Férula de pierna corta

INTRODUCCIÓN

La ferulización junto con la reducción anatómica permite que se produzca la curación al mantener los huesos fracturados opuestos en una posición anatómica durante un período de tiempo. La férula para pierna corta es útil para las fracturas de la parte inferior de la pierna, el tobillo, la parte proximal del pie y la parte media del pie.

INDICACIONES

Ver Figura 1.

Figura 1. Fractura de tibia y peroné.

Inmovilización temporal de:

• Fracturas de tibia distal y peroné
• Fracturas de los huesos astrágalo, calcáneo, cuboides, escafoides, cuneiforme y metatarsiano del pie
• Luxaciones de tobillo

CONTRAINDICACIONES

Infección

• Evalúe todas las heridas locales en busca de signos de infección antes de entablillar.
• Cubrir un área infectada puede agravar la infección e interferir con el control y examen del área.

síndrome compartimental inminente

• El síndrome compartimental es una afección que puede desarrollarse en el tejido lesionado en el que se produce hinchazón dentro de un área anatómica que no permite la expansión (p. ej., dentro de los planos fasciales).
  • La presión resultante sobre los tejidos compresibles dentro del área anatómica conduce al compromiso vascular y puede provocar necrosis.
  • Es posible que se requiera fasciotomía (incisiones quirúrgicas para aliviar la presión) para mantener una perfusión adecuada a los tejidos dentro y distalmente al área anatómica afectada.

Diabético u otra neuropatía

• La aplicación de una férula a una extremidad con neuropatía puede provocar ulceración por presión, particularmente sobre las prominencias óseas.
• En pacientes con diabetes, la integridad de la piel puede verse comprometida aún más, ya que la presión conduce a respuestas anormales del flujo de la piel debido a cambios microvasculares.

Fracturas abiertas

• Las fracturas abiertas requieren la evaluación de un especialista y la irrigación quirúrgica y el desbridamiento antes de la ferulización.

EQUIPO

Ver Figura 2.

Figura 2. Equipo de férula. Un yeso; B: fibra de vidrio.

Perlas clínicas:

Se pueden utilizar vendajes de yeso o férulas de fibra de vidrio prefabricadas. La fibra de vidrio prefabricada es fuerte, liviana, fácil de usar y rápida de aplicar, pero puede ser difícil de moldear y moldear adecuadamente. Los vendajes de yeso son fuertes y se pueden moldear fácilmente para la férula adecuada; sin embargo, tardan más en aplicarse que la fibra de vidrio prefabricada.

férulas de yeso

• Agua ligeramente tibia (no más de 24°C) y balde
• Jersey (opcional)
• Vendaje de algodón suave/material debajo de la férula (p. ej., acolchado Webril; Kendall, Chicopee, MA), 4 o 6 pulgadas de ancho
• Vendajes de yeso, de 4 o 6 pulgadas de ancho
• Vendajes elásticos (Ace; Becton, Dickinson, and Company, Franklin Lake, NJ)
• Cinta adhesiva

ANATOMÍA

anatomía esquelética

Ver Figura 3.

Figura 3. Anatomía esquelética.

• Justo debajo de la rodilla, el peroné proximal se articula con la tibia lateral.
• Distalmente, la tibia descansa principalmente sobre el astrágalo y está estabilizada por el maléolo medial.
• El peroné distal descansa principalmente contra el calcáneo y forma el maléolo lateral.
• Los huesos navicular y cuboides son los tarsianos proximales, y los tarsianos distales se conocen como huesos cuneiformes .
• Los huesos metatarsianos se articulan medialmente con los huesos cuneiformes y lateralmente con el cuboides, y se articulan con las falanges distalmente.

Anatomía vascular

Ver Figura 4.

Figura 4. Anatomía arterial. (De Mangione S: The Extremities and Peripheral Vascular Examination. En: Physical Diagnosis Secrets. 2nd ed. Elsevier, Inc.; 2008:22.644-662, Figure 22-2.)

