Ecocardiografía de estrés en bicicleta supina

INTRODUCCIÓN

La ecocardiografía de esfuerzo en bicicleta (eco) es una modalidad de ejercicio alternativa y se puede utilizar para las mismas indicaciones que la ecocardiografía de esfuerzo en cinta rodante (consulte la Tabla 1). Además, la prueba de esfuerzo en bicicleta se usa cada vez más para evaluar los cambios hemodinámicos intracardíacos durante el ejercicio porque las posiciones supinas permiten imágenes de eco continuo y de mayor calidad (consulte la Tabla 2). Con el estrés de la cinta rodante, las imágenes se pueden adquirir solo al inicio y después de completar el ejercicio.

Tabla 1.

Tabla 2.

La prueba de bicicleta requiere un aumento incremental en la producción de potencia en las etapas de la prueba, al igual que cambiar la inclinación y la velocidad de una caminadora acelera la carga de trabajo. En las pruebas de bicicleta, esto se logra “frenando” mecánica o eléctricamente la bicicleta y pidiéndole al paciente que mantenga una determinada velocidad de pedaleo (p. ej., 60 rpm). En los protocolos "por etapas", la potencia de salida generalmente se inicia en 10 a 25 W/min, con aumentos incrementales de 25 W cada 2 a 3 minutos hasta que se alcanzan los puntos finales (consulte la Figura 1). Los sujetos más jóvenes pueden comenzar con 50 W y aumentar en incrementos de 50 W. En los protocolos "en rampa", el paciente comienza con 3 minutos de pedaleo sin carga a 60 rpm y la carga de trabajo aumenta cada minuto en una cantidad uniforme (de 5 a 20 W, según el rendimiento esperado del paciente). El ejercicio finaliza cuando el paciente ya no puede mantener una velocidad de pedaleo de 40 rpm, o se alcanzan otros puntos finales.

Figura 1. Relación de los equivalentes metabólicos (MET) con las etapas en los protocolos de prueba de estrés seleccionados. clase funcional, clase de la New York Heart Association; kpm , kilopondios-metros; MPH , millas por hora; %GR , grado porcentual. (De Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Normas de ejercicio para pruebas y entrenamiento: declaración para profesionales de la salud de la American Heart Association. Circulation 2001;104:1694-1740, y Owens DS, Otto CM: Stress testing para cardiopatía estructural. En Gillam L, Otto CM: Advanced Approaches in Echocardiography, Filadelfia, Saunders, 2012.)

Las imágenes de eco y los datos Doppler se adquieren al inicio y en cada etapa del ejercicio, según la indicación específica para la prueba.

INDICACIONES

• Evaluar alteraciones hemodinámicas intracardíacas durante el ejercicio.
• Evaluar isquemia miocárdica.
• Evaluar la tolerancia al ejercicio.
• Evaluación de síntomas cardiopulmonares en pacientes con enfermedad valvular u otra cardiopatía cardíaca (congénita)
• Evaluación de la obstrucción dinámica del flujo de salida en la miocardiopatía hipertrófica
• Detección de alteración de la reserva diastólica del VI e insuficiencia cardíaca diastólica
• Evaluación de la miocardiopatía no isquémica y la reserva miocárdica
• Diferenciación de la miocardiopatía isquémica de la no isquémica
• Evaluación de la respuesta a la terapia de resincronización cardíaca
• Diferenciación de la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente, tanto con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada como deprimida, de la estenosis aórtica grave verdadera y determinación de los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de la intervención quirúrgica frente al tratamiento conservador
• Evaluación post intervencionista después de procedimientos de válvulas cardíacas
• Evaluación de la hipertensión pulmonar para la elevación de las presiones de la PA inducida por el ejercicio y peor pronóstico
• Identificación de pacientes susceptibles de edema pulmonar de altura y mal de montaña crónico
• Evaluación de “Corazón de atleta”
• Evaluación de cardiopatías congénitas como TEA, reparación de Tetralogía de Fallot, coartación de aorta postintervención, fisiología univentricular, ventrículo derecho sistémico

