Bloqueo del nervio safeno

INTRODUCCIÓN

El bloqueo nervioso safeno es útil para proporcionar anestesia y analgesia en el aspecto medial de la parte inferior de la pierna y el pie. Es un bloqueo nervioso puramente sensorial que, con el bloqueo del nervio poplíteo, es particularmente eficaz para proporcionar alivio del dolor postoperatorio para una cirugía correctiva mayor en el pie. Se pueden utilizar soluciones anestésicas locales de acción prolongada que no retrasarán el alta de los pacientes ambulatorios de la unidad de procedimiento corto. Aunque hay varios enfoques para este bloque, aquí se describe un enfoque relativamente fácil y efectivo que se puede lograr en varios minutos.

INDICACIONES

• Cirugía en la parte inferior de la pierna: procedimientos ortopédicos, pediátricos, vasculares (aspecto medial, anteromedial y posteromedial de la parte inferior de la pierna, desde justo debajo de la rodilla hasta el pie)
• Alivio del dolor postoperatorio para cirugía correctiva mayor del pie (cuando se combina con bloqueo del nervio poplíteo)

CONTRAINDICACIONES

• Contraindicaciones absolutas
  • Rechazo del paciente
  • Infección del área de la piel sobre el área a inyectar
• Contraindicaciones relativas
  • Neuropatía preexistente
  • Traumatismo a extremidades más bajas
• Debido a que el bloqueo es relativamente no invasivo, la coagulopatía no es necesariamente una contraindicación para su rendimiento. Hay una incidencia muy baja de complicaciones.

EQUIPO (ver Figura 1)

• Equipo apropiado para la reanimación, incluyendo oxígeno, succión y medicamentos apropiados
• aguja de bloque de 1.5 pulgadas y calibre 22
• Jeringa de 10 ml
• Anestésico local, 10 ml (p. ej., ropivacaína al 0,5 %, lidocaína al 2 %, bupivacaína al 0,5 %)
• Solución de preparación estéril
• Guantes y mascarilla estériles

Figura 1. Equipo básico para el bloqueo nervioso safeno. (De izquierda a derecha: guantes estériles, hisopos de preparación de Betadine, gasas, anestésico local, jeringa pequeña y aguja para la roncha de la piel, aguja de calibre 25 y jeringa de 10 ml que contiene solución anestésica local).

ANATOMÍA

El nervio safeno es una rama sensorial del nervio femoral (ver Figura 2, ver Figura 3,ver Figura 4). Mientras que la mayor parte de la pierna debajo de la rodilla es suministrada por el nervio ciático, el nervio safeno suministra sensación al aspecto medial de la parte inferior de la pierna y el pie. Hay un buen grado de variación anatómica entre los individuos, y las ramas cutáneas del nervio safeno forman una red que interactúa con las ramas de las ramas cutáneas de otros nervios (por ejemplo, las ramas del nervio peroneo superficial del pie).

Figura 2. El curso del nervio safeno en la rodilla. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 327.)

Figura 3. El curso del nervio safeno en el tobillo. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 334.)

Figura 4. Distribución cutánea del nervio safeno en el tobillo y el pie. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 334.)

El nervio safeno desciende del nervio femoral, lateral a la arteria femoral (en el canal inguinal), y procede verticalmente al lado medial de la rodilla detrás del músculo sartorio. A nivel de la rodilla se vuelve subcutánea. Continúa a lo largo del aspecto medial de la tibia junto con la vena safena.

El bloqueo del nervio safeno se puede lograr a nivel de la arteria femoral (justo lateral a la arteria a nivel del pliegue inguinal), a nivel de la rodilla (perforando el músculo sartorio con una aguja de bloqueo y depositando anestesia local justo en lo profundo del vientre del músculo), o aislando la vena safena (que está adyacente al nervio en el aspecto medial de la tibia superior) y depositando anestesia local a su alrededor. El ultrasonido se puede utilizar para identificar la vena y el nervio safeno, lo que permite el depósito directo del anestésico local alrededor del nervio. Sin embargo, un bloqueo de campo a nivel de la tuberosidad tibial o maléolo medial anestesiará el nervio safeno. Debido a las redes de nervios cutáneos que atraviesan áreas inervadas de la extremidad inferior, la anestesia puede ser irregular y puede requerir que otros nervios también se bloqueen. Cuando se combina con un bloqueo poplíteo del bloqueo de tobillo del nervio ciático, se obtiene una anestesia adecuada.

