INTRODUCCIÓN
- La reparación de la hernia inguinal sigue siendo la operación más común realizada por un cirujano pediátrico.
- Prácticamente todas las hernias inguinales en niños son de origen congénito debido a la persistencia del processus vaginalis embrionario que resulta en una hernia indirecta. El rango de incidencia está entre el 0,8% y el 4,4% y es significativamente mayor en los recién nacidos prematuros (16%-25%). Las hernias inguinales son más frecuentes en pacientes varones y en el lado derecho (60%).
- Aproximadamente el 12% de los pacientes tienen antecedentes familiares y hay una mayor incidencia en gemelos.
- La mayoría de las hernias inguinales son asintomáticas y generalmente son encontradas por los padres o el examen del niño sano por su pediatra. La historia típica incluye una protuberancia intermitente en la ingle, los labios o el escroto. (véase figura 1)
Perlas clínicas:
La combinación de una historia clínica sugerente y un examen físico preciso es el método más confiable para distinguir una hernia del hidrocele.
- La reparación temprana en bebés prematuros puede estar asociada con un mayor riesgo de lesión en las estructuras del cordón umbilical, una mayor tasa de recurrencia y apnea relacionada con la anestesia. El momento de una reparación de hernia en un bebé prematuro depende de muchos factores, incluido el peso del niño, la capacidad de la familia para detectar signos de encarcelamiento y la preferencia del cirujano.
- En las niñas, la estructura más común presente en una hernia inguinal irreducible es un ovario. El ovario dentro del saco está en riesgo significativo de torsión y estrangulación.
INDICACIONES
- Debido al riesgo de encarcelamiento y posible estrangulamiento, todas las hernias inguinales en los niños deben repararse dentro de un mes después del diagnóstico. Las complicaciones ocurren con mayor frecuencia en los bebés prematuros.
- La opción de exploración de la ingle contralateral en un niño o niña depende de la preferencia del cirujano y puede incluir el uso de la exploración laparoscópica para un processus vaginalis permeable contralateral.
- En pacientes con hernia inguinal encarcelada que contiene intestino, se debe intentar reducir la hernia para minimizar el riesgo de estrangulamiento intestinal. El riesgo de encarcelamiento es similar entre niños y niñas. Si la reducción es exitosa, el niño es admitido y observado durante 24 a 48 horas. La reparación de la hernia inguinal se realiza después del período de observación para permitir que el edema tisular disminuya. Si la reducción no tiene éxito, el niño debe ser llevado rápidamente a la sala de operaciones para la exploración inguinal.
CONTRAINDICACIONES
- Peso inferior a 2 a 3 kg a menos que haya antecedentes de encarcelamiento (contraindicación relativa)
EQUIPO
- Bata quirúrgica estéril, guantes, cortinas quirúrgicas
- Solución de preparación quirúrgica estéril
- Pluma de marcado
- Mesa de operaciones
- Bandeja de instrumentos y set para la reparación de hernia inguinal abierta
- Dispositivo de electrocauterización
- Sutura de cierre
- Anestésico local, jeringa de 5 cc, aguja de 25 g
- Material de apósito
ANATOMÍA
- Límites (paredes) del canal inguinal (Figura 2)
- Anterior: Aponeurosis oblicua externa
- Posterior (piso): Fascia transversal y aponeurosis transversus abdominis
- Superior: Musculoaponeurosis abdominal oblicua interna y transverso
- Inferior: Ligamento inguinal y ligamento lacunar
- Medial: Anillo inguinal externo (superficial)
- Lateral: Anillo inguinal interno (profundo)
- Componentes del cordón espermático
- Fibras musculares cremastéricas
- Arteria gonadal y venas acompañantes
- Rama genital del nervio genitofemoral
- Vaso deferente
- Vasos cremastéricos (ramas de vasos epigástricos inferiores)
- Vasos linfáticos y processus vaginalis
- Anillo externo (superficial): La abertura ovoide de la aponeurosis oblicua externa se localiza superior y ligeramente lateral al tubérculo púbico. El cordón espermático sale del canal inguinal a través del anillo inguinal externo.
- Anillo interno (profundo): El crus superior es el arco aponeurótico transversus abdominis, que está formado por fibras del margen inferior del transversus abdominis y músculos oblicuos internos. El crus inferior es el tracto iliopúbico.
- Nervios importantes
- Iliohipogástrico e ilioinguinal: Sensación en la piel de la ingle, la base del pene y el muslo medial superior ipsilateral; se encuentran debajo del músculo oblicuo interno hasta un punto solo medialmente y superior a la columna ilíaca superior anterior, donde penetran en el músculo oblicuo interno y se encuentran debajo de la aponeurosis oblicua externa
- Rama genital del nervio genitofemoral: Inerva el músculo cremáster y la piel en el lado lateral del escroto y los labios; se encuentra en el tracto iliopúbico y acompaña a los vasos cremáster
- Cutáneo femoral lateral: Corre por debajo u ocasionalmente a través del tracto iliopúbico lateral al anillo inguinal interno.
