Fusión intercorporal lumbar posterior y descompresión

INTRODUCCIÓN

• La espondilolistesis en adultos suele ser estática y de bajo grado, describiéndose dos tipos: ístmica y degenerativa.
• La espondilolistesis ístmica está ausente en los recién nacidos, pero ocurre en niños y alcanza la prevalencia adulta del 5% al 8% a la edad de 18 años.
• Se cree que la causa de la espondilolistesis ístmica está asociada con la marcha erguida y el soporte de peso asociado porque esta deformidad no se ha descrito en pacientes no ambulatorios. Ciertas actividades se han asociado con el desarrollo de esta deformidad e incluyen:
  • Gimnasia
  • Fútbol
  • Salto con pértiga
  • Levantamiento de pesas
  • Danza
  • Voleibol
  • Otras actividades asociadas con lordosis excesiva o hiperextensión de la columna lumbar
• Los hombres se ven afectados dos veces más a menudo que las mujeres, y hay evidencia de una transmisión genética asociada.
• L5 es el nivel más comúnmente afectado y representa el 89% de los casos. El 11% de los casos se notifican en L4 y el 3% en L3.
• La espondilolistesis en adultos generalmente no es progresiva con un deslizamiento de generalmente menos del 50%. Sin embargo, esto puede causar una degeneración acelerada del disco a nivel del defecto de pars y provocar síntomas de dolor de espalda y radiculopatía.
  • La formación de callos en el sitio del defecto de pars puede formar un gancho que sobresale anteriormente y se combina con un crecimiento excesivo de la faceta articular superior, lo que conduce a un empeoramiento progresivo de la estenosis foraminal a medida que avanza la deformidad.
  • El tejido fibrocartilaginoso también se forma a nivel del defecto de pars y puede atar la raíz nerviosa L5 en pacientes con espondilolistesis L5-S1, lo que contribuye a la radiculopatía que es común en estos pacientes.
• La evaluación clínica de un paciente adulto con sospecha de espondilolistesis debe incluir primero una historia detallada y un examen físico.
  • El dolor de espalda es el síntoma más comúnmente descrito en estos pacientes y generalmente se describe como que ocurre en la columna lumbar distal y empeora con la extensión. Otros síntomas comunes incluyen los relacionados con la radiculopatía y la claudicación neurogénica.
  • El examen físico puede revelar un paso a paso palpable en el nivel involucrado (42% de los casos), contracturas en los isquiotibiales (27% de los casos) y signos de tensión (19% de los casos).
• El diagnóstico por imágenes debe comenzar con la radiografía simple, incluidas las vistas anteroposterior y lateral de pie, que son diagnósticas en la mayoría de los casos (ver Figura 1). Ocasionalmente, las vistas oblicuas que demuestran el perfil clásico de "perro Scotty" pueden ser necesarias para hacer el diagnóstico.
  

  Figura 1. Radiografías anteroposteriores (A) y laterales (B) de pie de un paciente con espondilolistesis ístmica. (De Curlee PM: Otros trastornos de la columna vertebral. En Canale ST, Beaty JH: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

