Cistectomía pilonidal

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pilonidal describe la presencia de un seno que ocurre en la línea media de la piel sacrococcígea (ver Figura 1). Este seno puede infectarse, causando dolor, drenaje purulento y prurito y potencialmente puede convertirse en un absceso franco (ver Figura 2). Aunque los senos paranasales se originan en la línea media, pueden extenderse lateralmente, especialmente en presencia de sepsis.

Figura 1. Seno pilonidal. (De Parades V, et al: Pilonidal sinus disease. J Visceral Surg. 150(4):237-47, 2013, Figura 1.)

Figura 2. Absceso pilonidal. (De Parades V, et al: Pilonidal sinus disease. J Visceral Surg. 150(4):237-47, 2013, Figura 2. )

La patogénesis no está bien definida, pero es probable que se relacione con el cabello cerca o dentro de un seno que forma un nidus para la infección y perpetúa la formación de tejido de granulación dentro del seno. Aunque algunos creen que se relaciona con restos epidérmicos congénitos con cabello incrustado debajo de la epidermis, la mayoría de los expertos creen que la afección se adquiere.

la incidencia de la enfermedad pilonidal es de 26 por 100.000 habitantes. Ocurre con mayor frecuencia en hombres blancos jóvenes y pospúberes. Los pacientes pueden no tener síntomas, la enfermedad puede desaparecer con la edad, o el seno puede infectarse agudamente, con enrojecimiento, dolor, induración, calor y posiblemente drenaje purulento en la línea media sobre el sacro.

El tratamiento inicial en el departamento de emergencias es con incisión y drenaje. El manejo conservador consiste en una higiene rigurosa (mantener el área limpia y afeitada). El manejo quirúrgico más invasivo se reserva para pacientes con enfermedad grave y recurrente. Antes de realizar la corrección quirúrgica, es fundamental considerar si es probable que la cirugía mejore o empeore la condición general del paciente. La cirugía puede dejar al paciente con heridas crónicas no cicatrizantes que requieren ingresos repetidos para el desbridamiento quirúrgico, mientras que la enfermedad a menudo mejora naturalmente con el tiempo.

INDICACIONES

• Absceso agudo
• Enfermedad recurrente
• Fracaso de la gestión conservadora

CONTRAINDICACIONES

• Supuración perianal severa
• Síntomas mínimos y drenaje que ocurren solo una o dos veces al año
• Trastorno hemorrágico (contraindicación relativa)

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril y guantes
• Preparación quirúrgica estéril
• Bandeja estándar de cirugía general
• Retractor anal por preferencia del cirujano
• Electrocauterización
• Curetas

ANATOMÍA

• Senos paranasales de la piel sacrococcígea
• Arteria y nervio glúteo
• Sacro
• Cóccix
• Recto
• Ano
• Elevador ani
• Hendidura glútea

PROCEDIMIENTO

OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Precauciones universales

POSICIONAMIENTO

• El paciente se coloca en la posición de navaja prona.

EXPOSICIÓN

• Visualización directa
• Glúteos retraídos con cinta adhesiva

TÉCNICA

• Eliminación del vello y legrado
  • Con el paciente bajo anestesia local, se elimina el vello del seno; se puede usar un cepillo de alambre para desnudar el tejido de granulación dentro del seno.
  • Asesoramiento detallado sobre el mantenimiento de una excelente higiene con la limpieza y el afeitado frecuentes de la zona.
• Incisión y legrado del tracto sinusal
  • Si la terapia conservadora después de una intervención mínima no logra prevenir los episodios recurrentes de supuración, puede ser necesario abrir el seno.
  • Después de colocar una sonda en el seno, la piel que recubre la sonda se incide con un bisturí o electrocauterización. (véase figura 3)
    

    Figura 3. Inserción de sonda en el seno.

