INTRODUCCIÓN
La fisura anal es una úlcera lineal dolorosa en la mitad inferior del canal anal, generalmente distal a la línea dental. La mayoría de las fisuras anales están ubicadas en la comisura posterior en la línea media (Ver Figura 1). Sólo los tejidos anales están involucrados. Las fisuras generalmente se ven fácilmente al inspeccionar visualmente el borde anal con una suave separación de la hendidura glútea. La ubicación puede variar. Las fisuras de la línea media anterior se observan con mayor frecuencia en mujeres, pero las fisuras posteriores son comunes en hombres y mujeres. La condición puede estar asociada con una pila centinela o una etiqueta de piel o una papila anal agrandada. El estreñimiento crónico, la diarrea, el esfuerzo y el levantamiento de objetos pesados son causas comunes. Las fisuras alejadas de la posición habitual sugieren enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, hidradenitis supurativa o enfermedades de transmisión sexual (p. ej., sífilis, VIH).
Figura 1. Fisura anal posterior. ( Con permiso de la Fundación Mayo. )
El dolor con la defecación a menudo es significativo y también puede haber sangrado leve con la defecación. Una historia de estreñimiento crónico a menudo está presente en pacientes con fisura. El examen digital o endoscópico puede desencadenar un dolor intenso, y el examen endoscópico puede posponerse de 4 a 6 semanas para permitir que las terapias médicas resuelvan el dolor o hasta que se pueda realizar la cirugía.
La causa no está clara, pero puede implicar la evacuación de heces grandes y duras; dieta pobre; cirugía anal previa; parto; o abuso de laxantes. En varios estudios se han documentado presiones altas en el canal anal en reposo y flujo sanguíneo anal reducido en la línea media posterior. Esto ha llevado a terapias médicas destinadas a tratar la enfermedad.
La patogenia puede estar relacionada con la hipertonía del esfínter anal y la subsiguiente isquemia de la mucosa, dado que varios estudios han demostrado un aumento de las presiones del canal anal en pacientes con fisuras.
El tratamiento médico está relacionado con las causas sospechadas y tiene éxito en aproximadamente dos tercios de los pacientes:
- La terapia primaria consiste en ablandadores de heces, agentes de carga y baños de asiento tibios, con tasas de éxito informadas del 87%.
- La nitroglicerina y el dinitrato de isosorbida pueden usarse en fisuras crónicas, produciendo teóricamente una “esfinterotomía química reversible”. La nitroglicerina puede producir efectos secundarios de dolor de cabeza y taquifilaxia; el diltiazem tópico se puede utilizar con resultados similares. Aproximadamente el 70% de las fisuras crónicas se curan con este régimen de tratamiento.
- La inyección de toxina botulínica (Botox) del esfínter interno también se ha utilizado como una "esfinterotomía química reversible" con tasas de éxito en la literatura que van del 60% al 80%.
- Sin embargo, los estudios controlados con placebo no lograron encontrar ningún beneficio significativo de Botox sobre el placebo, y no existe una técnica estandarizada en cuanto al sitio, la dosificación y la frecuencia de la inyección de Botox. Las complicaciones significativas son raras, pero la incontinencia de flatos ocurre en 10%.
Las terapias quirúrgicas están dirigidas a la interrupción mecánica del esfínter interno de manera que alivie el aumento de las presiones del canal anal sin causar incontinencia. Estos incluyen el procedimiento de estiramiento anal (o Lord), el colgajo de avance anorrectal y la esfinterotomía lateral interna subcutánea (SLIS).
- El colgajo de avance anorrectal es más apropiado para pacientes con presiones anales bajas, es decir, pacientes en quienes una esfinterotomía anterior fracasó a pesar de la reducción exitosa de las presiones anales. El procedimiento más utilizado actualmente es el SLIS.
- SLIS se puede realizar de forma abierta o cerrada. Aunque el abierto permite una mejor visualización del esfínter y una extensión más específica de la sección transversal, las series de casos generalmente demuestran tasas de complicaciones más bajas y tiempos de curación equivalentes en SLIS cerrado.
INDICACIONES
Fracaso de las terapias médicas para la fisura anal
CONTRAINDICACIONES
- Incapacidad para tolerar la anestesia.
- diátesis hemorrágica
- Supuración perianal severa
EQUIPO
- Bata quirúrgica estéril, guantes y paño quirúrgico
- Solución de preparación quirúrgica estéril
- Juego de instrumentos para cirugía general
- Retractor anal de elección
- sutura absorbible 3.0
- Mecha de gasa para vestir
ANATOMÍA
Ver Figura 2.