• La arteria femoral profunda irriga la parte superior de la pierna, y la arteria femoral continúa distalmente para convertirse en la arteria poplítea en la rodilla y luego se divide en las arterias tibial anterior y posterior.
• La arteria peronea se divide en la arteria tibial posterior justo distal a la rodilla.
• La arteria tibial posterior entra en el pie por detrás del maléolo medial.
• La arteria tibial anterior continúa hasta el pie, donde se convierte en la arteria dorsal del pie, situada en la parte mediodorsal del pie.

Inervación

• La inervación de la pierna es a través del nervio femoral en la parte anterior y el nervio ciático en la parte posterior, que es la combinación de los nervios tibial y peroneo común.
• En la parte posterior de la rodilla, el nervio ciático se ramifica en los nervios tibial y peroneo común.
• Los nervios peroneos superficial y profundo inervan la pierna anterior y el pie dorsal.
• El nervio peroneo profundo continúa en el pie al lado de la arteria dorsal del pie.
• El nervio tibial ingresa al pie con la arteria tibial posterior, posterior al maléolo interno.
• El nervio tibial proporciona sensibilidad a la planta del pie.
• El nervio peroneo superficial proporciona la mayor parte de la sensación al pie dorsal.
• El espacio interdigital entre el dedo gordo y el segundo está inervado por el nervio peroneo profundo.

PROCEDIMIENTO

Examinar al paciente

Consulte la Figura 5.

Figura 5. Posicionamiento del paciente.

• Examine la extremidad cuidadosamente en busca de signos de una fractura abierta.
• Realice un examen neurovascular detallado antes de entablillar.
  • Evalúe cualquier insuficiencia vascular palpando pulsos distales en las arterias poplítea, tibial posterior y dorsal del pie, comprobando el tiempo de llenado capilar y evaluando el color y el calor de la extremidad.
  • Evalúe cualquier signo de compresión nerviosa, como entumecimiento u hormigueo en la extremidad distal.
  • El entumecimiento en la parte anterior de la pierna y/o el dorso del pie sugiere daño del nervio peroneo.
  • El entumecimiento en el espacio interdigital entre el dedo gordo y el segundo sugiere daño profundo del nervio peroneo.
  • Es importante que cualquier anormalidad se corrija si es posible y se documente antes de colocar la férula.
• Obtenga estudios radiográficos apropiados. Deben obtenerse dos vistas del hueso fracturado, asegurándose de obtener imágenes de las articulaciones directamente proximales y distales a la fractura. Además, se deben obtener vistas de mortaja del tobillo en casos de sospecha de fractura de tobillo.
• Si la fractura tiene un desplazamiento o una desalineación significativos, puede ser necesaria una maniobra de reducción antes de la aplicación de la férula.

preparar al paciente

• Coloque al paciente en decúbito prono sobre la cama con la rodilla flexionada a 90°. Esta posición permite al paciente relajar los músculos gastrocnemios, facilitando la colocación del pie en posición neutra.

Perlas clínicas:

Perlas clínicas: Para la ferulización se puede utilizar yeso o fibra de vidrio. En este capítulo, discutiremos la técnica para usar vendajes de yeso. Para obtener más detalles sobre la preparación y aplicación de férulas, consulte el capítulo 27, titulado Férula general. Consulte Técnicas generales de entablillado para obtener más detalles.

