Cateterismo cardíaco derecho y biopsia endomiocárdica

INTRODUCCIÓN

El cateterismo cardíaco del lado derecho como prueba diagnóstica se utiliza en combinación con pruebas complementarias no invasivas, cuando es importante evaluar el gasto cardíaco, las presiones cardíacas venosas centrales y del lado derecho, las saturaciones de oxígeno y la resistencia vascular pulmonar y sistémica. El cateterismo cardíaco del lado derecho permite la medición directa de las presiones de la aurícula derecha (AR), el ventrículo derecho (RV), la arteria pulmonar (AP) y la cuña capilar pulmonar (PAW). También se puede realizar la determinación del gasto cardíaco y la evaluación de las derivaciones intracardíacas. Se puede obtener sangre de la vena cava superior (SVC) y PA para oximetría para detectar derivaciones intracardíacas de izquierda a derecha. Se prefiere la sangre de la AP para la oximetría para determinar el gasto cardíaco por el método Fick.

El cateterismo cardíaco del lado derecho se realiza haciendo avanzar un catéter hacia el lado derecho del corazón a través del SVC o vena cava inferior (IVC). El acceso venoso a estas estructuras se obtiene a través de la vena femoral, yugular interna, subclavia o antecubital (ver Figura 1). Los catéteres de flotación con balón son los catéteres cardíacos del lado derecho más simples y más comúnmente utilizados. Los catéteres de no aleación se pueden usar en ciertos procedimientos, pero requieren técnicas de manipulación especiales para acceder a la AP. Los gastos cardíacos por termodilución se pueden medir mediante el uso de catéteres que contienen termistor, como los catéteres Swan-Ganz (ver Figura 2). La mayoría de los catéteres son flexibles y dirigidos al flujo, pero pueden requerir guía fluoroscópica para su colocación en la AP, particularmente si se usa el acceso a la arteria femoral o si la anatomía intracardíaca está distorsionada. Este procedimiento describe la colocación de un catéter de flotación en el lado derecho del corazón a través del acceso yugular interno.

Figura 1. Arterias principales utilizadas para el acceso durante el cateterismo cardíaco. Solo las venas superficiales se muestran en el antebrazo. (Modificado de Thibodeau GA, Patton KT [eds]: Anthony's Textbook of Anatomy and Physiology, 17th ed, St. Louis, Mosby, 2002, y de Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2012:386.)

Figura 2. Catéter típico de Swan-Ganz. Los puertos proximales, de izquierda a derecha, son el cubo de inyección proximal, el conector del termistor, el cubo de lúmenes distales y la válvula de inflado del balón con jeringa. El extremo distal del catéter tiene un balón y un orificio final distal. El puerto de inyección proximal sale a 30 cm de la luz distal (flecha). El termistor se encuentra justo antes del globo. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2012:385.)

INDICACIONES

Para determinar el estado hemodinámico, por ejemplo, el estado del volumen (presiones AR y PAW), las presiones de AF o la resistencia vascular pulmonar, el gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica en una variedad de entornos clínicos:
- Etiología de la hipotensión (p. ej., agotamiento del volumen, bajo gasto cardíaco y/o baja resistencia vascular sistémica)
- Necesidad anticipada o monitoreo continuo de la respuesta a agentes vasoactivos (incluidos inótropos, vasoconstrictores y/o vasopresores)
- Determinación de las presiones de AF, gradiente transpulmonar y resistencia vascular pulmonar
- Evaluación preoperatoria para trasplante de órganos sólidos donde el índice de sospecha de elevación de las presiones de AF, gradiente transpulmonar y/o resistencia vascular pulmonar es alto
- Identificar estados hemodinámicos alterados que pueden indicar rechazo cardíaco en pacientes después de un trasplante cardíaco y proporcionar acceso cardíaco del lado derecho para la biopsia diagnóstica
- Distinguir la pericardiopatía constrictiva de la miocardiopatía restrictiva
- Evaluación y calificación de derivaciones intracardíacas de izquierda a derecha
- Calificación de la enfermedad cardíaca congénita y procedimientos correctivos
- Evaluación preprocedimiento y optimización post implante para la implantación de dispositivos de asistencia cardíaca
- Se ha utilizado cada vez más con bicicleta reclinada para ayudar a la evaluación de los pacientes y aclarar los trastornos hemodinámicos entre los pacientes con disnea inexplicable con intolerancia al ejercicio, incluidos los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada

CONTRAINDICACIONES

No hay contraindicaciones médicas absolutas
El rechazo del paciente es una contraindicación no médica absoluta
Las contraindicaciones relativas incluyen las siguientes:
- Coagulopatía grave o anticoagulación con ratio internacional normalizado (INR) >1,8
- Arritmia refractaria
- Sangrado activo del tracto gastrointestinal
- Embarazo
- Incapacidad del paciente para cooperar
- Infección activa o fiebre inexplicable
- Insuficiencia renal: enfermedad renal crónica aguda o grave no dependiente de diálisis
- Hipopotasemia grave
- Toxicidad digital no corregida
- Anafilaxia previa a medios de radiocontraste (si se usará contraste)
- Accidente cerebrovascular agudo
- Anemia severa

EQUIPO

Mascarilla estéril, gorra, bata, guantes
Solución de preparación estéril para el sitio de acceso
Lámina estéril sobre el paciente y cortina estéril para el sitio de acceso
Monitores de rutina para pacientes: manguito de presión arterial, ECG, oximetría de pulso
Carro de choque con equipo de reanimación, medicamentos de reanimación y desfibrilador
Fuente de oxígeno suplementario y método de administración del paciente (por ejemplo, máscara o cánula nasal)
Solución anestésica local (p. ej., lidocaína al 1%)
Jeringas y agujas pequeñas (calibre 25 o 30) para la infiltración anestésica local superficial
Medicamentos para la sedación si es necesario (por ejemplo, midazolam)
Equipo de cateterismo iv periférico para sedación si es necesario
- Catéter intravenoso de calibre dieciocho o 20
- Torniquete
- Alcohol u otro hisopo de preparación estéril
- Apósito y cinta estériles
- Solución intravenosa y tubo si es necesario o bloqueo de heparina
- Gasa o vendaje para el sitio IV
Jeringa y aguja de calibre pequeño (calibre 25 o 30) para la infiltración anestésica local
Solución de preparación estéril para el sitio de acceso vascular Kit "Micropunción" con aguja calibre 21 con alambre guía y dilatador 5 franceses
Funda introductora venosa (varios tamaños franceses, típicamente 8 o 9 franceses) con alambre con punta J
Catéter de flotación PA y jeringa de 3 ml para puerto de balón
Transductores de presión, tubos y cables
Apósito a presión y cinta adhesiva para el sitio de punción (especialmente si se utiliza el sitio de acceso femoral)
Equipo fluoroscópico en algunos casos (especialmente en aquellos con hipertensión pulmonar o estimulación transvenosa y / o derivaciones del desfibrilador)

ANATOMÍA

Acceso venoso a través de la vena yugular interna derecha o izquierda (ver Figura 3)
Figura 3. Anatomía de la vena yugular interna. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008:452.)
- La vena yugular interna se encuentra lateral a las arterias carótidas internas y externas y al nervio vago en el cuello. Superficialmente, la vena está superpuesta por el músculo esternocleidomastoideo. En la raíz del cuello, la arteria carótida interna derecha se separa de la vena yugular interna, pero en el lado izquierdo la vena a menudo se superpone a la arteria.
Anatomía del corazón del lado derecho (ver Figura 4)
Figura 4. Cateterismo cardíaco del lado derecho de la vena femoral, que se muestra en forma de dibujos animados. Fila superior, El catéter cardíaco del lado derecho se coloca inicialmente en la aurícula derecha (AR) dirigida a la pared auricular lateral. La rotación en sentido contrario a las agujas del reloj apunta el catéter hacia atrás y permite el avance hacia la vena cava superior (SVC). Aunque no es evidente en la figura, la rotación del catéter en el sentido de las agujas del reloj en una orientación anterior conduciría al avance hacia el apéndice auricular derecho (RAA), lo que impediría el cateterismo SVC. Fila central, El catéter se retira de nuevo a la aurícula derecha y se apunta lateralmente. La rotación en el sentido de las agujas del reloj hace que la punta del catéter barre anteromedialmente y cruce la válvula tricúspide. Con la punta del catéter en una orientación horizontal justo más allá de la columna vertebral, se coloca debajo del tracto de salida del ventrículo derecho (RVO). La rotación adicional en el sentido de las agujas del reloj hace que el catéter apunte hacia arriba, lo que permite el avance hacia la arteria pulmonar principal y desde allí hacia la arteria pulmonar derecha (RPA). Fila inferior, Dos maniobras útiles en el cateterismo de un lado derecho dilatado del corazón. Se puede requerir un asa más grande con una punta dirigida hacia abajo para llegar a la válvula tricúspide y se puede formar atrapando la punta del catéter en la vena hepática (HV) y avanzando el catéter rápidamente hacia la AR. La técnica de asa inversa (abajo a la derecha) le da a la punta del catéter una dirección hacia arriba, dirigida hacia el tracto de salida. IVC: Vena cava inferior; AF: arteria pulmonar; RV, ventrículo derecho. (De Baim DS, Grossman W: Abordaje percutáneo, incluyendo punción transseptal y apical. En Baim DS, Grossman W [eds]: Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention, 7th ed, Philadelphia, Lea & Febiger, 2006, p 86.)