CONTRAINDICACIONES

• Incapaz de realizar el estrés del ejercicio (deficiencia mental o física)
• Síndrome coronario agudo en curso o infarto agudo de miocardio dentro de las 48 horas
• Angina inestable de alto riesgo
• Arritmia no controlada
• Estenosis aórtica severa sintomática (EA)
• Insuficiencia cardíaca congestiva sintomática
• Hipertensión arterial grave (presión arterial sistólica [PAS] >200 mm Hg)

EQUIPO

• Ergómetro de esfuerzo en bicicleta (vertical o supino)
• sistema de ultrasonido
• Máquina de ECG y monitor de presión arterial (PA)
• Cánula nasal de suministro de oxígeno y oxígeno de pared a mano
• Capacidad de reanimación: carro de emergencia/desfibrilador con productos farmacéuticos de emergencia

ANATOMÍA

• En los pacientes que se someten a una ecocardiografía de estrés en bicicleta para evaluar una enfermedad coronaria conocida o sospechada, las ecografías se obtienen de acuerdo con las imágenes transtorácicas estándar:
  • Vista apical de cuatro cámaras
  • Vista apical de dos cámaras
  • Vista de eje largo apical
  • Vista de eje corto paraesternal
• En los pacientes que se someten a una prueba de esfuerzo en bicicleta para evaluar la hemodinámica intracardíaca, las imágenes específicas y los datos Doppler registrados dependen de la afección cardíaca subyacente.

PROCEDIMIENTO

Al menos 1 día antes del procedimiento:

• Determinar la idoneidad del estudio en función de la historia clínica y el estado actual.
• Indique al paciente que suspenda los betabloqueantes 24 horas antes de la prueba si así lo indica el proveedor de referencia.
• El paciente debe llevar ropa cómoda y calzado apropiado para andar en bicicleta.

El día del procedimiento:

• El médico revisa el formulario de solicitud, el historial clínico del paciente, los factores de riesgo, los síntomas y los medicamentos.
• El ecografista, la enfermera registrada y el médico discuten el enfoque del examen de estrés y las imágenes apropiadas que se deben obtener para responder a la pregunta clínica que se les hace.
• Discutir los riesgos y beneficios del procedimiento con el paciente y, si corresponde, la familia.
• ! OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Obtenga el consentimiento informado por escrito para el estudio.

