Flebotomía

INDICACIONES

Ver Figura 1.

Figura 1. Flebotomía.

Muestreo de sangre venosa

• La flebotomía se realiza para obtener una muestra de sangre venosa para pruebas de diagnóstico, como niveles de electrolitos séricos, recuentos sanguíneos, hemocultivos y pruebas inmunológicas.
• La flebotomía se puede realizar sola o como parte del cateterismo intravenoso (IV).
• La flebotomía se puede realizar para la administración única de medicamentos o colorantes intravenosos.

Perlas clínicas:

Se pueden obtener muestras de sangre venosa precisas de un catéter intravenoso previamente establecido. Detenga la infusión de líquidos intravenosos durante 1 minuto, aplique un torniquete y extraiga una alícuota de sangre de "desecho" de 5 ml para desechar antes de obtener la muestra.

CONTRAINDICACIONES

Anomalías de la piel suprayacente

• La venopunción no debe intentarse a través de áreas anormales de la piel, como celulitis, quemaduras o edema excesivo. Encuentre un sitio alternativo.

Anomalías de la extremidad

• No se debe intentar la flebotomía en un brazo que haya sufrido un traumatismo significativo, ya que el catéter puede afectar el retorno de la sangre a la circulación central.
• La venopunción no debe realizarse en el mismo lado que una mastectomía radical. La circulación en esa extremidad puede verse afectada y, por lo tanto, aumentar el riesgo de edema y trombosis de las extremidades.

Anomalías de la extremidad

• No se debe intentar la venopunción en un vaso trombosado conocido

EQUIPO

Ver Figura 2.

Figura 2. Equipo.

• Guantes (no estériles son aceptables)
• Solución antiséptica, como alcohol o clorhexidina
• Torniquete elástico de goma
• aguja "mariposa" de calibre 21 a 23
• Jeringa de 5 a 10 ml o botellas de vacío y soporte de botella de vacío para recoger la muestra
• Botellas de muestra si la jeringa se utiliza para la recolección de muestras
• Bolas de algodón o gasa para el sangrado
• Venda

Equipo de flebotomía

• Una aguja de "mariposa" (ver Figura 3) se usa más comúnmente para la flebotomía simple. Estas agujas son generalmente de calibre 21 a 23 y son ideales para la venopunción de venas pequeñas y superficiales. A menudo no son lo suficientemente grandes como para acceder a venas más profundas y grandes.
  

  Figura 3. Aguja de mariposa.

• El sistema de tubos Avacuum, como el sistema Vacutainer (BD Medical, Salt Lake City, UT), consiste en tubos de vacío y un soporte de tubo con una conexión Luer-lock macho que se puede insertar directamente en el cubo del catéter o en un cubo sin aguja en el tubo IV. Un sistema de tubos de vacío es ideal para la flebotomía de rutina. Ver Figura 4.
  

  Figura 4. Montaje de tubos de vacío.

  • La succión aplicada por los tubos de vacío es fija y puede colapsar pequeñas venas o causar hemólisis.

Se puede usar una jeringa pequeña (de 3 a 10 ml) en lugar de un sistema de tubos de vacío para recolectar una muestra de sangre si es necesario o se desea. Con una jeringa, el usuario controla la cantidad de succión aplicada, lo que puede evitar el colapso venoso. La jeringa se utiliza de manera análoga al sistema de tubos de vacío. Ver Figura 5.

Figura 5. Montaje de jeringas.

• Dispositivos de seguridad

ANATOMÍA

Anatomía de una vena

Ver Figura 6.

Figura 6. Anatomía venosa.

• Las paredes de las venas tienen tres capas: endotelio, una capa muscular delgada y tejido conectivo. La delgadez de la capa muscular (en comparación con una arteria) permite que la vena se congestione, y por lo tanto sea fácil de canular, cuando aumenta la presión intravascular, como cuando se aplica un torniquete a la extremidad. Por el contrario, las venas tienden a colapsar, y se vuelven difíciles de acceder, en pacientes con hipotensión o hipovolemia.
• A diferencia de las arterias, las venas tienen válvulas que evitan el reflujo de sangre a la periferia. Las válvulas pueden impedir el paso exitoso de una aguja de flebotomía. Afortunadamente, su ubicación se puede predecir hasta cierto punto porque son más comunes en puntos donde los afluentes se unen a embarcaciones más grandes.
• Los pacientes con tejido conectivo excesivamente suelto (por ejemplo, los debilitados o los ancianos) tienen venas que tienden a "rodar" durante los intentos de canulación y, por lo tanto, son difíciles de ingresar. Los pacientes con tejido conectivo anormalmente denso (por ejemplo, cicatrices) también pueden ser difíciles de canular.

