Bloqueo del nervio supraclavicular: técnica guiada por ultrasonido

INTRODUCCIÓN

Un abordaje supraclavicular realizado bajo visión directa fue la primera técnica descrita de anestesia del plexo braquial. Es útil para todos los procedimientos quirúrgicos por debajo del hombro, incluidos el codo, el antebrazo y la mano. Las indicaciones no quirúrgicas incluyen el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo, el dolor posterior a la amputación, la enfermedad vascular y el dolor relacionado con lesiones y tumores. El abordaje supraclavicular permite el bloqueo de la extremidad superior donde el plexo braquial está más compacto y, por lo tanto, se requiere un volumen menor de anestésico local y el inicio del bloqueo es rápido. Además, la técnica se puede utilizar con el brazo colocado prácticamente en cualquier posición; los pacientes que tienen dificultad para abducir el brazo debido a dolor, traumatismo o restricción anatómica aún pueden someterse a un bloqueo supraclavicular. Debido al riesgo de neumotórax, el bloqueo supraclavicular se realiza con menos frecuencia que otras técnicas del plexo braquial, como las técnicas interescalénicas y axilares. La guía por ultrasonido (US) permite la visualización de la pleura y una probable disminución del riesgo de neumotórax con bloqueos supraclaviculares. La ecografía también se ha utilizado cuando una lesión traumática en la extremidad superior, la cara y el cuello ha oscurecido los puntos de referencia para la realización visual directa de un bloqueo supraclavicular.

INDICACIONES

• Anestesia para cirugía del brazo, antebrazo y mano
• Analgesia para el brazo, antebrazo y mano
  • Post-quirúrgico
  • Postraumático
  • Síndrome de dolor regional complejo
  • Dolor post-amputación
  • Enfermedad vascular (dolor isquémico de las extremidades)
  • Dolor relacionado con el tumor
• Vasodilatación para algunos procedimientos de las extremidades superiores
  • colgajos vasculares
  • Reimplantación de antebrazo, mano, dedos

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• negativa del paciente
• Alergia a los anestésicos locales
• Infección local en o cerca del sitio de inserción de la aguja

Contraindicaciones relativas

• Paciente que no coopera
• Compromiso respiratorio severo
• La necesidad de anestesia bilateral de las extremidades superiores (y el riesgo de bloqueo bilateral del nervio frénico o neumotórax)
• Coagulopatía o anticoagulación médica
• Lesión nerviosa traumática en la extremidad superior o el cuello
• Neurodeficiencias preexistentes en la distribución del bloqueo
• Cirugía previa en el cuello que puede distorsionar la anatomía del plexo braquial

EQUIPO (ver Figura 1)

• Equipo de reanimación adecuado, incluidos oxígeno, succión, equipo de vías respiratorias de emergencia y medicamentos de reanimación.
• Anestésico local, típicamente:
  • 1% a 1,5% de lidocaína
  • 1% a 1,5% de mepivacaína
  • 0,25% a 0,5% bupivacaína
  • cloroprocaína al 2%
  

  Figura 1. Equipamiento básico para bloqueo supraclavicular.

• Mascarilla y guantes estériles
• Campo fenestrado estéril o toallas estériles para cubrir
• Solución de preparación estéril
• Una jeringa de 30 ml
• Una jeringa estéril de 5 ml y una aguja de calibre pequeño (calibre 25 o 30) para la infiltración del anestésico local en la piel
• tubo de extensión IV
• llave de paso de 3 vías
• Estimulador de nervios periféricos y electrodo de ECG
• Aguja estimuladora de nervios aislada de bisel corto de 1 a 1,5 pulgadas, calibre 25
• Máquina de ultrasonido (EE. UU.) y transductor (consulte la Figura 2)
• Gel ultrasónico estéril

Figura 2. Máquina de ultrasonido y transductor.

ANATOMÍA

Ver Horlocker y Farag.

El triángulo posterior del cuello tiene bordes bien definidos que corresponden a la clavícula en la base, el margen posterior del músculo esternocleidomastoideo en la parte anterior y el músculo trapecio en la parte posterior, creando la fosa supraclavicular. La fosa supraclavicular está cubierta por piel y tejido subcutáneo y las ramas cutáneas supraacromial y supraclavicular del plexo cervical superficial. El músculo escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales cuarta, quinta y sexta y se inserta en la cara anterior de la primera costilla (ver figura 3). En su inserción, el músculo escaleno anterior separa dos importantes estructuras vasculares, la arteria y la vena subclavia, respectivamente, situadas posterior y anterior al músculo (ver figura 4).

