Gastrectomía subtotal

INTRODUCCIÓN

• Las tasas generales de supervivencia a 5 años después del diagnóstico de cáncer gástrico son de alrededor del 27 %. Los pacientes que se someten a una resección potencialmente curativa tienen un mejor pronóstico, con una tasa de supervivencia a 5 años de 24% a 57%.
• Los tumores distales representan aproximadamente el 35% de todos los cánceres gástricos.
• La gastrectomía subtotal distal con resección de los ganglios linfáticos adyacentes parece ser suficiente para las lesiones en la porción distal (dos tercios inferiores) del estómago.
• La evidencia reciente sugiere que la gatrectomía distal es efectiva para el cáncer gástrico del tercio medio o inferior en estadios tempranos y localmente avanzados.
• Debido a que los tumores gástricos se caracterizan por una extensa diseminación intramural y submucosa, es necesaria una línea de resección a 5-6 cm de la masa tumoral para asegurar una baja tasa de recurrencia anastomótica.

INDICACIONES

• Neoplasia gástrica
• Úlceras recurrentes después de vagotomía troncal y antrectomía

CONTRAINDICACIONES

• Ascitis (relativa)
• Coagulopatía no corregida
• Inestabilidad hemodinámica
• A menos que esté indicado para paliación, la gastrectomía no se realiza en presencia de:
  • enfermedad peritoneal
  • metástasis hepáticas
  • Metástasis ganglionares difusas

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes, paños
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• solución de irrigación estéril
• Bandeja para instrumentos de laparotomía
• Succión
• Dispositivo de electrocauterización
• Sutura/grapas
• Drenajes quirúrgicos
• Materiales para apósitos

ANATOMÍA

• El cardias conecta el estómago proximal con el esófago distal.
• El píloro conecta el estómago distal con el duodeno proximal.
• El estómago está fijo en la unión gastroesofágica y el píloro, y su gran porción media es móvil.
• De proximal a distal, el estómago se divide en tres regiones: fondo, cuerpo y antro (Figura 1).
  

  Figura 1. Divisiones del estómago. (De Zuidema G: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 4th ed, Filadelfia, WB Saunders, 1995.)

• Inferiormente, el estómago se une al colon transverso, el bazo, el lóbulo caudado del hígado, los pilares diafragmáticos y los nervios y vasos retroperitoneales. El ligamento gastroesplénico une la curvatura mayor proximal al bazo.
• La mayor parte del suministro de sangre al estómago proviene de la arteria celíaca. Hay cuatro arterias principales: las arterias gástricas izquierda y derecha a lo largo de la curvatura menor y las arterias gastroepiploicas izquierda y derecha a lo largo de la curvatura mayor. El estómago proximal también está irrigado por las arterias frénicas inferiores y por las arterias gástricas cortas del bazo. La arteria más grande del estómago es la arteria gástrica izquierda, y no es raro (15% -20%) que una arteria hepática izquierda aberrante se origine en ella. La arteria gástrica derecha surge de la arteria hepática (o la arteria gastroduodenal). La arteria gastroepiploica izquierda se origina en la arteria esplénica y la gastroepiploica derecha se origina en la arteria gastroduodenal. Existen amplias conexiones anastomóticas entre estos vasos principales. En general, las venas del estómago son paralelas a las arterias. Las venas gástrica izquierda (coronaria) y gástrica derecha generalmente drenan en la vena porta. La vena gastroepiploica derecha drena en la vena mesentérica superior y la vena gastroepiploica izquierda drena en la vena esplénica. Figura 2).
  

  Figura 2. Suministro de sangre al estómago y el duodeno con relaciones anatómicas con el bazo y el páncreas. El estómago se refleja cefálicamente. (De Zuidema G: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 4th ed. Filadelfia, WB Saunders, 1995.)