• Calcule la frecuencia cardíaca (FC) objetivo como (220 – Edad) × 0,85 = 85 % de la FC máxima prevista.
• Verifique que los suministros y equipos necesarios estén en buen estado: monitor hemodinámico, máquina de ECG y equipo de emergencia.
• El proveedor médico supervisor coloca el manguito de PA y las derivaciones de ECG.
• Registre el ECG de referencia.
• Coloque al paciente en la cama de imágenes y ajuste la longitud del pedal según la comodidad del paciente. El ecografista programa preajustes de inclinación lateral si se requiere inclinación lateral para optimizar la calidad de la imagen.
• Los ecografistas toman nota de la posición del transductor para las ventanas apical y paraesternal, y ajustan los parches de ECG según sea necesario.
• Adquirir imágenes de eco de referencia.
• Centre el ventrículo izquierdo (LV) dentro de la ventana de imágenes y optimice la calidad de la imagen.
• Determinar las ventanas de imagen y adquisición por contexto clínico. No utilice el paquete de estrés a menos que la única pregunta que se abordará durante la prueba sea la isquemia miocárdica.
• Para pacientes con calidad de imagen subóptima y/o mala definición endocárdica, considere el uso de contraste de ultrasonido transpulmonar (si es necesario, coloque un acceso intravenoso periférico).
• Iniciar protocolo de bicicleta.
• Supervise al paciente durante todo el examen: signos vitales, tolerancia al procedimiento/medicamentos, síntomas del paciente y estado general del paciente.
• Obtenga los signos vitales en cada etapa del ejercicio.
• Adquiera imágenes de eco durante el ejercicio temprano, medio y máximo utilizando vistas que sean comparables con la línea de base.
• El ejercicio en bicicleta se continúa hasta que el paciente alcance la frecuencia cardíaca objetivo o tenga síntomas graves o según el criterio del profesional médico supervisor.
• Indicaciones absolutas para dar por terminada la prueba:
  • Disminución progresiva de la PAS de ≥10 mm Hg (puede indicar disfunción del VI) a pesar del aumento de la carga de trabajo cuando se acompaña de otra evidencia de isquemia
  • Desarrollo de dolor torácico de grado 3 (en una escala de 0-4)
  • Aumento de los síntomas del sistema nervioso: por ejemplo, ataxia, mareos, casi síncope
  • Signos de mala perfusión (cianosis, palidez)
  • Dificultades técnicas en la monitorización del ECG o de la PA
  • Deseo del paciente de parar
  • Taquicardia ventricular sostenida
  • Elevación del ST (≥1 mm) en derivaciones sin ondas Q diagnósticas (diferentes a V 1 o a V r )
  • Cuando se cumplen los objetivos hemodinámicos de la prueba
• Indicaciones relativas a la terminación de la prueba:
  • Descenso de la PAS > 10 mm Hg desde el inicio a pesar del aumento de la carga de trabajo sin otra evidencia de isquemia
  • Cambios de ST o QRS, como depresión excesiva del segmento ST (>2 mm de depresión del segmento ST horizontal o descendente) o cambio marcado del eje
  • Arritmias distintas a la taquicardia ventricular sostenida, incluidas contracciones ventriculares prematuras multifocales, trillizos, taquicardia supraventricular, bloqueo cardíaco o bradiarritmias
  • Fatiga, dificultad para respirar, sibilancias, calambres en las piernas o claudicación
  • Desarrollo de bloqueo de rama del haz de His o defecto de conducción intraventricular que no se puede distinguir de la taquicardia ventricular
  • Aumento del dolor torácico, incluso si no es de grado 3
  • Respuesta hipertensiva (PAS >250 mmHg o PA diastólica >115 mmHg)
• Después de completar el estudio, la enfermera registrada registra la hemodinámica final.
• El ecografista selecciona bucles digitales óptimos para cada vista y etapa del procedimiento.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Se debe observar al paciente hasta que los signos vitales hayan vuelto a la línea base, el paciente esté asintomático y los cambios en el ECG, si los hubiere, se hayan resuelto.
• Suspender IV si hay uno presente, y colocar vendaje sobre el sitio.
• Responda cualquier pregunta del paciente y analice los planes de seguimiento.
• El paciente sale del laboratorio de eco.
• El médico y el ecografista completan el informe y finalizan el informe.

COMPLICACIONES

• Los pacientes pueden experimentar angina, disnea, arritmias u otros efectos secundarios.
• El ejercicio puede provocar un síndrome coronario agudo o arritmias potencialmente mortales.
• En poblaciones de pacientes no seleccionadas, la mortalidad es <0,01 % y la morbilidad es <0,05 %.
• Cuando la prueba de esfuerzo se realiza dentro de las 4 semanas posteriores a un evento isquémico agudo, los riesgos son mayores: la mortalidad es del 0,03 % y el 0,09 % de los pacientes tuvo un infarto de miocardio no fatal o fueron resucitados de un paro cardíaco.
• Para los pacientes con insuficiencia cardíaca compensada, la prueba de esfuerzo es segura y no se observaron complicaciones en una revisión de 1286 pruebas.
• Para los pacientes con arritmias ventriculares potencialmente mortales, en una serie de 263 pacientes que se sometieron a 1377 pruebas de ejercicio, el 2,2 % desarrolló arritmias ventriculares sostenidas que requirieron cardioversión, reanimación cardiopulmonar o fármacos antiarrítmicos para restaurar el ritmo sinusal.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Las imágenes del estudio deben ser revisadas por un cardiólogo capacitado con conocimiento sobre la fisiología del ejercicio y los cambios hemodinámicos esperados con el ejercicio. El gasto cardíaco aumenta con el ejercicio, debido a un aumento tanto de la FC como del volumen sistólico, y esto a su vez aumenta el flujo transvalvular y transpulmonar (y la presión) en individuos normales. Por lo tanto, diferenciar la respuesta normal y anormal al ejercicio puede ser un desafío. Además, cuando el ejercicio se realiza en decúbito supino, puede haber una respuesta de FC más baja y una respuesta de PA más alta al ejercicio debido al aumento de la precarga en relación con el ejercicio de pie.