Figura 3. Relaciones anatómicas del músculo escaleno anterior. De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, pág. 492. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 492.)

Figura 4. Relación de la arteria, vena subclavia e inserción del músculo escaleno anterior. De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, pág. 493. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 493.)

Cefaloposterior a la arteria subclavia se encuentra el plexo braquial, que descansa sobre el vientre anterior del músculo escaleno medio ( Ver Figura 5). El músculo escaleno medio se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las primeras cuatro o cinco vértebras cervicales y se inserta en el margen externo de la primera y segunda costillas. En esta región anatómica se encuentran importantes relaciones vasculares. La arteria subclavia emerge a la derecha del tronco braquiocefálico y a la izquierda del arco aórtico. La arteria subclavia es una referencia básica para la anestesia del plexo braquial guiada por ecografía. Ésta, a su vez, da origen a la arteria vertebral, que penetra en los agujeros intertransversos (desde la sexta vértebra cervical) situados anterior al trayecto de los nervios raquídeos a través del agujero neural, y que es de interés cuando se realizan técnicas anestésicas interescalenicas.

Figura 5. Relación del plexo braquial con el músculo escaleno anterior, arteria subclavia y vena subclavia. De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, pág. 361. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 361.)

Las técnicas supraclaviculares se centran en la fosa supraclavicular, donde los troncos primarios superior, medio e inferior se dividen en sus ramas anterior y posterior. El plexo discurre superficialmente a este nivel, por lo que se necesitan transductores de alta frecuencia (10 MHz) para identificar las estructuras. Se encuentran dificultades técnicas en el estudio de la región supraclavicular debido a la presencia de la depresión supraclavicular, lo que complica tanto la manipulación de la sonda como la punción de la aguja. Finalmente, aunque los troncos primarios del plexo braquial se identifican fácilmente entre los músculos escalenos en el espacio interescalénico, el plexo es más difícil de localizar en la zona supraclavicular. Aunque no se requiere el pulso Doppler color para identificar la arteria subclavia, facilita mucho la identificación del plexo braquial al permitir diferenciar los nervios (hipoecogénicos en ausencia de efecto Doppler) de las ramas arteriales y venosas que se encuentran en la zona (hipoecogénicos con efecto Doppler). La anatomía ecográfica de la región supraclavicular se muestra en (Ver Figura 6). La pleura se identifica como una fina línea hiperecoica que delimita el tejido pulmonar anecoico.

Figura 6. Corte transversal sagital supraclavicular a nivel de la primera costilla, mostrando la arteria subclavia (A), e identificando la estructura nodular hipodensa en la porción superoposterior de la arteria subclavia que representan las divisiones del plexo braquial (flechas). AS, músculo escaleno anterior; MS, músculo escaleno medio; P, pleura; R, primera costilla; SCM, músculo esternocleidomastoideo. De Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ultrasonido Diagnóstico e Intervencionista Perioperatorio. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, pág. 139. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Perioperative Diagnostic and Interventional Ultrasound. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008, p. 139.)

