INTRODUCCIÓN
El cateterismo de la arteria pulmonar (AP) fue introducido en la práctica clínica en 1970 por Swan-Ganz y sus colegas. Inicialmente concebidos como una herramienta para evaluar y tratar los cambios hemodinámicos en pacientes con infarto agudo de miocardio, los catéteres de AF se han utilizado posteriormente para el manejo intraoperatorio de pacientes con cirugía cardíaca o pacientes que tienen ciertos tipos de enfermedad cardíaca y se someten a cirugía no cardíaca. Aunque el cateterismo de AF sigue siendo un pilar del tratamiento hemodinámico en el quirófano y la unidad de cuidados intensivos, no está claro si el cateterismo de AF mejora los resultados de los pacientes. 2,3,4,5 Algunos estudios sugieren beneficios, pero algunos estudios prospectivos grandes indican fuertemente que, en las circunstancias actuales de uso, el cateterismo de AF no afecta positivamente la supervivencia y, de hecho, puede empeorar los resultados. Los catéteres de PA se pueden colocar desde cualquier sitio de acceso venoso central (consulte Colocación de la línea venosa central para obtener más detalles). Una vez que se logra el cateterismo venoso central con una cánula de gran diámetro, se avanza un catéter de circunferencia francés de 7.0, 7.5 u 8.0 de 110 cm de longitud a través del introductor venoso. El catéter contiene cuatro lúmenes internos separados (ver Figura 1). El primero conduce a un puerto distal en la punta del catéter y se utiliza para controlar las presiones de la arteria pulmonar (PAP) y las presiones de cuña capilar pulmonar (PCWP). El segundo termina en un puerto proximal a unos 30 cm de la punta del catéter, utilizado para la monitorización de la presión venosa central (CVP) y para la administración de líquidos y fármacos. El tercero conduce a un balón cerca de la punta del catéter y proximal a la abertura del puerto distal, utilizado para la inflación y la deflación del balón. El cuarto contiene cables que conducen a un termistor de temperatura ubicado justo proximal al globo. El termistor permite el monitoreo de la temperatura "central" de la sangre y se utiliza en cálculos de salida cardíaca continua o intermitente. Los catéteres especiales de PA incluyen electrodos de estimulación para la estimulación cardíaca temporal.
Figura 1. Catéter de la arteria pulmonar. Tenga en cuenta los cuatro puertos: el puerto del termistor, el puerto de monitoreo de presión distal, el puerto de infusión de medicamentos proximales y el puerto de inflado del globo. La jeringa se utiliza para llenar el balón del catéter con aire, y se limita a sólo 1,5 ml; esto evita que el globo se sobreinfla. (Cortesía de BL Lifesciences Ltd.)
La colocación y el uso apropiado de un catéter de AF requiere un conocimiento profundo de la anatomía asociada con la canulación venosa central, así como el conocimiento de la fisiología cardiovascular. En 2003, la Sociedad Americana de Anestesiólogos llevó a cabo una revisión de los datos sobre el cateterismo de AF y publicó guías de práctica para la colocación de catéteres de AF para el manejo hemodinámico intra y postoperatorio.
INDICACIONES
Cirugía
- Alto riesgo de compromiso hemodinámico o cambios significativos de volumen
- Traumatismo en el corazón, los vasos principales, los riñones, el hígado, los pulmones o el cerebro
- Operaciones de trasplante, especialmente trasplante de corazón, pulmón, hígado
- Cirugía cardíaca
- Cirugía torácica en pacientes de alto riesgo
Factores del paciente
- Mayor riesgo de alteraciones hemodinámicas durante los procedimientos que se prevé que tengan un mayor riesgo de cambios significativos de líquidos u otras consecuencias hemodinámicas
- Enfermedad cardiovascular significativa con compromiso cardíaco
- Disfunción pulmonar grave
- Hipoxemia grave
- Insuficiencia renal avanzada
- Sepsis
- Trauma
- Quemaduras
- Hipertensión pulmonar
Cuidados intraoperatorios y/o postoperatorios
- Monitorización hemodinámica en pacientes con compromiso hemodinámico o pulmonar significativo en el postoperatorio
- Manejo de líquidos y terapia vasopresora
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas
- Rechazo del paciente o del tomador de decisiones sustituto
- Infección en el sitio de inserción
- La presencia de un dispositivo de asistencia ventricular derecha
- Inserción durante el bypass cardiopulmonar
Contraindicaciones relativas (estas pueden pasarse por alto en el caso de que el beneficio supere el riesgo).