Aplicar la férula

• Aplicar jersey en la extremidad (opcional).
  • Se puede colocar una camiseta desde el pie hasta la parte proximal de la parte inferior de la pierna.
  • Esta malla (generalmente de 4 o 5 pulgadas) debe extenderse varias pulgadas más allá de los extremos anticipados de la férula.
  • Tenga cuidado de evitar arrugas en la camiseta, que pueden causar lesiones por presión.
• Mida la longitud requerida del material de entablillado desenrollando una sola capa de Webril a lo largo del curso previsto de la férula, desde la parte posterior proximal de la pierna, alrededor del tobillo y luego hasta el nivel de las cabezas de los metatarsianos. Consulte la Figura 6.
• Coloque esta pieza de Webril en una mesita de noche y despliegue 3 capas adicionales encima para formar el relleno del yeso. Haga la capa superior con dos tiras de Webril, cada una separada del centro de las otras capas por la mitad de su ancho.
• Extienda de 12 a 15 capas de vendajes de yeso sobre el Webril. El yeso se puede doblar hacia adelante y hacia atrás sobre sí mismo durante este proceso.
• Remoje las capas de vendajes de yeso en agua a temperatura ambiente en un balde.
  

  Figura 6. Mida la férula.

Perlas clínicas:

No use agua caliente, porque aumenta el riesgo de quemaduras por el yeso exotérmico.

• Levante el yeso del cubo y elimine el exceso de agua permitiendo que las capas se plieguen sobre sí mismas y luego estrujándolas suavemente.
• Colocar las capas de yeso sobre el Webril, y alisar la superficie pasando las manos por encima.
• Doble los bordes sobresalientes del acolchado del yeso sobre el yeso y doble el exceso de acolchado sobre los extremos de la férula para proporcionar una amortiguación adicional.
• Aplique la férula a lo largo de la superficie posterior de la pierna. Moldee suavemente el yeso al área, usando las palmas de sus manos. Consulte la Figura 7.
  

  Figura 7. Colocar la férula con el tobillo a 90°.

  • Evite usar las yemas de los dedos, que pueden hacer muescas en el yeso.
• Enrolle vendajes elásticos de 4 o 6 pulgadas sobre la férula, de distal a proximal.
• Una vez más, moldee suavemente la férula a la extremidad con las manos, con el tobillo flexionado a 90°.

Perlas clínicas:

Si se requiere apoyo adicional, como en el caso de una fractura de tobillo desplazada que se ha reducido de forma cerrada, se puede aplicar una férula en pinza de azúcar para la parte inferior de la pierna además de la férula corta para la pierna.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Radiografía posterior al entablillado

• Si se realizó una maniobra de reducción, obtenga una segunda serie de radiografías, que muestren 2 vistas, para confirmar que la reducción anatómica no se perdió durante el proceso de ferulización.
• Si se perdió la reducción, retire la férula y vuelva a reducir la fractura antes de volver a colocar la férula.

examen neurovascular

Ver Figura 8.

Figura 8. Repita el examen neurovascular.

• Después de colocar la férula, repita un examen neurovascular completo de la extremidad entablillada después de colocar la férula, como se describe en la sección Procedimiento.
• Si hay signos de compromiso neurovascular, retire el vendaje elástico y luego vuelva a vendar la extremidad con menos compresión. Si el déficit neurovascular persiste, se debe retirar toda la férula, se debe volver a examinar la extremidad y se debe colocar otra férula. Los déficits neurovasculares persistentes requieren una consulta ortopédica inmediata.

Instrucciones posteriores al entablillado

• Indique al paciente que mantenga la férula limpia y seca.
• La extremidad debe mantenerse elevada durante los primeros 2 o 3 días para disminuir la hinchazón.

Perlas clínicas:

Para las férulas de las extremidades inferiores, levante el área afectada por encima del nivel del corazón cuando esté acostado.

• Dígale al paciente que el vendaje elástico puede aflojarse si surgen síntomas neurovasculares.
• Se debe instruir a los pacientes para que regresen y se inspeccionen la piel si experimentan más dolor o ardor, ya que pueden surgir úlceras por presión e infecciones en cualquier punto de presión de la férula.

