Cierre percutáneo de las defectos del tabique auricular y el foramen oval permeable

INTRODUCCIÓN

Los defectos en el tabique que separan las dos aurículas del corazón pueden deberse a defectos embrionarios en el desarrollo (defectos del tabique auricular [TEA]) o a la falla del cierre completo del foramen oval, una comunicación entre las aurículas que normalmente existe en la circulación fetal, lo que resulta en un foramen oval permeable o persistente. Cualquiera de los dos puede permitir la derivación bidireccional transitoria o continua de sangre a través del tabique auricular.

Los TEA son las lesiones cardíacas congénitas adultas más comunes después de la válvula aórtica bicúspide, que comprenden aproximadamente el 22% de todos los defectos cardíacos congénitos en adultos. Existen cuatro tipos de TEA (ver Figura 1):

Figura 1. Ecocardiografía intracardíaca. Se avanza una sonda desde la vena cava inferior hasta la aurícula derecha (AR). La sonda se retroflexiona para obtener imágenes del tabique interauricular (IAS). SVC, vena cava superior. (De Bartel T, Muller S, Caspari G, Erbel R. Ecocardiografía intracardíaca e intraluminal: indicaciones y enfoques estándar. Ultrasonido Med Biol 2002;28 (8):997-1003. )

• Defectos de Ostium primum: 15% a 20% de todos los TEA, ubicados inferiormente cerca de las válvulas auriculoventriculares
• Defectos de Ostium secundum: la forma más común, que comprende el 75% de todos los TEA
• Defectos del seno venoso: 5% de todos los TEA, que ocurren cerca de la abertura de la vena cava inferior y superior
• Defectos septales del seno coronario: poco frecuentes, que drenan a través de la boca del seno coronario

El foramen oval permeable (PFO) es común en adultos: alrededor del 10% al 18% de los adultos, según lo determinado por la ecocardiografía, y del 20% al 25% en la autopsia. El foramen oval es una comunicación fetal normal entre las capas superpuestas de las porciones primum y secundum del tabique auricular (ver Figura 2). La falla de las capas del tabique para fusionarse puede permitir que el colgajo del tabique primum que normalmente cubre la fosa oval se abra transitoriamente durante los cambios de presión en las aurículas izquierda y derecha. Esto puede permitir el flujo sanguíneo en cualquier dirección.

Figura 2. Imágenes TEE 3D de la comunicación interauricular secundum. Las imágenes TEE muestran una gran comunicación interauricular (TEA) secundum en imágenes 2D en una vista estándar a rotación de cero grados (arriba). Con una imagen 3D de volumen completo mirando desde el lado lano del tabique, la forma y el tamaño del defecto se ven mejor. (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Saunders, 2013, p 459.)

La mayoría de los niños con TEA son asintomáticos, y el diagnóstico puede hacerse como resultado de un soplo audible. Los cierres espontáneos de los TEA a menudo ocurren en el primer año de vida, o los TEA pueden disminuir sustancialmente de tamaño y no requerir tratamiento adicional. En cualquier tipo de defecto intraauricular, el grado de derivación de izquierda a derecha depende del tamaño del defecto y de las presiones de llenado diastólicas relativas de los ventrículos. Con el tiempo, un TEA grande (relación de flujo sanguíneo pulmonar a sistémico > 2: 1) puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva. La disnea por esfuerzo a menudo ocurre en el 30% de los adultos en la tercera década de la vida y en el 75% en la quinta década. Alrededor del 40% de los pacientes experimentarán arritmias supraventriculares. Puede ocurrir aire paradójico o tromboembolismo; a menudo, la queja que se presenta puede ser un ataque isquémico transitorio o un accidente cerebrovascular.

Los primeros estudios de historia natural de TEA grandes no operados indicaron un riesgo de hipertensión pulmonar grave con morbilidad y mortalidad significativas: casi el 25% de los pacientes con TEA no operados murieron antes de los 27 años, y el 90% murieron antes de los 60 años. Incluso el TEA reparado quirúrgicamente puede estar asociado con una supervivencia reducida en comparación con los controles emparejados y reparados quirúrgicamente.