- Presencia de bloqueo de la rama izquierda (la colocación del catéter de PA puede precipitar el bloqueo de la rama del haz derecho y puede provocar la aparición aguda de bloqueo cardíaco completo).
- Presencia de electrodos transvenosos de marcapasos o desfibriladores, especialmente si se han colocado recientemente. Puede causar obstrucción a la colocación del catéter de PA o desalojo de los cables y mal funcionamiento del marcapasos/desfibrilador.
- Estenosis tricúspide o pulmonar: catéter difícil de flotar más allá del orificio de la válvula
- Válvulas protésicas tricúspides o pulmonares: las válvulas mecánicas no permitirán el paso de un balón.
- Alergia al látex: algunos catéteres contienen látex sin embargo, ahora hay catéteres libres de látex disponibles (por ejemplo, catéter sintético de trombodilución, Edwards Lifescience, Irvine CA).
- Masas auriculares o ventriculares derechas: dificultad para avanzar el catéter más allá de la masa
- Vena cava superior izquierda persistente: el catéter atravesará el seno coronario
- Neumonectomía previa
- Paciente en riesgo de arritmias: los catéteres pueden inducir arritmias durante la colocación.
- Coagulopatía o anticoagulación sistémica
EQUIPO
- Cortinas estériles, mascarilla, bata y guantes
- Monitores estándar para pacientes, incluyendo oxímetro de pulso, manguito de presión arterial, ECG
Perlas clínicas:
La colocación del catéter de PA se realiza idealmente en pacientes con monitoreo invasivo de la presión arterial, particularmente si hay regurgitación mitral significativa. La comparación de los dos trazados de presión (presión arterial sistémica y pulmonar) permite al operador distinguir entre un trazado de AF y un trazado de presión de cuña capilar pulmonar, y así evitar el "sobre-acuñamiento" del catéter con los consiguientes riesgos de infarto pulmonar o perforación.
- Solución de preparación estéril, preferiblemente solución de clorhexidina
- Kit de inserción de la funda introductoria (colocación cubierta en la sección de la línea central) (Ver Figura 2)
- Lidocaína al 1%, jeringa de 5 ml y calibre pequeño (aguja calibre 25 o 30) para la infiltración cutánea local
- Aguja de "búsqueda" de calibre 22, 1.5 pulgadas
- Catéter intravenoso de calibre 18 o 20 sobre una aguja, conectado a una jeringa
- Alambre guía
- Hoja de bisturí #11
- Dilatador de venas y cánula de gran diámetro (8,5-francés)
- 3.0 sutura en la aguja de corte
Figura 2. Bandeja de equipo que muestra los artículos de uso común para la colocación de CVP (Nota: los suministros para 2 ubicaciones de CVP son visibles en la bandeja). De izquierda a derecha: Bandeja azul que contiene un bisturí de mango rojo, sutura y soporte de aguja, dos angiocatéteres de calibre 18 unidos a jeringas y catéter para acceso venoso con dilatador azul presente en el catéter y que sobresale del extremo. A la derecha de la bandeja hay dos juegos de tubos de extensión, dos cables guía en vainas circulares, una cortina fenestrada estéril y una gasa. Dos tipos de dispositivos de canulación están presentes en la parte inferior izquierda de la imagen.
- Catéter de la arteria pulmonar (PAC) (Ver Figura 1)
- Funda de catéter estéril
- Sistema de transducción del monitor de presión y tubería del conector
- Jeringa de volumen limitado de 1,5 ml para balón PAC
- Jeringa estéril con líquido estéril para enjuagar el puerto de infusión ventricular PAC
ANATOMÍA
El catéter de la arteria pulmonar se puede colocar a través de un introductor en cualquiera de los sitios de canulación venosa central. Por lo general, estos sitios incluyen las venas yugulares internas (IJV), las venas subclavias (SCV) y las venas femorales. La ubicación ideal es la vena yugular interna derecha porque está más cerca del corazón y proporciona una ruta directa a la aurícula derecha.