Selección de venas

Véase figura 7 y Figura 8.

Figura 7. Venas de la extremidad superior.

Figura 8. Venas del pie.

• Las venas de las extremidades superiores deben seleccionarse para la canulación siempre que sea posible. La canulación se puede realizar en las extremidades inferiores en situaciones urgentes o de emergencia, pero debe evitarse porque contribuye a un mayor riesgo de desarrollo de flebitis y es más incómodo para el paciente.
• Se puede acceder a cualquier vena palpable y superficial en la extremidad superior para la flebotomía. Las venas comúnmente elegidas incluyen las venas metacarpianas en la superficie dorsal de la mano, la vena basílica distal y la vena cefálica en la superficie dorsal del antebrazo, y las venas medianas en la superficie volar del antebrazo. La vena basílica más proximal en el aspecto cubital del antebrazo es un vaso grande y recto al que a menudo se accede fácilmente.
• Las venas potenciales en la extremidad inferior incluyen las venas metatarsianas dorsales y las venas safenas mayores y menores.

PROCEDIMIENTO

Flebotomía

• Explique el procedimiento al paciente. Dígale al paciente que se experimentará algo de dolor durante la venopunción. Contar con la cooperación del paciente y aliviar cualquier aprehensión hará que el procedimiento sea mucho más fácil. **OBTENER CONSENTIMIENTO**

Coloque el paciente en decúbito supino en la camilla

Ver Figura 9.

Figura 9. Coloque al paciente en posición supina.

• Los episodios vasovagales son comunes durante la venopunción, y puede ocurrir una lesión significativa si el paciente está sentado erguido durante el procedimiento. Lo mejor es que el paciente se recline durante la venopunción.
• Recuerde usar precauciones universales. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**. Coloque todo el equipo al alcance de la mano. Conecte la jeringa o el soporte del tubo de vacío a la aguja de mariposa.
• Coloque el torniquete de 5 a 10 cm proximal al sitio de venopunción seleccionado. Ver Figura 10. Primero envuelva el torniquete alrededor del brazo y luego coloque un bucle de un extremo del torniquete debajo del otro. La "cola" del asa debe estar orientada proximal para mantenerla fuera del sitio de la venopunción. El torniquete debe ser ajustado; sin embargo, evite colocarlo demasiado apretado.
  

  Figura 10. Coloque el torniquete 5-10 cm por encima del sitio de inserción de la aguja.

Perlas clínicas:

No deje el torniquete puesto durante más de 5 minutos. Esto puede causar una congestión excesiva de la vena y, por lo tanto, hacerla tortuosa y frágil.

• Seleccione un sitio de venopunción apropiado. En muchos casos, las venas en el dorso de la mano son ideales. Las venas congestionadas son suaves y se sienten esponjosas con la palpación. Los tendones a menudo pueden confundirse con venas; para evitar esta trampa, asegúrese de que la estructura que está palpando sea compresible. Palpar durante la flexión o extensión de una articulación cercana puede facilitar la identificación de un tendón.

  Perlas clínicas:

  • Colocar compresas calientes en el sitio previsto, mover o golpear el sitio, o frotar el sitio vigorosamente con alcohol también puede hacer que la vena sea más prominente.
  • Alternativamente, puede visualizar directamente una vena con un dispositivo de iluminación o ultrasonido.
  • La identificación de la vena se puede mejorar colocando la extremidad en una posición dependiente, apretando repetidamente la extremidad proximal al sitio o instruyendo al paciente para que abra y cierre bruscamente su mano. Esto ayuda a congestionar aún más la vena, lo que facilita ver o palpar.

• Se ha demostrado que la flebotomía guiada por ultrasonido y el cateterismo iv periférico facilitan el primer intento de acceso venoso en niños de 6 años y adultos con difícil acceso intravenoso.
• Se ha demostrado que los dispositivos de luz infrarroja cercana, como VeinViewer (Christie Medical Holdings, Inc, Memphis TN USA) reducen el tiempo de acceso venoso y mejoran la experiencia del paciente con acceso intravenoso.
• Limpie la piel suprayacente con una solución antiséptica, como la clorhexidina. No debe repalpar la vena después de la preparación estéril.
• Aplique tracción distal a la vena (ver Figura 11) con el pulgar de su mano no dominante. Esto evita que la vena "ruede" durante la venopunción. Su pulgar debe colocarse lo suficientemente lejos del sitio de la venopunción para que no interfiera con el ángulo de entrada adecuado de la aguja. Evite colocar demasiada tracción porque el exceso de tracción puede aplanar la vena y dificultar la entrada al recipiente.
  

