Colocación epidural torácica: abordaje paramediano

INTRODUCCIÓN

La anestesia epidural es una técnica de bloqueo neuroaxial para el manejo del dolor con aplicaciones en obstetricia, cirugía y trauma. Tanto la inyección única como la infusión continua a través de un catéter permanente se pueden usar para proporcionar analgesia en el intraoperatorio como adyuvante de la anestesia general, en el posoperatorio para analgesia después de procedimientos torácicos y abdominales, y en entornos no quirúrgicos, como fracturas de costillas o tórax inestable. La inyección de anestésicos locales y compuestos opioides en el espacio epidural torácico es un medio muy eficaz para lograr un excelente control del dolor y limitar los efectos tóxicos.

La analgesia epidural torácica reduce notablemente los efectos quirúrgicos sobre la reserva ventilatoria, incluido el grado en que los pacientes tienen una férula diafragmática y se vuelven incapaces de generar una tos adecuada para eliminar las secreciones. Además, la analgesia epidural torácica (TEP) se asocia con un mejor mantenimiento de la función pulmonar en pacientes con compromiso respiratorio, incluidos pacientes con obesidad mórbida y de edad avanzada y pacientes con enfermedad pulmonar intrínseca, como la enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias. La analgesia epidural permite que los pacientes posquirúrgicos de toracotomía o laparotomía y los pacientes con trauma torácico que involucra fracturas de costillas o esternón se movilicen antes. También permite una mejor cooperación con la fisioterapia torácica para prevenir infecciones pulmonares.

En pacientes que no pueden flexionar fácilmente la columna lumbar o aquellos que tienen una calcificación significativa de los ligamentos interespinosos y supraespinosos, puede ser necesario el abordaje paramediano para la colocación epidural. Un abordaje paramediano también es útil para la colocación de un catéter epidural torácico medio, debido a la severa angulación de las apófisis espinosas en la región T5-T9 y la superposición de las láminas. El uso del abordaje paramediano puede mejorar la identificación del espacio epidural en el primer intento y reducir el número de intentos de colocación de la aguja. Disminuyen la incidencia de fallos al enhebrar el catéter, la resistencia a la inyección a través del catéter y la frecuencia de aparición de parestesias al avanzar el catéter.

La colocación de la aguja y el catéter para el abordaje paramediano de la anestesia epidural torácica requiere familiaridad con la anatomía vertebral, todo el equipo y la técnica estéril. El operador debe estar familiarizado con la colocación en la línea media de las epidurales torácicas. (Consulte Epidural torácica: Abordaje de línea media para obtener más detalles).

INDICACIONES

Las epidurales torácicas se utilizan para el manejo intraoperatorio y/o postoperatorio de anestesia y analgesia para operaciones que involucran el tórax y la parte superior del abdomen. La analgesia epidural torácica también se usa para controlar el dolor en algunos tipos de trauma torácico, como las fracturas de costillas.

CONTRAINDICACIONES

• Contraindicaciones absolutas
  • negativa del paciente
  • Coagulopatia
  • anticoagulación terapéutica
  • Hipovolemia no corregida
  • Infección de la piel en el sitio de inserción 
  • Aumento de la presión intracraneal
  • Trombocitopenia (recuento de plaquetas por debajo de 50.000/cm³)
• Contraindicaciones relativas (las contraindicaciones relativas pueden pasarse por alto en los casos en que los beneficios de la analgesia a través de una epidural torácica superan los riesgos asociados con su colocación y uso)
  • Sepsis
  • Anomalías anatómicas de la columna vertebral (p. ej., estenosis espinal)
  • Enfermedad neurológica (p. ej., esclerosis múltiple)
  • Paciente que no coopera
  • Medicamentos antiplaquetarios profilácticos o heparina en dosis bajas, a menos que se interrumpan en un período de tiempo adecuado antes del procedimiento (consulte la Tabla 1)
  • Trombocitopenia (recuento de plaquetas por debajo de 100.000/cm³)
  • Inexperiencia del anestesiólogo
• La presencia de una enfermedad neurológica como la esclerosis múltiple o una enfermedad infecciosa como el VIH sin compromiso del sistema nervioso central a menudo se menciona como una contraindicación absoluta para la analgesia epidural, pero la evidencia predominante es que la analgesia epidural torácica se puede administrar de manera segura en tales circunstancias.