Al evaluar los datos del ecocardiograma de esfuerzo en bicicleta, también es importante interpretar los resultados en el contexto de la capacidad funcional general del paciente. Por ejemplo, un aumento en la velocidad de salida del LV a 4 m/s puede ser funcionalmente significativo en un paciente con miocardiopatía hipertrófica si ocurre muy temprano en el ejercicio, pero puede ser menos importante desde el punto de vista clínico si ocurre solo con cargas de trabajo predichas previamente. En todos los casos, la capacidad funcional debe determinarse por comparación con los estándares de referencia normales para la edad y el sexo (ver Figura 2).

Figura 2. La prueba de esfuerzo con ejercicio para la miocardiopatía hipertrófica (MCH) puede mostrar una obstrucción dinámica provocable del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI). Por lo general, las imágenes en reposo (arriba a la izquierda) muestran la presencia de MCH en reposo sin obstrucción del flujo de salida del VI y con insuficiencia mitral leve. El flujo Doppler en el TSVI (abajo a la izquierda) puede ser un poco más alto de lo normal, pero la forma de la curva es relativamente normal. Con ejercicio (arriba a la derecha), el ventrículo es más pequeño y más hiperdinámico con aumento del movimiento sistólico anterior de la válvula mitral (SAM) en asociación con obstrucción subaórtica dinámica, documentada con Doppler color que muestra un aumento de la velocidad en este sitio. La SAM también puede estar asociada con un aumento de la regurgitación mitral. El registro de velocidad Doppler de onda continua del flujo del TSVI ahora muestra la típica señal de alta velocidad de pico tardío de obstrucción subaórtica dinámica. (De Owens DS, Otto CM: Prueba de estrés para enfermedades cardíacas estructurales. En Gillam L, Otto CM: Enfoques avanzados en ecocardiografía, Filadelfia, Saunders, 2012.)

RESULTADOS Y EVIDENCIA

ISQUEMIA MIOCÁRDICA

• El objetivo principal de la prueba de estrés en pacientes con sospecha de isquemia miocárdica es la evaluación del movimiento de la pared segmentaria.
• El protocolo de adquisición de imágenes es similar al que se realiza con el ejercicio en cinta rodante, con imágenes de referencia e imágenes repetidas durante cada etapa del ejercicio (o por protocolo de estudio).
  • Vistas paraesternales de eje largo y eje corto
  • Vistas apicales de dos cámaras, cuatro cámaras y eje largo
• La respuesta de la FC al ejercicio en decúbito supino puede ser menor que en el ejercicio de pie debido a las condiciones de precarga relativamente más altas (y los volúmenes sistólicos más altos) cuando se está en decúbito supino (consulte la Figura 3).
  

  Figura 3. La prueba de esfuerzo con bicicleta en decúbito supino en un hombre de 45 años con miocardiopatía hipertrófica mostró una velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI) que alcanzó su punto máximo en la mesosístole a 2,6 m/seg durante el reposo ( izquierda ) consistente con una obstrucción no significativa. Los datos Doppler de esfuerzo máximo documentaron una obstrucción provocable con una señal de flujo de salida del VI de pico tardío con una velocidad máxima de 5,5 m/seg. En este ejemplo, la escala de velocidad en los registros Doppler de referencia y de pico coincide. (De Owens DS, Otto CM: Prueba de estrés para enfermedades cardíacas estructurales. En Gillam L, Otto CM: Enfoques avanzados en ecocardiografía, Filadelfia, Saunders, 2012.)