• El drenaje linfático del estómago es paralelo a la vasculatura y drena en cuatro zonas de ganglios linfáticos. El grupo gástrico superior drena la linfa desde la curvatura menor superior hacia los ganglios gástricos y paracardiales izquierdos. El grupo de ganglios suprapilóricos drena el segmento antral en la curvatura menor del estómago hacia los ganglios suprapancreáticos derechos. El grupo de ganglios pancreaticolienales drena la linfa en la parte alta de la curvatura mayor hacia los ganglios gastroepiploicos y esplénicos izquierdos. El grupo de ganglios gástricos inferiores y sub pilóricos drena la linfa a lo largo del pedículo vascular gastroepiploico derecho. Las cuatro zonas de ganglios linfáticos drenan en el grupo celíaco y en el conducto torácico. Los cánceres gástricos pueden hacer metástasis en cualquiera de los cuatro grupos de ganglios independientemente de la ubicación del cáncer (Figura 3).
  

  Figura 3. Drenaje linfático del estómago. (De Moody F, McGreevy J, Miller T: Stomach. In Schwartz SI, Shires GT [eds]: Principles of Surgery, 5th ed, New York, McGraw-Hill, 1989.)

• La inervación extrínseca del estómago es tanto parasimpática a través del nervio vago como simpática a través del plexo celíaco. En la unión gastrointestinal, el vago izquierdo es anterior y el vago derecho es posterior. El vago izquierdo da la rama hepática al hígado y luego continúa a lo largo de la curvatura menor como el nervio anterior de Latarjet. El nervio vago derecho emite el nervio criminal de Grassi y una rama hacia el plexo celíaco y continúa posteriormente a lo largo de la curvatura menor. La inervación simpática proviene de T5 a T10 y viaja en el nervio esplácnico hasta el ganglio celíaco. Luego, las fibras posganglionares viajan con el sistema arterial para inervar el estómago (Figura 4).
  

  Figura 4. Inervación vagal del estómago. Se muestra la línea de división para la vagotomía troncal y está por encima de las ramas hepática y celíaca de los nervios vago izquierdo y derecho, respectivamente. La línea de división para la vagotomía selectiva se muestra y ocurre debajo de las ramas hepática y celíaca. (De Mercer D, Liu T: Vagotomía troncal abierta. Oper Tech Gen Surg.)

PROCEDIMIENTO

POSICIONAMIENTO

• Supino
• piernas rectas
• Brazos en ángulos de 90 grados
• sonda de Foley

TÉCNICA

• Haga una incisión epigástrica larga en la línea media.
• Utilice un retractor Bookwalter para obtener una exposición adecuada.
• Separar el epiplón del colon transverso. Para realizar una disección D1, el ligamento gastrocólico debe dividirse aproximadamente a 3 cm de los vasos gastroepiploicos para recolectar todos los ganglios linfáticos a lo largo de estos vasos (ganglios del grupo 1).
• Diseccionar el tejido perigástrico en la región del píloro, incluidos los ganglios linfáticos infrapilóricos (ganglios del grupo 1).
• Dividir y ligar los vasos gastroepiploicos derechos y la arteria gástrica derecha.

Perlas clínicas:

Evite la isquemia duodenal limitando la esqueletización de los vasos adyacentes al duodeno.

• Diseccionar los ganglios linfáticos suprapilóricos (ganglios del grupo 1).
• Transecte distal al píloro utilizando una engrapadora toracoabdominal (TA) con un cartucho de 3,5 mm, especialmente si es Billroth.

Perlas clínicas:

Si la engrapadora TA cierra fácilmente el duodeno, puede ser mejor no coser sobre él; por otro lado, si el duodeno no se cierra fácilmente con la grapadora, puede estar indicado reforzar la sutura. Evite lesionar el páncreas al disecar y dividir el duodeno.

• Si se realiza una disección D2, se deben recolectar los ganglios linfáticos a lo largo de las arterias hepáticas propia y común y los que se encuentran a lo largo del lado proximal de la arteria esplénica y alrededor de los vasos gástricos izquierdos y la arteria celíaca (ganglios del grupo 2).
• Transecte el estómago utilizando una grapadora lineal GIA con un cartucho de 4,8 mm por debajo del nivel de la arteria gástrica izquierda. El lugar donde se divide el estómago es de acuerdo a las indicaciones de operación y resección.

Perlas clínicas:

La arteria gástrica izquierda debe conservarse para tener una bolsa gástrica bien vascularizada.