El IJV drena la sangre del cerebro y de la cara y el cuello superficiales. Su curso sigue una línea desde el aspecto inferior del meato acústico externo hasta el aspecto medial de la clavícula (ver Figura 3). Esta línea se vuelve menos oblicua cuando la cabeza se gira hacia el lado opuesto. El IJV fluye inferiormente a través del cuello lateral a la arteria carótida en la vaina carótida con el nervio vago posterior. El IJV pasa profundamente al músculo esternocleidomastoideo entre las dos cabezas y se une a la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica posterior a la clavícula más cercana al esternón. El IJ derecho toma un curso recto hacia la aurícula derecha a medida que la vena subclavia se une a ella, mientras que el IJ izquierdo toma un ángulo agudo ya que forma la vena braquiocefálica izquierda (vena innominada) con la vena subclavia izquierda (ver Figura 4).
Figura 3. Vena yugular interna. De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 491. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 491.)
Figura 4. Curso mediastínico de la vena yugular interna, vena subclavia y vena braquiocefálica a la derecha y a la izquierda. De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 95. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 95.)
La vena subclavia es una continuación de la vena axilar que drena el brazo. Comienza en el borde lateral de la primera costilla y termina en la entrada torácica donde se encuentra con el IJV para formar la vena braquiocefálica (ver Figura 5). El SCV pasa sobre la primera costilla y pleura apical y corre a lo largo de la parte inferior de la clavícula paralela con la arteria subclavia, pero se separa de la arteria en el músculo escaleno anterior con la vena que pasa sobre el músculo.
Figura 5. Vena subclavia; formado por la unión de la vena axilar drenando el brazo y la vena yugular interna. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 377.)
El cateterismo venoso central a través del IJV tiene una menor incidencia de neumotórax en comparación con el cateterismo a través del SCV y puede comprimirse fácilmente después de la extracción del catéter o después de una punción arterial involuntaria. El ultrasonido puede identificar fácilmente el IJV en la mayoría de los pacientes, lo cual es importante, ya que la incidencia de variantes anatómicas puede ser tan alta como 8.5%. La vena subclavia tiene la ventaja de ser más cómoda para los pacientes despiertos y menos propensa a la contaminación por secreciones respiratorias, particularmente en pacientes con traqueotomías.
Las venas centrales grandes drenan en sus respectivas venas cava (vena cava superior para el IJV y SC, y vena cava inferior para las venas femorales). Tanto la vena cava inferior como la superior se vacían en la aurícula derecha. La aurícula derecha expulsa sangre a través de la válvula tricúspide hacia el ventrículo derecho durante la fase diastólica del ciclo cardíaco, y finalmente la sangre se expulsa a la arteria pulmonar desde el ventrículo derecho a través de la válvula pulmonar (ver Figura 4).
PROCEDIMIENTO
- Coloque al paciente en posición supina. Una ligera posición de Trendelenburg (cabeza hacia abajo) puede aumentar la presión venosa, facilitando la canulación de una vena central.
- Coloque monitores estándar para el paciente, incluidos ECG, manguito de presión arterial y oxímetro de pulso.
- Cuando sea posible, establezca un acceso intravenoso periférico, conectado a tubos intravenosos y solución de líquido intravenoso.
- Considere la sedación intravenosa para la comodidad del paciente.
- Aplique oxígeno a través de una cánula nasal o una máscara si se anticipa o usa sedación intravenosa.
- Realice una preparación estéril con clorhexidina en el sitio de inserción de la vena a canular.
- Lávese las manos y use mascarilla, bata estéril y guantes.
- Cubra a todo el paciente de la cabeza a los pies, dejando la cantidad mínima de piel preparada expuesta para realizar la inserción de la vaina introductoria.
- Coloque una vaina introductora en una vena central grande. Consulte Colocación de la línea venosa central para obtener detalles sobre la canulación venosa central
- Compruebe el PAC para asegurarse de que todos los lúmenes se enjuagan fácilmente y que el transductor esté conectado correctamente al PAC.
Perlas clínicas:
Eleve la punta del PAC y determine si la presión detectada por el transductor cambia; realizar esta comprobación asegurará que el transductor se haya conectado a los puertos correctos del PAC.
- Coloque la funda estéril sobre el PAC y extiéndala para cubrir todo menos la punta del catéter. La vaina puede entonces ser "bloqueada" en el introductor, formando un "tubo" estéril a través del cual el PAC puede ser manipulado de manera estéril. Alternativamente, la vaina se puede bloquear después de que el PAC esté completamente posicionado (consulte la Figura 6).
- Inserte la punta del PAC a través de la válvula de hemostasia de la vaina introductoria a una profundidad de 20 cm.
