INTRODUCCIÓN
El cateterismo vesical es uno de los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia en pacientes pediátricos. Se realiza con mayor frecuencia para obtener orina estéril para el diagnóstico de infección del tracto urinario (UTI) en niños menores de 2 años que tienen fiebre y no pueden producir una muestra de evacuación limpia de manera confiable. El cateterismo vesical también se realiza para obtener orina para el diagnóstico de otras afecciones, para el control del estado de los líquidos y para la intervención terapéutica. El procedimiento se puede realizar de forma rápida y sencilla y tiene una alta tasa de éxito y un riesgo muy bajo de complicaciones. Aspiración suprapúbica es una alternativa al sondaje vesical; El cultivo de orina obtenido por aspiración suprapúbica es el estándar de oro para el diagnóstico de ITU. Sin embargo, es un procedimiento más invasivo y puede no tener éxito en el paciente que ha orinado recientemente o está deshidratado; por lo tanto, se realiza con mucha menos frecuencia que el cateterismo vesical.
Perlas clínicas:
Si se realizan varios procedimientos, primero se debe realizar el cateterismo vesical, especialmente en recién nacidos o lactantes, ya que pueden orinar durante otros procedimientos.
INDICACIONES
- Para obtener orina estéril para análisis y cultivo en pacientes que no pueden proporcionar una muestra vacía limpia.
- El cateterismo vesical se realiza con mayor frecuencia para diagnosticar una infección urinaria en lactantes febriles (una temperatura ≥38 grados en pacientes de hasta 2-3 meses de edad, y después de los 2-3 meses de edad, temperatura ≥39 grados en mujeres de hasta 1-2 años de edad). edad y en varones hasta los 6-12 meses de edad), así como en cualquier niño que no pueda proporcionar orina limpia y tenga antecedentes de UTI en el pasado o en la actualidad y/o un examen que sugiera una UTI.
- La UTI es la infección bacteriana grave más común en recién nacidos y lactantes. La tasa de cultivo de falsos positivos para las muestras limpias en bolsas evacuadas es inaceptablemente alta en comparación con la de la orina obtenida por cateterismo (63% frente a 9%). El cateterismo urinario tiene más éxito que la aspiración suprapúbica y es menos doloroso. De acuerdo con las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), se puede usar una bolsa de orina limpia para detectar infecciones urinarias en bebés febriles con buen aspecto de 2 meses a 2 años, si no requieren antibióticos por cualquier otro motivo. Los pacientes de este grupo de edad con resultados de orina en bolsa que sugieran una infección urinaria no deben ser tratados con base en los resultados de la orina en bolsa, sino que se debe obtener orina mediante cateterismo vesical o aspiración suprapúbica para su análisis. La orina en bolsa es aceptable para análisis de gravedad específica, glucosa, sangre o proteínas, así como metabolitos urinarios; para el diagnóstico de errores innatos del metabolismo y enfermedades renales, neurológicas, oncológicas y de otro tipo; y para pantalla tóxica.
- Para la colocación de un catéter permanente para monitorear la producción de orina y evaluar el estado de los líquidos en pacientes críticamente enfermos o lesionados o en aquellos que requieren anestesia general prolongada.
- Para medir el volumen de orina residual de la vejiga.
- Para instilar un medio de contraste radiológico para estudios radiológicos a fin de evaluar el tracto genitourinario (p. Ej., Uretrograma retrógrado, vesicouretrograma).
- Para vaciar la vejiga neurogénica.
- Para aliviar la retención u obstrucción urinaria debido a estenosis, lesión o inflamación masiva o hinchazón.
- Se debe considerar la colocación de un catéter de Foley para mantener la permeabilidad del meato/uretra en casos de lesión perineal como quemaduras y contusiones.
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas.
- Traumatismo uretral conocido o sospechado indicado por sangre en el meato, traumatismo de tejidos blandos perineales.
- Los desgarros uretrales se asocian comúnmente con fracturas pélvicas.
Contraindicaciones relativas.
