Esplenectomía por Enfermedad — Abierto

INTRODUCCIÓN

Varios trastornos hematológicos se benefician de la esplenectomía. El bazo es el órgano sólido intraperitoneal lesionado con mayor frecuencia en los traumatismos. En la mayoría de los casos se recomienda el manejo no quirúrgico; sin embargo, algunas circunstancias pueden requerir la extirpación del bazo.

La neoplasia esplénica primaria más frecuente es el linfoma no Hodgkin (LNH). El bazo está afectado en el 50% al 80% de los pacientes con LNH, pero menos del 1% de los pacientes presentan esplenomegalia sin linfadenopatía periférica.

El término hiperesplenismo se refiere a la aparición de esplenomegalia y citopenias periféricas en presencia de actividad normal o aumentada de la médula ósea y la corrección de las anomalías hematológicas mediante esplenectomía. Cualquier condición que se sabe que causa esplenomegalia puede estar asociada con hiperesplenismo, pero a la inversa, la esplenomegalia no siempre está asociada con el síndrome de hiperesplenismo. Otros síntomas de esplenomegalia pueden incluir dolor abdominal y saciedad temprana.

INDICACIONES

• Condiciones hematológicas benignas:
  • Púrpura trombocitopénica inmune (PTI): la esplenectomía está indicada en pacientes con trombocitopenia sintomática grave refractaria, pacientes que requieren dosis tóxicas de esteroides para lograr la remisión, pacientes con una recaída de la trombocitopenia después del tratamiento inicial con glucocorticoides, pacientes que han tenido el diagnóstico de PTI durante 6 semanas y continúan teniendo un recuento de plaquetas de menos de 10,000/mm³ estén presentes o no síntomas de sangrado, los pacientes que han tenido el diagnóstico de PTI por hasta 3 meses y han experimentado una respuesta transitoria o incompleta a la terapia primaria y tienen un recuento de plaquetas recuento inferior a 30,000/mm³, y mujeres en el segundo trimestre del embarazo en las que ha fracasado el tratamiento con glucocorticoides e inmunoglobulina IV y que tienen recuentos de plaquetas inferiores a 10,000/mm³ o que tengan recuentos de plaquetas inferiores a 30,000/mm³ y problemas de sangrado.
  • Anomalías estructurales de los eritrocitos: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis, piropoiquilocitosis e hidrocitosis. La esplenectomía está indicada para la anemia hemolítica severa que comúnmente ocurre en estas condiciones.
  • Anemia hemolítica debida a deficiencia de enzimas eritrocitarias: los pacientes con deficiencia de piruvato cinasa a menudo tienen esplenomegalia y se ha demostrado que la esplenectomía reduce sus necesidades de transfusión. La esplenectomía rara vez está indicada en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
  • Hemoglobinopatías: las indicaciones para la esplenectomía en pacientes con enfermedad de células falciformes o talasemias incluyen crisis aguda de secuestro esplénico, hiperesplenismo y absceso esplénico.
• Malignidad:
  • Linfoma: la esplenectomía está indicada para pacientes con LNH para el tratamiento de esplenomegalia masiva asociada con dolor abdominal, plenitud y saciedad temprana. La esplenectomía también puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes en quienes se desarrolla hiperesplenismo con anemia, trombocitopenia y neutropenia asociadas. Ocasionalmente juega un papel importante en el diagnóstico y estadificación en pacientes que presentan enfermedad esplénica aislada.
  • Leucemia: la esplenectomía está indicada como tratamiento paliativo para pacientes con agrandamiento masivo del bazo o con evidencia de hiperesplenismo refractario a la terapia médica.
  • Tumores no hematológicos del bazo: el bazo es un sitio de metástasis en hasta el 7% de las autopsias de pacientes con cáncer. Los tumores sólidos primarios que con más frecuencia metastatizan al bazo son los carcinomas de mama, pulmón y melanoma. La esplenectomía puede proporcionar un paliativo eficaz en pacientes con síntomas cuidadosamente seleccionados. Las neoplasias vasculares son los tumores esplénicos primarios más comunes e incluyen variantes tanto benignas como malignas.
• Otras afecciones benignas: quistes esplénicos, abscesos, bazo errante. La esplenectomía total o parcial puede proporcionar un tratamiento exitoso. La preservación de al menos el 25% del bazo parece suficiente para proteger contra la neumonía neumocócica.
• Trauma esplénico: la esplenectomía generalmente está indicada si la condición del paciente es inestable, otras lesiones requieren atención inmediata, el bazo está muy lesionado con sangrado continuo o el sangrado está asociado con una lesión hiliar.