PROCEDIMIENTO

• Preparación
  • Explicar el procedimiento y sus riesgos y beneficios al paciente y obtener el consentimiento. **OBTENER CONSENTIMIENTO**
  • El paciente debe tener un catéter intravenoso conectado a través de tubos a una solución intravenosa, como solución salina normal, que fluye libremente.
  • Coloque monitores estándar, incluyendo manguito de presión arterial, oxímetro de pulso y ECG.
  • Considere la sedación en pacientes ansiosos.
  • Aplique oxígeno a través de una máscara o cánula nasal, especialmente si se anticipa sedación.
• Bloqueo de campo del nervio safeno a nivel de la rodilla
  • Coloque al paciente en posición supina.
  • Use guantes y mascarilla estériles. **TÉCNICA ESTÉRIL**
  • Palpar la tuberosidad tibial, que es la prominencia ósea en la parte frontal de la tibia unos centímetros por debajo de la rodilla.
  • Prepare la piel con una solución de preparación estéril.
  • Inyecte una roncha cutánea de anestésico local sobre la tuberosidad tibial.
  • Usando la jeringa y la aguja de bloqueo, coloque un anillo subcutáneo profundo de solución anestésica local (10 ml) a través de la roncha de la piel, linealmente desde la tuberosidad tibial que se extiende medialmente hasta la pantorrilla superior (aspecto dorsomedial).
• Bloqueo de campo del nervio safeno a nivel del tobillo (bloqueo del tobillo)
  • Palpar el maléolo medial.
  • Prepare la piel justo encima del maléolo medial con una solución de preparación estéril.
  • Con la jeringa y la aguja de bloqueo, coloque un anillo subcutáneo de solución anestésica local (6 a 8 ml) inmediatamente por encima del maléolo medial, extendiéndose medial y lateralmente por encima del maléolo medial.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Este es un procedimiento mínimamente invasivo que no requiere cuidados postoperatorios especiales. En caso de formación de hematoma debido a una punción accidental de la vena safena, aplique presión local constante.

COMPLICACIONES

• Toxicidad de la anestesia local
  • No es probable, debido al pequeño volumen de anestésico local utilizado y la ubicación periférica de la inyección.
  • La toxicidad es posible si este bloque se combina con otros bloques regionales simultáneos que dan como resultado un gran volumen total de solución anestésica inyectada.
• Formación de hematomas debido a la punción de la vena safena
• Lesión nerviosa debido a la inyección intraneural (generalmente acompañada de dolor en la distribución nerviosa cuando se inyecta el anestésico local)

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Debido a la gran red de nervios cutáneos, el bloqueo del campo a nivel de la tuberosidad tibial da como resultado una eficacia de aproximadamente el 70% en el bloqueo sensorial distal al punto de inyección.
• El bloqueo nervioso safeno a nivel del maléolo medial es más eficaz para la cirugía en el pie.
• Un estudio prospectivo en voluntarios demostró que el medio más efectivo para bloquear el nervio safeno era realizar un bloqueo del nervio femoral 4 cm por debajo del pliegue inguinal. El uso de un estimulador nervioso y la búsqueda de estimulación del músculo vasto medialis (contracción del aspecto medial de la rótula) da como resultado la anestesia del nervio safeno. Este punto final motor es útil porque el nervio safeno (que es puramente sensorial) se encuentra directamente adyacente a esta porción del nervio femoral. Se puede usar un volumen más pequeño de anestésico local (10 ml), pero se producirá cierta cantidad de bloqueo motor de los músculos del muslo. El uso de un enfoque paravenoso resultó en un bloqueo adecuado en 20 de 20 voluntarios mientras que un enfoque transsarticular produjo un bloqueo adecuado en solo el 80% de los voluntarios.
• Un estudio reciente de bloqueo safeno guiado por ultrasonido con 10 ml de ropivacaína al 0,475% para cirugía artroscópica de rodilla en 73 pacientes redujo el consumo intraoperatorio, postoperatorio y total de morfina, y reduce la puntuación de dolor analógico visual (EVA) a las 24 horas.
• El uso del bloque nervioso safeno para el dolor postoperatorio después de la cirugía de rodilla se revisó en un metanálisis reciente que concluyó que el consumo de morfina, las puntuaciones de dolor de EVA pasiva a las 24 horas después de la operación se redujeron significativamente. Además, la EVA puntúa con flexión activa de la rodilla, lo que sugiere que la movilización temprana de la rodilla puede ser facilitada por el bloqueo del nervio safeno.

REFERENCIAS

1. Barczewska-Hillel AB, Vloka JD:Barczewska-Hillel AB, Vloka JD:Cutaneous nerve blocks of the lower extremity.InHadzic A:Textbook of Regional Anesthesia and Pain Management.New York:McGraw Hill Medical; 2007.

2. Benzon H, Sharma S Calimaran A:Comparison of the different approaches to saphenous nerve block.Anesthesiology. 102(3): pp. 633-638, March 2005

3. De Mey J, Deruyck L, Cammu G, et al:A paravenous approach for the saphenous nerve block.Reg Anesth Pain Med. 26(6): pp. 504-506, November-December 2001

4. Van der Wal M, Lang S, Yip R:Transsartorial approach for saphenous nerve block.Can J Anaesth. 40(6): pp. 542-546, June 1993

5. Bonet A, Koo M, Sabate A, Otero I, Bocos J, Pi A:Ultrasound-guided saphenous nerve block is an effective technique for perioperative analgesia in ambulatory arthroscopic surgery of the internal knee compartment.Rev Esp Anestesiol Reanim. 62(8): pp. 428-435, October 2015

6. Jin SQ, Ding XB, Tong Y et al:Effect of saphenous nerve block for postoperative pain on knee surgery: a meta-analysis.Int J Clin Exp Med. 8(1): pp. 368-376, January 15, 2015