  • La sonda se utiliza para identificar toda la longitud del tracto y cualquier proyección lateral; todos los tractos y senos paranasales se abren.
  • La base del seno y cualquier tracto se curtirán para eliminar cualquier tejido infectado o de granulación.
  • Los bordes de la piel alrededor del seno se extirpan para crear una herida ampliamente abierta que puede drenar fácilmente.
  • La atención postoperatoria incluye cambios diarios de vendaje y visitas semanales al consultorio. El área debe mantenerse limpia y libre de vello. La cicatrización de heridas generalmente toma de 4 a 7 semanas. La tasa de recurrencia es del 1% al 20%.
• Escisión amplia
  • Se observan tasas de recurrencia más bajas después de una escisión amplia.
  • La piel se incide alrededor de los senos paranasales y el tracto sinusal con el uso de un bisturí o cauterización.
  • Si se puede evitar la inclusión de la línea media en la incisión, las tasas de ruptura de la herida pueden minimizarse.
  • La disección se lleva hasta la fascia presacral con el uso de instrumentos afilados y electrocauterización para garantizar la eliminación completa del quiste.
  • El cirujano entonces tiene varias opciones para el cierre:
    • Primero, la herida puede dejarse abierta para sanar por intención secundaria. Con esta técnica, la curación se prolonga (8-21 semanas) pero las tasas de recurrencia son bajas (2%-3%).
    • En segundo lugar, la herida puede marsupializarse suturando los bordes de la piel que rodean la herida a la fascia presacral. La cicatrización suele ser más rápida que cuando la herida se deja completamente abierta (menos de 5 semanas), y las tasas de recurrencia son similares (1% -4%).
    • La herida también puede cerrarse principalmente, aunque esto debe evitarse en presencia de una infección activa. Si la herida está cerrada, se debe tener cuidado para garantizar que no quede espacio muerto, y se debe colocar un apósito a presión y/o drenajes de succión para minimizar el riesgo de formación de hematomas. La cicatrización de heridas suele ser más rápida (2-7 semanas), pero las tasas de recurrencia son altas (11% -29%). En algunos casos, se utiliza una Z-plastia o colgajo miocutáneo basado en la arteria glútea superior y el nervio para lograr el cierre.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Como se describe para cada técnica anterior.
• A pesar del manejo postoperatorio cuidadoso, la ruptura de la herida no se puede evitar en algunos casos. En tales casos, el manejo de heridas puede ser un desafío, y cubrir heridas ulcerosas crónicas a menudo requiere asistencia quirúrgica plástica.

COMPLICACIONES

• Dolor
• Hemorragia
• Mala cicatrización de heridas
• Formación de úlceras
• Seroma
• Infección

ANÁLISIS DE RESULTADOS/EVIDENCIA DE RESULTADOS

• Tasas de recurrencia
  • Terapia conservadora: Mayor del 50%
  • Apertura del tracto sinusal: 1% a 20%
  • Escisión amplia con cierre primario: 11% a 29%
  • Escisión amplia dejada abierta: 2% a 3%
  • Escisión amplia marsupializada: 1% a 4%

REFERENCIAS

1. de Parades V, Bouchard D, Janier M, Berger A:Pilonidal sinus disease.J Visceral Surg. 150(4): pp. 237-247, Sept 1, 2013

2. da Silva JH:Pilonidal cyst: cause and treatment.Dis Colon Rectum. 43(8): pp. 1146-1156, August 2000

3. Merchea A, Larson DW:Anus.InTownsend C, Beauchamp DR, Evers MB, et al.:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2017: pp. 1394-1417.

4. Urhan MK, Kücükel F, Topgul K, et al:Rhomboid excision and Limberg flap for managing pilonidal sinus: results of 102 cases.Dis Colon Rectum. 45(5): pp. 656-659, May 2002

5. Senapati A, Cripps NP, Thompson MR:Bascom's operation in the day-surgical management of symptomatic pilonidal sinus.Br J Surg. 87(8): pp. 1067-1070, August 2000