CONTRAINDICACIONES

• Esperanza de vida limitada
• Riesgo operativo prohibitivo

EQUIPO

• Bata estéril, guantes, paños quirúrgicos
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Bandeja de instrumentos de laparotomía estándar
• Dispositivo de electrocauterización
• Succión
• Líquido de irrigación estéril
• Sutura y grapas
• material de vendaje

ANATOMÍA

Ver Figuras 1 y 2.

• Ligamento pancreaticoesplénico: une el margen posterior del hilio a la cola del páncreas ya los vasos esplénicos (consulte la figura 1).
• Ligamento gastroesplénico: une el margen anterior del hilio a la curvatura mayor del estómago. Contiene los vasos gástricos cortos y la arteria gastroepiploica.
• Ligamento frenicoesplénico: une el polo superior del hilio al diafragma y la cara anterior del riñón izquierdo.
• Ligamento esplenocólico: une la base del hilio al mesocolon transverso izquierdo y al ángulo esplénico.
• Ligamento frenocólico: une el ángulo izquierdo del colon y el diafragma a la extremidad inferior del bazo.
• Los ligamentos esplenofrénico y esplenocólico son relativamente avasculares.
• La arteria esplénica surge del tronco celíaco; tiene un curso tortuoso a lo largo del borde superior del páncreas. Las ramas de la arteria esplénica incluyen las numerosas ramas pancreáticas, las arterias gástricas cortas, la arteria gastroepiploica izquierda y las ramas esplénicas terminales. La arteria esplénica se divide en varias ramas dentro del ligamento esplenorrenal antes de entrar en el hilio esplénico, donde se ramifica de nuevo al entrar en la pulpa esplénica.
• La vena esplénica discurre por debajo de la arteria y por detrás de la cola y el cuerpo del páncreas. Recibe varios afluentes cortos del páncreas. La vena esplénica se une a la vena mesentérica superior en ángulo recto detrás del cuello del páncreas para formar la vena porta.
  

  Figura 1. Las relaciones anatómicas del bazo y la vasculatura esplénica. ( De Economou SG, Economou TS: Atlas of Surgical Techniques, Philadelphia, Saunders, 1966, p 562; Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed, Philadelphia, PA, Saunders; 2008. )

  

  Figura 2. A, Bazo, desde el frente: (1) diafragma, (2) estómago, (3) ligamento gastroesplénico, (4) impresión gástrica, (5) borde superior, (6) muesca, (7) superficie diafragmática, (8) borde inferior, (9) ángulo cólico izquierdo, (10) receso costodiafragmático y (11) pared torácica. Se han retirado las paredes abdominal superior izquierda y torácica anterior inferior, y parte del diafragma (1) se ha volteado hacia arriba para mostrar el bazo en su posición normal, adyacente al estómago (2) y el colon (9), con el parte inferior contra el riñón (B, 9 y 10). B, Bazo, en una sección transversal del abdomen superior izquierdo: (1) lóbulo izquierdo del hígado, (2) estómago, (3) diafragma, (4) ligamento gastroesplénico, (5) receso costodiafragmático de la pleura, (6) novena costilla , (7) décima costilla, (8) peritoneo del saco mayor, (9) bazo, (10) riñón izquierdo, (11) capa posterior del ligamento lienorrenal, (12) cola del páncreas, (13) arteria esplénica, (14 ) vena esplénica, (15) capa anterior del ligamento lienorrenal, (16) saco menor, (17) glándula suprarrenal izquierda, (18) disco intervertebral, (19) aorta abdominal, (20) tronco celíaco y (21) gástrica izquierda artería. La sección está al nivel del disco (18) entre la duodécima vértebra torácica y la primera lumbar y se ve desde abajo mirando hacia el tórax. El bazo (9) descansa contra el diafragma (3) y el riñón izquierdo (10) pero está separado de ellos por el peritoneo del saco mayor (8).( De McMinn RMH, Hutchings RT, Pegington J, Abrahams PH: Color atlas of human anatomy, ed 3, St Louis, 1993, Mosby–Year Book, págs. 230–231.)