Tabla 1. Pautas basadas en evidencia de ASRA para anestesia neuroaxial en pacientes que reciben tromboprofilaxis ( de Brull R, et al: Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia. Miller's Anesthesia. 9th ed. Elsevier, Inc. 2020: 45.1413-1449.e9. Tabla 45.1.)

EQUIPO

El siguiente equipo se utiliza para realizar la colocación epidural torácica (consulte la Figura 1):

Figura 1. Paquete de equipo que muestra un paño estéril de plástico, una solución de preparación estéril y una bandeja que contiene, de izquierda a derecha: solución salina sin conservantes, jeringa para pérdida de resistencia, jeringa estéril de 5 ml, lidocaína al 1,5 % con epinefrina, lidocaína al 1 % para administración subcutánea infiltración, jeringa de 20 ml, agujas de inyección, adaptador Luer-Lok para el catéter epidural, jeringa de 5 ml y aguja epidural Tuohy de calibre 18 con estilete colocado.

• Monitores de paciente estándar: ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso
• Equipo de reanimación: oxígeno, bolsa y mascarilla, aspiración
• El paciente debe tener un acceso intravenoso para la administración de líquidos y medicamentos por vía intravenosa.
• Guantes y mascarilla estériles (algunas instituciones requerirán bata estéril)
• Kit de preparación estéril con paños
• Anestésicos locales para infiltración local y para inyección epidural
• Agentes adjuntos para inyección epidural, como epinefrina, narcótico
• Jeringa estéril de 3 ml o 5 ml
• Agujas calibre 30 y/o calibre 25 para infiltración de anestésico local
• Aguja epidural: Aguja de calibre 18 con un estilete removible ajustado para evitar la formación de núcleos en la piel y la introducción de material epidérmico u otro tejido en el espacio epidural o subaracnoideo. Se usan comúnmente dos tipos de agujas (consulte la Figura 2):

Figura 2. Agujas epidurales. Arriba, aguja Crawford con punta biselada de corte recto y estilete en su lugar. Abajo, aguja Tuohy con punta redondeada y estilete en su lugar. (De Miller RD (ed): Miller's Anesthesia. Philadelphia, Elsevier, 2005, p 1671.)

• La aguja Tuohy es probablemente la aguja más utilizada, con una punta afilada y un bisel cortante. El extremo es redondeado, con la abertura dirigida lateralmente, lo que permite que el catéter epidural se enrosque en el espacio epidural sin que se produzca una curva pronunciada o una torcedura donde el catéter sale de la aguja. Teóricamente, este diseño puede reducir el riesgo de una punción dural directa por la inserción de la aguja o el catéter.
• La aguja Crawford tiene una punta afilada y un bisel de corte, con una salida de aguja orientada tradicionalmente. Esta aguja puede permitir una penetración más fácil de los tejidos al espacio epidural y algunos creen que produce una mejor “pérdida de resistencia”. Teóricamente, este diseño podría estar asociado con un mayor riesgo de punción directa de la duramadre con la aguja, de que el catéter se tuerza al salir de la aguja o de punción de la duramadre con el propio catéter, que se orienta más directamente hacia la duramadre cerca de la salida de la aguja.

• Jeringa de pérdida de resistencia: 5 mL, plástico o vidrio
• Catéter epidural de calibre 19 (consulte la Figura 3)
• Adaptador Luer-Lok para catéter (ver Figura 4)
• Solución salina sin conservantes
• Etiqueta adhesiva para catéter epidural
• apósito estéril

Figura 3. Catéter epidural.

Figura 4. Ejemplo de un adaptador Luer-Lok para un catéter epidural.

ANATOMÍA

El espacio epidural es la parte del canal vertebral que no está ocupada por la duramadre y su contenido (ver Figura 5). Es un espacio potencial que existe entre la duramadre y el periostio que recubre el aspecto interno del canal vertebral. El espacio epidural se extiende desde el agujero magno hasta el hiato sacro. Las raíces nerviosas anterior y posterior dentro de un manguito dural atraviesan el espacio epidural, uniéndose dentro del agujero intervertebral para formar nervios segmentarios. El borde anterior consiste en el ligamento longitudinal posterior, que cubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. El espacio epidural está bordeado lateralmente por el periostio que cubre los pedículos vertebrales y por los agujeros intervertebrales. Las estructuras posteriores que definen sus bordes son el periostio de la superficie anterior de la lámina.y procesos articulares junto con sus ligamentos de conexión, los espacios interlaminares ocupados por el ligamento amarillo y el periostio que cubre las raíces espinales. El espacio epidural es rico en plexos venosos y contenido de tejido graso, que también se continúa con la grasa presente en el espacio paravertebral.

