Gastrectomía total

INTRODUCCIÓN

Las tasas generales de supervivencia a 5 años después del diagnóstico de cáncer gástrico son de aproximadamente 27 a 29 %.

La extensión de la resección gástrica está determinada por la necesidad de obtener un margen de resección libre de enfermedad microscópica. La resección quirúrgica sigue siendo la única terapia potencialmente curativa. Debido a que los tumores gástricos se caracterizan por una extensa diseminación intramural y submucosa, es necesaria una línea de resección a 5-6 cm de la masa tumoral para asegurar una baja tasa de recurrencia anastomótica.

Para las lesiones proximales, es necesaria una gastrectomía total o una resección gástrica proximal para extirpar el tumor. Sin embargo, la resección gástrica proximal se asocia con mayor morbilidad y mortalidad que la gastrectomía total. La evaluación clínica incluye serie gastrointestinal superior en combinación con endoscopia con biopsia (se deben tomar al menos 4 biopsias) seguida de una radiografía de tórax y una tomografía computarizada del abdomen en la pelvis. Se ha demostrado que la ecografía endoscópica es vital para evaluar con precisión la enfermedad locorregional. Finalmente, la NCCN recomienda enfáticamente la estadificación de la laparoscopia antes de cualquier resección quirúrgica planificada.

Para aquellos pacientes con lesiones de menos de 2 cm, confinadas a la mucosa o submucosa, apariencia bien/moderadamente diferenciada en la histopatología que no presentan invasión linfovascular y tienen márgenes claros, la resección endoscópica de la mucosa se ha introducido como una opción valiosa a la resección gástrica.

INDICACIONES

• linitis plástica
• Carcinoma del estómago proximal (tercio superior)
• Linfosarcoma
• Degeneración sarcomatosa de leiomiomas múltiples
• Linfoma de estómago complicado que no se puede tratar con quimioterapia más radioterapia
• Paliativo: para aliviar el dolor, las náuseas, la obstrucción o el sangrado
• Profiláctico: para mutación en CDH1 línea germinal 7

CONTRAINDICACIONES

• Ascitis (relativa)
• Inestabilidad hemodinámica
• Coagulopatía no corregida
• Salvo que sea la única opción paliativa en presencia de:
  • enfermedad peritoneal
  • metástasis hepáticas
  • Metástasis ganglionares difusas

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes, paños
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• solución de irrigación estéril
• Bandeja de instrumentos de laparotomía estándar
• Dispositivo de electrocauterización
• Succión
• Suturas/grapas
• Drenajes quirúrgicos
• Materiales para apósitos

ANATOMÍA

• Cardia: conecta el estómago proximal con el esófago distal.
• Píloro: conecta el estómago distal con el duodeno proximal.
• El estómago se fija en la unión gastroesofágica y el píloro; su gran parte media es móvil.
• De proximal a distal, el estómago se divide en tres regiones: fondo, cuerpo y antro Figura 1.
  

  Figura 1. Divisiones del estómago. (De Zuidema G: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 4th ed, Filadelfia, Saunders, 1995.)

• Inferiormente, el estómago se une al colon transverso, el bazo, el lóbulo caudado del hígado, los pilares diafragmáticos y los nervios y vasos retroperitoneales. El ligamento gastroesplénico une la curvatura mayor proximal al bazo.
• La mayor parte del suministro de sangre al estómago proviene de la arteria celíaca. Hay cuatro arterias principales: las arterias gástricas izquierda y derecha a lo largo de la curvatura menor y las arterias gastroepiploicas izquierda y derecha a lo largo de la curvatura mayor. El estómago proximal también está irrigado por las arterias frénicas inferiores y por las arterias gástricas cortas del bazo. La arteria más grande hacia el estómago es la arteria gástrica izquierda, y es común (15%-20%) que una arteria hepática izquierda aberrante se origine en ella. La arteria gástrica derecha surge de la arteria hepática (o la arteria gastroduodenal). La arteria gastroepiploica izquierda se origina en la arteria esplénica y la gastroepiploica derecha se origina en la arteria gastroduodenal. Existen amplias conexiones anastomóticas entre estos vasos principales. En general, las venas del estómago son paralelas a las arterias. Las venas gástrica izquierda (coronaria) y gástrica derecha generalmente drenan en la vena porta. La vena gastroepiploica derecha drena en la vena mesentérica superior y la vena gastroepiploica izquierda drena en la vena esplénica. Figura 2.
  

  Figura 2. Suministro de sangre al estómago y el duodeno con relaciones anatómicas con el bazo y el páncreas. El estómago se refleja cefálicamente. (De Zuidema G: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 4th ed, Filadelfia, Saunders, 1995.)