PROCEDIMIENTO

El día antes del procedimiento:

Revise los registros de los pacientes para asegurar la idoneidad del procedimiento.
Póngase en contacto con el paciente para proporcionar instrucciones de la siguiente manera:
- El paciente no debe recibir nada por vía oral durante 6 horas antes del procedimiento.
- Si el paciente ambulatorio y el paciente recibirán sedación intravenosa, el paciente necesitará una escolta a casa después del procedimiento.
- Instruir al paciente sobre el manejo de los medicamentos relevantes.
  - Los anticoagulantes orales deberían haberse interrumpido de la siguiente manera:
    - La warfarina generalmente debe suspenderse durante 2 a 3 días, pero esto puede requerir detenerse hasta 5 días antes del procedimiento, para lograr un INR < 1.8.
    - El dabigatrán debe suspenderse al menos 24 horas antes del procedimiento si la función renal es normal (aclaramiento de creatinina >50-80 ml/min), pero puede ser necesario mantenerlo durante 48 horas o más en aquellos con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <50 ml/min).
  - La aspirina y otros agentes antiplaquetarios orales se pueden continuar.
  - Si se anticipa que el paciente recibirá contraste intravenoso (lo cual no es típico para este procedimiento):
    - La metformina debe mantenerse la mañana del procedimiento y no reiniciarse hasta que la función renal esté estable al menos 48 horas después del procedimiento, y
    - Los pacientes con antecedentes de alergia al contraste deben recibir premedicación.

Perlas clínicas:

Un régimen recomendado es prednisona 60 mg por vía oral o hidrocortisona 100 mg IV push, administrada 12 horas e inmediatamente antes del procedimiento, cimetidina 300 mg y difenhidramina 25-50 mg IV inmediatamente antes del procedimiento.

El día del procedimiento:

Revisar los registros; verifique INR para asegurarse de que está <1.8.
Explique el procedimiento al paciente y/o a los miembros de la familia.
**OBTENER CONSENTIMIENTO** Obtener el consentimiento informado por escrito.
Preparar el equipo de reanimación.
Coloque al paciente en posición supina, con una ligera inclinación de Trendelenburg, si es posible.

Perlas clínicas:

Ligeramente hacia abajo, la posición "Trendelenburg" aumenta la presión venosa, aumentando el tamaño y facilitando el acceso del vaso y disminuyendo el riesgo de presión negativa repentina en la vena durante la canulación con la embolia de aire resultante.

Alternativamente (por ejemplo, debido a que la inclinación de Trendelenburg no es posible en la mayoría de las mesas de laboratorio de cateterismo), se puede colocar una "cuña" debajo de las piernas para aumentar el retorno venoso central; la cuña debe eliminarse posteriormente antes de la medición de las presiones cardíacas del lado derecho.
**PRECAUCIONES UNIVERSALES** Usando guantes protectores, establezca el acceso intravenoso periférico si es necesario para la sedación.
Coloque monitores de rutina: manguito de presión arterial, ECG, oximetría de pulso.
Aplicar oxígeno suplementario.
**PRECAUCIONES UNIVERSALES****TÉCNICA ESTÉRIL**Póngase una bata estéril, guantes estériles, gorro quirúrgico, mascarilla y protección ocular adecuada.
**TIEMPO DE ESPERA** Se debe completar un tiempo de espera.
Administre sedación intravenosa según sea necesario.
Aplique una solución de preparación estéril en el sitio de acceso vascular.
Establezca el acceso vascular e inserte la vaina introductora vascular en la vena yugular interna derecha o izquierda utilizando una técnica de Seldinger modificada (ver Figura 5).
Figura 5. Técnica de Seldinger modificada para la introducción de la vaina del catéter percutáneo. A, Vaso perforado por aguja. B, Alambre guía flexible colocado en el recipiente a través de la aguja. C, La aguja extraída, el alambre guía dejado en su lugar y el orificio en la piel alrededor del alambre agrandado con un bisturí. D, vaina y dilatador colocados sobre el alambre guía. E, la vaina y el dilatador avanzaron sobre el alambre guía y hacia el recipiente. F, dilatador y alambre guía retirados mientras la vaina permanece en el recipiente. (De Hill JA, Lambert CR, Vlietstra RE, et al: Review of general catheterization techniques. En Pepine CJ, Hill JA, Lambert CR [eds]: Diagnostic and Therapeutic Cardiac Catheterization, 3rd ed, Baltimore, Williams & Wilkins, 1998, p 107, y de Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2012:388.)