PROCEDIMIENTO

!OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

!PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• Supino
• piernas rectas
• Brazos en ángulos de 90 grados
• sonda de Foley

TÉCNICA

• Realice una incisión subcostal izquierda a menos que haya un bazo masivo, lo que requiere una incisión en la línea media para facilitar la exposición y la movilización.

Perlas clínicas:

Sea generoso con el tamaño de la incisión.

• Decida si ligar primero la arteria esplénica o comenzar movilizando el bazo y comprometerse con ese abordaje.

Perlas clínicas:

Los bazos grandes suelen tener múltiples infartos y adherencias significativas a las estructuras circundantes en el cuadrante superior izquierdo. Se debe anticipar un sangrado profuso en este escenario, y un mejor enfoque es identificar y ligar primero la arteria esplénica en el páncreas medio antes de movilizar el bazo. (ver Figura 3)

Figura 3. El bazo se ha movilizado. (De Chiva LM, Magrina J: Abdominal and Pelvic Anatomy. En: Ramirez PT, et al, eds: Principles of Gynecologic Oncology Surgery. Elsevier, Inc.; 2019:2.3-49, Figure 2.77.)

• Diseccionar el bazo libre de sus uniones peritoneales (ligamentos esplenorrenal, esplenofrénico, esplenocólico y gastroesplénico).
• Ligar o grapar y dividir la arteria esplénica, la vena esplénica y los vasos gástricos cortos en el hilio.

Perlas clínicas:

Evite lesionar el estómago o la cola del páncreas diseccionando cerca del hilio esplénico. Tenga cuidado de no incorporar parte de la cola pancreática en la línea de grapas. Puede usarse la aplicación de una engrapadora lineal con un cartucho de 2,0 mm para incorporar la arteria esplénica, la vena esplénica y los vasos gástricos cortos; esto generalmente requiere tres o cuatro cargas de cartuchos.

• Inspeccione el estómago y la cola del páncreas para descartar lesiones y cierre la incisión en capas.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Vigilar el sangrado. El sitio más común de sangrado son los vasos gástricos cortos.
• Si el recuento de plaquetas aumenta a más de 1 millón, se puede administrar aspirina.
• Los niños deben recibir tratamiento antibiótico de mantenimiento hasta los 18 años.
• Discutir pulsera de alerta médica. Se debe advertir a los pacientes que cualquier infección menor puede provocar una enfermedad potencialmente mortal y se debe evaluar de inmediato.
• Garantizar las vacunas administradas o planificadas contra Haemophilus influenzae, meningococo y neumococo.
• Prescripción de antibióticos (generalmente penicilina o eritromicina si es alérgico) para tomar tan pronto como aparezca cualquier signo de enfermedad o para la profilaxis antes de un trabajo dental o procedimientos quirúrgicos de cualquier tipo.
• Precaución contra la malaria si viaja.
• Control de dolor.
• Incremento progresivo de la actividad.
• Retirada del apósito en 2 días.
• Evite remojar la herida bajo el agua durante 1 semana.