Figura 5. Anatomía de la columna vertebral y espacio epidural.

La evidencia reciente sugiere que el espacio epidural puede estar segmentado y menos uniforme de lo que se pensaba anteriormente. Los cambios relacionados con la edad, como la disminución del contenido de grasa epidural con la edad, pueden explicar las diferencias en la difusión del anestésico local inyectado en el espacio epidural (p. ej., mayor difusión para la misma dosis de anestésico a medida que aumenta la edad). Una banda dorsomedial en la línea media del espacio epidural y la sugerencia de la epidurografía tomográfica computarizada de tabiques en el espacio epidural pueden proporcionar una explicación para la propagación no uniforme de los anestésicos locales, que se observa con frecuencia en el entorno clínico como un bloqueo unilateral o "en parches".

PROCEDIMIENTO

• Explicar el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Asegurarse de que se dispone de equipo de reanimación y medicamentos adecuados.
• Asegúrese de que el paciente tenga acceso intravenoso; Se recomienda precargar con un bolo IV de 500 a 1000 ml de solución cristaloide, como solución salina normal o solución de Ringer lactato, según el estado de volumen y la condición médica del paciente.
• Coloque al paciente en una posición sentada (ver Figura 6). Como alternativa, se pueden colocar epidurales lumbares y torácicos con el paciente en posición de decúbito lateral como se describe para la anestesia espinal. (Ver Anestesia espinal: bloqueo subaracnoideo para más detalles).
• Aplicar monitores (presión arterial no invasiva, oxímetro de pulso).
• Aplicar oxígeno por cánula nasal.
• Proporcionar sedación intravenosa según sea necesario. La administración de sedación a un paciente sentado puede aumentar el riesgo de desmayo o caída. Asegúrese de que el paciente reciba el apoyo adecuado de un asistente. Una posición sentada puede estar relativamente contraindicada si el paciente es propenso a desmayarse.
• Use una máscara, frote y use guantes con cuidado. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Prepare quirúrgicamente el área con un preparado estéril como clorhexidina y cubra con un paño estéril.
• Abra y examine el contenido de la bandeja del equipo estéril y observe que los indicadores o sellos de esterilización estén intactos. Verifique las fechas de vencimiento de todos los materiales inyectables y asegúrese de que la solución salina estéril no contenga conservantes.
• Prepare todos los agentes de inyección y las mezclas utilizando una técnica estéril, asegurándose cuidadosamente de que no se produzca ninguna contaminación de los medicamentos con la solución de preparación. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Palpe las apófisis espinosas torácicas posteriores y determine la línea media y el espacio intermedio apropiado. (El ángulo inferior de la escápula se encuentra en T8.) El punto de inserción de la aguja está aproximadamente 1,5 cm lateral al borde inferior de la apófisis espinosa (consulte la Figura 7). Nota: La descripción en este capítulo es para el abordaje paramediano para la colocación epidural. Las epidurales torácicas también se pueden colocar usando un abordaje de línea media. Consulte Epidural torácica: Abordaje de línea media para obtener más información.
• Usando una aguja de inyección pequeña (calibre 25 a 30), inyecte el anestésico local debajo de la piel para producir una pequeña roncha en la piel sobre el sitio de introducción. Infiltre el anestésico local (generalmente lidocaína al 1%) pasando la aguja a través de la roncha más profundamente debajo de la piel y los tejidos subcutáneos, en ángulo hacia la línea media. En pacientes muy delgados, es posible introducir anestesia local destinada a la infiltración subcutánea en el espacio subaracnoideo. Esto puede resultar en niveles terapéuticos de anestesia “espinal” y aumenta el riesgo de dolor de cabeza posterior a la punción dural.
