparación estériles, jeringas de 20 cc y llave de paso, jeringa pequeña con aguja calibre 30 para infiltración local.

ANATOMÍA

El nervio ciático está formado por la unión de los tres primeros nervios espinales sacros y los nervios lumbares 4º y 5º (ver Figura 2). Es el más grande de los cuatro nervios principales que irrigan la pierna. El nervio ciático sale de la pelvis a través del foramen ciático mayor. Corre hacia la cara posterior del muslo entre el trocánter mayor del fémur y la tuberosidad isquiática. A 60 mm +/- 30 mm por encima del pliegue poplíteo divide en sus ramas terminales el nervio tibial (que suministra el talón y la planta del pie) y el nervio peroneo común (también conocido como el fibular común) (inervando el aspecto lateral de la pierna y el dorso del pie). El único aspecto de la parte inferior de la pierna no inervado por el nervio ciático es el aspecto medial de la pierna debajo de la rodilla, que es suministrado por el nervio safeno.

Figura 2. Ciático, tibial y nervio peroneo común (también conocido como nervio fibular común). . De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 295. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 295. )

En la cara posterior de la rodilla, los puntos de referencia para el rendimiento del bloqueo poplíteo son los tendones de los músculos semimembranoso y semitendinoso medialmente, el bíceps femoral lateralmente y el pliegue poplíteo inferiormente (ver Figura 3).

Figura 3. Relaciones en la fosa poplítea. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 294. )

PROCEDIMIENTO

• **OBTENER CONSENTIMIENTO**
• **TIEMPO DE ESPERA** Confirmar la identidad del paciente, la cirugía y el sitio quirúrgico
• **MARCAR SITIO**
• Coloque monitores, incluyendo ECG, manguito de presión arterial y oximetría de pulso.
• El paciente debe tener un catéter intravenoso, conectado por tubo al líquido intravenoso que puede funcionar libremente.
• Considere la sedación en pacientes ansiosos; si se prevé sedación, administrar oxígeno mediante mascarilla o cánula nasal.
• Coloque al paciente en una posición de decúbito lateral con el lado a bloquear más arriba.
• Marque los bordes del triángulo poplíteo: tendón del músculo semimembranoso y semitendinoso medialmente, bíceps femoral lateralmente y pliegue poplíteo inferior (ver Figura 4).
• En ambos tendones delineados haga una marca 7 cm por encima del pliegue poplíteo, y luego dibuje una línea para conectar estas marcas. El punto medio de esta línea representa el punto de inserción de la aguja.
• Coloque un electrodo en el paciente lejos del sitio de inserción de la aguja y conéctelo al estimulador nervioso.
• Lávese las manos, use guantes estériles y mascarilla. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Extraiga el anestésico local (por ejemplo, bupivacaína al 0,5%) en dos jeringas estériles de 20 ml y conecte las jeringas a la llave de paso. Conecte la aguja estéril estimulante de los nervios a la llave de paso a través de su tubo adjunto. Enjuague el tubo y la aguja con anestésico local.
• Conecte la aguja estimulante de los nervios al estimulador nervioso.
• Limpie el área de inserción con una solución de preparación quirúrgica estéril, como clorhexidina.
• Coloque cortinas o toallas estériles.

Figura 4. Paciente posicionado con límites de la fosa poplítea indicados.

Perlas clínicas:

Asegúrese de dejar la pantorrilla y el pie libres de cortinas para que puedan evaluarse para detectar contracciones durante la colocación de la aguja estimulante de los nervios.

• Usando la jeringa pequeña y la aguja pequeña (calibre 30), levante una roncha de anestésico local sobre el sitio de inserción de la aguja
• Inserte la aguja estimulante del nervio perpendicular a la piel. Después de la penetración en la piel, encienda el estimulador nervioso a 1,5 miliamperios (mA) (2Hz).
• Avance la aguja hasta que se vean contracciones de la pantorrilla, el pie o los dedos de los pies.
• Una vez que se logran las contracciones, disminuya gradualmente la corriente del estimulador nervioso. Ajuste ligeramente la posición de la aguja para mantener las contracciones mientras la corriente se reduce a entre 0,2 y 0,5 mA.
• Siempre aspire antes de inyectar anestesia local para evitar la inyección intravascular accidental y la posterior toxicidad anestésica local.
• Inyecte 35-45 ml de anestésico local de forma incremental, observando los signos o síntomas de la inyección intravascular.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Continúe monitoreando todos los signos vitales, observando cuidadosamente los signos y síntomas de toxicidad anestésica local.
• Los pacientes se someten rutinariamente a estos procedimientos como admisiones el mismo día o en cirugía diurna; aconsejar a los pacientes sobre la duración esperada apropiada del bloqueo y la medicación complementaria para el dolor para garantizar la optimización del control del dolor.
• Aconseje a los pacientes que no intenten caminar sobre la extremidad anestesiada para evitar lesiones debido a caídas o lesiones de tejidos blandos por traumatismo directo. Hasta que el bloqueo se resuelva por completo, los pacientes deben deambular solo con el apoyo de un asistente o muletas.

COMPLICACIONES

• Infección
• Hematoma
• Daño nervioso debido a inyección neural directa o isquemia indirecta del nervio
• Toxicidad anestésica local debido a inyección intravascular o retraso en la absorción del anestésico local
• Lesión por caída o traumatismo directo al tratar de deambular con la extremidad anestesiada

RESULTADOS Y EVIDENCIA

Los bloqueos nerviosos poplíteos para la cirugía del pie se asocian con una eficacia de aproximadamente el 90-95% como anestésico único para la cirugía del pie, una alta satisfacción del paciente y una larga duración de la analgesia,1aunque un estudio reciente sugiere que el aumento del IMC afecta negativamente la eficacia. Otro estudio reciente encontró que la guía de ultrasonido reduce el tiempo de procedimiento y la incomodidad en pacientes obesos, aunque otros resultados de bloqueo no fueron significativamente diferentes. En un estudio retrospectivo que involucró a más de 1000 pacientes que se sometieron a bloqueo del nervio poplíteo, el 5% experimentó síntomas neuropáticos postoperatorios temporales que probablemente resultaron de su bloqueo, y el 0,7% tuvo síntomas que fueron persistentes en su último seguimiento. El uso de bloqueo nervioso poplíteo también se asocia con una menor necesidad de analgésicos en la sala de recuperación. La adición de dexametasona y clonidina a la ropivacaína en el bloqueo del nervio poplíteo puede prolongar la duración del bloqueo. Finalmente, un grupo encontró que los bloqueos poplíteos realizados con cloroprocaína versus mepivacaína redujeron los costos perioperatorios totales y redujeron la duración de la estadía en pacientes ambulatorios sometidos a cirugía ambulatoria menor del pie.

REFERENCIAS

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7. Vermeylen K, De Puydt J, Engelen S, et al:A double-blind randomized controlled trial comparing dexamethasone and clonidine as adjuvants to a ropivacaine sciatic popliteal block for foot surgery.Local Reg Anesth. 9: pp. 17-24, May 5, 2016

8. Saporito A, Anselmi L, Borgeat A, Aguirre JA:Can the choice of the local anesthetic have an impact on ambulatory surgery perioperative costs? Chloroprocaine for popliteal block in outpatient foot surgery.J Clin Anesth. 32: pp. 119-126, August 2016