  • Las películas de pie pueden mostrar algunos resbalones que se reducen espontáneamente cuando el paciente está en decúbito supino.
  • Un defecto de pars a menudo se puede ver en las vistas anteroposteriores como una lucencia que sugiere fractura o esclerosis reactiva (generalmente contralateral a una espondilolisis y conocida como signo de "sombrero de Napoleón").
  • Una vista anteroposterior de Ferguson, que es una vista de salida pélvica modificada, puede ser útil como estudio preoperatorio para evaluar los procesos transversales de L5, el espacio discal L5-S1 y los elementos posteriores de L5 y S1.
  • Del mismo modo, las radiografías de flexión-extensión se pueden utilizar para la planificación preoperatoria y para identificar la hipermovilidad.
• Se pueden usar otros estudios de imágenes para evaluar otras afecciones y para ayudar en la planificación preoperatoria, pero no son necesarios en todos los casos.
  • La resonancia magnética (IRM) puede ser útil para evaluar la compresión de los elementos neuronales y para la identificación temprana de la desecación del disco.
  • La gammagrafía ósea es ocasionalmente útil para evaluar a pacientes adultos con dolor lumbar para descartar otras causas, como la artritis sacroilíaca y los síndromes de dolor facetario, que pueden imitar las fracturas por pares.
  • La mielografía computarizada (TC) debe utilizarse principalmente para la planificación preoperatoria si los hallazgos de la RM no son concluyentes o si la RM está contraindicada en un paciente en particular.
  • La discografía se utiliza principalmente cuando un paciente tiene degeneración del disco de nivel adyacente para ayudar a determinar si se debe incluir ese nivel en la fusión.
• El tratamiento no quirúrgico de la espondilolistesis en adultos es eficaz en la mayoría de los pacientes.
  • El manejo inicial no quirúrgico debe incluir un período de descanso y el uso de paracetamol y/o medicamentos antiinflamatorios para el control del dolor. El uso de relajantes musculares y narcóticos debe evitarse si es posible.
  • La fisioterapia debe iniciarse para pacientes cuyos síntomas no mejoran después del período inicial de descanso y debe enfatizar los ejercicios de estabilización del tronco.
  • Los aparatos ortopédicos son una opción, pero generalmente proporcionarán solo alivio sintomático en el mejor de los casos porque los defectos de pars en adultos no sanan.
  • Se ha demostrado que las inyecciones epidurales de esteroides, pars y facetas son efectivas en algunos pacientes, pero no hay pautas estrictas disponibles para ayudar a determinar qué tipo de inyección es mejor en un paciente adulto individual con espondilolistesis.
• El tratamiento quirúrgico está reservado para aquellos pacientes que presentan un dolor significativamente limitante a pesar del tratamiento conservador adecuado. La selección cuidadosa del paciente es crucial para un resultado satisfactorio, y los pacientes deben ser conscientes de los riesgos y deficiencias del procedimiento quirúrgico, así como de la importancia del cumplimiento postoperatorio.
  • La descompresión lumbar sin fusión puede estar indicada en un grupo selecto de pacientes predominantemente mayores con síntomas de radiculopatía o claudicación neurogénica, dolor axial mínimo y pérdida mínima de altura del disco en el nivel involucrado.
  • Se han descrito muchas técnicas de fusión para el tratamiento de la espondilolistesis ístmica e incluyen la fusión posterolateral in situ, así como la fusión intercorporal posterior y anterior.
  • La fusión intercorporal lumbar posterior (PLIF) se describió originalmente en 1943 y se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de la espondilolistesis; es el más adecuado para el tratamiento del desplazamiento de grado I o II.

INDICACIONES

• Espondilolistesis de grado I o II
• Dolor de espalda o síntomas radiculares que no mejoran con un tratamiento conservador adecuado

CONTRAINDICACIONES

• Deslizamientos de grado III o mayores (a menos que se obtenga una reducción parcial y se mantenga mediante instrumentación segmentaria posteriormente)

EQUIPO

• Unidad de fluoroscopia
• Gubias hipofisiarias
• Tornillos pediculares
• Curetas
• Cincel de hueso
• Tampones
• Jaulas de malla o fibra de carbono trapezoidal
• Puntales de aloinjerto
• Injerto estructural o implante intercorporal
• Angiocatéter de calibre 16
• 5 ml de morfina libre de conservantes de 1 mg/ml

ANATOMÍA

• El deslizamiento asociado con la espondilolistesis ocurre como resultado de un defecto en la pars interarticulares que interfiere con el gancho óseo del segmento de movimiento espinal afectado (ver Figura 2).
• Este gancho óseo consiste en el pedículo, el pars, la faceta articular inferior del segmento cefálico y la faceta articular superior del segmento caudal.
• El defecto debilita el enlace estructural, que ya no puede resistir la inestabilidad traslacional.
• Como resultado, los elementos posteriores se separan a través de la fractura de pars, dejando las articulaciones facetarias localizadas, y todo el tronco se traduce anteriormente sobre el sacro o cuerpo vertebral caudal (ver Figura 3).
• El aumento de las tensiones de cizallamiento en el disco intervertebral contribuye a la formación de estenosis foraminal y radiculopatía en pacientes adultos.

Figura 2. Defecto en la espondilolisis ístmica, tipo IIA. (Redibujado de Wiltse LL, Rothman SLG: Espondilolistesis: clasificación, diagnóstico e historia natural. Semin Spine Surg.)

Figura 3. Traslación anterior del segmento caudal a través del defecto de pars.

PROCEDIMIENTO

POSICIONAMIENTO

• **MARCAR SITIO**
• Coloque al paciente propenso en la mesa de operaciones.
• Coloque la unidad de fluoroscopia para que esté disponible según sea necesario durante el procedimiento.
• Limpie a fondo el sitio quirúrgico con solución de preparación estéril y cortinas según la rutina.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Haga una incisión en la línea media y exponga subperiósticamente las apófisis espinosas de la cuarta y quinta vértebra lumbar y la primera vértebra sacra (ver Figura 4).