Perlas clínicas:

La ubicación y el acceso de la vena yugular interna pueden facilitarse mediante el uso de la guía de ultrasonido, particularmente en pacientes que son obesos, tienen cuellos cortos o tienen otros desafíos anatómicos.

Enjuague el catéter con solución salina. **PRECAUCIÓN** Se prefiere la solución salina normal al lavado de heparina, para evitar riesgos asociados con alergia a la heparina conocida o desconocida o en presencia de sospecha de trombocitopenia inducida por heparina.
Introduzca el catéter pa y avance hasta la marca de aproximadamente 20 cm antes de inflar el balón.
Conecte el transductor de presión, la tubería y los cables.
Aspirar y enjuagar el puerto distal (PA), luego el transductor de nivel y cero.
Infle la punta del balón del catéter con 1 cc de aire y "bloquee". **PRECAUCIÓN** Preste mucha atención a la cantidad de resistencia requerida para inflar la punta del globo; si es más alto de lo habitual, desinfle el balón y use fluoroscopia para verificar la posición de la punta del catéter.
Avance la punta del catéter de PA sucesivamente a través de la RA, RV y PA hasta la posición PAW, utilizando presión y / o guía fluoroscópica, deteniéndose para registrar la presión en cada punto. Por lo general, capturamos 12 segundos de trazados de presión, en cada sitio, con el objetivo de garantizar la captura de presiones al final de la expiración, que es el punto en el que se deben medir las presiones. Las presiones generalmente se registran en una escala de 0 a 50 mm Hg (escala de 0-100 mm Hg en aquellos con hipertensión pulmonar grave).

Perlas clínicas:

Cuando se utiliza la vena yugular interna derecha para el acceso, la orientación del catéter de modo que la punta en forma de J sea puntiaguda anteromédicamente generalmente facilitará el paso a la AP una vez que se ingresa al RV. Cuando se utiliza la vena yugular interna izquierda para el acceso, la orientación inicial del catéter en la inserción con la "J" apuntando a la derecha del paciente y la inserción del catéter de 5 a 10 cm más lejos facilitará el paso al SVC y RA. Luego, la rotación del catéter para que la "J" apunte anteromedialmente (hacia el esternón del paciente) ayudará a avanzar hacia la AP.

Desinflar el balón del catéter de PA y confirmar la presencia de forma de onda de PA (Ver Figura 6).
Figura 6. Presiones cardíacas normales del lado derecho e izquierdo registradas de sistemas de catéteres llenos de líquido en un ser humano. (De Pepine C, Hill JA, Lambert CR [eds]: Diagnostic and Therapeutic Cardiac Catheterization, 3rd ed, Baltimore, Williams & Wilkins, 1998, y de Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2012:394.)
Realice los gastos cardíacos de termodilución mediante la inyección manual de solución salina a través del puerto de presión venosa central (CVP o "azul"). Para minimizar la variabilidad de la medición del gasto cardíaco, cada inyección salina debe comenzar en el mismo punto del ciclo respiratorio (generalmente al comienzo de la inspiración).
Retire el catéter de PA.
Retire la vaina y obtenga hemostasia con compresión manual.

Perlas clínicas:

Hacer que el paciente realice una maniobra de Valsalva durante la extracción de la vaina puede reducir la incidencia de embolia aérea.

Aplique el apósito después de 5 minutos de presión continua, observando la formación de hematomas.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

El reposo en cama es necesario solo para el acceso venoso femoral para obtener más información sobre el cuidado posterior del acceso a la arteria femoral, consulte Ablación del catéter para la taquicardia supraventricular con otros cuidados posteriores a la cateterización según el protocolo institucional.
El paciente debe ser trasladado a un centro de recuperación apropiado hasta que se recupere lo suficiente de la sedación para ser dado de alta.
El apósito debe revisarse para detectar sangrado o formación de hematomas.
Se debe indicar al paciente que se comunique con el médico si se produce sangrado o formación de hematomas después del alta.
Se debe recordar al paciente las instrucciones de medicación; por ejemplo, evite la metformina durante 48 horas si se administró contraste intravenoso.