El cierre del dispositivo de PFOs o TEA secundum con el abordaje percutáneo y la fluoroscopia con guía ecocardiográfica intracardíaca es la terapia de elección cuando sea posible. El cierre del dispositivo no es una opción para defectos sinusales venosos o coronarios o para defectos secundum con anatomía desfavorable (por ejemplo, diámetro ASD de >38 mm, borde de tejido inadecuado para sostener el dispositivo). El cierre quirúrgico es el tratamiento intervencionista de tales defectos. El cierre del dispositivo implica el despliegue transcatéter de un dispositivo de cierre en las aurículas cardíacas, a través del acceso femoral u otro acceso venoso, utilizando guía de ultrasonido y fluoroscopia.

INDICACIONES

TEA

• TEA secundum con bordes de tejido adecuados, asociado con síntomas de disnea, fatiga o palpitaciones
• Secundum ASD descubierto antes de los 21 años. En niños asintomáticos, la decisión de intervenir se basa en la presencia de dilatación cardíaca derecha y TEA significativo (>5 mm) que no muestra signos de cierre espontáneo.

• Perlas clínicas:

  Las "fracciones de derivación" ahora rara vez se miden y se reservan para casos límite. Los TEA hemodinámicamente insignificantes no requieren cierre, con una excepción de la prevención de émbolos paradójicos y accidentes cerebrovasculares en pacientes mayores en riesgo.

• SECundum ASD con ampliación de cámaras del lado derecho
• TEA secundum con hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar o resistencia vascular > 2/3 presión arterial sistémica o resistencia vascular sistémica, derivación de izquierda a derecha ≥ 1.5: 1, o evidencia de reactividad de la arteria pulmonar con la administración de vasodilatador pulmonar)
• TEA secundum y embolización paradójica

PFO

• Ser evaluado en la investigación para prevenir eventos neurológicos recurrentes en pacientes con un accidente cerebrovascular criptogénico y un PFO en comparación con la terapia médica estándar
• Ser evaluado en la investigación sobre el papel del cierre de PFO (frente al procedimiento simulado) en pacientes con migrañas médicamente refractarias con grandes derivaciones de derecha a izquierda
• No hay indicaciones etiquetadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el cierre. Sin embargo, se han realizado cierres para una variedad de indicaciones médicas en las que se ha implicado la derivación de derecha a izquierda a través de un PFO:
  • Accidente cerebrovascular criptogénico: El cierre percutáneo de PFO sigue siendo controvertido, pero estudios recientes sugieren que en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico, puede disminuir la recurrencia del accidente cerebrovascular.
  • Migraña
  • Platipnea-ortodeoxia (derivación posicional de derecha a izquierda que conduce a hipoxemia transitoria)
  • Para prevenir la enfermedad de descompresión recurrente (las curvas) en buceadores
  • Antes de ciertos procedimientos quirúrgicos de alto riesgo, como la cirugía intracraneal sentada, el trasplante de hígado y otros, en los que es común tener la introducción de aire en el sistema venoso, que se ha asociado con un compromiso hemodinámico y / o neurológico
  • Aunque no se ha utilizado para tal indicación, el edema pulmonar recurrente de gran altitud podría ser una consideración lógica.

CONTRAINDICACIONES

• Pacientes con hipertensión pulmonar grave e insuficiencia cardíaca derecha: El cierre de un PFO o TEA puede exacerbar la insuficiencia cardíaca derecha. Sin embargo, el cierre de los TEA se ha realizado antes del desarrollo de la insuficiencia cardíaca derecha y se cree que atenúa la progresión de la hipertensión pulmonar.
• Bordes de tejido inadecuados para mantener el dispositivo en su lugar (para TEA). Debe haber un mínimo de 5 mm de tejido alrededor de la mayoría del TEA, con la excepción del espacio retroaórtico ubicado anteriormente, ya que la aorta proporcionará un punto de apoyo para sujetar un dispositivo.
• ASD >38 mm
• No está claro si la alergia al níquel debe ser una contraindicación relativa.
• Embarazo debido a la exposición del feto a la radiación
• Vena cava inferior interrumpida u ocluida (aunque se pueden considerar sitios de acceso alternativos en tales circunstancias, como la vena transhepática o yugular)
• Coexistir otra afección cardíaca que requeriría reparación quirúrgica, como una vena pulmonar anómala

