Bloqueo retrobulbar

INTRODUCCIÓN

Los requisitos anestésicos para la cirugía intraocular incluyen acinesia de los músculos extraoculares, así como anestesia del globo y anexos oculares. La anestesia local se ha utilizado en cirugía oftalmológica durante más de 100 años. El bloqueo retrobulbar fue descrito por primera vez en 1884 por Knapp y proporciona parálisis de los músculos extraoculares y anestesia de la conjuntiva, la córnea y la úvea al bloquear los nervios ciliares.

INDICACIONES

Anestesia regional para cirugía intraocular y orbitaria

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Rechazo del paciente
• Infección en el lugar de la inyección
• Coagulapatía grave

Contraindicaciones relativas

• Niños menores de 15 años
• Globos terráqueos que tienen un mayor riesgo de perforación, especialmente ojos con una longitud axial superior a 26 mm o en ojos con estafilomas posteriores conocidos
• Procedimientos que duran significativamente más de 90 minutos
• Tos, temblor o trastorno convulsivo no controlados
• Desorientación, impedimento mental u otra incapacidad para cooperar
• Ansiedad excesiva o claustrofobia
• Barrera del idioma o sordera
• Sangrado leve o trastornos de la coagulación (algunos cirujanos procederán a pesar de la coagulopatía leve)
• Incapacidad para permanecer acostado o quieto durante la cirugía

EQUIPO

• Guantes estériles
• Hisopo de preparación, como alcohol o betadina
• Equipo de reanimación, incluyendo oxígeno y medicamentos apropiados para la reanimación
• Monitores, incluyendo ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso
• Anestésico local (una mezcla de bupivacaína 0,75% y lidocaína 2%)
• Jeringa de 5 ml
• aguja calibre 30 para la inyección de roncha en la piel
• Aguja de punta roma de 35 mm calibre 25 (aguja retrobulbar Atkinson)

ANATOMÍA

La órbita tiene forma de pirámide irregular con su base en la parte delantera del cráneo y su eje apuntando posteromedialmente hacia el ápice (ver Figura 1). El foramen óptico constituye el vértice de la pirámide. Transmite el nervio óptico y los vasos acompañantes.

Figura 1. La órbita. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 467. )

El globo se encuentra en la parte anterior de la cavidad orbitaria, más cerca del techo que del piso (ver Figura 2). La longitud axial (AL) del globo es la distancia desde la superficie corneal hasta la retina y a menudo se mide preoperatoriamente. Una longitud axial de 26 mm o más denota un ojo grande, lo que indica que es necesario tener precaución, porque los globos más largos que esto son más fáciles de perforar durante la anestesia regional. La esclerótica es la capa fibrosa del globo ocular, que rodea completamente el globo, excepto en la córnea. El nervio óptico penetra la esclerótica posteriormente 1 o 2 mm medial hacia y por encima del polo posterior. La arteria central de la retina y la vena acompañan al nervio óptico. Insertados en la esclerótica hay tres pares de músculos (6 en total). Dos pares son músculos rectos que corren directamente a la órbita ósea del cráneo (recto superior, recto inferior, recto lateral y músculos rectos mediales). Otro par de músculos, los músculos oblicuos (oblicuo superior y oblicuo inferior), están en ángulo como su nombre lo indica, oblicuamente. Estos músculos, llamados músculos extraoculares, trabajan entre sí para mover el globo ocular en la órbita. El diseño de los músculos extraoculares tiene forma de cono.

Figura 2. Los músculos extraoculares (de Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 467. )

Suministro nervioso del ojo (ver Figura 3): El suministro motor del músculo extraocular se deriva de los nervios craneales III, IV y VI. El nervio abducens (nervio craneal VI) suministra el músculo recto lateral, mientras que el nervio craneal IV suministra el músculo oblicuo superior. Todos los demás músculos extraoculares son suministrados por el nervio oculomotor (nervio craneal III). El suministro sensorial para el ojo proviene principalmente de la división oftálmica del nervio trigémino (nervio craneal V). La rama lagrimal inerva la conjuntiva, y la rama nasociliar inerva la córnea, la esclerótica, el iris y el cuerpo ciliar. El nervio craneal II (nervio óptico) es responsable de la visión.

Figura 3. Nervios de la órbita (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 465.)

El ganglio ciliar, un ganglio parasimpático, se encuentra aproximadamente a 1 cm del borde posterior de la órbita entre la superficie lateral del nervio óptico y la arteria oftálmica (ver Figura 4). Las fibras parasimpáticas que se originan en el nervio oculomotor y las fibras postganglionares suministran el cuerpo ciliar y los músculos del esfínter pupilar.

Figura 4. El ganglio ciliar (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 469.)

Durante el bloqueo retrobulbar, el ganglio ciliar, los nervios ciliares y los nervios craneales III y VI se bloquean mediante inyección de anestésico local dentro del cono muscular. El nervio craneal IV no se ve afectado porque se encuentra fuera del cono muscular.