PROCEDIMIENTO

• **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Asegúrese de que el paciente tenga una vía intravenosa establecida en el brazo no operado, conectada a través de un tubo a una solución intravenosa (como solución salina normal o solución de Ringer lactato) que corra libremente.
• Seleccione y elabore la solución anestésica para inyección en la jeringa de 30 ml. Conecte la jeringa y el tubo de extensión IV a la llave de paso. Enjuague el tubo intravenoso con solución anestésica inyectando varios mililitros de la jeringa en el tubo. Conecte la aguja del estimulador de nervios al tubo intravenoso.
• Conecte el cable de la aguja de estimulación nerviosa al estimulador y conecte a tierra un electrodo colocado en el tronco del paciente.
• Aplique monitores de pacientes de rutina, incluidos manguitos de presión arterial, oximetría de pulso y ECG.
• Haga que el paciente se acueste en decúbito supino con la cabeza alejada del lado que se va a bloquear.
• Considere la sedación IV.
• Administre oxígeno por cánula nasal, particularmente si se está considerando la sedación.
• Coloque la pantalla de ecografía, el transductor y la aguja en el lado que se bloqueará de modo que todos estén a la vista del operador; en el caso del bloqueo supraclavicular, esto suele ser del lado del paciente debajo del brazo del lado que se bloqueará. , con la pantalla frente al operador en la cabeza del paciente. Las luces de la habitación deben atenuarse para mejorar la visualización de EE. UU. Asegúrese de que la pantalla de EE. UU. esté hecha para parecerse a un campo de escaneo; es decir, el lado derecho de la pantalla representa el lado derecho del paciente. Optimice las variables de EE. UU., como el modo de escaneo, la profundidad de campo y la ganancia antes de comenzar el procedimiento (consulte la Figura 7).
• Lavarse las manos; usar guantes estériles y mascarilla. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Párese o siéntese por encima del hombro del paciente, del mismo lado que se bloqueará.
• Aplique una solución de preparación estéril en el cuello, la clavícula y el espacio infraclavicular del lado que se va a bloquear
• Cubra con toallas estériles o un paño fenestrado; asegúrese de que el codo esté visible.
• Aplique una vaina estéril sobre el transductor de EE. UU. con gel de EE. UU. y coloque otra capa de gel de EE. UU. en el cuello del paciente.
• Sostenga el transductor de EE. UU. entre los dedos pulgar, índice y anular de la mano no dominante. Coloque el dedo meñique y la cara cubital de la mano sobre el paciente para estabilizar el transductor. Aplique una presión superficial firme y uniforme con el transductor para producir las mejores imágenes.
• Aplique el transductor a la piel por encima de la clavícula y oriente el transductor de ecografía en un eje oblicuo coronal hacia el cuello (consulte la figura 8). Esta es la orientación de la sonda transversal. Tal imagen transversal facilita la identificación de los nervios y las relaciones asociadas. También permite verificar la propagación circunferencial del anestésico local alrededor de los nervios. (También se puede usar un transductor curvilíneo para este bloque).
• Explore el cuello de cefálica a caudal. Identifique la tráquea, la carótida común, las venas yugulares internas y el músculo esternocleidomastoideo. Mueva el transductor lateralmente para identificar el borde lateral del músculo esternocleidomastoideo. Debajo de este borde muscular se encuentran los músculos escalenos anterior y medio, con las raíces del plexo braquial entre ellos.

Figura 7. Vista global del arreglo para bloqueo supraclavicular. De Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ultrasonido Diagnóstico e Intervencionista Perioperatorio. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, pág. 139. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Perioperative Diagnostic and Interventional Ultrasound. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008, p. 139.)

Figura 8. El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza alejada del costado del bloque. El transductor de ultrasonido se coloca en el triángulo posterior del cuello justo por encima de la clavícula con una orientación coronal oblicua. De Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ultrasonido Diagnóstico e Intervencionista Perioperatorio. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, pág. 139. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Perioperative Diagnostic and Interventional Ultrasound. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008, p. 139.)

Perlas clínicas:

Pida al paciente que olfatee; esto hace que los músculos escalenos se destaquen aún más para su identificación.

Las raíces del plexo braquial aparecerán como grandes estructuras hipoecoicas (oscuras). Escanee las raíces justo por encima de la clavícula. Aquí, el plexo braquial aparece como un grupo de nódulos hipoecoicos laterales a la arteria subclavia, que se encuentran sobre la primera costilla hiperecoica. Identifique la pleura como una línea fina hiperecoica que delimita el tejido pulmonar anecoico.

• Con la aguja y la jeringa de calibre pequeño, levante una pequeña roncha de anestésico local en la piel más allá de la cara lateral del transductor para mantener la esterilidad y permitir un ángulo de aproximación poco profundo para mejorar la visualización de la aguja.
• Manteniendo la posición del transductor de ecografía con la mano no dominante, inserte la aguja de estimulación nerviosa (conectada a través de un tubo y una llave de paso a la jeringa de anestésico local) paralela al eje del haz de la sonda de ecografía con el bisel mirando hacia la cara activa de el transductor para mejorar la visibilidad de la punta de la aguja (consulte la figura 9).
• Haga avanzar lentamente la aguja con imágenes en "tiempo real" hasta que alcance el lado de las estructuras neurales de destino (consulte la figura 10).

Figura 9. Posicionamiento del transductor de ultrasonido y la aguja durante el bloqueo supraclavicular guiado por ultrasonido. Tenga en cuenta que la orientación de la aguja está en el mismo plano que el haz de ultrasonido. De Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ultrasonido Diagnóstico e Intervencionista Perioperatorio. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, pág. 140. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Perioperative Diagnostic and Interventional Ultrasound. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008, p. 140.)

Figura 10. Imágenes en tiempo real de la inserción de la aguja para el bloqueo. Observe el eje de la aguja marcado con flechas y la punta de la aguja muy cerca de las raíces nerviosas. Una arteria subclavia; ASM, músculo escaleno anterior; N, punta de aguja. De Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ultrasonido Diagnóstico e Intervencionista Perioperatorio. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, pág. 140. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Perioperative Diagnostic and Interventional Ultrasound. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008, p. 140.)