• Dirija la aguja epidural con el estilete en su lugar y el bisel orientado cefálicamente en un ángulo de 60 grados hacia atrás y con la punta dirigida en un ángulo de 30 grados hacia la línea media. Luego insértelo con cuidado más allá del ligamento interespinoso (alrededor de 3 cm de profundidad). Al hacerlo, avance la aguja hasta que haga contacto con la lámina o con el borde superior de la lámina. Retire el estilete y conecte la jeringa de pérdida de resistencia que contiene varios mililitros de aire o solución salina sin conservantes. Vuelva a dirigir la aguja más cefálicamente en pequeños incrementos (2 a 3 mm) para pasar sobre el borde superior de la lámina hasta que entre en contacto con el ligamento amarillo. Continúe avanzando la aguja en pequeños pasos, probando la pérdida de resistencia con cada movimiento de la punta de la aguja presionando suavemente el émbolo hasta lograr la pérdida de resistencia. Esto indica la entrada de la punta de la aguja en el espacio epidural. Tenga en cuenta la profundidad de inserción de la aguja usando las marcas de la aguja en el cilindro.
• En este punto, se puede administrar anestesia local a través de la aguja misma. Existe cierta controversia porque no se administra una "dosis de prueba" para garantizar que la punta de la aguja no esté en un espacio intravascular o subaracnoideo. Sin embargo, los estudios indican que la inyección "a través de la aguja" de la primera dosis de anestésico local conduce a un inicio más rápido del bloqueo y facilita la colocación de un catéter epidural con un menor riesgo de parestesia o bloqueo en parches.
• Retire la jeringa e inserte 4 a 5 cm de catéter más allá de la punta de la aguja en el espacio epidural (vea la Figura 8). Se han informado anudamientos del catéter epidural cuando se insertan más de 4 a 5 cm de catéter.
• Después de insertar el catéter, retire la aguja mientras empuja el catéter hacia adelante para evitar que se retire el catéter con la aguja.
• Conecte el adaptador Luer-Lok a la punta del catéter expuesta.
• Aspire el catéter y busque el retorno de sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR).
  • Si la sangre regresa a través del catéter, retire el catéter en incrementos de 1 cm hasta que la sangre ya no pueda aspirarse libremente. Deje al menos 3 cm del catéter dentro del espacio epidural.
  • Si el líquido cefalorraquídeo se aspira libremente, considere manejar el catéter como un catéter intratecal debidamente etiquetado, o retire el catéter por completo y reemplace la epidural en otro espacio intermedio.
• Inyecte una dosis de prueba de anestésico local (3 ml de lidocaína al 1,5 % con 1:200 000 de epinefrina).
• Evalúe al paciente en busca de signos de inyección intravascular o intratecal.
  • El desarrollo de tinnitus, sabor metálico repentino y disestesia perioral son signos de inyección intravenosa de anestésico local.
  • El desarrollo de taquicardia y/o hipertensión es un signo de inyección intravenosa de epinefrina. Tanto la presión arterial como el pulso deben ser monitoreados. Particularmente en pacientes que toman bloqueadores beta, la inyección intravascular de epinefrina puede provocar hipertensión sin taquicardia.
  • La aparición rápida de entumecimiento abdominal o glúteo puede ser un signo de inyección subaracnoidea de anestésico local.
• Después de una dosis de prueba negativa, asegure el catéter.
• Inyecte gradualmente una dosis de inducción del anestésico local elegido.
• Mantenga el catéter tapado o conectado a una línea de infusión o jeringa para evitar la contaminación.

Figura 6. Paciente en posición sentada, flexionada.

Figura 7. Inserción de catéter epidural.

Figura 8. Catéter epidural insertado de 4 a 5 cm en el espacio epidural.