• La carga de trabajo se considera adecuada cuando se alcanza la FC objetivo o un producto doble pico >25.000.
  • FC objetivo = 0,85 × (220 – Edad)
  • Producto doble pico = FC pico × PAS pico
• Todos los segmentos miocárdicos deben mostrar un aumento de la contractilidad con el estrés; la contractilidad global también debería aumentar.
• La presencia de anomalías segmentarias del movimiento de la pared inducidas por el ejercicio sugiere isquemia miocárdica, con una sensibilidad y una especificidad informadas del 88 % y el 83 %, respectivamente.
• Se debe considerar el eco de contraste cuando la definición endocárdica es subóptima para la evaluación de la función segmentaria.

ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA ASINTOMÁTICA

• Los adultos con EA grave sintomática deben derivarse para considerar el reemplazo de la válvula.
• La duración del ejercicio es un fuerte predictor del resultado clínico; la tolerancia limitada al ejercicio sugiere AS hemodinámicamente significativa.
• Una respuesta atenuada de la PA al ejercicio (que no aumenta al menos 10 mm Hg) es consistente con una EA grave que limita el flujo, y se debe considerar el reemplazo de la válvula.
• Los cambios de ST en el ECG son un hallazgo inespecífico común en adultos con EA grave, incluso en ausencia de enfermedad coronaria asociada, muy probablemente relacionados con la hipertrofia del VI.
• Los datos Doppler para adquirir durante el estrés incluyen lo siguiente:
  • Velocidad del jet aórtico (metros por segundo)
  • Gradiente transaórtico medio (milímetros de mercurio)
  • Área de la válvula aórtica calculada con la ecuación de continuidad (centímetros cuadrados)
• La velocidad y el gradiente de la válvula aórtica aumentan con el ejercicio debido al aumento de la tasa de flujo transaórtico.
• Cuando la estenosis no es grave, las valvas de la válvula siguen siendo algo flexibles, de modo que el área del orificio aumenta ligeramente (en aproximadamente 0,2 cm ² ) con el aumento del caudal; un aumento en el gradiente medio >20 mm Hg sin cambios en el área de la válvula sugiere un área de orificio fijo.
• Cuando las valvas de la válvula son rígidas para que la apertura de las valvas no aumente con el ejercicio, hay un mayor aumento en la velocidad y el gradiente transaórticos en comparación con una válvula flexible.
• Un gradiente medio en reposo > 35 mm Hg más un aumento en el gradiente medio de al menos 20 mm Hg con el ejercicio predice una alta tasa de aparición de síntomas en los próximos 1 a 2 años.

ESTENOSIS MITRAL

• El objetivo principal de la prueba de estrés en pacientes con estenosis mitral es medir la presión pulmonar con el ejercicio.
  • La velocidad de regurgitación tricuspídea (TR) más alta se registra al inicio del estudio.
  • Si hay fibrilación auricular u otro ritmo irregular, se deben registrar suficientes latidos para calcular una velocidad máxima promedio representativa.
  • La señal TR debe tener un borde bien definido, una curva de velocidad suave y una velocidad máxima clara.
  • La velocidad TR se vuelve a registrar en cada etapa de esfuerzo del ejercicio.
  • El diámetro de la vena cava inferior y la variación respiratoria se registran al inicio del estudio para estimar la presión de la aurícula derecha (RA).
  • La presión sistólica de la arteria pulmonar (PA) se calcula a partir de la velocidad TR en la línea de base, en cada etapa de estrés y en la carga de trabajo máxima con el uso de la fórmula estándar:

Presión sistólica PA = 4(VTR)² + presión RA

• El gradiente transmitral diastólico medio se calcula trazando la curva Doppler para promediar los gradientes instantáneos durante el período de llenado.
• El tiempo medio de presión mitral se mide a partir de la pendiente diastólica temprana del flujo transmitral, cuando es posible.
• La duración del ejercicio y la respuesta de la FC al ejercicio se comparan con los estándares esperados para la edad y el sexo.
• Un aumento en la velocidad del jet TR que indica una presión sistólica PA >60 mmHg es consistente con una enfermedad de la válvula mitral hemodinámicamente significativa.
• Un gradiente medio transmitral durante el ejercicio > 15 mm Hg es compatible con una obstrucción valvular grave.
• Un aumento de la presión sistólica PA a >60 mmHg sin un gradiente transmitral alto sugiere que la enfermedad pulmonar subyacente puede ser la causa de la hipertensión pulmonar.