Figura 6. Colocación de una vaina estéril sobre el catéter de AP.
Perlas clínicas:
Inserte el catéter orientado de modo que la curva natural del catéter dirija la punta hacia las válvulas tricúspide y pulmonar.
- NO AVANCE O EXTRAIGA EL CATÉTER si se encuentra una resistencia significativa al movimiento. Esto aumenta el riesgo de daño a las estructuras cardíacas, incluida la perforación de la arteria pulmonar.
- Asegúrese de que se vea un rastreo venoso central en el monitor.
- Infla el globo con 1,5 ml de aire. NO inflar el globo si se encuentra una resistencia significativa a la inflación. Esto puede aumentar el riesgo de daño a las estructuras cardíacas, incluyendo el seno coronario o la perforación de la arteria pulmonar.
- Avance el catéter, observando de cerca el rastreo de presión en el monitor para evaluar la posición de la punta del catéter.
- La distancia al cateterismo venoso debe ser de aproximadamente 30 cm para los sitios de inserción de la vena central de la parte superior del cuerpo y de 55 cm para los sitios de inserción de la vena femoral.
- Cuando el catéter pasa al ventrículo derecho, la presión sistólica aumentará, pero la presión diastólica debe permanecer en o alrededor de la presión venosa central (ver Figura 7).
- Cuando el catéter entra en la arteria pulmonar, la presión sistólica se mantendrá aproximadamente igual, pero la presión diastólica aumentará y aparecerá una muesca dicrótica en la forma de onda.
- El cateterismo de la arteria pulmonar debe esperarse a una profundidad de aproximadamente 40 a 50 cm de las venas centrales de la parte superior del cuerpo y a unos 75 cm de las venas femorales.
- Cuando la punta del catéter lee la presión en los capilares pulmonares ("rastreo de cuña capilar pulmonar"), la presión sistólica normalmente disminuye y el rastreo se aplana.
- En presencia de regurgitación mitral severa, una gran onda "V" que representa el flujo sanguíneo regurgitante puede permanecer en el rastreo capilar pulmonar (ver Figura 8). Esta onda puede confundirse con la presencia continua de un rastreo de la arteria pulmonar. El avance continuo de la PAC bajo esta circunstancia puede resultar en un "exceso de adherencia" de la PAC en el capilar pulmonar, lo que a su vez aumenta el riesgo de infarto pulmonar o ruptura de la arteria pulmonar. Para evitar esta complicación, la comparación simultánea del trazado de la arteria pulmonar con el trazado arterial sistémico revelará que cuando se alcanza el capilar pulmonar, el golpe ascendente del trazado de la presión PAC "cambia" de ocurrir justo antes del accidente cerebrovascular arterial sistémico a simplemente seguirlo (ver Figura 9). Este es un indicador de que se ha alcanzado el capilar de PA, y el catéter no debe avanzar más.
- Deje de avanzar el catéter cuando aparezca un rastreo de PA en cuña en el monitor y desinfle la punta del balón.
- Asegure la jeringa del globo para evitar el inflado involuntario de la punta del globo (generalmente hay un mecanismo en el puerto del globo que permite que el lumen se "bloquee" para que no se produzca inflado accidentalmente.
- Cierre la funda estéril sobre el introductor si aún no está hecho, y aplique un apósito estéril.
Figura 7. Trazados de presión típicos encontrados durante la colocación del catéter de PA. La presión ventricular derecha muestra una presión sistólica más alta que la observada en la aurícula derecha, pero una presión diastólica final similar. La presión arterial pulmonar muestra un aumento de la presión diastólica y de la presión sistólica similar a la del ventrículo derecho. La presión de cuña capilar pulmonar muestra una morfología similar al rastreo de la presión auricular derecha. (De Miller RD: Miller's Anesthesia. Filadelfia, Elsevier, 2005, p. 1313.)
Figura 8. Gran onda "V" de regurgitación mitral en el trazado de la presión de la cuña pulmonar. (De Miller RD: Miller's Anesthesia. Filadelfia, Elsevier, 2005, p. 1313.)
Figura 9. Desplazamiento del rastreo de presión de PA a medida que el catéter avanza desde la arteria pulmonar hasta los capilares pulmonares. Tenga en cuenta que cuando en la arteria pulmonar, el golpe ascendente del rastreo de presión precede al rastreo arterial sistémico, y una vez en el capilar pulmonar, "cambia" para seguir el accidente cerebrovascular del rastreo arterial sistémico. (De Miller RD: Miller's Anesthesia. Filadelfia, Elsevier, 2005, p. 1309.)