  Figura 11. Aplica tracción con el pulgar.

• Sostenga las "alas" de la aguja de mariposa entre el pulgar y el dedo medio de su mano dominante. El bisel de la aguja debe estar orientado hacia arriba. En un movimiento suave, pero relativamente rápido, inserte la aguja de mariposa en el recipiente. Ver Figura 12. El ángulo de entrada de la aguja depende de la vena seleccionada. Para vasos superficiales o pequeños, el ángulo de entrada a menudo será inferior a 15 grados, a veces casi paralelo a la vena. Para embarcaciones de tamaño mediano, un ángulo de 30 a 45 grados es apropiado. Ocasionalmente, se necesitan ángulos más pronunciados para los vasos más profundos.
  

  Figura 12. Inserte la aguja en el vaso.

• Observe si hay un destello de sangre en el tubo. Ver Figura 13.
  

  Figura 13. Observe si hay un destello de sangre.

  La sangre viajará solo varios centímetros por el tubo hasta que se conecte un tubo de vacío.

Perlas clínicas:

En la rara situación en la que se ingresa una arteria (indicada por el retorno sanguíneo continuo, pulsátil y de color rojo brillante en el tubo), es apropiado recolectar la muestra de sangre antes de extraer la aguja. Esto se aplica solo a la flebotomía simple; si se introduce una arteria durante la canulación intravenosa, la aguja debe retirarse inmediatamente. Se aplica presión directa a la región durante 5 a 10 minutos después de la punción arterial accidental.

• Inserte los tubos de vacío en el soporte del tubo de vacío y permita que se llenen por completo. Ver Figura 14. Si se está usando una jeringa en su lugar, tire suavemente hacia atrás del émbolo para llenar la jeringa con sangre.
  

  Figura 14. Inserte los tubos de vacío para obtener la muestra de sangre

• Una vez obtenida la muestra, suelte el torniquete, retire la aguja, cúbrala con un vendaje y luego aplique presión directa a la región durante aproximadamente 5 minutos. Los pacientes cooperativos pueden ayudar en la aplicación de presión.
• Envíe rápidamente las muestras al laboratorio. Asegúrese de que los tubos estén debidamente etiquetados, según lo dictado por la política institucional.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Aplique presión en el sitio de la venopunción. Si el paciente está recibiendo terapia anticoagulante, es posible que sea necesario aplicar presión durante varios minutos para controlar el sangrado.
• Aplique un vendaje en el sitio para cualquier sangrado menor.

COMPLICACIONES

Fallo del acceso IV

• El acceso intravenoso periférico falla en el 12-16% de los adultos y el 24-54% de los niños en el primer intento. En un estudio de acceso intravenoso al servicio de urgencias, las dificultades de acceso intravenoso conducen a retrasos de 15 minutos o más en el 28% de los pacientes.

La infiltración de líquidos o sangre intravenosa después de la venopunción o el acceso intravenoso es común; en un estudio fue la causa de la extirpación intravenosa en 2/3 de los recién nacidos.

Colocación arterial

• La aguja de flebotomía se puede insertar en las arterias en lugar de en las venas. Esto ocurre con mayor frecuencia en la fosa antecubital, con el catéter entrando en la arteria braquial en lugar de la vena cubital mediana o basilica.
• La canulación arterial se distingue por el flujo arterial (bombeo) de sangre, que también será de un color escarlata brillante si el paciente no es hipóxico.
• La flebotomía todavía se puede realizar en caso de punción arterial. Se debe ejercer presión sobre el sitio durante 5 a 10 minutos, más tiempo si el paciente tiene coagulopatía.

Tromboflebitis

• La tromboflebitis venosa periférica es una complicación extremadamente común que ocurre en aproximadamente el 25% al 35% de las canulaciones. La tromboflebitis es causada por daño local a la pared venosa con la inflamación resultante y la formación de trombos.
• Los síntomas incluyen dolor, eritema, hinchazón y un cordón palpable a lo largo del curso de la vena canulada. La tromboflebitis puede provocar tromboflebitis supurativa, formación de abscesos y bacteriemia. En la mayoría de las circunstancias, no se necesita ningún tratamiento que no sea la elevación de la extremidad y la aplicación de compresas calientes. Se pueden requerir antibióticos si hay evidencia de infección circundante.

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