- Es poco probable que el paciente tenga suficiente orina en la vejiga (p. Ej., El paciente ha orinado en los últimos 30 minutos o está deshidratado). Lo ideal es que los pacientes deshidratados reciban de 60 a 90 minutos de reanimación con líquidos antes de someterse a un cateterismo vesical.
Perlas clínicas:
La ecografía de la vejiga junto a la cama para evaluar la presencia de orina aumenta la tasa de éxito del cateterismo vesical en niños menores de 2 años.
- Inmunodepresión.
- Malformaciones genitourinarias congénitas.
- Cirugía uretral reciente.
- Dificultades previas con el cateterismo.
- Posible alergia al látex o al yodo.
Perlas clínicas:
Aunque no está contraindicado, no se recomienda el cateterismo vesical para obtener orina para detectar hematuria, porque la hematuria es una complicación del procedimiento.
Equipo
Ver figuras 1, 2.
Figura 1. Equipo de cateterismo vesical.
Figura 2. Equipo de cateterismo vesical.
- Catéter uretral estéril.
- Catéter de entrada y salida o catéter de Foley.
- Se encuentran disponibles catéteres de Foley con luz doble o triple. Los catéteres de doble lumen son apropiados en la mayoría de circunstancias. Una de las lúmenes tiene un globo que, cuando se infla, asegura el Foley en la vejiga. El otro lumen se puede usar para recolectar muestras de orina o para instilar medicamentos o tintes de diagnóstico para estudios radiológicos.
- Los catéteres de Foley se pueden recubrir con una aleación de plata para disminuir el riesgo de infección del tracto urinario. Se encuentran disponibles catéteres recubiertos con silicona para disminuir la fricción.
- Puede ser necesario un catéter de Coudé con punta curva para pacientes con hipospadias.
- En los recién nacidos, se puede utilizar una sonda de alimentación para el cateterismo de entrada y salida.
- Tamaños apropiados de catéter/sonda de alimentación (p. Ej., Catéter Bard Foley; CR Bard, Inc., Covington, GA).
- Recién nacido hasta los 6 meses: 5 a 8 franceses.
- Bebés y niños pequeños: 8 franceses.
- Niño: 8 o 10 franceses.
- Adolescente: 12 o 14 franceses.
- Jeringa con agua esterilizada para el globo si se coloca un catéter de Foley.
- 5 o 10 mL, dependiendo del tamaño del globo de Foley. La cantidad de líquido necesaria para inflar el globo se indica en el Foley y excede el tamaño real del globo (p. Ej., Tamaño de globo de 3 ml, use 5 ml de líquido; globo de 5 ml, use 10 ml de líquido). Es posible que se prefiera el agua estéril a la solución salina normal, dados los informes de que la solución salina normal puede erosionar el globo de Foley.
- Lubricante bacteriostático soluble en agua (p. Ej., Surgilube; Fougera, Melville, NY).
- Hisopos o solución antiséptica, jabón y/o agua o solución salina normal, según las pautas de práctica local, para el cateterismo de entrada y salida y la colocación de Foley.
- Bolas de algodón o esponjas.
- Pinzas para manipular bolas de algodón.
- Paños estériles: uno no fenestrado y otro fenestrado.
- Tubo (s) o taza (s) de recolección de muestras, si se recolecta orina.
- Se encuentran disponibles kits para el cateterismo de entrada y salida de recién nacidos, bebés y niños pequeños, con el catéter insertado en un tubo de recolección a través de una pequeña tapa abatible dentro de la tapa del tubo.
Perlas clínicas:
Si recolecta orina en un tubo, considere tener una taza estéril disponible para recolectar la orina en caso de que el paciente (más probablemente, un paciente masculino) orine después de limpiar el área pero antes de que se inserte el catéter. Es posible que se necesiten tubos o copas estériles adicionales para dividir la muestra para su análisis y cultivo.
- Guantes, preferiblemente sin látex.
- Es posible que se necesiten paños húmedos, tibios y no estériles para limpiar el perineo de productos para la piel y/o heces antes del procedimiento y/o para eliminar la solución antiséptica después del procedimiento.
- Sacarosa oral (puede disminuir el dolor en recién nacidos y bebés de hasta 4-6 meses de edad).