- Esfínter anal interno
- esfínter anal externo
- Surco interesfinteriano
Los esfínteres anales externo e interno forman un anillo muscular alrededor del ano.
Figura 2. Anatomía del ano. (De Surrell JA: Fisuras anales, esfinterotomía lateral y fístula anal. En: Fowler GC, eds: Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care. 4th ed. Elsevier, Inc.; 2020:85.585-92, Figure 85.2.)
PROCEDIMIENTO
POSICIONAMIENTO
- El paciente se coloca en decúbito prono.
- Todos los puntos de presión están cuidadosamente acolchados.
EXPOSICIÓN
- Se aplica benjuí en los glúteos, se retraen lateralmente y luego se vendan en esa posición para una mejor exposición del canal anal.
- También se utiliza un retractor anal a elección del cirujano.
ANESTESIA
Anestesia general o regional.
TÉCNICA
- El paciente está preparado y cubierto de manera estándar.
- Luego se realiza un examen completo con el paciente bajo anestesia. Esto incluye un examen visual externo, un examen rectal digital y un examen anoscópico.
- Durante el examen visual externo, se presta especial atención a la posición, el tamaño y la extensión de la fisura y cualquier papiloma cutáneo, lesión o masa asociada.
- Durante el examen rectal digital, la extensión de la fisura, el grado de hipertensión esfinteriana y cualquier otro hallazgo asociado suele ser más fácil de apreciar que en el examen en un paciente despierto.
- El examen anoscópico permite una mejor visualización de la fisura, su extensión interna y cualquier otra anomalía anal y permite que el operador visualice la línea dentada.
- Con la información recopilada durante estos exámenes, se puede completar la planificación de la cirugía.
- Hay varias técnicas para SLIS.
- La técnica cerrada utiliza una pequeña hoja para cataratas que se inserta en el surco interesfinteriano con la hoja paralela a las fibras del esfínter interno. A continuación, la hoja se gira 90 grados para mirar hacia adentro, hacia el canal anal, y se aplica presión suficiente para dividir el esfínter sin incidir en la mucosa.
- La técnica abierta (ver Figura 3) utiliza una pequeña incisión lateral en el anodermo sobre el surco interesfinteriano. Luego se realiza la disección hacia abajo en el surco interesfinteriano con el uso de disección roma y electrocauterio hasta que se identifica el borde inferomedial del esfínter y se libera del tejido circundante. Luego, el esfínter interno se divide total o parcialmente según la gravedad de la hipertensión del esfínter. La herida restante puede dejarse abierta o cerrarse con suturas absorbibles 3-0. Esta técnica permite la visualización directa durante todo el procedimiento.
- En ninguno de estos procedimientos es aconsejable la resección de fisuras.
Figura 3. Esfinterotomía abierta. (De Surrell JA: Fisuras anales, esfinterotomía lateral y fístula anal. En: Fowler GC, eds: Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care. 4th ed. Elsevier, Inc.; 2020:85.585-92, Figure 85.3.)
POST-PROCEDIMIENTO
ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- Se coloca una mecha anal de gasa al final de la cirugía. Esto puede salir si se vuelve incómodo o con la primera evacuación intestinal.
- También se empaqueta gasa en la parte abierta de la herida. Una vez que el paciente está en casa, solo necesita cubrir la herida con una gasa. Vendar una herida de este tipo mientras el paciente está despierto es incómodo y, a menudo, doloroso y proporciona un beneficio mínimo.
- Los ablandadores de heces y los laxantes son importantes para prevenir el estreñimiento y el esfuerzo, especialmente en el contexto de analgésicos narcóticos.
- Una cantidad suficiente de analgésicos es crucial para facilitar la recuperación postoperatoria.
- Se pueden usar baños de asiento según la preferencia del paciente.
COMPLICACIONES
- Dolor
- Sangrado
- Filtración de heces
- Retención urinaria (más frecuente en el postoperatorio inmediato)
- Absceso
- formación de fístula
- Incontinencia (0,1%)
- Recurrencia de fisura o falta de cicatrización
ANÁLISIS DE RESULTADOS
- Las tasas de recurrencia después de SLIS cerrado o abierto son de 0% a 30%.
- Las tasas de incontinencia son del 5% en el posoperatorio temprano al 3% 12 semanas después de la operación.
- Las tasas de retención urinaria fueron del 17% en una serie grande.
- El dolor es la queja postoperatoria más común, con el 96% de los pacientes reportando algo de dolor 6 semanas después de la cirugía.
REFERENCIAS
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