Fijación percutánea de la epífisis femoral capital deslizada

INTRODUCCIÓN

La epífisis femoral capital deslizada (SCFE) es un trastorno inusual aunque no raro de la cadera, que ocurre con mayor frecuencia en adolescentes (10 a 16 años de edad).
Es más frecuente en niños obesos que en niños de peso normal, y es casi el doble de común en niños que en niñas.
Se informa que el SCFE bilateral ocurre en el 25% al 40% de los niños afectados.
Los factores etiológicos sugeridos incluyen:
- Trauma local
- Factores mecánicos (especialmente obesidad, brotes de crecimiento y pubertad)
- Condiciones inflamatorias
- Trastornos endocrinos (por ejemplo, hipotiroidismo, hipopituitarismo y enfermedad renal crónica)
- Factores genéticos
La etiología es probablemente multifactorial; un fisio que se debilita por alguna afección subyacente falla cuando se somete a más estrés de lo normal, lo que resulta en el deslizamiento de la epífisis femoral proximal.
Los síntomas clínicos varían según la gravedad del deslizamiento, pero generalmente incluyen dolor en la ingle, el muslo medial o la rodilla, y limitación del movimiento de la cadera, especialmente la rotación interna. El dolor vago de rodilla puede ser dolor referido de la cadera.

Perlas clínicas:

El diagnóstico erróneo es más probable en pacientes cuya queja principal es dolor distal de muslo o rodilla. Con un retraso en el diagnóstico, puede ocurrir más deslizamiento, lo que puede resultar en resultados más pobres a largo plazo, incluida la pérdida de movimiento y la enfermedad degenerativa de las articulaciones. Se debe sospechar SCFE en cualquier paciente de 10 a 16 años que se queje de dolor vago de rodilla para el cual no se puede identificar una patología definida de rodilla.

Los pacientes con deslizamientos crónicos pueden tener un acortamiento leve o moderado de la extremidad afectada, rotación externa fija de la pierna y una marcha de Trendelenburg.
Las vistas radiográficas deben incluir vistas laterales de mesa cruzada o laterales verdaderas y de patas de rana.
La tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecografía pueden ser útiles si el diagnóstico es incierto.
Sistemas de clasificación
- Duración de los síntomas
  - Agudo: inicio repentino de síntomas generalmente graves presentes durante menos de 2 semanas
  - Crónico: inicio gradual, síntomas presentes por más de 2 semanas
  - Agudo sobre crónico: síntomas presentes durante más de 1 mes, con exacerbación reciente del dolor después de una lesión relativamente menor
- Gravedad del deslizamiento
  - Preslip: hallazgo radiográfico de irregularidad, ensanchamiento, indistinción de la fisis
  - Leve (grado I): el cuello femoral se desplaza menos de un tercio del diámetro de la cabeza femoral, o el ángulo cabeza-eje difiere de lo normal en mayor o igual a 30 grados.
  - Moderado (grado II): el cuello femoral se desplaza de un tercio a la mitad del diámetro de la cabeza femoral, o el ángulo cabeza-eje es de 30 a 60 grados de lo normal.
  - Grave (grado III): el cuello femoral se desplaza más de la mitad del diámetro de la cabeza femoral, o el ángulo cabeza-eje es superior a 60 grados de lo normal.
- Estabilidad del deslizamiento (Loder et al); clasificación actualmente aceptada
  - Resbalón inestable: el dolor intenso impide caminar, incluso con muletas, independientemente de la duración de los síntomas
  - Deslizamiento estable: caminar es posible con o sin muletas

INDICACIONES

Diagnóstico de SCFE estable o inestable confirmado por radiografías u otro estudio de imagen
La fijación profiláctica de la cadera contralateral ha sido recomendada por muchos autores.
- Se ha informado que el riesgo de desarrollo de SCFE en la cadera contralateral es 2.335 veces mayor que el riesgo de SCFE inicial.
- No realizamos de forma rutinaria la fijación de la cadera contralateral, pero podemos considerarlo en un niño con factores de riesgo de SCFE (edad, obesidad, sexo, estado endocrino, etc.).

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones específicas para la fijación in situ de SCFE.
Se ha notificado alteración del crecimiento del fémur proximal después de la fijación de SCFE con un solo tornillo en niños muy pequeños para los que se pueden indicar pasadores de Steinmann lisos o un tornillo canulado modificado con menos roscas.
La fijación abierta in situ puede estar indicada para resbalones agudos severos.