Perlas clínicas:

Puede ser necesario manipular el transductor o redirigir la aguja de bloqueo para llevar la punta de la aguja al plano de la imagen. Los pacientes toleran mejor la manipulación del transductor que la redirección de la aguja.

La colocación de la aguja debe ser muy superficial.

• Una vez que la ecografía haya confirmado que la punta de la aguja se encuentra muy cerca de las raíces nerviosas, su posición puede confirmarse aún más mediante el uso de un estimulador nervioso. Consulte Bloqueo axilar para obtener más detalles sobre el uso de un estimulador nervioso. Se observa actividad motora característica en el antebrazo y la mano.

Perlas clínicas:

Asegúrese de que la contracción del motor involucre el antebrazo y la mano; el movimiento del hombro puede deberse a la estimulación de estructuras locales.

• Aspire la jeringa para asegurarse de que la aguja no sea intravascular.
• Inyecte un pequeño volumen de "prueba" (0,5 a 2 ml) de anestésico local. Si la propagación del anestésico local no se ve en la pantalla de ultrasonido, detenga la inyección. Durante la inyección del bloqueo (de 15 a 25 ml de anestésico local), reajuste la aguja para permitir que el anestésico local rodee por completo las raíces nerviosas (consulte la Figura 11). La solución anestésica local aparece como una imagen hipoecoica.

Figura 11. Vista posterior a la administración de la solución anestésica local. Las flechas indican las raíces nerviosas del plexo braquial rodeadas de anestésico local. Una arteria subclavia; ASM, músculo escaleno anterior; LA, anestesia local. De Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ultrasonido Diagnóstico e Intervencionista Perioperatorio. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, pág. 140. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Perioperative Diagnostic and Interventional Ultrasound. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008, p. 140.)

Perlas clínicas:

Por lo general, se requiere un volumen menor de anestésico local en comparación con los bloqueos supraclaviculares no guiados.

• Nota: el bloqueo supraclavicular continuo es similar a la técnica de disparo único. Se utiliza una aguja de calibre 18 diseñada para la introducción de un catéter permanente. Una vez que se inyecta el anestésico local, el catéter se inserta con cuidado unos 5 cm más allá de la punta de la cánula mientras se mantiene la cánula inmóvil. La aguja se retira mientras simultáneamente se hace avanzar el catéter para evitar su desalojo. El catéter se asegura con un vendaje transparente. Con este abordaje, un túnel de 2 a 3 cm también puede ayudar a optimizar la fijación del catéter. La posición de la punta del catéter se confirma inyectando de 1 a 2 ml de aire y observando su extensión ecodensa. El catéter se asegura con un vendaje claro y transparente. En comparación con el enfoque interescalénico, esta parte del cuerpo está mínimamente expuesta al movimiento,

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Inmediatamente después de colocar el bloque
  • Indique al paciente que evite mover el brazo; el control motor deficiente del brazo puede provocar lesiones.
  • Evaluar la distribución del bloqueo nervioso.
  • Las áreas no cubiertas por el bloqueo se pueden realizar con anestesia local suplementaria en el sitio quirúrgico (bloqueo de campo).
  • El desarrollo completo del bloque puede tardar 30 minutos.
• Después de cirugía
  • En la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), vuelva a evaluar el nivel de dolor y la puntuación.
  • Busque cualquier evidencia de hematoma en el cuello.
  • Evaluar la función motora y sensorial; informe al paciente que es posible que el bloqueo del plexo braquial no retroceda durante 4 a 6 horas.
  • Proporcione al paciente un cabestrillo para el brazo para que lo use hasta que el bloqueo retroceda.
  • Seguimiento con el paciente después de la resolución completa del bloqueo mediante la evaluación de la función motora y sensorial.
  • Síntomas como disnea, tos o dolor torácico pleurítico justifican una investigación inmediata por posible neumotórax.