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
- Enjuague los lúmenes en el catéter con solución salina.
- Obtener radiografía de tórax para confirmar la posición del catéter y descartar neumotórax.
- Use una técnica estéril al inyectar medicamentos o conectar tubos a lúmenes de catéter.
- Los apósitos deben cambiarse rutinariamente con el uso de preparación estéril.
- Examine el sitio de inserción para detectar signos de infección diariamente.
- La infección del catéter pulmonar relacionada con el catéter es una posible complicación importante del cateterismo arterial pulmonar. Si el catéter se deja en su lugar durante más de 72 horas, el riesgo de infección aumenta significativamente.
- Para la extracción del catéter, coloque al paciente en una ligera posición de Trendelenburg. Retire el catéter durante la exhalación en un paciente que respira espontáneamente o durante la inspiración en un paciente sometido a ventilación con presión positiva para prevenir la embolia aérea. Aplique presión en el sitio durante 1 a 2 minutos con el paciente en posición plana o ligera inversa de Trendelenburg para asegurar la hemostasia.
- NO RETIRE el catéter contra la resistencia. La resistencia durante la retirada del catéter puede indicar que el catéter está enredado en estructuras cardíacas. Se debe consultar con un cardiólogo invasivo o un radiólogo intervencionista si el catéter no se retira fácilmente. Es posible desenredar el catéter en la mayoría de los casos con el uso de catéteres especiales utilizados en cateterismo cardíaco o técnicas de radiología intervencionista.
COMPLICACIONES
Común
- Disritmias menores
- Disritmias graves (taquicardia ventricular o fibrilación)
- Aumento menor de la regurgitación tricúspide
Infrecuente
- Bloque de rama del paquete derecho: puede ser detectado por ECG. Generalmente transitorio.
- Trombosis venosa
- Anudamiento del catéter
Complicaciones graves y raras
- Ruptura de la arteria pulmonar
- Infarto pulmonar
- Ruptura del seno coronario
- Tromboflebitis
- Trombosis venosa
- Trombo mural
- Endocarditis
- Sepsis relacionada con el catéter
- Bloqueo cardíaco completo cuando se produce un bloqueo de la rama del haz derecho en un paciente con bloqueo preexistente de la rama del paquete izquierdo
- Traumatismo en estructuras intracardíacas
RESULTADOS Y EVIDENCIA
La colocación exitosa de catéteres venosos centrales sin complicaciones está directamente relacionada con la experiencia del operador. La incidencia de complicaciones oscila entre el 1,4% y el 11% en general. La incidencia de punción arterial puede ser tan alta como 5% y neumotórax, 1%. Se ha demostrado que la guía ecográfica para la canulación de la vena yugular interna reduce las complicaciones (reducción del riesgo relativo 0,43; IC del 95%, 0,22-0,87) y disminuye el tiempo hasta la canulación de 43 a 52 segundos). El Instituto Nacional para la Excelencia Clínica ha recomendado la guía de ultrasonido para la práctica de rutina, pero el uso de técnicas históricas en manos experimentadas y pacientes sin complicaciones sigue siendo seguro.
A pesar de su amplia aceptación y uso, la eficacia de la PAC en la reducción de la morbilidad y mortalidad del paciente es controvertida. Una revisión y un metanálisis recientes para la Base de Datos Cochrane encontraron que no hubo diferencias en la mortalidad de los pacientes ni en la UCI o en la duración de la estancia hospitalaria cuando se utilizaron los PAC. Varios estudios no han podido encontrar pruebas claras de beneficio. En un estudio reciente, los PAC no mejoraron los resultados clínicos en pacientes con lesión pulmonar aguda y se asociaron con significativamente más complicaciones. Un estudio realizado por Chittock y col. sugiere que en algunos pacientes seleccionados los PAC pueden mejorar los resultados, pero que en muchos pacientes con menor gravedad de la enfermedad, la mortalidad puede aumentar. Schwann, et al. concluyeron en un estudio observacional prospectivo con propensión que el uso de un catéter de AF durante la cirugía de derivación de la arteria coronaria se asoció con una mayor mortalidad y un mayor riesgo de complicaciones graves del órgano final. Al menos una revisión indica que el uso del catéter de la arteria pulmonar está disminuyendo en los Estados Unidos.
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