El orbicularis oculi (orbicular de los ojos) surge de la parte nasal del hueso frontal, de la apófisis frontal del maxilar delante del surco lagrimal, y de la superficie anterior y bordes de una banda fibrosa corta, el ligamento palpebral medial (ver Figura 5). Las fibras se dirigen lateralmente, formando una capa ancha y delgada, que ocupa los párpados o palpebras, rodea la órbita y se extiende sobre la sien y hacia abajo en la mejilla. La acción del orbicularis es cerrar los párpados. El suministro de nervios al músculo proviene de la rama cigomática del nervio facial.

Figura 5. El orbicularis oculi. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 456.)

PROCEDIMIENTO

• El paciente debe tener un catéter intravenoso en su lugar, conectado a una bolsa de líquido intravenoso.
• Aplique monitores para pacientes, incluyendo manguito de presión arterial, oxímetro de pulso y ECG.
• Considere la sedación intravenosa si el paciente está ansioso.
• Aplicar oxígeno a través de la cánula nasal; El tubo de cánula debe retirarse del área de inyección.
• Con el paciente acostado en decúbito supino, pídale que mire hacia adelante.

Perlas clínicas:

Se cree que mirar hacia adelante es mejor, porque se encontró que mirar hacia arriba pone el nervio óptico más en línea con el paso de la aguja de bloqueo.

• Limpie el párpado inferior con la toallita de preparación.
• Pídale a un asistente que tire del párpado superior hacia arriba para ver si la aguja de bloqueo está atravesando el músculo, lo que se indicará por el movimiento del globo.
• Palpar el margen orbital inferior. Siente la muesca infraorbitaria, aproximadamente en la unión entre los dos tercios mediales y el tercio lateral del borde orbital inferior.
• Haga una roncha en la piel inmediatamente lateral a la muesca con una aguja y una jeringa de calibre pequeño (calibre 30).
• Avance la aguja de bloque hacia abajo y perpendicular al plano de la cara, hasta que encuentre un estallido distinto que indique el paso a través del tabique orbital (ver Figura 6).
• Incline la aguja de bloqueo 45 grados medialmente y 45 grados superiormente hacia el ápice de la órbita hasta que se sienta el segundo estallido a través del cono muscular (ver Figura 7).
• Aspirar para la sangre.
• Inyecte de 2 a 3 ml de la solución anestésica.

Figura 6. Avanza las agujas perpendiculares a la cara hasta que encuentres un "estallido".

Figura 7. Incline la aguja de bloqueo 45 grados medialmente y 45 grados superiormente.

Perlas clínicas:

Tenga en cuenta la proptosis del ojo durante la colocación del anestésico local.

• Retire la aguja.
• Inyecte 1 ml de la mezcla anestésica debajo de la piel mientras retira la aguja en el área de los óculos orbiculares.
• Masajee suavemente el globo ocular para lograr una propagación adecuada del anestésico local. Masajear el ojo puede causar bradicardia refleja (reflejo oculocardíaco). Aplique una presión muy suave y preste atención a la frecuencia cardíaca del paciente. Si se produce bradicardia, libere la presión. La frecuencia cardíaca debe volver a la normalidad en unos 20 segundos. Ocasionalmente, la bradicardia puede requerir tratamiento con atropina, 0.4 a 0.6 mg IV. La incidencia de reflejo oculocardíaco es menor en pacientes de edad avanzada. Esta reacción puede ocurrir tarde y se ha reportado tan tarde como 1 a 1.5 horas después del bloqueo retrobulbar. Después de establecer el bloqueo, pruebe la efectividad del bloqueo probando un músculo individual con su acción correspondiente.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Haga que el paciente se sienta cómodo en el quirófano usando almohadas y almohadillas según sea necesario.
• Observe al paciente para detectar signos de hemorragia retrobulbar: aumento de la proptosis, sangre subconjuntival.
• Use una pantalla de ángulo recto para mantener las cortinas alejadas de la cara del paciente y para apoyar un sistema de suministro de oxígeno.
• Use un alto flujo de oxígeno (8 L/min) para aumentar la FiO2 y prevenir la acumulación de CO2.
• Use la sedación juiciosamente; La sedación excesiva al principio puede resultar en un compromiso de las vías respiratorias o la posibilidad de que el paciente pueda despertarse desorientado durante el procedimiento y moverse. En general, "menos es más" es una buena regla: un paciente orientado y despierto es más probable que permanezca quieto.

