Formación primaria de fístula arteriovenosa para el acceso a la hemodiálisis

INTRODUCCIÓN

La incidencia de insuficiencia renal sigue aumentando a medida que la diabetes y la hipertensión siguen siendo causas importantes de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. En el año 2000, había aproximadamente 300.000 pacientes sometidos a diálisis crónica en los Estados Unidos, y se espera que este número aumente a 400.000 para 2010. Las opciones de tratamiento para la terapia de reemplazo renal incluyen hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante de riñón.

La hemodiálisis es la forma más comúnmente utilizada de terapia de reemplazo renal. La Fundación Nacional del Riñón defendió la Iniciativa de Calidad de los Resultados de la Enfermedad Renal (KDOQI), a partir de la cual se publicó un conjunto de pautas basadas en la evidencia para el acceso a la hemodiálisis. El objetivo es el establecimiento preventivo del acceso de las extremidades para evitar los catéteres venosos centrales y su complicación asociada.

Se debe hacer todo lo posible para establecer una fístula primaria (ver Figura 1) antes de considerar una derivación protésica. Si es técnicamente factible, el acceso a la hemodiálisis de las extremidades superiores debe intentarse primero en el brazo no dominante distal (fístula radiocefálica, entre la arteria radial y la vena cefálica en la muñeca). Una fístula entre la arteria braquial y la vena cefálica (fístula braquiocefálica) a nivel de la fosa antecubital puede ser una opción más adecuada. Una fístula arteriovenosa primaria en el brazo dominante supera a una derivación protésica en el brazo no dominante. La evaluación preoperatoria de la vena cefálica a nivel de la muñeca o la fosa antecubital mediante examen físico o mapeo de venas por ultrasonido determinará si la vena es de tamaño adecuado. El diámetro mínimo generalmente reconocido para una maduración exitosa de la fístula primaria es de 2 mm.

Figura 1. Fístula AV. (De Lonze BE, Reifsnyder T: Hemodiálisis Access Surgery. En: Cameron JL, Cameron AM, eds. Current Surgical Therapy. 13ª ed. Elsevier, Inc.; 2020: 1067-72, Figura 1.)

INDICACIONES

Acceso para hemodiálisis crónica

CONTRAINDICACIONES

Una extremidad con evidencia de isquemia o hipertensión venosa no debe usarse para el acceso a la hemodiálisis.

ANATOMÍA

Se puede crear una fístula AV en varios lugares del brazo, utilizando las arterias radiales o braquiales y las venas cefálicas o basilicas. La vena cefálica es lateral en el brazo supinado, con la vena basilica medial. La arteria braquial corre por el lado medial del brazo en la posición supinada, entrando en la fosa antecubital medialmente y muy cerca de la vena cubital mediana y el nervio mediano. Solo distal a la fosa antecubital, la arteria braquial se divide en las arterias radial y ulnar, y la arteria radial continúa hacia el lado "pulgar" de la mano en el aspecto volar, muy cerca del nervio radial. (ver Figuras 2 y 3)

Figura 2. Anatomía vascular para la fístula AV. (De Alarhayem C, et al: Radiocephalic, Brachiocephalic, and Brachiobasilic Fistula. De Netter's Surgical Anatomy and Approaches. 2ª ed. Elsevier, Inc.; 2021: 45.473-478, Figura 45.2.)

Figura 3. Anatomía vascular para la fístula AV. (De Alarhayem C, et al: Radiocephalic, Brachiocephalic, and Brachiobasilic Fistula. De Netter's Surgical Anatomy and Approaches. 2ª ed. Elsevier, Inc.; 2021: 45.473-478, Figura 45.1.)

EQUIPO

• Bata estéril, guantes, cortina quirúrgica
• Prepe quirúrgico estéril
• Anestésico local, jeringa, aguja de 25 g para administración si es necesario
• Pluma estéril para marcar la piel
• Máquina Doppler y sonda de lápiz
• Bandeja de instrumentos para la formación de fístulas arteriovenosas
• Sutura para la anastomosis vascular
• Succión
• Jeringa de riego
• sutura de ácido poliglicólico 3.0 y sutura de monofilamento absorbible 4.0 para cierre
• Materiales de apósito

PROCEDIMIENTO

Ver Figura 4.

Figura 4. Creación de fístula AV. (De Lonze BE, Reifsnyder T: Hemodiálisis Access Surgery. En: Cameron JL, Cameron AM, eds. Current Surgical Therapy. 13ª ed. Elsevier, Inc.; 2020:1067-72, Figura 2.)

OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

¡PRECAUCIONES UNIVERSALES!

POSICIONAMIENTO

• El paciente se coloca en posición supina, y la extremidad superior apropiada y enderezada se extiende desde el cuerpo en un ángulo de al menos 60 grados.
• La supinación de la mano y el antebrazo mejora la exposición.
• La piel del brazo se prepara con una solución limpiadora desde las yemas de los dedos hasta la pared torácica y se cubre como un solo campo estéril.

Perlas clínicas:

Se realiza una evaluación basal de los pulsos radial y cubital, y se marcan sus ubicaciones. El interrogatorio Doppler de estos vasos puede ser necesario para localizar estos vasos en algunos pacientes.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Un anestésico regional (bloqueo axilar) suele ser suficiente para los procedimientos de acceso a las extremidades superiores; sin embargo, puede ser necesaria una máscara laríngea o anestesia endotraqueal general. Los bloqueos regionales generalmente se desaconsejan en pacientes con coagulopatía debido al riesgo de hematoma perineural. Eso incluye a los pacientes que toman clopidogrel o aspirina.
• Los anestésicos generales deben usarse en pacientes que se sabe que están serológicamente en alto riesgo porque un paciente "despierto" puede moverse, lo que representa un "riesgo de objetos punzantes" para el personal de la sala de operaciones.

TÉCNICA

• Se realiza una incisión transversal de 3 a 4 cm en la fosa antecubital de 1 cm distal al pliegue del codo y se extiende a través de los tejidos subcutáneos con electrocauterización. Los retractores autocontenedores se utilizan para mejorar la exposición del campo operativo.
• La arteria braquial se localiza por su pulso y se moviliza mediante una serie de técnicas afiladas y contundentes. Se puede usar un asa de vaso para ayudar en la retracción a medida que el vaso se disecciona de los tejidos conectivos circundantes. El uso de esta incisión permite la movilización de la arteria braquial proximal a su bifurcación en las ramas radial y cubital. Un paciente ocasional tiene una bifurcación proximal de la arteria braquial, que exige anastomosis a la rama cubital o radial, si es posible.

Perlas clínicas:

Se tiene mucho cuidado para prevenir lesiones en el nervio mediano durante la disección.

• La vena cefálica se moviliza a medida que pequeñas ramas se dividen entre lazos de seda. La vena cubital mediana (una rama entre los sistemas venoso cefálico y basilico) también se moviliza ya que su orientación puede efectuar una anastomosis más adecuada a la arteria braquial. La vena cefálica o vena cubital mediana se divide dejando la longitud suficiente para llegar a la arteria braquial sin tensión. El sistema cefálico abierto se enjuaga con solución salina heparinizada para confirmar la permeabilidad y el flujo "fácil". Luego se ocluye con una pinza microvascular.
• El uso de la heparinización sistémica queda a discreción del cirujano. La arteria braquial se controla con pinzas vasculares, y se realiza una arteriotomía de 4 a 5 mm con una cuchilla de bisturí No. 11 con mucho cuidado para evitar lesiones en la pared posterior de la arteria. El extremo abierto de la vena está espatulado.
• Se realiza una anastomosis de extremo a lado de la vena cefálica en la arteria braquial con una sutura continua de polipropileno 7-0.
• Al finalizar la anastomosis, la pinza microvascular se retira de la vena seguida de las pinzas arteriales, estableciendo así el flujo a través de la fístula. La hemostasia está asegurada por agentes hemostáticos a base de celulosa o suturas "fix-it", si es necesario. El examen del brazo distal debe repetirse para confirmar que es consistente con los hallazgos preoperatorios.

Perlas clínicas:

La pérdida de un pulso o un cambio en el examen Doppler debe abordarse y manejarse durante la operación original.

• Una emoción suele ser palpable solo distal a la anastomosis, un hallazgo consistente con una anastomosis patente y la ausencia de obstrucción distal o estenosis significativa. El interrogatorio Doppler de la vena cefálica eferente debe realizarse a lo largo del aspecto lateral del bíceps, y a menudo se escucha una señal al nivel del hombro. Ocasionalmente, los afluentes venosos del cefálico desarrollarán un flujo invertido y "robarán" sangre de la vena principal. Esto puede resultar en la incapacidad de la fístula para madurar. Si estas venas se identifican en la operación original, deben ligarse a través de pequeñas incisiones.
• La incisión se cierra en dos capas. Los tejidos subcutáneos se aproximan con una sutura continua de ácido poliglicólico 3-0 sin comprimir la vena cefálica arterializada. La piel se cierra en la capa subcuticular con una sutura de monofilamento absorbible 4-0.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Las fístulas arteriovenosas primarias generalmente se realizan en el entorno ambulatorio.
• Se aconseja a los pacientes que eviten una actividad significativa con la extremidad afectada durante unos días.
• Las fístulas generalmente requieren de 8 a 12 semanas para alcanzar la madurez.
• Los ejercicios con las manos, como apretar una pelota de tenis, a menudo se recomiendan para acelerar la madurez.