EQUIPO

Nota: Los procedimientos para el cierre de TEA y PFO son bastante similares, con cierta superposición en las opciones de dispositivos, que pueden usarse para el cierre, especialmente porque los dispositivos diseñados específicamente para cerrar PFO solo están disponibles como parte de los protocolos de investigación.

• Máscaras, gorras, guantes y cortinas estériles
• Monitores de rutina: manguito de presión arterial, ECG, oxímetro de pulso
• Disponibilidad de oxígeno suplementario y método de administración (por ejemplo, cánula nasal, máscara)
• Equipo de reanimación, incluido el carro de choque, el desfibrilador, los medicamentos de reanimación, la succión, el equipo de intubación
• Equipo de fluoroscopia
• Equipo para arranque intravenoso para administración de líquidos y sedación
  • Jeringa con aguja de calibre pequeño (calibre 25 o 30) para infiltración subcutánea por vía intravenosa periférica
  • Catéter intravenoso
  • Líquido intravenoso y tubos
  • Alcohol u otra solución de preparación
  • Cinta adhesiva o apósito estéril transparente para asegurar la vía intravenosa
  • Vendaje para el sitio IV después de la extracción
• Lidocaína para administración subcutánea (0,5%-2%)
• Varias jeringas
• Un tazón de solución salina heparinizada
• Fundas de acceso para venas femorales: una vaina 8F para acceder al defecto y una segunda vaina 8F o 9F (si se va a utilizar ecocardiografía intracardíaca).
• Cable guía estándar de 0.036" con punta en J
• Catéter multipropósito 6F
• Un globo del tamaño adecuado para medir el tamaño del defecto. Estos vienen en diámetros de 18 mm, 24 mm y 32 mm, que deben elegirse en función de la estimación del tamaño del defecto observado en la ecocardiografía previa al procedimiento (especialmente la ecocardiografía transesofágica [TEE]) o la resonancia magnética cardíaca. El uso de un globo es opcional pero útil para cierres de PFO
• Una funda transseptal de tamaño adecuado y específicamente diseñada (con dilatador), dependiendo del tipo y tamaño del dispositivo a entregar. Estos varían en tamaño de 6F a 12F. Se puede usar una vaina transseptal curva tridimensional en algunas circunstancias cuando es necesaria la rotación del catéter para orientar el dispositivo de manera más adecuada.
• Un cuenco con contraste para llenar el globo
• Llave de paso
• Un colector de presión es opcional, al igual que otros equipos para realizar un cateterismo cardíaco derecho o para medir la saturación de oxígeno en las cámaras cardíacas derechas.
• Una ecocardiografía intracardíaca (ICE) o sonda TEE. Una consola ecocardiográfica con un técnico o ecografista y un ecocardiógrafo si se está utilizando TEE. Para los fines de esta demostración, se utilizará ICE.
• Un dispositivo de cierre de tamaño adecuado, que a menudo se elige durante el procedimiento, por lo que debe estar disponible una variedad de tamaños de dispositivo.
• Trampas de gran tamaño, tamaños de vaina más grandes (14F) y dispositivos de cierre de sutura, en caso de embolización del dispositivo
• Heparina parenteral
• Antibióticos parenterales (cefazolina o vancomicina para pacientes alérgicos a la penicilina), típicamente 1 g IV
• Apósito a presión para el sitio de acceso a la vena femoral

ANATOMÍA

Acceso venoso (véase la Figura 3)

Figura 3. Cierre transcatéter con TEA. La ecocardiografía TEE durante la colocación de un dispositivo de cierre percutáneo de la comunicación interauricular muestra: (1) la comunicación interauricular secundum (izquierda), (2) el dispositivo a través del defecto con el lado LA en posición (flecha) y el lado RA desplegado (centro), y (3) el cierre del defecto con el despliegue completo de los lados izquierdo y RA del dispositivo (derecha). (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Saunders, 2013, p 459.)

