Dispositivos de grapado

Introducción

Ver Figura 1.

Figura 1. Grapado de una laceración.

La reparación con grapas es una técnica común utilizada para cerrar heridas en el cuero cabelludo, las extremidades y el torso. Las grapas son menos reactivas que las suturas, tienen el mismo resultado cosmético, tienen bajas tasas de infección, cuestan menos y consumen mucho menos tiempo en comparación con las técnicas tradicionales de reparación de heridas, como la sutura. El grapado también reduce el riesgo de lesiones accidentales por pinchazo de aguja y puede ser especialmente útil en situaciones de víctimas en masa, cuando la eficiencia del tiempo es primordial. Sin embargo, en comparación con las suturas, es posible que las grapas no cierren la herida con tanta meticulosidad y no deben usarse en laceraciones en la cara, las manos o los pies.

Indicaciones

Ver Figura 2.

Figura 2. Laceración de extremidad.

Heridas en cuero cabelludo, extremidades, torso

• Las heridas deben tener bordes rectos y limpios que se aproximen fácilmente.
• El grapado es una alternativa eficaz para las laceraciones pediátricas; los estudios han demostrado que para las laceraciones simples del cuero cabelludo en niños, el cierre con grapas produce un resultado cosmético igual al de las suturas.
• Grapar es más económico y rápido que suturar y se asocia con pocas complicaciones por infección o retrasos en la cicatrización.
• Víctimas masivas o politraumatismos.
• En situaciones en las que el tiempo es limitado, el uso de grapas proporciona una clara ventaja porque es mucho más rápido. En un estudio, la mayoría de las laceraciones cerradas con grapas se realizaron en 30 segundos.

Contraindicaciones

Heridas profundas

• Las heridas profundas no deben cerrarse con grapas; si la herida no se aproxima fácilmente o involucra tejidos más profundos, como la galea aponeurótica, se deben considerar otras técnicas de reparación.
• También se pueden usar suturas profundas para cerrar las capas más profundas hasta que la capa superficial se aproxime fácilmente, luego se pueden usar grapas.

Hemostasia inadecuada

• Si no se logra fácilmente la hemostasia adecuada, las grapas pueden no ser una opción ideal.
• Dado que las grapas cierran solo la capa superficial de la piel, es probable que se formen hematomas en el tejido más profundo y que pueden provocar la dehiscencia de la herida.

Plan para la tomografía computarizada

• Si se espera que un paciente se someta a una tomografía computarizada (TC) de la cabeza en el futuro inmediato, la reparación con grapas debe retrasarse hasta después de la TC , ya que las grapas pueden producir artefactos de exploración.

RM esperada

• Si se espera que el paciente se someta a una resonancia magnética nuclear (RMN), las heridas no deben repararse con grapas; el campo magnético de una resonancia magnética puede arrancar las grapas de la piel.
• Se deben utilizar técnicas de cierre alternativas.

Laceraciones en cara, manos, pies

• Las grapas no deben usarse para cerrar heridas en áreas cosméticamente sensibles , como la cara, porque es difícil cerrar meticulosamente las heridas con grapas.
• Las heridas faciales deben cerrarse cuidadosamente con suturas para evitar la formación de cicatrices.
• De manera similar, las heridas en las manos y los pies generalmente son propensas a una mayor tensión, exposición potencial a infecciones y sensibilidad a los puntos de presión. Por lo tanto, estos no deben cerrarse con grapas, que pueden producir más molestias si se ejerce presión sobre ellos.

Equipo

Ver Figura 3.

Figura 3. Equipo.

• Equipos de exploración y limpieza de heridas
  • limpiador de heridas
  • Gasa
  • Instrumentos para desbridamiento cortante, si está indicado
  • Suministros para anestesia local, incluida jeringa, aguja de calibre 25 a 30 para inyectar un agente anestésico, como lidocaína (consulte Anestesia local para obtener más detalles)
  • Guantes estériles **TÉCNICA ESTÉRIL** **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Dispositivo de grapado
  • Estéril, precargado
  • Hay numerosos dispositivos para grapar disponibles y los profesionales deben estar familiarizados con los dispositivos disponibles en su institución. La mayoría de las unidades contienen de 5 a 15 grapas; para la mayoría de las laceraciones simples que se pueden cerrar con grapas, 10 grapas suelen ser suficientes.
• Quitagrapas
• Pinzas
• Suministros para vestirse

Anatomía

Ver Figura 4.

Figura 4. Anatomía de la piel.

capas de la piel

• La piel humana se compone de tres capas.
• La capa superior es la epidermis, una fina capa translúcida que no contiene ningún vaso y obtiene los nutrientes de las capas más profundas.
• La dermis se encuentra debajo de la epidermis y contiene vasos, nervios, raíces pilosas y glándulas sudoríparas.
• Debajo de la dermis se encuentra la grasa subcutánea, que está conectada a los músculos y huesos subyacentes por tejido conectivo.

Cicatrización de la herida

• Una vez que se cierra una herida, la fase inicial de cicatrización de heridas durante los días 0-5 es la fase inflamatoria, durante la cual comienza la coagulación y se reclutan células inflamatorias, como neutrófilos y macrófagos.
• Estas células inflamatorias “limpian” la herida con enzimas proteolíticas, ingieren microorganismos y reclutan fibroblastos.
• El epitelio es la única estructura que se regenera durante la cicatrización de heridas; esto comienza inmediatamente después de que se cierra la herida, durante la fase epitelial.
• En 48 horas, el epitelio se regenera y cierra la superficie externa de la herida para protegerla de la contaminación. Durante este tiempo, la herida es muy frágil y tiene poca resistencia a la tracción, dependiendo principalmente de técnicas de reparación externa para mantener el cierre.
• La fase de fibroblastos comienza alrededor de 48 horas después de la lesión.
• Los fibroblastos que fueron reclutados durante la fase inflamatoria sintetizan y depositan colágeno. La formación de colágeno da a las heridas su fuerza.
• La producción de colágeno alcanza su punto máximo aproximadamente 7 días después y tiene la mayor masa a las 3 semanas después de la lesión.
• La herida seguirá reforzándose durante el próximo año.