COMPLICACIONES

• Sangrado: 4% a 16%. Mayor riesgo en aquellos con trastornos mieloproliferativos.
• Trombocitosis posesplenectomía: 2% a 4%. La trombosis posterior a la esplenectomía puede provocar trombosis de las venas mesentérica, portal y renal, y puede poner en peligro la vida. Se debe administrar aspirina si el recuento de plaquetas es superior a 1 millón. Mayor riesgo en aquellos con trastornos mieloproliferativos. El tratamiento puede incluir anticoagulación con heparina y warfarina a largo plazo.
• Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo, neumonía y derrame pleural: las complicaciones respiratorias representan la mitad de las infecciones.
• Infección en la herida.
• Hernia incisional.
• Absceso subfrénico.
• Fístula/pseudoquiste pancreático: un infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo o una recuperación lenta inexplicable debe hacer sospechar una lesión pancreática, una acumulación de líquido subfrénico o una fístula.
• Fístula/perforación gástrica.
• Infección postesplenectomía abrumadora (OPSI): el riesgo es mayor en niños y pacientes con neoplasias malignas hematológicas. La mayoría de los casos ocurren más de 2 años después de la esplenectomía y el 42% más de 5 años después de la esplenectomía. El organismo más común involucrado es S. pneumoniae, que es responsable del 50-90% de todos los casos. Actualmente, el estándar de atención incluye la inmunización con vacuna neumocócica polivalente, conjugado de H. influenza tipo b y vacuna antimeningocócica de polisacáridos dentro de las 2 semanas posteriores a la esplenectomía si el paciente no fue inmunizado antes de la esplenectomía. Se informa que las tasas de OPSI son inferiores al 3% después de la inmunización de rutina.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La esplenectomía por PTI se asocia con una respuesta completa en el 66 % y una respuesta completa o parcial en el 88 % de los pacientes adultos.  La mayoría de los pacientes que responden a la esplenectomía con recuentos elevados de plaquetas lo hacen dentro de los primeros 10 días después de la operación. Los pacientes que no responden a la esplenectomía o tienen enfermedad recidivante después de una respuesta inicial deben investigarse para detectar la presencia de bazo accesorio.
• Los estudios aleatorizados en pacientes con leucemia mielógena crónica no han demostrado beneficios de supervivencia cuando la esplenectomía se realiza durante la fase crónica temprana.
• La mayoría de las lesiones esplénicas de grado I y II pueden tratarse sin cirugía.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Katkhouda et al.  resumieron seis series de 508 pacientes que se sometieron a esplenectomía abierta por enfermedad hematológica entre 1980 y 1990. La incidencia de bazo accesorio en estas series combinadas fue del 16%. Para el tratamiento de la PTI, la tasa de respuesta inmediata fue del 81,3 % y la tasa de recaída fue del 12 %.
• Morel et al.  informaron una mejor supervivencia después de la esplenectomía (mediana, 108 meses) en pacientes con LNH de bajo grado clínicamente confinado al bazo, en comparación con pacientes que recibieron un tratamiento similar sin esplenectomía (mediana, 24 meses). Además, el 82% de los pacientes con citopenia que se sometieron a esplenectomía tuvieron corrección de sus anomalías hematológicas después de la cirugía.
• Bee et al.,  evaluaron 430 pacientes con trauma esplénico manejados sin cirugía. La tasa de fracaso del manejo no operatorio fue del 8%. El análisis multivariado identificó la edad de 55 años o más y los grados III a V como predictores independientes de fracaso.

REFERENCIAS

1. Results of a prospective randomized trial of early splenectomy in chronic myeloid leukemia. The Italian Cooperative Study Group on Chronic Myeloid Leukemia.Cancer. 54(2): pp. 333-338, July 15, 1984

2. Katkhouda N, Hurwitz MB, Rivera RT, et al:Laparoscopic splenectomy: outcome and efficacy in 103 consecutive patients.Ann Surg. 228(4): pp. 568-578, October 1998

3. Morel P, Dupriez B, Gosselin B, et al:Role of early splenectomy in malignant lymphomas with prominent splenic involvement (primary lymphomas of the spleen): a study of 59 cases.Cancer. 71(1): pp. 207-215, January 1, 1993

4. Bee TK, Croce MA, Miller PR, et al:Failures of splenic nonoperative management: is the glass half empty or half full?J Trauma. 50(2): pp. 230-236, February 2001

5. Kojouri K, Vesely SK, Terrell DR, et al:Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications.Blood. 104(9): pp. 2623-2634, November 1, 2004

6. Poulose B, HOlzman MD.:The Spleen.InTownsend CM, et al.:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2017: pp. 1556-1571.

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8. Pugalenthi A, Bradley C, Gonen M, et al:Splenectomy to treat splenic lesions: an analysis of 148 cases at a cancer center.J Surg Oncol. 108(8): pp. 521-525, December 2013

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11. Howdieshell TR, Heffernan D, Dipiro JT:Surgical infection society guidelines for vaccination after traumatic injury.Surg Infect (Larchmt). 7(3): pp. 275-303, June 2006