REGURGITACIÓN MITRAL

• El objetivo principal de las pruebas de estrés en pacientes con insuficiencia mitral (MR) (ver Figura 4, Figura 5) es la medición de la presión pulmonar con el ejercicio, utilizando los métodos descritos anteriormente.
  

  Figura 4. Ilustración esquemática de las diferencias entre la señal de velocidad del Doppler de onda continua para la obstrucción del flujo de salida dinámico subaórtico (rojo) y la regurgitación mitral (IM). Estas señales a menudo están presentes y se superponen entre sí y pueden ser difíciles de separar. La señal de RM comienza antes y termina más tarde en la sístole, tiene una alta velocidad durante todo el período de eyección y tiene una velocidad mayor que el flujo de salida del VI. La obstrucción subaórtica dinámica comienza más tarde en la sístole y típicamente es baja en la sístole temprana con un pico cerca del final de la eyección. (De Owens DS, Otto CM: Prueba de estrés para enfermedades cardíacas estructurales. En Gillam L, Otto CM: Enfoques avanzados en ecocardiografía, Filadelfia, Saunders, 2012.)

  

  Figura 5. Ejemplo de los desafíos para diferenciar la obstrucción subaórtica, por ejemplo, la velocidad del tracto de salida (TSVI) del ventrículo izquierdo (LV) de la curva de velocidad de insuficiencia mitral (MR). Hay una marcada variación respiratoria en la señal de flujo en el estrés máximo, muy probablemente relacionada con un ángulo de intersección cambiante entre el haz Doppler (que el ecografista mantiene quieto) y la dirección del chorro de alta velocidad. Las señales de mayor velocidad representan la orientación más paralela al flujo y son los latidos que se miden. Estos registros de la misma posición del transductor con una imagen Doppler color bidimensional similar muestran (A) la velocidad máxima tardía del flujo de salida del VI a aproximadamente 5 m/s con el inicio del flujo tarde en la señal QRS, ( B) superposición entre el TSVI y la señal de RM de alta velocidad, y ( C ) la señal de RM de alta velocidad que comienza temprano en el QRS, muestra un rápido aumento en la velocidad en la sístole temprana y tiene un pico cercano a 8 m/seg consistente con una presión arterial sistólica de 120 mm Hg y un gradiente de 100 mm Hg entre el LV y la aorta que da como resultado una presión sistólica del LV de aproximadamente 220 mm Hg. Dada una presión atrial izquierda típica de 10 a 15 mm Hg, se espera que la velocidad de la RM sea de al menos 7,4 m/seg. (De Owens DS, Otto CM: Prueba de estrés para enfermedades cardíacas estructurales. En Gillam L, Otto CM: Enfoques avanzados en ecocardiografía, Filadelfia, Saunders, 2012.)

• Un objetivo secundario es la evaluación de la función global y regional del VI en reposo y con ejercicio.
  • Se registran vistas apicales de cuatro y dos cámaras para el cálculo de la fracción de eyección.
  • Se registran vistas estándar para la evaluación de la función regional del VI.
  • Se puede utilizar una ecocardiografía tridimensional para evaluar la función del VI, si está disponible.
• Si el tiempo de obtención de imágenes lo permite, la gravedad de la RM se puede registrar al inicio y en cada etapa de estrés, incluidas las siguientes:
  • Imagen Doppler color del ancho de la vena contracta en la vista paraesternal.
  • Grabación Doppler de onda continua (CW) de la señal de RM.
  • Visualización Doppler color del área de superficie de isovelocidad proximal.
  • Estas mediciones pueden ser desafiantes a FC más altas con ejercicio.
  • La gravedad de la RM se mide cualitativamente como leve, moderada o grave sobre la base del ancho de la vena contracta y la señal Doppler CW; si se necesitan medidas cuantitativas (y son factibles), se utilizan enfoques cuantitativos estándar.
• Un aumento en la velocidad del jet TR que indica una presión sistólica PA >60 mmHg es consistente con una enfermedad de la válvula mitral hemodinámicamente significativa.
• Si la gravedad de la IM se puede cuantificar en reposo y con estrés, un aumento en la gravedad de la regurgitación respalda la valvulopatía como la causa de la hipertensión pulmonar y los síntomas del paciente (consulte la Figura 6).
  

