Cierre grapado de ileostomía en asa

INTRODUCCIÓN

La ileostomía en asa se usa con mayor frecuencia para desviar temporalmente el flujo fecal después de procedimientos realizados en el colon distal o el recto, como cánceres rectales, o cuando el proceso de una enfermedad se beneficiaría al menos con un desvío parcial del flujo fecal, como en el caso de recto cerrado. u otro trauma pélvico; fuga anastomótica; fístulas rectovaginales; infecciones significativas de tejidos blandos en las áreas perineal, perirrectal o sacra; y procedimientos reconstructivos realizados en estas regiones.

INDICACIONES

• Para restablecer la continuidad intestinal después de que las condiciones de la enfermedad primaria se resuelvan o reviertan

CONTRAINDICACIONES

• incontinencia rectal
• Disfunción orgánica importante tal que el riesgo de complicaciones de la anestesia es prohibitivo
• Déficits neurológicos importantes o de otro tipo que impiden que los pacientes se cuiden a sí mismos

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes, paños
• Solución de preparación quirúrgica
• Kit de laparotomía estándar
• Grapadoras quirúrgicas (cortador lineal de 60 mm o GIA y grapadora lineal TA o Proximate de 60 mm)
• electrocauterio

ANATOMÍA

• La ileostomía en asa suele extirpar la cavidad peritoneal entre las fibras musculares del recto abdominal a través del peritoneo y las vainas anterior y posterior del recto. Por lo general, se sutura a la fascia en solo unos pocos puntos. Se forman adherencias entre la serosa del intestino delgado y estas estructuras, así como a los tejidos subcutáneos. La unión mucocutánea está bien definida y es claramente evidente en un estoma maduro.

PROCEDIMIENTO

POSICIONAMIENTO

• OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
• PRECAUCIONES UNIVERSALES
• Coloque al paciente en decúbito supino con las piernas estiradas
• Brazos colocados a 90 grados del cuerpo; un brazo se puede meter si es necesario

TÉCNICA

• El cierre de una ileostomía en asa es generalmente un procedimiento local que no requiere la apertura de la incisión de laparotomía anterior. Se realiza una incisión alrededor de la ileostomía dejando un reborde de aproximadamente 3 mm de piel normal. La incisión en la piel se puede realizar a través de la dermis y la fascia subcutánea utilizando el electrocauterio.
• Se identifica la superficie serosa del intestino delgado y se separa cuidadosamente de sus uniones con los tejidos circundantes.
• El cirujano trabaja sistemáticamente para liberar las ramas del intestino delgado a través de la vaina del recto anterior, el músculo recto del abdomen y la vaina del recto posterior hacia la cavidad peritoneal.

Perlas clínicas:

Las ramas de la ileostomía deben estar claramente identificadas y lo suficientemente liberadas para que el dispositivo de grapado intraluminal pueda insertarse sin dificultad.

• Después de movilizar lo suficiente las ramas del intestino delgado, se seccionan los extremos que formaron la ileostomía en asa y se envían para examen anatomopatológico. Se seccionan las esquinas de los extremos del intestino delgado grapados en el borde antimesentérico, lo que permite el acceso a sus luces.
• Un brazo de una engrapadora de corte lineal (p. ej., cortador lineal proximal de 60 mm o AutoSuture GIA) en cada lumen. El dispositivo se cierra para aproximar las superficies antimesentéricas del intestino delgado y se dispara para crear una conexión de lado a lado. anastomosis ( ver Figura 1)
  

  Figura 1. Cierre de ileostomía mediante anastomosis terminoterminal funcional grapada. (De Geisler D, et al: Intestinal Stomas and Their Complications. En: Randolph B, eds: Colorrectal Surgery. Elsevier, Inc.; 2013:28.440-55, Figure 28-13.)

Perlas clínicas:

Las mordazas de la engrapadora deben inspeccionarse cuidadosamente para asegurarse de que el mesenterio del intestino delgado y otras estructuras vitales no se capturen inadvertidamente antes de disparar la engrapadora.

Perlas clínicas:

Es común colocar una o dos suturas que se aproximen a las ramas del intestino delgado cerca de la base de la línea de grapas de lado a lado para minimizar la tensión en esta región.

• La línea de grapas se inspecciona cuidadosamente en busca de continuidad y sangrado. El sangrado intraluminal se puede controlar con suturas finas si es necesario.
• La enterostomía del canal común que se crea se cierra con una grapadora lineal Proximate o AutoSuture TA. Esta línea de grapas se puede invertir o sobrecoser.

Perlas clínicas:

Puede ser posible insertar los brazos de los dispositivos de grapado directamente en las ramas del intestino delgado aferente y eferente a través del estoma. Puede ser necesario utilizar un cortador lineal más largo (es decir, 80 mm). Después de crear la anastomosis de lado a lado, se usa el dispositivo de engrapado lineal de 60 u 80 mm para cerrar el canal común de enterostomía proximal al estoma. El complejo piel-mucocutáneo que contiene el sitio de salida de la ileostomía se extirpa y la anastomosis se completa en un solo paso.

• La anastomosis se inspecciona visualmente y luego se devuelve a la cavidad peritoneal.
• La vaina del recto anterior se cierra con suturas absorbibles o no absorbibles (típicamente 0-0 o más fuertes).
• El sitio del estoma se cierra sin apretar (p. ej., con una sutura subcuticular circunferencial) y se empaqueta para minimizar el riesgo de infección posoperatoria de la herida.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes suelen permanecer hospitalizados durante 23 a 48 horas.
• Se proporciona analgesia según sea necesario.
• La ingesta de líquidos por vía oral puede iniciarse el primer día del postoperatorio si no existen contraindicaciones.
• El taponamiento se cambia el segundo día posoperatorio y se repite hasta que se haya formado suficiente tejido de granulación y el defecto del tejido blando sea poco profundo.
• El paciente debe evitar levantar objetos pesados ​​o hacer esfuerzos hasta después de al menos 6 semanas y el paciente no sienta dolor.

COMPLICACIONES

• Fuga anastomótica
• absceso abdominal
• Lesión inadvertida a órganos o estructuras abdominales
• Hernia incisional
• Retraso en el cierre del sitio del estoma
• Obstrucción intestinal
• Infección

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La mayoría de los pacientes evolucionan bien después del cierre de la ileostomía temporal. El riesgo de morbilidad y mortalidad importantes es muy bajo.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• El riesgo de complicaciones mayores después del cierre con grapas de una ileostomía en asa temporal es de aproximadamente el 5 % para los cirujanos experimentados.

REFERENCIAS

1. Wong KS, Remzi FH, Gorgun E:Loop ileostomy closure after restorative proctocolectomy: outcome in 1,504 patients.Dis Colon Rectum. 48(2): pp. 243-250, February 2005

2. Saha AK, Tapping CR, Giles TF, et al:Morbidity and mortality after closure of loop ileostomy.Colorectal Dis. 11(8): pp. 866-871, October 2009

3. Carlsen E, Bergan AB:Loop ileostomy: technical aspects and complications.Eur J Surg. 165(2): pp. 140-143, discussion 144, February 1999

4. Moore J, Cataldo P.:Ileostomy Closure.Essential Surgical Procedures.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2016: pp. e376-e383.

5. Reddy VB, Lungo WE:Ileostomy.InYeo CJ:Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract.8thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 991-1004.