• El drenaje linfático del estómago es paralelo a la vasculatura y drena en cuatro zonas de ganglios linfáticos (D1-D4). El grupo gástrico superior drena la linfa desde la curvatura menor superior hacia los ganglios gástricos y paracardiales izquierdos. El grupo de ganglios suprapilóricos drena el segmento antral en la curvatura menor del estómago hacia los ganglios suprapancreáticos derechos. El grupo de ganglios pancreaticolienales drena la linfa en la parte alta de la curvatura mayor hacia los ganglios gastroepiploicos y esplénicos izquierdos. El grupo de ganglios gástricos inferiores y subpilóricos drena la linfa a lo largo del pedículo vascular gastroepiploico derecho. Las cuatro zonas de ganglios linfáticos drenan en el grupo celíaco y en el conducto torácico. Los cánceres gástricos pueden hacer metástasis en cualquiera de los cuatro grupos ganglionares, independientemente de la ubicación del cáncer Figura 3. Para una estadificación adecuada, se deben examinar al menos 15 ganglios linfáticos.
  

  Figura 3. Drenaje linfático del estómago. (De Moody F, McGreevy J, Miller T: Stomach. In Schwartz SI, Shires GT [eds]: Principles of Surgery, 5th ed, New York, McGraw-Hill, 1989.)

• La inervación extrínseca del estómago es tanto parasimpática a través del nervio vago como simpática a través del plexo celíaco. En la unión gastroesofágica, el vago izquierdo es anterior y el vago derecho es posterior. El vago izquierdo da la rama hepática al hígado y luego continúa a lo largo de la curvatura menor como el nervio anterior de Latarjet. El vago derecho emite el nervio criminal de Grassi y una rama hacia el plexo celíaco y luego continúa posteriormente a lo largo de la curvatura menor. La inervación simpática proviene de T5 a T10 y viaja en el nervio esplácnico hasta el ganglio celíaco. Las fibras posganglionares luego viajan con el sistema arterial para inervar el estómago Figura 4.
  

  Figura 4. Inervación vagal del estómago. Se muestra la línea de división para la vagotomía troncal y está por encima de las ramas hepática y celíaca de los nervios vago izquierdo y derecho, respectivamente. La línea de división para la vagotomía selectiva se muestra y ocurre debajo de las ramas hepática y celíaca. (De Mercer D, Liu T: Vagotomía troncal abierta. Operative Tech Gen Surg.)

  

  Figura 5. Gastrectomía total con anastomosis en Y de Roux.

PROCEDIMIENTO

!OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

!PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• Supino
• Piernas rectas
• Brazos en ángulos de 90 grados
• Sonda de Foley

TÉCNICA

• Haga una incisión epigástrica larga en la línea media.
• Utilice un retractor Bookwalter para obtener una exposición adecuada.
• Separar el epiplón del colon transverso. Para realizar una disección D1, el ligamento gastrocólico debe dividirse aproximadamente a 3 cm de los vasos gastroepiploicos para recolectar todos los ganglios linfáticos a lo largo de estos vasos (ganglios del grupo 1).
• Diseccionar el tejido perigástrico en la región del píloro, incluidos los ganglios linfáticos infrapilóricos (ganglios del grupo 1).
• Dividir y ligar los vasos gastroepiploicos y gástricos derechos.

Perlas clínicas:

Evite la isquemia duodenal limitando la esqueletización de los vasos adyacentes al duodeno.

• Diseccionar los ganglios linfáticos suprapilóricos (ganglios del grupo 1).
• Seccione la primera parte del duodeno con una grapadora TA con un cartucho de 3,5 mm.

Perlas clínicas:

Si la engrapadora TA cierra fácilmente el duodeno, puede ser mejor no supervisarlo; por otro lado, si el duodeno no se cierra fácilmente con la grapadora, puede estar indicado reforzar la sutura. Evite lesionar el páncreas al disecar y dividir el duodeno.

• Si se realiza una disección D2, se deben recolectar los ganglios linfáticos a lo largo de las arterias hepáticas propia y común, así como los del lado proximal de la arteria esplénica y alrededor de los vasos gástricos izquierdos y la arteria celíaca (ganglios del grupo 2).
• Divida los vasos gástricos cortos cerca del bazo y la arteria gástrica izquierda con una grapadora lineal con un cartucho de 2,0 mm. El bazo debe resecarse si el tumor invade los vasos gástricos cortos.
• Movilizar el esófago separando el reflejo peritoneal del diafragma.

Perlas clínicas:

Cortar ambos nervios vagos para evitar la retracción del esófago en el pecho.