- Cinta (plástico o tela).
- Benjuí
- Recipiente colector de orina cerrado y tubo conector
- Gel de lidocaína viscosa al 2% y aplicador para anestesiar la uretra antes de que la colocación de Foley sea opcional.
- La lidocaína viscosa debe instilarse en la uretra 2 a 3 minutos antes del cateterismo. Primero se debe anestesiar el meato sosteniendo una bola de algodón empapada en lidocaína contra el meato durante 2 a 3 minutos.
Perlas clínicas:
La instilación de lidocaína viscosa puede estimular la micción; por lo tanto, esto no se suele hacer si se debe obtener orina estéril de forma urgente.
- La lidocaína viscosa no pareció disminuir el dolor del cateterismo vesical en pacientes <2 años de edad pero se asoció con significativamente menos dolor y angustia en un pequeño estudio de niños con una edad media de 7,7 años.
- El equipo para la cateterización de la vejiga está disponible como kits preempaquetados disponibles comercialmente.
- Los kits para cateterismo de entrada y salida suelen contener un catéter.
- Los kits para la colocación de Foley se pueden comprar con o sin Foley.
- Alternativamente, su instalación puede preparar kits.
ANATOMÍA
Ver figura 3.
Figura 3. Anatomía. (De Zaoutis LB, Chiang VW: orina de catéter. En Zaoutis LB, Chiang VW [eds]: Comprehensive Pediatric Hospital Medicine, Filadelfia, Mosby, 2007, Figura 200-2.)
- Uretra
- La uretra masculina está relativamente fija al nivel del diafragma urogenital y la sínfisis del pubis; la tracción hacia abajo en el pene se tuerce y promueve el plegamiento uretral al nivel del ligamento suspensorio del pene. Esto crea un nivel de obstrucción espuria. Por esta razón, el pene siempre debe mantenerse tenso y erguido durante cualquier instrumentación uretral, incluido el cateterismo. Luego, el catéter debe hacer solo una curva única en lugar de una curva en S compleja a medida que atraviesa la uretra hacia la vejiga.
- Las válvulas uretrales posteriores, una malformación exclusiva de los hombres, pueden desarrollarse en la porción distal de la uretra prostática. Las válvulas pueden obstruir el flujo de orina de la vejiga, los uréteres y los riñones, provocando reflujo, dilatación de la vejiga y/o hidronefrosis. El diagnóstico a menudo se realiza en el útero mediante ecografía. Si no se diagnostica prenatalmente, generalmente se diagnostica en recién nacidos o lactantes y se manifiesta como ITU, retención urinaria y/o función renal disminuida. Las válvulas uretrales posteriores ocurren en 1 de cada 6500 varones y pueden estar asociadas con otras malformaciones genitourinarias.
- Meato uretral
- El meato uretral suele ser evidente en el glande del pene, pero el prepucio puede ocultarlo. En varones circuncidados, debería ser inmediatamente evidente. En los machos no circuncidados, el meato queda expuesto al retraer suavemente el prepucio. Un prepucio apretado que no se puede retraer puede impedir la visualización del meato.
- En los machos con hipospadias, el meato se encuentra en la superficie ventral del cuerpo del pene. El hipospadias, que es mucho más común en hombres que en mujeres, puede asociarse con otras anomalías anatómicas del sistema genitourinario.
PROCEDIMIENTO
Explique a los cuidadores y a los niños que tengan la edad suficiente para comprender por qué se recolecta la orina, por qué se ha elegido el cateterismo como método para obtener la orina, los detalles pertinentes del procedimiento y las posibles complicaciones. Las preocupaciones comunes incluyen dolor de procedimiento, riesgos del procedimiento, implicaciones psicosociales y culturales, y consecuencias de exponer, manipular y cateterizar los genitales/uretra.