COMPLICACIONES

• Neumotórax
  • Las estimaciones de las tasas varían hasta el 6,0 % en bloqueos no guiados por EE. UU., pero algunos autores sugieren que la incidencia puede ser inferior a 1 por 1000 en bloqueos guiados por EE. UU. Un análisis reciente basado en la evidencia respalda la creencia de que la incidencia de neumotórax está disminuyendo a medida que aumenta la experiencia con la ecografía.
  • La mayoría de los neumotórax ocurren dentro de las 24 horas, suelen ser pequeños, a menudo asintomáticos y no requieren tratamiento específico. Por lo tanto, no se recomienda la radiografía de tórax de rutina después del bloqueo supraclavicular.
  • El tratamiento puede requerir hospitalización y colocación de un tubo torácico.
• Parálisis del nervio frénico
  • Ocurre en el 40% al 60% de los bloqueos supraclaviculares, pero generalmente es asintomático.
  • En pacientes con enfermedad pulmonar subyacente o en pacientes con obesidad mórbida, el bloqueo unilateral del nervio frénico puede causar síntomas graves de disnea y provocar compromiso pulmonar significativo.
• Síndrome de Horner (bloqueo del ganglio estrellado)
  • Alrededor del 10% de los pacientes desarrollarán el síndrome de Horner, que resulta del bloqueo anestésico local del ganglio estrellado en el cuello. Los signos incluyen ptosis, constricción pupilar e inyección conjuntival en el lado del bloqueo. Esta complicación “no grave” ocurre más a menudo con volúmenes más altos de anestésico local y se resuelve con la resolución del bloqueo del anestésico local.
• Complicaciones de la punción vascular
  • sensibilidad en el cuello
  • Equimosis
  • Hematoma
• Toxicidad de anestésicos locales
  • Absorción del anestésico local
  • inyección intravascular
• Lesión nerviosa: aunque es poco frecuente, la incidencia de lesión nerviosa no parece haber disminuido con la adopción de bloqueos guiados por ecografía. ⁷
  • inyección intraneural
  • Lesión directa por aguja
  • Neuritis, posiblemente debido a soluciones anestésicas locales concentradas o vasoconstrictores en la solución anestésica local
  • Lesión resultante de la mala posición de la extremidad anestesiada
• Complicaciones de la punción con aguja de tejido blando
  • Infección
  • Hinchazón
  • moretones

RESULTADOS Y EVIDENCIA

El abordaje supraclavicular al plexo braquial proporciona anestesia de todo el brazo. La solución de anestésico local puede depositarse sobre los troncos del plexo braquial por encima de la formación de los nervios musculocutáneos y axilares. Este enfoque también puede bloquear fácilmente el segmento cubital del cordón medial y el nervio intercostobraquial, lo que ayuda a prevenir el dolor del torniquete. Una técnica guiada por ecografía puede mejorar la tasa de éxito, mejorar el tiempo de inicio y disminuir las complicaciones.

En el primer informe de anestesia del plexo braquial asistida por ecografía, LaGrange y colegas utilizaron un detector de flujo sanguíneo Doppler ultrasónico para localizar la arteria subclavia y la vena yugular interna en la fosa supraclavicular. Luego, los autores procedieron a utilizar una técnica de parestesia para localizar el plexo braquial. No se reportaron complicaciones. Posteriormente, Kapral y colegas comunicaron una tasa de éxito quirúrgico del 95 % con el uso de guía ecográfica en el bloqueo supraclavicular. Se utilizó guía en tiempo real para guiar una aguja de calibre 24 y anestesia local, y se depositó tinte radiopaco alrededor de los troncos del plexo braquial en 20 pacientes. Posteriormente se confirmó la localización de la vaina del plexo del anestésico local. La distancia a la pleura cervical se midió fácilmente en todos los casos. No se observó evidencia de neumotórax visto con técnicas no guiadas. La anestesia quirúrgica completa se obtuvo en 40 minutos. Chan et al. reportaron una tasa de éxito del 95% en 40 pacientes. Utilizaron un plano de exploración oblicuo coronal e informaron un tiempo medio de ejecución del bloque de 9 minutos. US minimizó el número de intentos de punción.

En un estudio prospectivo aleatorizado, Williams y colegas compararon la guía ecográfica y la estimulación nerviosa con la estimulación nerviosa sola para la anestesia supraclavicular del plexo braquial en adultos. Se incluyeron 80 adultos programados para cirugía de brazo y antebrazo. La visualización ecográfica directa fue exitosa en todos los casos y se asoció con mejoras significativas en comparación con el uso de estimulación nerviosa sola. El rendimiento del bloque se realizó en 9,8 minutos en el grupo de fuera de EE. UU. en comparación con los 5 minutos en el grupo de EE. UU. Se informó un mayor éxito de bloqueo determinado por la suplementación menos frecuente de bloqueos parciales en lugar de una incidencia más frecuente de bloqueos fallidos. No se informaron complicaciones en ninguno de los grupos.

REFERENCIAS

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