PROCEDIMIENTO

• Explicar el procedimiento al paciente. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Explique que cerrará la herida con grapas usando la anestesia adecuada.
• Limpiar, irrigar y desbridar la herida como de costumbre.
• Controlar el sangrado si es necesario. Puede ser necesario colocar suturas absorbibles profundas para reducir la tensión en la superficie de la herida o para cerrar la fascia profunda si la herida es profunda o si es necesario controlar el sangrado. Considere otras opciones para el cierre de heridas si la herida es muy profunda y es difícil reducir la tensión en la piel con las suturas interrumpidas.
• Use anestesia local o regional si es necesario. Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
• Los bordes de la herida deben evertirse adecuadamente , idealmente con la ayuda de un segundo operador. Consulte la Figura 5. La eversión se puede lograr con fórceps o apretando la piel entre el pulgar y el índice. Esto une los bordes de la herida sin provocar la superposición de las capas de la piel (lo que conduce a una superficie irregular de la herida después de la cicatrización).
  

  Figura 5. Evert los bordes de la herida con unas pinzas.

• Una vez que la herida se evierte adecuadamente, se colocan grapas a través de la herida. Evite ejercer demasiada presión , ya que puede colocar la grapa demasiado profundamente y causar isquemia local. Consulte la Figura 6.
  

  Figura 6. Las grapas correctamente colocadas tendrán de 1 a 2 mm entre el travesaño de la grapa y la piel.

• Coloque el extremo plano del dispositivo de grapado sobre la herida y apunte el dispositivo de manera que el centro de cada grapa quede sobre el centro de la herida, tomando la misma cantidad de tejido de cada lado. Consulte la Figura 7. Luego, la grapa se asienta sobre la herida (es decir, la grapa es perpendicular al eje longitudinal de la laceración). La mayoría de los dispositivos de grapas requieren un simple apretón para liberar la grapa.
  

  Figura 7. Centre la grapadora sobre la herida.

• La primera grapa debe colocarse en el medio de la herida (bisecando la longitud de la laceración) para ayudar a mantener los lados juntos hasta que se complete el engrapado.
• Continúe cortando la herida con grapas hasta que la herida esté lo suficientemente cerrada.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Cuidado de heridas

• La herida puede cubrirse con una fina capa de ungüento antibiótico y cubrirse con un vendaje no adherente.
• Se debe indicar al paciente que limpie suavemente la herida después de 24 a 48 horas.
• El momento de retirar las grapas es similar al de las suturas estándar; en general, las grapas en una extremidad o el torso se deben retirar entre los días 7 y 10, y las grapas en el cuero cabelludo, la espalda o sobre las articulaciones entre los días 10 y 14.

Eliminación de grapas

• Las grapas se quitan con una herramienta que comprime el travesaño y suelta las puntas, lo que facilita la extracción de la grapa.
• El labio inferior del quitagrapas se desliza debajo de la grapa y, cuando se presiona el mango hacia abajo, la parte media de la grapa se dobla. A medida que se dobla el medio, las puntas de la grapa se mueven hacia arriba y hacia fuera de la piel. Es posible que se requiera un suave movimiento de balanceo para liberar completamente las puntas de la piel.
• La mayoría de los consultorios médicos cuentan con este equipo; sin embargo, si existe alguna duda, se puede dar de alta al paciente con un quitagrapas para que esté a disposición del médico en el momento del seguimiento.

Perlas clínicas:

Retire cualquier residuo de las grapas antes de intentar quitarlas. La sangre seca, la formación de costras, el cabello o las costras pueden dificultar la colocación correcta del borde inferior del quitagrapas debajo de la grapa. Esto puede conducir a una fuerza inadecuada sobre la grapa y no se doblará correctamente. Si la grapa no se puede quitar con el quitagrapas, es posible que tenga que cortarla con un cortador de alambre y sacar cada diente suavemente de la piel, siguiendo la curva del diente.

Complicaciones

Dehiscencia de la herida

• Si se utilizan para heridas adecuadamente aproximadas, las grapas no provocan una mayor tasa de dehiscencia de la herida en comparación con otras técnicas de reparación de heridas.
• Sin embargo, si no se logra la hemostasia adecuada antes del engrapado, se puede formar un hematoma debajo de la herida y causar dehiscencia.

Infección en la herida

• Las tasas de infección de las heridas grapadas son comparables a las de las heridas suturadas .
• Sin embargo, siempre se debe indicar a los pacientes que busquen signos y síntomas de infección de la herida.

incomodidad del paciente

• La colocación de grapas puede resultar incómoda para los pacientes; Se debe usar anestesia apropiada , ya sea local o regional, según sea necesario.
• Las grapas también pueden ser más incómodas de quitar que las suturas, y se debe advertir a los pacientes antes de retirarlas que pueden experimentar molestias leves.
• Cicatrización.
• Las grapas pueden dejar cicatrices en la piel similares a las que dejan las suturas .
• En pacientes que cicatrizan con facilidad o cuyas grapas se dejan más tiempo, la cicatriz puede ser más notoria. Sin embargo, la mayoría de los estudios muestran que el resultado cosmético del cierre con grapas es equivalente al de las suturas.

REFERENCIAS

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