En el caso de recién nacidos, bebés y niños pequeños, anime a uno de los padres/cuidador a que se quede con el niño durante el procedimiento para brindarle comodidad. Indique a los cuidadores que se paren o se sienten cerca de la cabeza del niño en el lado de la cama opuesto al lado en el que desea pararse, para que el niño pueda verlos y escucharlos fácilmente. Hacer que los niños pequeños y los niños pequeños tomen la mano del cuidador o un animal de peluche puede ser reconfortante para ellos. Las técnicas de distracción también pueden ser efectivas. A los niños mayores y adolescentes se les debe dar la opción de tener presente a los padres o al cuidador apropiado o la persona, o hacer que el cuidador salga de la habitación. Coloque al cuidador de modo que el paciente tenga la máxima privacidad posible mientras se realiza el procedimiento.
Si el niño tiene la edad suficiente, explíquele lo que va a suceder y lo que sentirá al realizar cada paso. Explíquele que será muy importante que se quede quieto.
Perlas clínicas:
Si el cuidador no estará presente, se recomienda que el médico que realiza cualquier procedimiento que involucre los genitales tenga a otro proveedor de atención médica presente.
Perlas clínicas:
Si se realizan varios procedimientos, primero se debe realizar el cateterismo vesical, especialmente en recién nacidos o lactantes, ya que pueden orinar durante otros procedimientos.
El paciente debe estar acostado en decúbito supino en la cama, con los genitales expuestos, en una posición de ancas de rana.
- Retire el pañal o la ropa interior del campo.
- Antes de comenzar el procedimiento, es posible que sea necesario limpiar el perineo con una toallita húmeda tibia para eliminar los productos de la piel y/o las heces.
Perlas clínicas:
Es menos probable que una toallita húmeda tibia que una toallita húmeda fría estimule al niño a orinar antes de que comience el procedimiento.
- Ponte guantes esterilizados.
- Abra el kit y abra los elementos que no están en el kit en el campo estéril del kit utilizando una técnica estéril.
- Coloque el equipo al lado de la cama o en la cama entre las piernas del niño o debajo de sus pies. De esta manera, el kit es de fácil acceso, pero es poco probable que un niño activo lo contamine accidentalmente y que pueda golpear el kit con los pies.
- Mantenga la esterilidad, disponga todo el equipo y humedezca hisopos de algodón si es necesario.
Perlas clínicas:
Considere tener un juego adicional de guantes, paños y catéter estériles disponibles en caso de que se rompa la esterilidad durante la inserción del catéter.
- Coloque el paño estéril no fenestrado debajo de las nalgas y el paño fenestrado sobre el perineo, dejando el pene expuesto.
- Los asistentes clínicos debidamente capacitados deben sujetar las rodillas de los recién nacidos, bebés, niños pequeños y niños mayores según sea necesario. Los asistentes pueden sujetar simultáneamente los brazos y el torso de los recién nacidos y los bebés inclinando su cuerpo sobre el recién nacido o el bebé.
Perlas clínicas:
En raras ocasiones, un niño requerirá sedación ansiolítica o de procedimiento para el cateterismo vesical. Esto puede resultar evidente solo cuando intente realizar el procedimiento.
Cateterismo de entrada y salida
- Si el catéter está empaquetado dentro del tubo de recolección, tire del catéter de manera que la longitud requerida para el cateterismo sea externa al tubo. Inserte y deje el extremo del catéter en el paquete de lubricante y colóquelo nuevamente en el campo estéril.
- Use su mano no dominante para sostener el pene perpendicular a la pared abdominal y aplique una tracción suave para enderezar el pene. La mano no dominante ahora no es estéril y debe permanecer en su lugar durante todo el procedimiento.
- Si el niño no está circuncidado, retraiga suavemente el prepucio con la mano no dominante para exponer el meato. Si el prepucio está apretado, se debe apuntar al centro del meato.
- Si no se puede visualizar el meato y no se puede cateterizar la uretra, considere la posibilidad de que el paciente pueda tener hipospadias. La aspiración suprapúbica puede ser un medio preferible para recolectar orina estéril en estos pacientes.
- Limpiar el meato uretral y el glande con una solución antiséptica o, según la práctica local, jabón estéril y/o solución salina normal o agua al menos dos o tres veces. Comience en la uretra y proceda a limpiar con un movimiento circular para limpiar el pene.