Elección del agente anestésico local y adjuntos

• La elección del anestésico local para uso epidural depende de factores tales como la duración de la cirugía (particularmente en el caso de la inyección de un solo disparo “a través de la aguja”), la rapidez de inicio deseada y la naturaleza del bloqueo. ¿Es el objetivo un bloqueo motor completo con ausencia sensorial completa? ¿O el objetivo es la analgesia sin causar necesariamente un bloqueo motor (como en el control del dolor por traumatismo torácico)? En general, la velocidad de inicio, la extensión de la analgesia y el grado de bloqueo motor están más relacionados con el volumen y la concentración del agente anestésico utilizado y menos con la posición del paciente durante la inyección que con la anestesia espinal. El aumento de la dosis (concentración X volumen) se asocia linealmente con el aumento del bloqueo sensorial, mientras que el aumento de la concentración se asocia con una disminución del tiempo de inicio y una mayor intensidad del bloqueo motor.
  • Los medicamentos comunes y la concentración utilizada para la anestesia epidural incluyen lidocaína al 2 %, bupivacaína al 0,5 %, cloroprocaína al 3 % y ropivacaína al 0,75 %. Después de una dosis de prueba de 3 ml de lidocaína al 1,5 % con epinefrina 1:200 000, 3 a 5 ml del agente anestésico producirán un bloqueo de 5 a 10 segmentos en 15 minutos.
  • Algunos complementos narcóticos típicos incluyen morfina sin conservantes, 2 a 3 mg cada 6 horas, o fentanilo, 5 a 10 mg/mL a 4 a 8 mL/h.
  • Para el control del dolor, se puede usar bupivacaína o ropivacaína en concentraciones diluidas (p. ej., bupivacaína al 0,05 %) con una dosis diluida de fármaco opiáceo (p. ej., 2 mg/ml de fentanilo) infundida a una velocidad de 5 a 6 ml/h.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El cuidado posterior al procedimiento debe incluir etiquetar claramente el catéter como "epidural".
• El seguimiento del paciente en la unidad de cuidados postanestésicos después de la cirugía con anestesia epidural incluye controles de los signos vitales de rutina y evaluación de los efectos secundarios comunes de los agentes terapéuticos epidurales.
  • Los efectos secundarios del anestésico local epidural pueden incluir cambios en el estado mental si se produce una inyección o infusión intravascular parcial o si se acumulan niveles sistémicos de anestésico local. Otros efectos secundarios pueden incluir hipotensión y retención urinaria.
  • Los efectos secundarios de los narcóticos epidurales pueden incluir depresión respiratoria tardía, náuseas, vómitos y retención urinaria. Si se utilizan narcóticos por vía epidural , se debe continuar el control de la depresión respiratoria (pulsioximetría, evaluación periódica cada 1-2 horas de la función y frecuencia respiratoria) durante al menos 24 horas después de la administración.
• La evaluación periódica de la altura del bloqueo es esencial en la unidad de cuidados postanestésicos, siempre que se coloque un catéter epidural permanente y al menos durante el primer día después de la extracción del catéter epidural. La falta de remisión del bloqueo motor o sensitivo dentro de un marco de tiempo consistente con la farmacocinética del anestésico local utilizado, o alternativamente, la progresión del bloqueo motor o sensitivo aparente sin la adición de anestésico local con o sin la presencia de dolor de espalda puede ser un signo de hematoma epidural o formación de abscesos. Esta es una indicación para la evaluación INMEDIATA de un posible efecto de masa en el espacio epidural con tomografía computarizada o resonancia magnética y descompresión quirúrgica de EMERGENCIA si hay hematoma o absceso.
• Los signos vitales diarios deben incluir el control periódico de la temperatura como señal de advertencia temprana de infección.
• El sitio de inserción debe inspeccionarse diariamente para detectar signos de infección, sangrado o desprendimiento del catéter.
• La punta del catéter debe inspeccionarse al retirarla para confirmar que se recuperó por completo.