• La reconstrucción gastrointestinal también se puede realizar mediante una operación de Billroth I (gastroduodenostomía) (Figura 5), ​​operación de Billroth II (gastroyeyunostomía en asa) (Figura 6) o gastroyeyunostomía en Y de Roux. Las reconstrucciones Billroth II (BII) o Roux-Y se prefieren para gastrectomías parciales más extensas. Algunos cirujanos prefirieron la reconstrucción en Y de Roux a la BII para minimizar la incidencia de gastritis y esofagitis por reflujo biliar.
• Divida el yeyuno a aproximadamente 20 cm del ángulo duodenoyeyunal para crear una extremidad de Roux yeyunal de 40 cm.
• Cree una abertura de 2 a 4 cm en el segmento avascular del mesocolon transverso.
• Cuando se realiza una reconstrucción en Y de Roux, la extremidad de Roux suele pasar de forma retrocólica.
• Realice una yeyunoyeyunostomía terminolateral.
• Realizar una gastroyeyunostomía.
  

  Figura 5. Hemigastrectomía con anastomosis Billroth I (gastroduodenal). ( De Dempsey D, Pathak A: Antrectomy. Oper Tech Gen Surg 2003:5:86. )

  

  Figura 6. A, Antecolic Billroth II. B, Roux. C, Retrocólico Billroth II. (De Soybel DI, Zinner MJ: Estómago y duodeno: procedimientos operativos. En Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H [eds]: Maingots Abdominal Operations, vol I, 10th ed, Stamford, CT, Appleton & Lange, 1997.)

Perlas clínicas:

Inspeccione la integridad de la línea interna de grapas; realizar la anastomosis de gastroyeyunostomía ya sea en la línea de grapas de la gastrectomía o 3 cm cefálicamente minimiza el riesgo de isquemia en el sitio de la anastomosis.

• Se puede colocar una sonda de alimentación de yeyunostomía para brindar soporte nutricional en el período posoperatorio.
• Inspeccione el abdomen en busca de sangrado activo u otras lesiones y cierre la incisión en capas.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Proporcionar control del dolor con analgesia IV.
• Estimular el aumento progresivo de la actividad.
• La ingesta de líquidos por lo general se inicia en el tercer día postoperatorio.
• Retire el vendaje en dos días.
• Durante una semana, el paciente debe evitar remojar la herida bajo el agua.
• Durante cuatro semanas, el paciente debe evitar levantar objetos de más de 10 libras.

COMPLICACIONES

• El riesgo de sangrado es del 2%. La reintervención está indicada si se produce un sangrado profuso en los primeros días del período posoperatorio o si el sangrado que ocurre varios días después de la operación no es susceptible de intervención endoscópica y se han transfundido más de cuatro unidades de sangre cada 24 horas. Para el sangrado intraluminal de la anastomosis o del estómago remanente, el estómago se puede reabrir mediante una incisión horizontal colocada aproximadamente de 3 a 5 cm por encima de la anastomosis y se puede obtener la hemostasia.
• La estasis gástrica es rara; suele ser consecuencia de un edema anastomótico o de un hematoma y se resuelve después de 10 a 14 días con buen drenaje del estómago. Puede ser una manifestación de gastroparesia posvagotomía.
• El riesgo de pancreatitis posoperatoria es del 0,9%. Suele ser edematoso; si es hemorrágico o necrosante, debe sospecharse lesión del conducto pancreático.
• El riesgo de síndrome de dumping es del 7%. El tratamiento más importante es la modificación de la dieta (sin comidas dulces, comidas pequeñas frecuentes, sin ingesta de líquidos con los alimentos). Octreotide puede ser útil en casos que no responden a la modificación de la dieta.
• El riesgo de fuga anastomótica en el área de la gastroduodenostomía es del 1% al 4%. Por lo general, es posible que la fuga anastomótica cicatrice con un buen drenaje mediante una sonda gástrica, drenajes externos adecuados, altas dosis de inhibidores de la bomba de protones y nutrición parenteral.
• El riesgo de fuga del muñón duodenal es del 1% al 3%. Es una complicación grave tras la reconstrucción mediante una anastomosis gastroyeyunal. Algunos cirujanos recomiendan el uso de una duodenostomía con sonda para tratar esta complicación en la reoperación y su uso en la operación inicial para prevenir la fuga del muñón duodenal después del cierre de un duodeno difícil.
• El riesgo de gastritis crónica es del 80% al 90% en el estómago remanente 15 a 25 años después de la resección.
• El reflujo enterogástrico (o “biliar”) se vincula con la yeyunostomía en asa, pero no con la reconstrucción en Y de Roux; El 10% de los pacientes que se sometieron a yeyunostomía en asa se vuelven sintomáticos. Los signos y síntomas clínicos son sensación de plenitud, náuseas y dolor epigástrico que se alivia con vómitos biliares. El tratamiento conservador incluye metoclopramida, espasmolíticos y tal vez colestiramina, antiácidos y normas dietéticas. Rara vez es necesaria una interposición yeyunal antiperistáltica.
• Estrechamiento u obstrucción anastomótica
• El riesgo general de desarrollar cáncer después de una gastrectomía parcial aumenta hasta ocho veces más que la población normal. El reflujo enterogástrico, la aclorhidria, el crecimiento excesivo de bacterias y H. pylori parecen ser los principales factores implicados en la patogenia del cáncer de muñón gástrico. El tratamiento consiste en la resección del remanente gástrico, esofagoyeyunostomía y linfadenectomía regional.
• Obstrucción del intestino delgado
• Obstrucción del asa aferente