COMPLICACIONES

• Falta de madurez: La incidencia de trombosis precoz de fístulas arteriovenosas primarias se acerca al 20%, aunque esta tasa es de aproximadamente el 12% en pacientes que reciben tratamiento con agentes antiplaquetarios. Si el paciente ya se está sometiendo a diálisis, un fistulograma puede revelar un problema anatómico que puede ser manejado percutáneamente. Por ejemplo, el robo de venas se puede ocluir con bobinas, y la estenosis del tracto de salida puede requerir dilatación con balón.
• Síndrome de robo arterial: A medida que una fístula madura, puede robar sangre de la extremidad distal, lo que resulta en dolor debido a la neuritis isquémica o incluso la pérdida de tejido. El diagnóstico se logra comparando la saturación de oxígeno de los dedos de ambas manos. Steal se asocia con una saturación de oxígeno significativamente menor y una menor amplitud de la señal. Las opciones de tratamiento incluyen la coartación de la fístula o la revascularización distal con ligadura de intervalos (procedimiento DRIL). Ocasionalmente, es necesaria la ligadura completa.
• Hipertensión venosa: El gran diferencial de presión entre los sistemas arterial y venoso de la extremidad superior ocurre a través del lecho capilar. Una fístula arteriovenosa primaria evita el lecho capilar y expone el lado venoso a la presión arterial. El sistema venoso normal es compatible y puede acomodar esta carga sin perturbaciones clínicamente significativas. Algunos pacientes tienen hinchazón del brazo después de la formación de fístula como resultado de la sobrecarga del sistema venoso, lo que resulta en hipertensión venosa. La causa suele ser estenosis u oclusión de las venas centrales que drenan la fístula (axilar, subclavia, braquiocefálica o vena cava superior). Estas estenosis y oclusiones suelen ser una complicación de los catéteres de diálisis venosa central. Los segmentos venosos estenóticos pueden ser susceptibles a las técnicas de dilatación percutánea con balón.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Para los pacientes que requieren hemodiálisis, las fístulas primarias son la vía de acceso de elección en comparación con las derivaciones protésicas. Se asocian con menos complicaciones (infecciosas, trombóticas, síndrome de robo arterial, etc.) y requieren intervenciones con menos frecuencia para mantener la permeabilidad.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

La tasa de maduración exitosa de una fístula braquiocefálica primaria es de aproximadamente el 80%.

REFERENCIAS

1. United States Renal Data System: Annual data report 2008.http://www.usrds.org

2. National Kidney Foundation: The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI).http://www.kdoqi.org

3. Dember LM, Beck GJ, Allon M, et al:Effect of clopidogrel on early failure of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a randomized controlled trial.JAMA. 299(18): pp. 2164-2171, May 14, 2008

4. Field M, Blackwell J, Jaipersad A, et al:Distal revascularization with interval ligation (DRIL): an experience.Ann R Coll Surg Engl. 91(5): pp. 394-398, July 2009

5. Lauvao L, Ihnat D, Goshima K, et al:Vein diameter is the major predictor of fistula maturation.J Vasc Surg. 49(6): pp. 1499-1504, June 2009

6. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al.:KDOQI clinical practice guideline for vascular access;  2019 update.Am J Kidney Dis. 75(4 Suppl 2): pp. S1-S164, March 12, 2020

7. Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, et al.:The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access.J Vasc Surg. 48(5 Suppl): pp. 2S-25S, November 2008

8. Lonze BE, Reifsnyder T.:Hemodialysis Access Surgery.InCameron JL, Cameron AM:Current Surgical Therapy.13thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2020: pp. 1067-1072.

9. Cheng CC, Cheema F, Fankhouser G, Silve MB:Peripheral Arterial Disease.InTownsend CM, et al:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2017: pp. 1754-1807.

10. Sequeira A, Naljayan M, Vachharajani TJ:Vascular access guidelines:  summary, rationale, and controversies.Tech Vasc Interv Radiol. 20(1): pp. 2-8, 2017