• Por lo general, el acceso venoso se obtiene a través de las venas femorales. Si se realiza ICE, se pueden colocar dos vainas venosas femorales, ya sea una en cada vena o ambas en la vena femoral derecha. El acceso vascular para la ablación con catéter a través de la vena femoral se describe aquí (ver Figura 3). La vena femoral se encuentra en la ingle solo medial a la pulsación femoral debajo del ligamento inguinal. Se accede a la vena medial a la pulsación de la arteria femoral, 1 cm por debajo del ligamento inguinal.

• Perlas clínicas:

  Las relaciones anatómicas en la ingle se pueden recordar como "OMBLIGO, apuntando hacia el ombligo". De lateral a medial, son Nervio, Arteria, Vena, Espacio libre, Linfáticos.

ARDR

• Los defectos de Ostium primum ocurren bajo en la pared septal auricular (ver Figura 4).
  

  Figura 4. Foramen oval permeable en el estudio de contraste salino TTE. En una vista apical de cuatro cámaras, la aurícula derecha y el ventrículo se opacifican mediante contraste salino inyectado en una vista de brazo. Unas pocas microburbujas (flecha) se ven en el corazón izquierdo dentro de los tres latidos de la apariencia de contraste en el corazón derecho. (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Saunders, 2013, p 412.)

• Los defectos de Ostium secundum ocurren en el sitio de la fosa oval fetal (ver Figura 5).
  

  Figura 5. Aneurisma septal auricular y foramen oval permeable. (A) Aneurisma del tabique auricular (flechas) visto en las imágenes de TEE en una vista de eje largo de la vena cava superior (SVC) y la aurícula derecha (AR). Esta es una vista útil para evaluar el foramen oval permeable (B) demostrado con Doppler de color en este paciente que muestra un chorro estrecho a través del foramen permeable (flecha) de la aurícula derecha a la izquierda. (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Saunders, 2013, p 413.)

• Los defectos del seno venoso ocurren cerca de las aberturas de la vena cava superior e inferior (ver Figura 6).
  

  Figura 6. Foramen oval permeable en el estudio de contraste salino TEE. La aurícula derecha está opacificada por contraste salino con unas pocas microburbujas observadas en la aurícula izquierda después de la maniobra de Valsalva, consistente con un foramen oval permeable. (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Saunders, 2013, p 413.)

• Defectos septales del seno coronario (ver Figura 7): En el más raro de los TEA, falta el techo del seno coronario y la sangre puede ingresar al seno coronario desde la aurícula izquierda y pasar a la aurícula derecha.
  

  Figura 7. Guía ecocardiográfica intracardíaca durante la colocación de un dispositivo de cierre septal auricular Amplatzer. El catéter se guía a través de la comunicación interauricular (arriba a la izquierda) y el lado auricular izquierdo del dispositivo se despliega primero (arriba a la derecha), seguido del despliegue del lado auricular derecho del dispositivo (abajo a la izquierda). Cuando el dispositivo está colocado correctamente, el catéter guía se separa con el aplanamiento de los 2 lados del dispositivo para cerrar la comunicación interauricular (abajo a la derecha). (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Saunders, 2013, p 107.)

PFO

• El foramen oval es una comunicación fetal normal entre las capas superpuestas de las porciones primum y secundum del tabique auricular. La falla de las capas del tabique para fusionarse puede permitir que el colgajo del tabique primum que normalmente cubre la fosa oval se abra transitoriamente durante los cambios de presión en las aurículas izquierda y derecha. Esto puede permitir el flujo sanguíneo en cualquier dirección.