COMPLICACIONES

quemadura de yeso

• Dado que la formación de yeso es un proceso exotérmico, pueden producirse quemaduras graves si hay contacto directo con la piel.
• Los factores que predisponen a las lesiones térmicas por entablillado y yeso incluyen un grosor excesivo del yeso, temperatura del agua de inmersión > 24 °C, yeso que se dobla sobre sí mismo y colocación de la extremidad sobre una almohada durante el proceso de curado. ³
• También pueden ocurrir quemaduras usando férulas de fibra de vidrio prefabricadas.

Úlceras de decúbito

• Las úlceras por presión pueden ser causadas por cualquier cosa que aplique presión puntual a la piel debajo de la férula.
• Más comúnmente, las úlceras por presión son atribuibles a pliegues o arrugas que quedaron cuando se aplicó la capa inicial de Webril, o si se proporcionó un relleno insuficiente en áreas con prominencias óseas, como la cabeza del peroné del tobillo, los maléolos o las cabezas de los metatarsianos.
• Los epicóndilos femorales, los cóndilos tibiales, el calcáneo y los maléolos son áreas particularmente vulnerables y se debe tener cuidado para evitar un exceso de presión.
• Las úlceras por presión también pueden surgir de muescas hechas en el yeso por la presión de los dedos antes de que el yeso esté completamente endurecido.

parálisis nerviosa

• La parálisis nerviosa ocurre más comúnmente por la compresión directa de un nervio relativamente superficial.
• Utilice almohadillas adicionales para proteger la parte posterior de la rodilla y el área maleolar medial posterior de la compresión.
• El nervio tibial es particularmente vulnerable a la compresión en el maléolo medial posterior.
• La lesión de los nervios se puede evitar proporcionando un acolchado adecuado en los lugares donde los nervios suelen ser superficiales y asegurándose de que una vez que la férula se haya endurecido, haya suficiente espacio libre para no comprimir los nervios.

Compromiso vascular

• El compromiso vascular ocurre de la misma manera que la parálisis nerviosa, aunque es menos común porque los primeros síntomas de isquemia son clínicamente más evidentes.
• La realización de un examen vascular y la evaluación del tiempo de llenado capilar generalmente pueden identificar el compromiso vascular causado por la compresión.
• La arteria poplítea se encuentra relativamente cerca del fémur distal y la tibia proximal y puede comprimirse por fragmentos de fractura, hinchazón o entablillado.
• Asimismo, las arterias tibial y peronea distal son vulnerables.

Dermatitis en tablilla

• La dermatitis de la férula puede surgir de una ventilación e higiene inadecuadas de la piel debajo de la férula.
• En ocasiones, la dermatitis puede deberse a una reacción alérgica a los productos químicos del yeso.
• La dermatitis se puede evitar proporcionando ventilación adecuada a la piel debajo de la férula e instruyendo al paciente para que mantenga el yeso limpio y seco.
• La dermatitis alérgica se puede evitar asegurándose de que no haya yeso expuesto y que no haya contacto directo entre el yeso y la piel.
• Se debe indicar a los pacientes que no se rasquen el interior de la férula con ningún objeto, ya que pueden producirse pequeñas laceraciones que pueden infectarse.

Rigidez articular permanente

• La rigidez alrededor de las articulaciones se produce inevitablemente cuando las articulaciones están inmovilizadas durante un período prolongado.
• El tejido capsular, los ligamentos y los tendones tienden a retraerse durante la inmovilización.

REFERENCIAS

1. Fromy B, Abraham P, Bouvet C, et al:Early decrease of skin blood flow in response to locally applied pressure in diabetic subjects.Diabetes. 51(4): pp. 1214-1217, April 2002

2. Chudnofsky CR, Chudnofsky AS:Splinting techniques.InRoberts JR:Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.7thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 1027-1056.

3. Halanski MA, Halanski AD, Oza A, et al:Thermal injury with contemporary cast-application techniques and methods to circumvent morbidity.J Bone Joint Surg Am. 89(11): pp. 2369-2377, November 2007