• Diseccionar los ganglios linfáticos paracardiales derechos (ganglios del grupo 1).
• Divida el esófago con una grapadora TA con un cartucho de 3,5 mm.
• Divida el yeyuno a aproximadamente 20 cm del ángulo duodenoyeyunal para crear una extremidad de Roux yeyunal de 40 cm.
• Realice una yeyunoyeyunostomía terminolateral.
• Cree una abertura de 2 a 4 cm en el segmento avascular del mesocolon transverso.

Perlas clínicas:

Se prefiere el abordaje retrocólico para el paso de la rama de Roux.

• Abra el borde antimesentérico de la rama yeyunal de Roux con electrocauterio a 3 cm del extremo de la rama proximal.
• Realice una anastomosis esofagoyeyunal terminolateral. Para una anastomosis cosida a mano, comience colocando dos suturas permanentes a cada lado del esófago. Cree una anastomosis de espesor completo de una sola capa con sutura absorbible. Si se está construyendo una anastomosis con grapas, use una sonda nasogástrica para llevar el yunque de la grapadora EEA hasta el final del esófago. Abra el extremo de la extremidad proximal de Roux para introducir la grapadora EEA, enganche el yunque a la barra central, cierre y dispare la grapadora EEA. Inspeccione las dos donas de tejido para asegurarse de que estén completas. Cierre el yeyuno con una grapadora TA con un cartucho de 3,5 mm.

Perlas clínicas:

La anastomosis grapada es más sencilla. Una ventaja de este abordaje es que se evita la sutura en bolsa de tabaco, ya que constituye el punto más débil de una anastomosis con grapadora EEA.

• Se puede colocar una sonda de alimentación de yeyunostomía para brindar soporte nutricional en el período posoperatorio.
• Inspeccione el abdomen en busca de sangrado activo u otras lesiones y cierre la incisión en capas.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Control del dolor mediante analgésicos intravenosos.
• Incremento progresivo de la actividad.
• Estudio de deglución de gastrografín/bario en el día 5 del postoperatorio. Si los resultados del estudio de deglución están bien, comience una dieta de líquidos claros.
• Retirada del apósito en 2 días.
• Evite remojar la herida bajo el agua durante 1 semana.
• Evite levantar más de 10 libras durante 4 semanas.

COMPLICACIONES

• Síndrome de abandono.
• Fuga anastomótica.
• Estrechamiento u obstrucción anastomótica.
• Reflujo yeyunoesofágico.
• Esofagitis por reflujo alcalino: si Roux es demasiado corto.
• Tumor recurrente.
• Estenosis esofágicas.
• Obstrucción del intestino delgado.
• Obstrucción del asa aferente.
• Hemorragia
• Dehiscencia de la herida
• Infección

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La supervivencia a largo plazo después de la resección curativa sigue dependiendo del estadio. En pacientes con resección R0 y 15 ganglios muestreados, las tasas actuales de supervivencia a 5 años son del 54 % para T3N0, 38 % para T3N1, 13 % para T3N2, 53 % para T2N1 y 84 % para T2N0.
• Las pautas de tratamiento publicadas por la Red Nacional Integral del Cáncer recomiendan que se prefiera la disección de los ganglios linfáticos D2 a la disección D1. La disección ganglionar agresiva solo debe realizarse en centros seleccionados y por cirujanos que hayan demostrado tasas de morbilidad y mortalidad operatorias aceptablemente bajas.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Baxter y Tuttle revisaron la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales de EE. escisión del ganglio.
• Bollschweiler et al., demostraron la importancia de la extensión de la linfadenectomía en el resultado según el Índice de Maruyama, un programa informático de Maruyama, Centro Nacional del Cáncer, Tokio, Japón, que permite evaluar el tiempo de supervivencia individual y la infiltración de los ganglios linfáticos. Se recopilaron datos de 222 pacientes en la Universidad Técnica de Munich. La predicción de metástasis ganglionares fue muy precisa (ganglios linfáticos 13-16, 96 %; 7-12, 89 %; 1-6, 82 %).
• El estudio US Intergroup INT-0116 asignó aleatoriamente a 556 pacientes después de una resección potencialmente curativa de cáncer gástrico a observación sola o quimiorradioterapia adyuvante combinada usando 5-fluorouracilo modulado con leucovorina. Las tasas de supervivencia libre de enfermedad a tres años (48 % frente a 31 %) y general (50 % frente a 41 %) fueron significativamente mejores con la terapia de modalidad combinada, y la mediana de supervivencia fue significativamente mayor (36 frente a 27 meses). Se produjeron efectos tóxicos de grado 3 y 4 en el 41 % y el 32 % del grupo de quimiorradioterapia.
• Un estudio reciente de cáncer gástrico avanzado después de una gastrectomía total encontró que hubo una tasa de recurrencia general del 22,7 %, de la cual el 42,6 % se demostró como metástasis distal.

REFERENCIAS

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