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Los estudios informan una mortalidad del 1% al 2% para las resecciones gástricas parciales por una úlcera gástrica no complicada, independientemente del modo de reconstrucción. La mortalidad tiende a ser más alta después de una operación de emergencia por complicaciones de la enfermedad ulcerosa. Las úlceras recurren en menos del 4% de los pacientes y se observan problemas graves posteriores a la gastrectomía en el 3% al 5% de los pacientes.
• Independientemente del tipo de gastrectomía, parece que se debe realizar una disección del ganglio D2 con al menos 15 ganglios muestreados para el adenocarcinoma gástrico.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• En 1989 Gouze et al. publicaron los resultados de un ensayo multicéntrico que incluyó a 169 pacientes con tumores distales sometidos a resección potencialmente curativa que fueron asignados aleatoriamente a gastrectomía total o subtotal. La mortalidad perioperatoria, la tasa global de complicaciones y la supervivencia a los 5 años fueron similares en ambos grupos.
• El Italian Gastrointestinal Tumor Study Group también observó tasas de supervivencia a cinco años similares en los grupos de gastrectomía subtotal y total.
• En la mayoría de las series la calidad de vida tras una gastrectomía subtotal es superior a la de una gastrectomía total, al menos a corto plazo.

REFERENCIAS

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A:Cancer Statistics, 2017.CA Cancer J Clin. 67(1): pp. 7-30, January 2017

2. Teitelbaum EN, Hungness ES, Mahvi DM:Stomach.InTownsend CM, et al:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2017: pp. 1188-1236.

3. Behrens KE, Cioffi J:Gastric Adenocarcinoma.InYeo CJ:Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract.8thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2019: pp. 712-718.

4. Liu Z, Feng F, Guo M, et al:Distal gastrectomy versus total gastrectomy for distal gastric cancer.Medicine (Baltimore). 96(5): pp. e6003. 2017

5. Li Z, Bai B, Xie F, Zhao Q:Distal versus total gastrectomy for middle and lower-third gastric cancer: a systematic review and meta-analysis.Int J Surg. 53: pp. 163-170, May 2018

6. Kooby DA, Coit DG:Controversies in the surgical management of gastric cancer.J Natl Compr Canc Netw. 1(1): pp. 115-124, January 2003

7. Gouzi JL, Huguier M, Fagniez PL, et al:Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum: a French prospective controlled study.Ann Surg. 209(2): pp. 162-166, February 1989

8. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, et al:Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial: Italian Gastrointestinal Tumor Study Group.Ann Surg. 230(2): pp. 170-178, August 1999

9. Anderson ID, MacIntyre IM:Symptomatic outcome following resection of gastric cancer.Surg Oncol. 4(1): pp. 35-40, February 1995

10. Wu CW, Chiou JM, Ko FS, et al:Quality of life after curative gastrectomy for gastric cancer in a randomised controlled trial.Br J Cancer. 98(1): pp. 54-59, January 15, 2008