- Use su mano dominante para insertar el catéter hasta que se obtenga la orina. Si no se puede visualizar el meato uretral porque el prepucio no se puede retraer, dirija el catéter hacia la punta del glande. No haga avanzar el catéter si encuentra resistencia (consulte la Figura 4).
Figura 4. Inserción del catéter de entrada y salida.
- Para un mejor control y para evitar la contaminación, se debe sujetar el catéter a 20 cm proximal del extremo. Si el catéter es demasiado largo, se puede hacer un lazo en el extremo distal para que sea más fácil de sujetar.
- Solución de problemas: si el catéter está en la uretra, pero encuentra resistencia al pasar más el catéter, intente cambiar el ángulo del pene, dirigiéndolo ligeramente hacia los pies (mientras el catéter aún está en su lugar).
Perlas clínicas:
La contracción del esfínter de la vejiga puede provocar resistencia. Mantenga una presión suave sobre el catéter para que pase cuando el esfínter se relaje. Haga que el paciente respire profundamente o flexione los dedos de los pies, ya que estas acciones pueden ayudar a relajar el esfínter. No fuerce el catéter.
- Recoja la orina en un tubo o taza estéril (consulte la Figura 5).
Figura 5. Recolección de orina.
Perlas clínicas:
Si recolecta orina para análisis de orina y/o cultivo, considere desechar las primeras gotas de orina, ya que esto disminuirá la tasa de falsos positivos de estos estudios. Esto a menudo no se hace cuando se cateteriza a recién nacidos o bebés, debido a las preocupaciones sobre la obtención de un volumen de muestra adecuado.
Perlas clínicas:
Si el volumen que regresa espontáneamente al tubo es insuficiente, masajee la parte inferior del abdomen en dirección caudal para obtener orina residual de la vejiga.
- Una vez que se haya obtenido un volumen adecuado de orina, idealmente al menos 1,5 ml para análisis de orina y cultivo, retire el catéter tirando de él suavemente (consulte la Figura 6).
- Retire toda la solución antiséptica restante con un paño húmedo.
- Vuelva a colocar el prepucio del varón no circuncidado sobre el glande, para evitar la parafimosis.
Figura 6. Extracción del catéter de entrada y salida.
Perlas clínicas:
Si encuentra resistencia mientras retira el catéter, considere la rara posibilidad de que el catéter se haya anudado dentro de la vejiga. Las opciones para retirar el catéter en estas condiciones incluyen pasar una guía a través del catéter para deshacer el nudo, dilatar la uretra con catéteres o sonidos cada vez más grandes para permitir el paso del nudo o retirar quirúrgicamente el catéter se recomienda consultar con un urólogo.
- Deseche el catéter una vez que se haya retirado. Si el catéter estaba empaquetado dentro del tubo de recolección, retire el catéter del tubo y cierre la tapa abatible del tubo.
Colocación de Foley
- Gel de lidocaína viscoso al 2% para anestesiar la uretra antes de que la colocación de Foley sea opcional. Debe instilarse de 2 a 3 minutos antes del cateterismo.
Perlas clínicas:
La instilación de lidocaína viscosa puede estimular la micción; por lo tanto, esto no se suele hacer si se debe obtener orina estéril de forma urgente.
- Si se va a colocar un Foley, pruebe la integridad del globo llenándolo con agua o solución salina normal para asegurarse de que no gotee. Luego retire el líquido y asegúrese de que el globo se desinfle por completo.
- Inserte el Foley en la uretra utilizando la misma técnica que para la colocación de un catéter de entrada y salida.
- Inserte el Foley hasta el final del conector en Y para asegurarse de que el globo esté en la vejiga y no en la uretra.
- Una vez que se haya confirmado el flujo de orina, llene el globo con agua esterilizada o solución salina.
- Después de inflar el globo, tire suavemente del Foley hacia atrás hasta encontrar resistencia, lo que significa que el globo está en el cuello de la vejiga.
- Pegue el Foley a la cara medial del muslo. El benjuí aplicado a la piel puede mejorar la adherencia de la cinta.
- Conecte el Foley al receptáculo y al tubo de recolección de orina.
- Proporcione restricción física o farmacológica según sea necesario para evitar que el Foley se salga o el paciente se lo quite.