  Figura 6. Este hombre de 35 años se había sometido a una reparación de la válvula mitral por insuficiencia mitral y reemplazo de la válvula tricúspide con una válvula bioprotésica hace 6 años. Presentó disnea creciente, por lo que se solicitó ecocardiografía de estrés para evaluar insuficiencia mitral inducida por el ejercicio. Sin embargo, los datos de Doppler en reposo mostraron un gradiente a través de la válvula bioprotésica (31 mm) de 15 mm Hg con una pendiente de desaceleración plana que sugiere estenosis de la válvula protésica. La duración de su ejercicio fue limitada y la prueba se detuvo por una serie asintomática de taquicardia ventricular de ocho latidos. El flujo Doppler postestrés inmediato a través de la válvula protésica mostró un gradiente medio de 27 mm Hg, lo que confirma una estenosis severa de la válvula protésica. (De Owens DS, Otto CM: Pruebas de estrés para enfermedades cardíacas estructurales. En Gillam L, Otto CM: Enfoques avanzados en ecocardiografía, Filadelfia, Saunders, 2012.)

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

• El objetivo principal de la prueba de estrés en pacientes con miocardiopatía hipertrófica es medir la obstrucción del flujo de salida del VI con el ejercicio.
  • La velocidad del tracto de salida del VI se registra al inicio con el uso de Doppler pulsado y CW.
  • Las velocidades de flujo de salida CW y Doppler pulsado LV se registran nuevamente en cada etapa de estrés.
  • La gravedad de la obstrucción del flujo de salida del VI se informa como la velocidad subaórtica máxima (o máxima instantánea), medida por CW Doppler.
• El grado de movimiento anterior sistólico mitral (SAM) y la gravedad de la IM también deben registrarse en cada etapa.
  • La SAM mitral se evalúa en vistas de eje largo apical y/o paraesternal.
  • La RM se evalúa con Doppler color en vistas de eje largo apical y paraesternal; Se recomienda medir la vena contracta en cada etapa de estrés.
  • La señal Doppler MR CW de la vista apical se registra en cada etapa.
• Puede ser difícil distinguir la señal de RM Doppler CW de la señal debida a la obstrucción del flujo de salida del VI. Las características distintivas incluyen la sincronización, la forma y las velocidades máximas del flujo de salida del tracto de salida del VI y las señales de RM.
  • En general, si se sospecha un gradiente de flujo de salida del VI de >100 mm Hg, se debe documentar una señal de RM separada con un gradiente incluso mayor que el gradiente de flujo de salida del VI.
• La capacidad de ejercicio, la FC máxima y el aumento de la PA con el ejercicio son elementos clave en la interpretación del estudio de estrés.
  • La falta de aumento de la PAS en al menos 20 mm Hg, o un aumento inicial seguido de una caída de la PAS en el ejercicio máximo, se considera un factor de riesgo importante de muerte súbita cardíaca.
• Los gradientes provocados con el ejercicio se clasifican de la siguiente manera:
  • Obstrucción severa (mayor o igual a 50 mm Hg)
  • Obstrucción leve-moderada (30 a 49 mm Hg)
  • No obstruido (<30 mm Hg)
• Se documenta cualquier aumento en la gravedad de la RM.
• Un aumento de la velocidad en la mitad de la cavidad debido a un ventrículo hiperdinámico con obliteración de la cavidad al final de la sístole se puede distinguir de la obstrucción del flujo de salida subaórtico del VI mediante el uso de Doppler pulsado y color.
• Una disminución mesosistólica en la velocidad del Doppler de onda pulsada (aspecto de "garra de langosta") en la cavidad media del LV o en el nivel del tracto de salida sugiere un aumento repentino de la poscarga debido a una obstrucción completa.

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