COMPLICACIONES

• Hemorragia retrobulbar
  • Resultados de la punción involuntaria de los vasos sanguíneos en el espacio retrobulbar
  • Caracterizado por un aumento repentino de la presión intraocular (PIO), hemorragia subconjuntival y equimosis de los párpados
  • La cirugía generalmente debe posponerse de 2 a 4 días.
  • Un aumento resultante en la PIO puede estimular el reflejo oculocardíaco. La cantotomía lateral puede ser necesaria para aliviar la PIO alta.
  • La mayoría de los médicos seguirían las pautas ASRA de la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor para los bloqueos regionales en pacientes que reciben anticoagulantes para evitar esta complicación.
• Reflejo oculocardíaco
  • Desencadenado por un aumento repentino de la PIO y la tracción en los músculos extraoculares
  • La vía aferente viaja a través de lo siguiente en el orden dado: ganglio ciliar, división oftálmica del nervio trigémino, ganglio de Gasser y el núcleo sensorial trigémino principal del cuarto ventrículo. La vía eferente es el nervio vago.
  • La bradicardia, el ritmo de unión o la asistolia pueden ser el resultado del reflejo. Se desencadena por el aumento repentino de la PIO y la tracción en los músculos extraoculares.
  • El tratamiento consiste en detener el estímulo desencadenante. Pídale al cirujano que se detenga si la tracción quirúrgica está causando el reflejo. Si la bradicardia persiste, administre atropina o glicopirrolato.
  • La hipoxia, la hipercarbia y la anestesia ligera potencian el reflejo y deben evitarse.
• Oclusión de la arteria central de la retina
  • Esto puede ser el resultado de una hemorragia retrobulbar y puede resultar en la pérdida total de la visión si no se trata.
  • Si la PIO es lo suficientemente alta, puede producirse compresión de la arteria retiniana. El cirujano puede tener que realizar una cantotomía lateral profunda o una paracentesis de cámara anterior para reducir la presión intraocular.
• Punción del globo posterior
  • Es más probable que ocurra en pacientes severamente miopes (pacientes con aumento de la longitud axial del globo ocular).
  • Las agujas romas se utilizan para disminuir la incidencia de esta complicación.
• Penetración del nervio óptico
  • Puede resultar en la pérdida permanente de la visión
• Anestesia no intencionada del tronco encefálico
  • Incluye un continuo de secuelas, dependiendo de la cantidad de droga que gana entrada al sistema nervioso central y el área específica del cerebro a la que se propaga la droga.
  • En una serie de 6000 bloqueos retrobulbares, Nicoll et al. reportaron 16 casos de aparente diseminación central de la anestesia local; paro respiratorio se desarrolló en 8 de los 16 pacientes.
• Toxicidad anestésica local

RESULTADOS Y EVIDENCIA

La atención de la anestesia para los pacientes sometidos a procedimientos oftalmológicos bajo anestesia regional debe equilibrar los objetivos de comodidad del paciente con la seguridad y un resultado óptimo. Las técnicas quirúrgicas más nuevas para la cirugía ocular han reducido la necesidad de bloqueos oculares de inyección ocular tradicionales (bloqueos retrobulbar y peribulbar) y han aumentado el uso de anestesia tópica. Según una encuesta realizada en 2002 en el congreso del Consejo Internacional de Oftalmología, el porcentaje de oftalmólogos que utilizan anestesia tópica para la cirugía de cataratas es de alrededor del 23%. Los que usaron bloques peribulbar y retrobulbar fueron 23% y 46%, respectivamente.

La variabilidad entre las técnicas tópicas/regionales está relacionada con la sensación, la capacidad visual, el movimiento muscular extraocular, la función de los párpados y las complicaciones asociadas. Las experiencias visuales ocurren en la mayoría de los pacientes durante la facoemulsificación. Esto se ha descrito como aterrador en el 3% al 16% de los pacientes. Los pacientes perciben la luz y los colores o incluso las manos e instrumentos del cirujano con mayor frecuencia durante la anestesia tópica. La percepción del dolor (durante la manipulación del iris, la expansión del globo terráqueo y la implantación de lentes) también es más frecuente durante la anestesia tópica. Se ha encontrado que los pacientes sometidos a cirugía de cataratas durante la anestesia tópica tienen más molestias intraoperatorias y postoperatorias en comparación con los que reciben un bloqueo sub-Tenon. Los bloqueos peribulbar y retrobulbar dan como resultado niveles equivalentes de control del dolor, que son superiores a la anestesia tópica. Se encontró que los requisitos de sedación aumentaron cuando la anestesia tópica se comparó con el bloqueo retrobulbar, y los cirujanos informaron mejores condiciones quirúrgicas en pacientes durante el bloqueo retrobulbar o peribulbar en comparación con la anestesia tópica. El informe de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica determinó la solidez de la evidencia para la efectividad de las diversas técnicas de anestesia local. Hubo pruebas sólidas de que la acinesia del globo es equivalente en los bloques retrobulbar y peribulbar. Encontraron evidencia débil de que el dolor en la inyección es ligeramente menor con el bloqueo peribulbar en comparación con el bloqueo retrobulbar y evidencia sólida de que el dolor intraoperatorio es menor con el uso del bloqueo retrobulbar versus anestesia tópica.

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