COMPLICACIONES

• Complicaciones comunes
  • Retorcimiento del catéter: intente retirar el catéter 1 cm y reinyectarlo. A veces será necesario reemplazar el catéter.
  • Bloqueo u obstrucción del catéter: pruebe inyectando una pequeña cantidad de solución salina sin conservantes o retirando el catéter 1 cm. Es posible que sea necesario reemplazar el catéter.
  • Hipotensión: generalmente una complicación temprana
    • Deben administrarse rápidamente de 500 a 1000 ml de líquido cristaloide IV, a menos que esté contraindicado.
    • La efedrina es el vasopresor de elección porque provoca vasoconstricción y aumenta la frecuencia cardíaca, lo que aumenta el gasto cardíaco. La dosificación es de 2,5 a 10 mg IV.
    • La fenilefrina es un vasoconstrictor periférico puro, generalmente disponible como vial de dosis única de 10 mg. Es particularmente útil si hay taquicardia y como tratamiento de segunda línea de la hipotensión. La fenilefrina se puede administrar como una dosis inicial de 40 a 80 microgramos en bolo IV, o se puede administrar como una infusión IV continua ajustada a la presión arterial. Se puede preparar una solución para infusión IV con una concentración de 40 microgramos/ml inyectando un vial de 10 mg en una bolsa de 250 ml de solución cristaloide. La administración de fenilefrina puede provocar bradicardia refleja a medida que aumenta la presión arterial y debe realizarse con precaución en pacientes con frecuencias cardíacas basales bajas.
    • La epinefrina está disponible en ampollas de 1 mg/ml (1:1000) y ampollas y jeringas de 1 mg/10 ml (1:10 000). Por lo general, no se usa como fármaco de primera línea para el tratamiento de la hipotensión debida a la anestesia espinal, pero aumenta el gasto cardíaco al aumentar el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca y aumenta la presión arterial a través de la vasoconstricción periférica. Tiene un mayor potencial arritmogénico que la efedrina o la fenilefrina. La dosificación es de 10 a 50 microgramos en bolo IV. Una ampolla de 1 mg inyectada en 250 ml de cristaloide da como resultado una concentración de 4 microgramos/ml.
  • Retención urinaria durante la terapia epidural: puede requerir la colocación de un catéter urinario; se resuelve cuando se resuelven los efectos del anestésico local o del narcótico neuroaxial
• Complicaciones poco frecuentes: menores y graves
  • Sangrado menor
  • Colocación del catéter intravascular: retire el catéter en incrementos de 1 cm hasta que ya no se pueda aspirar sangre libremente y vuelva a realizar la prueba.
  • Punción de la duramadre con la aguja o el catéter: la punción de la duramadre suele ser evidente cuando se retira el estilete de la aguja y se produce un “flujo” de líquido transparente.

  Perlas clínicas:

  Una pequeña cantidad de líquido claro de la aguja o aspirado del catéter después de la colocación puede representar la aspiración de solución salina utilizada en la maniobra de pérdida de resistencia y no la presencia de líquido cefalorraquídeo (LCR). Dos indicadores de que esto no es LCR son la ausencia de potasio en el líquido (el potasio está presente en el LCR pero no en la solución salina) y la ausencia de glucosa (el LCR contiene 50-80 mg/dL de glucosa). Una prueba útil, en caso de duda, es utilizar una tira reactiva de orina simple para comprobar la presencia de glucosa o utilizar un glucómetro para comprobar la glucosa. Si la glucosa es negativa, es poco probable que el líquido sea LCR. Si tiene dudas, reemplace la aguja o el catéter en otro espacio intermedio. La punción dural no intencionada con una aguja epidural calibre 18 o un catéter calibre 19 aumenta drásticamente la probabilidad de dolor de cabeza posterior a la punción dural.