Figura 4. Incisión en la línea media para exponer los procesos espinosos de los niveles vertebrales afectados. (De Curlee PM: Otros trastornos de la columna vertebral. En Canale ST, Beaty JH: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

Perlas clínicas:

Los tornillos pediculares se pueden colocar antes de la laminectomía para que se pueda aplicar distracción a través de los tornillos para ayudar a proporcionar tensión. Esto facilita la eliminación del elemento posterior suelto de L5.

• Demostrar la movilidad del quinto arco neural lumbar, y con una gubia, resecar las apófisis espinosas de las tres vértebras (ver Figura 5).
• Nuevamente usando la gubia, reseque la parte media del quinto arco neural lumbar suelto (ver Figura 6).
• Muerde el aspecto inferior de las láminas de la cuarta vértebra lumbar hasta que el ligamento amarillo haya sido liberado.
• Usando una disección aguda, extirpe el ligamento amarillo de entre la cuarta y la quinta vértebra.
• En un lado de las vértebras, extirpar la parte lateral del quinto arco lumbar suelto, liberándolo de su articulación con el sacro y de los tejidos en el defecto en la pars interarticular (ver Figura 7).
• Diseccionar cerca del hueso para evitar dañar la raíz nerviosa (ver Figura 8).
• Retraer la raíz de forma superior y medial.
• Diseccionar cuidadosamente la raíz nerviosa del tejido fibrocartiláginoso y liberarla lateralmente hasta que pase a través del foramen intervertebral (ver Figura 9).
• Resección del hueso del pedículo según sea necesario para liberar la raíz.
• Retraiga cuidadosamente la raíz nerviosa medialmente para exponer el espacio del disco, con períodos de descanso periódicos para permitir el flujo sanguíneo a la raíz.
• Realice el mismo procedimiento en el lado opuesto de la vértebra.

Figura 5. Resección de proceso espinoso. (De Curlee PM: Otros trastornos de la columna vertebral. En Canale ST, Beaty JH: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

Figura 6. Resección de la parte media del quinto arco neural lumbar suelto con un rongeur. (De Curlee PM: Otros trastornos de la columna vertebral. En Canale ST, Beaty JH: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

Figura 7. La escisión de un lado de la parte lateral del quinto arco lumbar suelto implica liberarlo de su articulación con el sacro y de los tejidos en el defecto en la pars interarticularis. (De Curlee PM: Otros trastornos de la columna vertebral. En Canale ST, Beaty JH: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

Figura 8. Diseccionar cerca del hueso para evitar daños en la quinta raíz nerviosa lumbar. (De Curlee PM: Otros trastornos de la columna vertebral. En Canale ST, Beaty JH: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

Figura 9. La disección cuidadosa de la raíz nerviosa del tejido fibrocarillágeno le permite pasar a través del foramen intervertebral. (De Curlee PM: Otros trastornos de la columna vertebral. En Canale ST, Beaty JH: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

TÉCNICA

• Realice la anulotomía bruscamente desde cada lado de la duramadre y retire el disco con curetas y gubias hipofisiarias.
• Retire la placa terminal posterior a un nivel al ras con la concavidad central de la placa terminal con un cincel óseo. Esto permite la decorticación de la placa final y un mejor ajuste del material del injerto.
• Decorticar aún más el tercio anterior del disco bajo fluoroscopia lateral utilizando un cincel óseo en ángulo o un cureta en ángulo bajo observación directa.
• Coloque el autoinjerto esponjoso en el tercio anterior del espacio discal.
• Use tampones para compactar el autoinjerto contra el anillo y el ligamento longitudinal anterior.
• Coloque jaulas de malla o fibra de carbono trapezoidal, puntales de aloinjerto o autoinjerto tricortical en el espacio del disco mientras se mantiene la distracción, primero desde un lado y luego desde el otro lado de la duramadre.

Perlas clínicas:

Los dispositivos intercorporales más nuevos son lordóticos, y si se colocan lo suficientemente anteriormente, restauran y mantienen la lordosis anatómica del segmento espinal.