PROCEDIMIENTO
POSICIONAMIENTO
- Supino
- Brazos y piernas rectos
TÉCNICA
- Identificar el tubérculo púbico y la columna ilíaca superior anterior, que representan las uniones medial y lateral del ligamento inguinal, respectivamente.
Perlas clínicas:
Siempre marque los puntos de referencia anatómicos antes de hacer la incisión.
- Haga una incisión transversal en el pliegue de la piel inguinal sobre el anillo inguinal interno.
- Identifique el anillo externo en el aspecto medial y abra con seguridad el canal inguinal haciendo una pequeña incisión en la fascia oblicua externa a lo largo de sus fibras laterales al anillo externo.
Perlas clínicas:
Defina el anillo externo antes de abrir la fascia oblicua externa.
- Identificar e intentar preservar el nervio ilioinguinal.
- Use disección roma para liberar el cordón del piso del canal inguinal, comenzando a nivel del tubérculo púbico.
Perlas clínicas:
Identifique claramente los vasos y los conductos deferentes antes de transectar el saco de la hernia.
- Identifique el saco de la hernia y diseccionarlo de las estructuras del cordón espermático.
Perlas clínicas:
Movilice el saco para una ligadura alta proximalmente hasta que los conductos deferentes y los vasos comiencen a separarse.
- Divida el saco de la hernia entre los hemostáticos.
- Despeje el saco en el anillo interno.
- Ligar alto el saco protegiendo las estructuras intestinales.
Perlas clínicas:
Abra el saco distal y devuélvalo al escroto en pacientes masculinos.
Perlas clínicas:
Apriete el anillo interno en casos de estructura atenuada.
- Devuelva el testículo al escroto mediante una tracción suave sobre el escroto.
- Cierre la incisión en capas separadas e inyecte un agente anestésico local para el control del dolor postoperatorio.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
El paciente debe:
- Use acetaminofén oral para la analgesia postoperatoria.
- Retire el apósito en 2 días.
- Evite remojar la herida bajo el agua durante 1 semana.
COMPLICACIONES
- La tasa general de complicaciones después de la reparación electiva de la hernia inguinal es de aproximadamente el 2% y aumenta al 19% después de la operación para la hernia encarcelada.
- Hidrocele: Los hidroceles pequeños generalmente se resolverán espontáneamente durante los primeros 6 a 12 meses de vida. Los hidroceles más grandes pueden necesitar reparación a través de una técnica similar a la de una hernia.
- Testículo iatrogénico no descendido: Ya sea porque no se reemplazó adecuadamente en el escroto al final de la cirugía o porque posteriormente se retrajo. La orquidopexia es necesaria.
- Hernia recurrente: La incidencia es de 0 a 0.8%, alrededor del 15% en bebés prematuros y hasta 20% si el encarcelamiento estaba presente. Las posibles causas son un desgarro no reconocido del saco, una falla de la ligadura o la falta de identificación de una hernia directa o hernia femoral.
- Atrofia testicular (aproximadamente 1%): Es más probable que ocurra después del encarcelamiento como resultado de la compresión de los vasos testiculares por la hernia, en lugar de por lesión iatrogénica.
- Lesión en los conductos deferentes: Incluso el agarre suave de los conductos con fórceps no dentales puede conducir a la formación de estenosis.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
- Después de que se realiza el diagnóstico de una hernia reducible, la reparación debe realizarse dentro de un mes para evitar el encarcelamiento.
- Una hernia inguinal encarcelada debe reducirse de manera emergente, ya sea manual o quirúrgicamente. Para minimizar el riesgo de recurrencia, la reparación definitiva de la hernia debe realizarse dentro de la misma hospitalización.
RESULTADOS Y EVIDENCIA
- Stylianos et al., revisaron 908 casos consecutivos de niños en espera de una operación electiva por una hernia inguinal y encontraron que el 35% de los niños menores de 12 meses de edad experimentaron encarcelamiento mientras esperaban una cirugía electiva.
- Steinau et al., analizaron los registros médicos de 2754 pacientes pediátricos operados de hernias primarias entre 1966 y 1990. Se encontró que una tasa de recurrencia significativamente alta se asoció con el encarcelamiento (21.9% vs. 7.6%), complicaciones postoperatorias (9.4% vs. 1.8%), enfermedades concomitantes (31.2% vs. 5.7%) y nacimiento prematuro.
REFERENCIAS
1. :Incarceration of inguinal hernia in infants prior to elective repair.J Pediatr Surg. 28(4): pp. 582-583, April 1993
2. :Recurrent inguinal hernias in infants and children.World J Surg. 19(2): pp. 303-306, March-April 1995
3. :InTownsend CM, et al:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2017: pp. 1857-1899.
4. :Inguinal Hernia.InHolcomb GW, et al:Holcomb and Ashcraft's Pediatric Surgery.7thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2020: pp. 784.
5. :Abdominal Wall Defects.InGleason CA, Juul SE:Avery's Diseases of the Newborn.10thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2018: pp. 1068-1078.
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