PROCEDIMIENTO

Varios días antes del procedimiento

• Los pacientes que están tomando warfarina deben ser instruidos para dejar de tomarla.
• Los pacientes no deben comer ni beber nada durante 6 horas antes del procedimiento.

El día del procedimiento

• Se confirma el estado de NPO del paciente, se revisan los registros del paciente para determinar la idoneidad del procedimiento y se confirman los medicamentos que se han tomado el día del procedimiento.
• Explique el procedimiento al paciente, delineando cuidadosamente las indicaciones teóricas para el procedimiento, así como las alternativas, que incluyen el cierre quirúrgico o ningún cierre en absoluto. Esta discusión debe incluir un componente sobre la información que actualmente falta para determinar el manejo óptimo para las condiciones clínicas subyacentes, especialmente cuando se está considerando el cierre de PFO.
• **OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO** Obtener el consentimiento informado.
• El paciente es llevado al laboratorio de cateterismo cardíaco y es preparado y cubierto de manera estéril.
• **TIEMPO DE ESPERA** Se realiza una pausa de procedimiento para incluir una discusión del procedimiento que se está realizando, una revisión de los resultados y datos de laboratorio pertinentes (hallazgos de TEE, por ejemplo) y estrategias antitrombóticas.
• Coloque dispositivos de monitoreo de rutina: manguito de presión arterial, ECG, oxímetro de pulso.
• **PRECAUCIONES UNIVERSALES** Usando guantes, comience la vía intravenosa periférica, si corresponde. (Es posible que se necesite sedación).
• La ingle que se utilizará para el acceso femoral se limpia con solución de preparación.
• **TÉCNICA ESTÉRIL** Frote las manos.
• Póngase mascarilla estéril, bata y guantes.
• **TÉCNICA ESTÉRIL** Aplique cortinas estériles en el sitio de acceso a la ingle.
• Infiltrar la piel sobre las venas femorales que se utilizan para el procedimiento con lidocaína al 1%.
• Usando la técnica estándar, inserte una vaina 8F en la vena femoral derecha (en adultos) e inserte una segunda vaina 8F o 9F en la vena femoral derecha o izquierda.
• Coloque una sonda ICE en la segunda vaina, teniendo cuidado de no doblar la punta del catéter durante la inserción.
• Avance suavemente la sonda ICE a través del sistema venoso hacia la aurícula derecha.

  Perlas clínicas:

  Si se siente o se observa alguna resistencia bajo fluoroscopia, el catéter puede manipularse mediante rotación y/o flexión utilizando las perillas de control para evitar las ramas laterales. Nunca debería haber ningún avance si hay resistencia.

• Después de que el catéter llega a la aurícula derecha, se realizan imágenes ecocardiográficas en vistas estándar. La primera vista estándar es la llamada vista doméstica de la válvula tricúspide, porque requiere muy poca manipulación del catéter en la aurícula derecha. Se puede realizar una ecocardiografía Doppler coloreada de la válvula.
• El catéter puede inclinarse ligeramente hacia la izquierda del paciente, como se ve fluoroscópicamente, de modo que esté cerca del tabique auricular, y luego girar suavemente en el sentido de las agujas del reloj para que la válvula mitral esté a la vista. Una ligera rotación hacia adelante y hacia atrás desde la vista de inicio a la vista mitral puede permitir una evaluación del tabique auricular inferior, similar a la vista del tabique vista durante el TEE con la vista de cuatro cámaras.

• Perlas clínicas:

  La ligera deflexión posterior de la sonda, al girar la perilla más grande, permite una mejor visualización del tabique auricular, lo que puede requerir un poco de rotación en el sentido de las agujas del reloj, así como una leve rotación en el sentido de las agujas del reloj de la perilla más pequeña de la sonda ICE. Esto abre la llamada vista septal. Con frecuencia, la aorta descendente se puede ver debajo de la aurícula izquierda en esta vista, con una franja esofágica visible entre la aorta descendente y la aurícula izquierda.