• Después de colocar el injerto estructural o el implante, empaque y apisone más autoinjerto esponjoso detrás de él. No llene en exceso el espacio del disco para que el injerto no se retropulse en el canal espinal.
• Esta técnica permite restaurar la configuración normal del disco lordótico después de comprimir la instrumentación posterior. El uso de jaulas de fusión intercorporales cilíndricas roscadas da como resultado placas terminales paralelas de vértebras adyacentes y puede contribuir a la pérdida de lordosis segmentaria normal, que es más importante en L5-S1. Si se utilizan estos implantes, tenga cuidado de mantener esta alineación normal.
• Irrigar la herida con solución antibiótica y asegurar la hemostasia.
• A menos que esté contraindicado, coloque 5 ml de morfina libre de conservantes de 1 mg/ml en el espacio epidural uno o dos niveles por encima del sitio quirúrgico utilizando un angiocatéter de calibre 16 para el control del dolor postoperatorio.
• Coloque un drenaje, si es necesario, y cierre la herida en capas.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Use narcóticos epidurales o parenterales de dosis única para el control del dolor en el período postoperatorio inmediato.
• Si bien la profilaxis farmacológica de trombosis venosa profunda no se usa de forma rutinaria después de este procedimiento, se deben usar mangueras antitromboembólicas hasta el muslo y dispositivos de compresión neumática hasta que el paciente sea ambulatorio.
• Mantenga un catéter vesical hasta que el paciente sea lo suficientemente móvil como para llegar al baño o a un inodoro junto a la cama.
• Suspenda el drenaje el día después de la cirugía a menos que haya habido un drenaje excesivo.
• Avanzar en la dieta del paciente según lo tolerado.
• Comience la fisioterapia el día después del procedimiento con la movilización inicial del paciente.
• Aliente a caminar según lo tolerado.
• Dar de alta al paciente cuando es ambulatorio y el dolor se controla adecuadamente con medicamentos orales.
• Aconseje al paciente que se abstenga de fumar y evite el uso de aspirina y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos hasta que la fusión sea sólida.
• El uso de una órtesis es opcional después de PLIF.

COMPLICACIONES

• Infección
• Déficits de Cauda equina
• Caída del pie (reportada con una incidencia del 4% en series tempranas)
• Pseudoartrosis
• Deslizamiento progresivo

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Cuando se usa para tratar la espondilolistesis en adultos de grado I y II, PLIF produce resultados confiables en la mayoría de los pacientes. Los resultados son menos predecibles en deslizamientos de grado III o superiores, a menos que se utilicen la reducción parcial y la fijación junto con el PLIF.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Suk et al informaron los resultados de PLIF combinado con instrumentación de tornillo pedicular en 76 pacientes con combinaciones de dolor de espalda, radiculopatía y claudicación neurogénica.
  • Los síntomas de claudicación se resolvieron en el 96%, los síntomas motores mejoraron en el 71% y los cambios sensoriales mejoraron en el 55%.
  • Las tasas de éxito fueron iguales entre los grupos de fusión posterolateral y PLIF, aunque el grupo PLIF tuvo resultados significativamente más excelentes (75% en comparación con 45% en el grupo de fusión posterolateral).
  • Se logró una reducción de aproximadamente el 50% en ambos grupos; sin embargo, sólo se mantuvo una reducción del 28% con la fusión posterolateral con tornillos pediculares en comparación con el mantenimiento del 42% de la reducción con PLIF.
• Molinari, Sloboda y Arrington informaron sobre una serie de militares estadounidenses tratados con PLIF en la que utilizaron una o dos jaulas intercorporales no roscadas y fusión posterolateral con injerto de cresta ilíaca para la espondilolistesis de bajo grado. En este grupo, el 63% pudo regresar al servicio militar completo y sin restricciones a un promedio de 6 meses después de la cirugía.
• Müslüman et al realizaron un ensayo aleatorizado que comparó PLIF con fusión posterolateral en 50 pacientes. Encontraron que en el seguimiento medio de 3,3 años, PLIF resultó en una mayor tasa de fusión, ángulos segmentarios mejorados, lordosis lumbar y resultados generales informados por el paciente en comparación con la fusión posterolateral.
• Liu et al realizaron un metanálisis comparando PLIF con fusión posterolateral y combinaron PLIF con fusión posterolateral.
  • se incluyeron 4 ensayos controlados aleatorios y 13 estudios observacionales.
  • Esto demostró que la PLIF aislada mejoró los resultados clínicos y tuvo tasas más bajas de complicaciones en comparación con la fusión posterolateral.
  • La combinación de PLIF con fusión posterolateral no demostró superioridad.
• Michielsen et al realizaron un ensayo controlado aleatorio para evaluar la eficacia de BMP2 en PLIF de un solo nivel en 40 pacientes. No encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en los resultados clínicos o radiográficos a los 2 años de seguimiento.
  • El grupo BMP, sin embargo, tuvo mayores tasas de reabsorción de placas finales a los 3 meses, osteolisis y formación ósea ectópica.

REFERENCIAS

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