- Para quitar el Foley, desinfle el globo y extraiga suavemente el tubo.
- Si el globo no se puede desinflar (esto es raro), la válvula puede estar defectuosa. Las opciones para desinflar el globo en este caso incluyen pasar un alambre guía a través del puerto del globo para romper la válvula, intentar romper el globo y retirar quirúrgicamente el catéter. Se recomienda la consulta con un urólogo.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- Manipulación de muestras
- Divida la muestra si es necesario para pruebas en el lugar de atención, análisis de orina de laboratorio y/o cultivo. Cubra y cierre bien los recipientes de muestras.
- Etiquete los recipientes de muestras inmediatamente con la información del paciente y de la prueba, la fecha y la hora.
- Envíe la(s) muestra(s) al laboratorio lo antes posible, idealmente dentro de los 30 minutos.
Perlas clínicas:
Es importante enviar la(s) muestra(s) al laboratorio rápidamente para minimizar la lisis de los glóbulos blancos y el crecimiento de bacterias contaminantes.
COMPLICACIONES
- La colocación de un catéter entre el glande y el prepucio puede ocurrir en un paciente cuyo meato no se puede visualizar.
- En este caso, el catéter será palpable justo debajo del prepucio. Retire el catéter y vuelva a intentar el cateterismo uretral. Considere la posibilidad de que el paciente tenga hipospadias (considere la aspiración suprapúbica en este caso).
- Irritación uretral
- La irritación suele ser muy leve, pero en ocasiones es lo suficientemente importante como para que al niño le resulte incómodo orinar. Orinar en una tina con agua tibia puede aliviar esta molestia. La irritación no suele durar más de 1 a 2 días.
- Traumatismo uretral o vesical
- El traumatismo suele ser leve y, con mayor frecuencia, es el resultado de un cateterismo traumático forzado. En raras ocasiones, el cateterismo forzado da como resultado una perforación de la vejiga o la uretra. El traumatismo se debe con mucha menos frecuencia al inflado del balón de Foley dentro de la uretra o al intento de retirar el balón sin desinflar el balón. El trauma inducido por el globo se puede prevenir haciendo avanzar el Foley al conector en Y antes de inflarlo y desinflando completamente el globo antes de intentar retirarlo.
- El microtraumatismo puede manifestarse como hematuria. La hematuria suele ser microscópica y benigna y casi siempre se resuelve de forma espontánea. La sujeción adecuada ayudará a minimizar esta complicación.
- La hematuria macroscópica es extremadamente rara y puede ser un indicio de un traumatismo importante, incluida la perforación de la uretra o la vejiga, o la presencia de una obstrucción o estenosis dentro de la uretra o la vejiga. La hematuria macroscópica requiere más investigación si no desaparece en 1 o 2 vacíos.
- Infección del tracto urinario asociada a catéter
- La infección es rara con el cateterismo de entrada y salida y poco común con el cateterismo permanente. Cuando ocurre, se asocia más comúnmente con la colocación de catéteres permanentes en la UCI o en instalaciones de atención médica a largo plazo.
- Debe tenerse cuidado de adherirse a la técnica estéril y evitar la colocación de catéteres contaminados en el meato uretral.
- Incluso entre aquellos con vejiga neurogénica, ocurren muy pocas complicaciones infecciosas en pacientes que orinan mediante técnicas limpias de cateterismo intermitente (CIC).
- Puede ocurrir parafimosis si el prepucio no se devuelve a su posición no retraída.
- Anudamiento del catéter dentro de la vejiga
- El anudado es una complicación extremadamente rara que puede ocurrir con el paso de catéteres más pequeños y flexibles. Es más probable que se formen nudos cuando se usa una sonda de alimentación como catéter permanente.
- Siempre que se requiera un catéter permanente, se recomienda un catéter de Foley para minimizar la probabilidad de esta complicación.
- Estenosis uretral
- La estenosis puede ocurrir con catéteres permanentes a largo plazo debido a microtraumatismos repetidos en la superficie de la mucosa.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Ver tabla 1.
Tabla 1.
REFERENCIAS
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