  El tabique debe ser interrogado en esta vista utilizando la rotación hacia adelante y hacia atrás del catéter, así como de la perilla más pequeña. Si se encuentran defectos, se puede realizar una ecocardiografía Doppler en color para ayudar a caracterizar los defectos, y se puede obtener la medición del diámetro del defecto, así como el ancho del chorro de color a medida que pasa por el tabique.
• Para las evaluaciones de PFO, los estudios de contraste de burbujas se pueden realizar utilizando solución salina agitada (ver Ecocardiografía de contraste para más detalles). Si se ha utilizado una vaina 9F para ICE, esta vaina funciona bien para tales inyecciones. Esto se puede realizar colocando una jeringa Luer-Lok en un puerto. Otra jeringa Luer-Lok se llena con 1 cc de aire y 7 a 8 cc de solución salina y luego se conecta al otro puerto de la vaina. El puerto de la vaina se cierra al paciente, y la solución salina se agita inyectándola de un lado a otro entre las dos jeringas hasta que esté turbia por la pequeña cantidad de aire. Luego se abre la llave de paso al paciente y se inyecta la solución salina agitada, mientras se realiza la ecocardiografía. A continuación, se puede realizar una evaluación de la presencia y el grado de derivación de derecha a izquierda. Se puede repetir una inyección adicional bajo tensión, haciendo que el paciente realice la maniobra de Valsalva mientras se inyecta la solución salina agitada.
• Se coloca un cable a través del catéter femoral, y se avanza un catéter multipropósito sobre el cable hacia la aurícula derecha.
• La heparina se administra por vía intravenosa para lograr un tiempo de coagulación activado > 200 segundos.
• Considere la posibilidad de administrar un antibiótico, como cefazolina 1 g IV o vancomicina 1 g IV.
• El catéter avanza a través del defecto septal hacia la aurícula izquierda y se manipula en la vena pulmonar superior derecha. El catéter se enjuaga mientras se obtienen imágenes con la sonda ICE.
• El catéter se maniobra en la vena pulmonar superior izquierda.
• Se coloca un alambre de longitud de intercambio y se retira el catéter multipropósito.
• Luego, el operador prepara el globo de tamaño aspirando y reemplazando el aire en el globo con contraste diluido.
• El operador retira la vaina y hace avanzar el globo sobre el cable hasta el tabique auricular, donde se infla.
• La orientación de la imagen fluoroscópica se cambia a craneal oblicuo anterior izquierdo (LAO).
• El operador desinfla e infla el globo, observando la presencia o ausencia de color en ICE, o realiza un estudio de burbujas con el globo inflado. Para los TEA, el globo se infla hasta que el chorro de color que cruza el TEA ya no se ve. Esto se puede ajustar desinflando e inflando lentamente el globo para obtener el punto preciso de "stop-flow". Quítese el color para medir la cintura en el globo en este punto. Ajuste las imágenes de ICE para maximizar la cintura visual. Se toman medidas con balón.
• El tamaño y la forma del dispositivo se seleccionan en función del resultado de la prueba de inflado del globo.
• Se retira el balón y se inserta la vaina transeptal con dilatador sobre el cable.
• Con la punta de la vaina todavía en la vena cava inferior, el operador retira el dilatador de la vaina, observa el sangrado hacia atrás, avanza la vaina a través del TEA o PFO hasta la vena pulmonar superior izquierda y luego retira el cable.
• Luego, el dispositivo se prepara para la inserción mediante enjuague y luego se carga en el catéter de administración.
• El dispositivo está conectado a la interfaz fluida.
• El dispositivo avanza hacia la aurícula izquierda y se despliega el disco auricular izquierdo del dispositivo.
• Luego, el dispositivo se retira al tabique auricular y se despliega el disco auricular derecho.
• La estabilidad del dispositivo se prueba moviéndolo en su lugar.
• La sonda ICE se manipula para obtener imágenes del dispositivo con y sin color, y se realiza una prueba de contraste de burbuja salina como antes.
• Luego, el operador desenrosca el dispositivo y lo libera del catéter.
• Las imágenes finales se toman a través de la sonda ICE.
• Se retiran el alambre, el catéter y la vaina.
• Se ejerce presión sobre el sitio de punción arterial y luego se aplica un apósito a presión.
• Se retiran los monitores y los cables.
• El paciente es trasladado a una camilla adecuada, teniendo cuidado de mantener la pierna en el lado del acceso vascular recta.
• El paciente es transferido a un sitio apropiado de recuperación posterior al procedimiento.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes deben permanecer en reposo en cama durante 2 a 6 horas para prevenir el sangrado en los sitios de acceso femoral y deben abstenerse de realizar actividad física significativa durante 5 a 14 días después.
• Se debe advertir a los pacientes que estén atentos a la hinchazón o el sangrado en el sitio de la punción femoral y que los informen inmediatamente al personal de enfermería.