EQUIPO

Bata quirúrgica estéril, guantes
Cortina quirúrgica estéril
Solución de preparación quirúrgica estéril
Pluma de marcado estéril
Fluoroscopio
Tabla de fracturas
Escalpelo
Cables Kirschner
Perforar
Juego de tornillos de cadera pediátricos canulados
Sutura
Material de apósito

ANATOMÍA

La característica anatómica más importante de SCFE es el suministro de sangre de la cabeza femoral, que proviene principalmente de la rama terminal de la arteria circunfleja femoral medial. La osteonecrosis puede ser causada por desplazamiento antes de la cirugía o por lesión en los vasos durante la cirugía.
El suministro de sangre intraósea de la cabeza femoral se encuentra principalmente en sus porciones posterior y superior y debe tenerse en cuenta al colocar el hardware en la cabeza femoral. La colocación del pasador debe evitar el cuadrante posterosuperior de la epífisis.

PROCEDIMIENTO

! OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

! PRECAUCIONES UNIVERSALES

Técnica descrita por Canale et al

POSICIONAMIENTO

Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de fractura.
Posición de modo que toda la epífisis femoral proximal y el espacio articular de la cadera sean claramente visibles en ambos lados, y el cuello femoral sea paralelo al eje femoral en una vista fluoroscópica lateral.
Coloque el intensificador de imagen entre las patas para que se puedan obtener vistas anteroposteriores y laterales moviendo el tubo alrededor del arco de la máquina (ver Figura 1).
Figura 1. Fijación percutánea in situ. Posicionamiento del intensificador de imagen para permitir la rotación necesaria para obtener vistas laterales y anteroposteriores. (De Morissy RT: Técnica de epífisis femoral capital deslizada de fijación percutánea in situ. J Pediatr Orthop. )

PORTAL/EXPOSICIÓN

Cortina para permitir el libre acceso a toda la superficie anterior del muslo y tan lejos como el pubis en el área inguinal.

TÉCNICA

Coloque un alambre guía en el aspecto anterior del muslo (ver Figura 2) para que la imagen anteroposterior lo muestre en la posición varus-valgus deseada (ver Figura 3), y marque la posición en el muslo con una pluma de marcado. **MARCAR SITIO**
Coloque la guía a lo largo del aspecto lateral del muslo (ver Figura 4) de modo que esté en la posición anteroposterior correcta en la imagen fluoroscópica (ver Figura 5), y marque la posición en la piel. **MARCAR SITIO**
Las dos líneas deben cruzarse en el aspecto anterolateral del muslo (ver Figura 6).
Figura 2. Técnica para determinar el sitio de incisión para la fijación percutánea. Alambre guía colocado en la cara anterior del muslo. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier (2008).)
Figura 3. Imagen anteroposterior del alambre guía. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier (2008).)
Figura 4. Alambre guía colocado en la cara lateral del muslo. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier (2008).)
Figura 5. Imagen lateral del alambre guía. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier (2008).)
Figura 6. Intersección que indica el sitio de la incisión en la piel. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier (2008).)

Perlas clínicas:

Cuanto mayor sea el grado del deslizamiento (cuanto más posterior sea la epífisis), más anterior será la intersección (ver Figura 7).

Figura 7. Arriba: Línea de fijación en deslizamiento mínimamente desplazado. Fondo: Línea de fijación en cadera normal. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier (2008).)

Coloque un alambre guía, un taladro o un pasador a través de una pequeña incisión lateral o una simple herida de arma blanca en la intersección de las dos líneas (ver Figura 8).
Monitoree la alineación, la posición y la profundidad de inserción del alambre en la epífisis femoral proximal en imágenes fluoroscópicas anteroposteriores y laterales.
No doble, tuerza ni muesca el alambre guía, ya que esto puede causar roturas interóseas.
Inserte tornillo(s) de cadera canulado(s) roscado(s) de 6,0 mm de forma rutinaria con las roscas de los tornillos en la punta atravesando la fisis.
- La profundidad adecuada de penetración debe ser de al menos 0,5 cm del hueso subcondral.
- Si se utiliza un tornillo canulado, la punta debe atravesar la fisis.
Figura 8. Alambre guía insertado. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier (2008).)

Perlas clínicas:

Inserción de tornillo: Carney et al informaron una progresión de deslizamiento de más de 10 grados en el 41% de las caderas cuando menos de cinco hilos se unieron a la epífisis, y en el 0% cuando cinco o más hilos se unieron a la epífisis.

Perlas clínicas:

Tanto las imágenes fluoroscópicas anteroposteriores como las laterales son necesarias para confirmar la colocación del alambre guía y el posicionamiento final del tornillo/pasador.

Cierre la herida de arma blanca con una sola sutura subcuticular.