  • Dolor de cabeza posterior a la punción dural
    • Puede ocurrir incluso si no se sospecha punción dural durante la colocación o el uso de un catéter epidural
    • La incidencia es muy alta si se produce una punción dural evidente con una aguja epidural (hasta un 80%).
    • El parche hemático epidural es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos.
  • Dolor de espalda: a menudo se informa dolor de espalda temprano, pero falta evidencia de un mayor riesgo de dolor de espalda a largo plazo después de la colocación epidural. Incluso en pacientes obstétricas, donde las quejas de dolor de espalda después de la analgesia epidural durante el trabajo de parto pueden acercarse al 25%, se ha encontrado que la incidencia y la duración del dolor de espalda son similares en pacientes que no recibieron analgesia epidural durante el trabajo de parto.
  • colocación de catéter intratecal
    • Reemplace el catéter o administre como un catéter intratecal; asociado con un mayor riesgo de dolor de cabeza posterior a la punción dural
    • En raras ocasiones, puede ocurrir la colocación de un catéter subdural, lo que resulta en un bloqueo alto inesperado. Trate el bloqueo epidural alto no intencionado o la anestesia raquídea total (consulte <Complicaciones graves y raras>). Considere reemplazar el catéter.
  • Bloqueo inadecuado o “en parches”: considere reemplazar el catéter.
  • Parestesia durante el avance del catéter: si el dolor no desaparece de inmediato, retire la aguja y el catéter e intente en otro espacio intermedio.
  • Depresión respiratoria con liberación de opioides en el espacio epidural
    • Puede ocurrir hasta 24 horas después de una inyección de narcótico epidural
    • Por lo general, está precedido por otros efectos secundarios de los narcóticos epidurales, como prurito, náuseas, vómitos y sedación.
    • Tratar con infusión continua de 0,001 a 0,002 mg/kg/h de naloxona (es decir, 1 a 2 mg/kg/h) durante 12 a 24 horas.
  • Prurito, náuseas o vómitos asociados con narcóticos epidurales
    • Se puede tratar con el uso concomitante de compuestos como butorfanol o buprenorfina
    • También puede responder a la infusión de dosis bajas de naloxona
  • Toxicidad retardada del anestésico local
    • Puede ocurrir de minutos a horas después de la inyección o infusión epidural
    • Toxicidad sistémica: los síntomas pueden ser depresión del SNC, somnolencia, confusión, quejas de tinnitus y convulsiones.
      • DETENGA la infusión o inyección epidural.
      • Tratar la agitación y la confusión sintomáticamente. La administración de una benzodiazepina puede reducir el riesgo de convulsiones.
      • Trate las convulsiones con medidas estándar de reanimación: intube, ventile, brinde apoyo hemodinámico si es necesario y administre benzodiazepinas o barbitúricos para controlar la actividad convulsiva.
    • Toxicidad cardíaca: notoria con toxicidad por bupivacaína y difícil de tratar. Las arritmias ventriculares suelen ser la primera manifestación. El tratamiento es contradescarga DC o cardioversión si ocurre arritmia; reanimación cardiopulmonar, incluido el manejo de las vías respiratorias; y tratamiento hemodinámico de apoyo.
    • Neurotoxicidad (ahora realmente rara): se informaron lesiones neurológicas y parálisis con mezclas de cloroprocaína que contenían bisulfito a principios de la década de 1980. Las mezclas reformuladas ahora tienen el pH ajustado con el bisulfito eliminado. La aplicación directa de lidocaína a través de catéteres subaracnoideos se ha asociado con un mayor riesgo de síndrome de cauda equina, y esto puede ocurrir teóricamente si se coloca el catéter epidural en la zona subaracnoidea sin detectarse o se inyecta un agente anestésico local en la zona subaracnoidea.
  • Compromiso respiratorio por bloqueo motor de segmentos torácicos: el tratamiento es sintomático y de soporte.
  • Bradicardia por bloqueo de fibras aceleradoras cardíacas
    • El tratamiento inicial de elección es 0,4 a 0,8 mg de atropina en bolo IV.
    • Los medicamentos de segunda línea incluyen efedrina (2.5-5 mg IV) o epinefrina (10-50 mg IV).
  • Catéter epidural retenido o fragmento de catéter: anteriormente se pensaba que era inocuo, pero ahora se ha asociado con complicaciones de dolor radicular y estenosis lumbar en el sitio del catéter retenido.
    • Si encuentra resistencia al retirar el catéter epidural, haga que el paciente adopte una posición de flexión máxima (cabeza hacia abajo, rodillas hacia arriba) y tire suavemente.

  Perlas clínicas:

  La extracción de un catéter epidural requiere menos fuerza si el paciente está en decúbito lateral en lugar de sentado. Si después de reposicionar al paciente, el catéter sigue sin salir, péguelo con cinta adhesiva a la espalda del paciente con una ligera tensión y vuelva a colocarlo más tarde después de que el paciente haya podido relajarse durante varias horas. Varios autores han comunicado la retirada satisfactoria del catéter tras estas medidas.