COMPLICACIONES

• Las complicaciones mayores (embolización del dispositivo, perforación auricular, formación de trombos) ocurren en menos del 1% de los pacientes.
• Trombo: Los pacientes requieren 6 meses de aspirina u otra terapia antiplaquetaria hasta que el dispositivo sea endotelizado.
• Endocarditis: Los pacientes requieren 6 meses de profilaxis de endocarditis según sea necesario para los procedimientos dentales hasta que el dispositivo sea endotelizado.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Las imágenes ecocardiográficas a través de la sonda ICE se utilizan para evaluar la calidad del cierre.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• El cierre clínico se logra en más del 90% de los pacientes.
• El cierre del dispositivo mejora el estado funcional en pacientes sintomáticos y la capacidad de ejercicio en pacientes asintomáticos y sintomáticos.
• El cierre del dispositivo se asocia con una mejor preservación de la función ventricular derecha y menores tasas de complicaciones que el cierre quirúrgico.
• Aunque existe la preocupación de que un PFO se asocie con un accidente cerebrovascular, ya sea porque permite la embolia paradójica o porque es un sitio potencial de formación de trombos, estos mecanismos siguen siendo controvertidos.
• Los pacientes jóvenes con accidente cerebrovascular criptogénico tienen una mayor incidencia de PFO (36% -54%), pero esta asociación es más controvertida en pacientes mayores.
• En pacientes mayores de 60 años con accidente cerebrovascular criptogénico, una revisión reciente encontró que el cierre de PFO fue superior a la terapia antiplaquetaria en la prevención del accidente cerebrovascular recurrente. Sin embargo, el cierre percutáneo de PFO parece estar asociado con tasas similares de AIT y tasas de mortalidad entre el cierre de PFO + terapia médica versus terapia médica sola.
• Las tasas de recurrencia del accidente cerebrovascular después del cierre de PFO son más bajas que las que se realizan después del tratamiento médico solo.
• En pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico y PFO, el cierre del PFO puede obviar la necesidad de anticoagulación a largo plazo y sus costos y complicaciones concomitantes.

• Una guía publicada recientemente para pacientes menores de 60 años con PFO y accidente cerebrovascular criptogénico que tienen opciones de cierre de PFO, terapia antiplaquetaria y terapia de anticoagulación "débilmente" recomienda el cierre de PFO más terapia antiplaquetaria en pacientes para quienes el análisis extenso no define otras causas. La recomendación se eleva a "fuerte" en pacientes para los que la anticoagulación está contraindicada o disminuida.
• Una revisión reciente y un metanálisis indican que el cierre de PFO es superior a la terapia médica para reducir el accidente cerebrovascular criptogénico recurrente.
• Una revisión muy reciente de estudios sobre el tratamiento quirúrgico del TEA encontró que había datos limitados de los cuales sacar conclusiones. Sin embargo, en el análisis agrupado, el cierre del TEA pareció tener un efecto protector sobre la capacidad funcional, mejoras significativas en la presión sistólica, los volúmenes y las dimensiones del RV, y mejoras en la función diastólica del VI y el tamaño. Se encontró que el cierre del TEA tiene un efecto protector general débil sobre la mortalidad y no hay diferencias significativas en la aparición de fibrilación auricular después de la reparación.

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