COMPLICACIONES

Complicaciones de la sedación
- Depresión respiratoria
- Aspiración
- Descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca en pacientes con enfermedades agudas
- Reacción a la medicación
Complicaciones del acceso vascular
- Hemorragia
- Lesión vascular (por ejemplo, punción de la arteria carótida)
- Embolia aérea
- Infección del sitio de acceso (extremadamente rara)
- Trombosis vascular
Complicaciones del avance del catéter
- Arritmia: la complicación más común del cateterismo cardíaco del lado derecho (contracciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular)
- Bloqueo de rama de fibrado derecho transitorio
- Bloqueo cardíaco completo (raro, principalmente en pacientes con bloqueo preexistente de la rama izquierda del haz)
- Ruptura o infarto de AF
- Paro cardiaco
- Muerte
Complicaciones del contraste intravenoso (si se usa contraste)
- Anafilaxis
- Insuficiencia renal

ANÁLISIS DE RESULTADOS

El análisis de los resultados depende de la familiaridad con las formas de onda de presión normales de AR, RV, PA y PAW (ver Figura 6, Tabla 1).
Tabla 1. Presiones normales y resistencia vascular. (Adaptado de Davidson CJ, Bonow RO: Cateterismo cardíaco. En Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al (eds): Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Filadelfia, Saunders, 2012.)
Se resumen las posibles causas de anomalías en las presiones y formas de onda (véase la Tabla 2).
Tabla 2. Formas de onda patológicas/anormales. (Adaptado de Davidson CJ, Bonow RO: Cateterismo cardíaco. En Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al (eds): Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Filadelfia, Saunders, 2012.)
La mayor fuente de variabilidad de medición en el gasto cardíaco es la variabilidad en el consumo de oxígeno. Los métodos específicos de medición de salida varían en su confiabilidad en diversas situaciones comunes. Por ejemplo, en pacientes hipermetabólicos (por ejemplo, debido a fiebre o tirotoxicosis), el método Fick no es confiable a menos que O2el consumo se mide directamente. En aquellos con regurgitación de la válvula auriculoventricular (es decir, tricúspide o mitral), que son comunes en la insuficiencia cardíaca, el método de termodilución es menos confiable, ya que tiende a sobreestimar el gasto cardíaco. La fiabilidad de ambos métodos de gasto cardíaco se ve afectada negativamente por las derivaciones intra o extracardíacas, incluidas las fístulas de diálisis.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

La medición de la AR, RV y las presiones pulmonares se utiliza en el diagnóstico de una amplia gama de afecciones cardíacas.
El monitoreo de las presiones de AR, RV y PA en pacientes hospitalizados en cuidados intensivos se utiliza para guiar la terapia, incluido el ajuste del estado del volumen y la titulación de los medicamentos cardiovasculares.
El cálculo de la resistencia vascular pulmonar es necesario para la toma de decisiones en una variedad de afecciones cardiovasculares, incluidos los pacientes que se consideran para el trasplante de corazón, la cirugía de válvulas, el tratamiento de la enfermedad cardíaca congénita.
Los cálculos de resistencia vascular pulmonar son útiles en el tratamiento de pacientes con hipertensión pulmonar primaria y con hipertensión pulmonar debido a otras causas.
La medición del gasto cardíaco utilizando el enfoque de termodilución es útil para el diagnóstico y el monitoreo de pacientes con enfermedades cardíacas.
La medición de la saturación venosa mixta de oxígeno a partir de una muestra de sangre extraída de la punta del catéter de AP es útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica.
REFERENCIAS
1. Hermann J:Cardiac catheterization.InZipes DP, et al:Braunwald’s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine.11thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 348-373.
2. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al:2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT).Eur Heart J. 37(1): pp. 67-119, Jan 1, 2016
3. Krishnan A, Markham R, Savage M, et al:Right Heart Catheterisation: How To Do It.Heart Lung Circ. 28(4): pp. e71-e78, Apr 2019
4. Ranu H, Smith K, Nimako K, et al:A retrospective review to evaluate the safety of right heart catheterization via the internal jugular vein in the assessment of pulmonary hypertension.Clin Cardiol. 33(5): pp. 303-306, 2010 May

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