  • Por fragmento de catéter retenido (el catéter sale sin la punta marcada): las secuelas reportadas a largo plazo incluyen dolor radicular y estenosis lumbar.
    • Calcule cuánto material se retiene usando las marcas de medición en el catéter.
    • INFORMAR al paciente que dentro queda un fragmento de catéter.
    • Considere una prueba de CT o MRI para documentar la posición del fragmento.
    • Considere consultar con un neurocirujano, particularmente si el paciente parece estar experimentando síntomas por el fragmento retenido.
• grave y raro
  • Bloqueo epidural alto no intencionado o anestesia espinal total: el tratamiento es sintomático y de apoyo. Consulte Anestesia espinal: bloqueo subaracnoideo para obtener más información.
  • Hematoma epidural: la imposibilidad de que un bloqueo motor o sensorial desaparezca en el momento apropiado, el inicio o la progresión rápidos del déficit neurológico y la presencia de dolor de espalda son indicaciones absolutas para la investigación temprana y la descompresión.
  • Absceso epidural o infección: el dolor de espalda intenso, la sensibilidad local en la espalda, la fiebre y la leucocitosis después de la anestesia o analgesia epidural son indicaciones absolutas para la investigación temprana, la descompresión y la terapia con antibióticos, incluso si no hay déficit neurológico presente.
  • Lesión de la médula espinal
  • Síndrome de la arteria espinal anterior: Se ha informado que el traumatismo directo durante la colocación epidural y/o la baja presión de perfusión de la médula espinal son riesgos para el síndrome de la arteria espinal anterior.
  • Aracnoiditis o mielitis transversa: puede deberse a la contaminación química de la solución anestésica local. Los anestésicos locales utilizados para la inyección epidural no deben contener conservantes y se debe tener cuidado para evitar contaminar el anestésico con soluciones de preparación química.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

La anestesia epidural, sola o junto con la anestesia general, ha demostrado ser una alternativa segura para muchas cirugías en comparación con la anestesia general sola. Aunque la anestesia epidural puede ser la mejor opción por su seguridad y eficacia en algunos pacientes, numerosos estudios no han podido demostrar que la anestesia regional sea más segura o más efectiva que la anestesia general en general. Rogers et al. encontraron, en un metanálisis de 141 ensayos, que la mortalidad general parecía ser menor con la anestesia epidural en comparación con la anestesia general, con reducciones asociadas en la trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar, requisitos de transfusión, depresión respiratoria, infarto de miocardio, e insuficiencia renal. Christopherson et al. no mostró diferencias en la anestesia general en comparación con la anestesia epidural con respecto a la mortalidad posoperatoria, infarto de miocardio perioperatorio no fatal, isquemia miocárdica, infección, insuficiencia renal o complicaciones pulmonares. Sin embargo, se observó una diferencia significativa en las complicaciones isquémicas vasculares periféricas posoperatorias, favoreciendo la anestesia epidural sobre la anestesia general. Aunque las diferencias en la mortalidad han sido difíciles de probar, algunos beneficios demostrados de la anestesia epidural y la analgesia epidural merecen consideración.

En 1991, Tuman et al. demostraron que para los pacientes de cirugía vascular, la anestesia general combinada con anestesia epidural y analgesia postoperatoria epidural se asoció con un menor riesgo de complicaciones trombóticas postoperatorias y una menor duración de la estancia en la UCI en comparación con la anestesia general y la analgesia narcótica postoperatoria a demanda. La anestesia y la analgesia epidurales se asociaron con pruebas tromboelastográficas de disminución de la interacción plaquetas-fibrinógeno en los pacientes epidurales. En pacientes sometidos a cirugía de cadera y rodilla, la anestesia y analgesia epidural fueron encontradas por Donatelli et al. se asoció con tasas más bajas de resistencia a la insulina. Kopeika et al. encontraron que la analgesia posoperatoria epidural torácica en pacientes sometidos a toracotomía por cáncer de pulmón se asoció con un menor riesgo general de complicaciones posoperatorias, mejor función pulmonar 24 horas después de la cirugía y mejores puntajes de analgesia en comparación con la analgesia intramuscular con opiáceos. En un metanálisis de 10 ensayos que compararon la anestesia general con el bloqueo neuroaxial para la cirugía de reemplazo total de cadera, Mauermann et al. encontraron que el bloqueo neuroaxial se asoció con un menor riesgo de transfusión, TVP y embolismo pulmonar que la anestesia general. Un metanálisis de Richman et al. de 66 artículos que compararon la anestesia espinal, epidural y general encontraron que la anestesia espinal y epidural se asociaron con menos pérdida de sangre que la anestesia general. También se ha demostrado que la analgesia con narcóticos epidurales torácicos para fracturas costales múltiples está asociada con una mejor analgesia, menor duración de la ventilación mecánica, menor duración de la estancia en la UCI y menores tasas de traqueostomía que el tratamiento con narcóticos parenterales estándar.

REFERENCIAS

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