Gastrostomía endoscópica percutánea

INTRODUCCIÓN

• La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) se usa ampliamente como un medio mínimamente invasivo para proporcionar nutrición enteral a aquellos que no pueden comer. El procedimiento también permite la descompresión del tracto gastrointestinal superior (GI) a través del estómago. (véase figura 1)
  

  Figura 1. Tubo de gastrostomía. (De Twyman SL, Davis PW: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Placement and Replacement. En: Procedimientos de Pfenninger y Fowler para atención primaria. 4ª ed. Elsevier, Inc.; 2020: 92.656-666, Figura 92.8. )

INDICACIONES

• Se pueden colocar tubos temporales en pacientes que no pueden volver a la alimentación normal pero que tienen tractos gastrointestinales funcionales.
• Las sondas permanentes se pueden colocar en pacientes que necesitan acceso a la alimentación a largo plazo.
• También se pueden colocar en pacientes que necesitan que su tracto gastrointestinal superior se vacíe directamente a través del estómago.
• Los tubos PEG se colocan con frecuencia para el acceso a la alimentación en pacientes que necesitarán ventilación mecánica durante más de 4 semanas.
• Los pacientes con diversos procesos de enfermedad que interfieren con la ingesta y deglución normales, como deterioro neurológico grave, tumores orofaríngeos, traumatismos faciales, así como pacientes con desnutrición severa, se benefician de la colocación de PEG.

CONTRAINDICACIONES

• Obstrucción esofágica u orofaríngea (es decir, no se puede realizar endoscopia)
• El paciente es un riesgo de aspiración
• Venas varicosas gástricas
• Patología gástrica, como gastroparesia, obstrucción de la salida gástrica y resección gástrica
• Coagulopatía grave
• Ascitis masiva
• Peritonitis
• Inestabilidad hemodinámica

Perlas clínicas:

La operación previa, la obesidad y la falta de transiluminación no son contraindicaciones absolutas para la colocación de PEG.

EQUIPO

• Bata estéril, guantes, cortina fenestrada
• Anestésico local; jeringas, aguja de 22 y 25 g para administración
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Bisturí (hoja #11)
• Esponjas de gasa estériles 4 X 4 y apósitos
• Esofagogastroduodenoscopio
• Kit PEG

Perlas clínicas:

Utilizamos dos tipos de tubos PEG. El primero es el tubo Bard PEG, que tiene un disco muy flexible y suave como parachoques. Tiene muchos beneficios, incluida la alta tolerancia del paciente y la capacidad de extraer el PEG en la oficina o al lado de la cama.

Perlas clínicas:

El segundo tubo PEG que utilizamos es el tubo KENDALL Dobbhoff PEG. Tiene un parachoques de plástico bastante firme. Es muy seguro de usar en el paciente obeso, confundido o agitado porque es un poco más difícil de extraer a través de la pared gástrica. Por lo tanto, requiere repetir la endoscopia para extraer este PEG.

ANATOMÍA

• La pared abdominal anterior está formada por muchas capas. Son piel (superficial a profunda), fascia (fascia de Camper y Scarpa), tres capas musculares: oblicua externa, oblicua interna y transversus abdominis, seguidas del peritoneo. Todas estas capas, más la pared anterior del estómago, se atraviesan en la colocación de un tubo PEG exitoso.

PROCEDIMIENTO

Precauciones universales. OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Ver Figura 2.

Figura 2. Colocación de gastrostomía endoscópica percutánea. (De Winslet MC, et al: Stomach and Duodenum. De: Kirk's General Surgical Operations. 6ª ed. Elsevier, Inc.; 2013:10.145-84, Figura 10.7. )

POSICIONAMIENTO

• Decúbito lateral supino o izquierdo

Perlas clínicas:

Si no hay preocupación por la lesión del cuello o la columna cervical, girar la cabeza del paciente hacia la izquierda permitirá que la barbilla se aproxime al hombro. Esto abre el esófago, mejorando el acceso durante la endoscopia.

TÉCNICA

• El paciente debe mantenerse NPO y/o alimentación enteral durante la noche.

Perlas clínicas:

Asegúrese de que el carro PEG esté configurado adecuadamente antes de intentar la endoscopia.

• Por lo general, el paciente no se somete a anestesia general, sino que es sedado por anestesia intravenosa simple. El anestésico oral también debe rociarse en la parte posterior de la garganta en pacientes despiertos.

Perlas clínicas:

En pacientes que no están paralizados químicamente, la colocación de un bloqueo de mordida es imperativa para evitar daños en el endoscopio si el paciente muerde.

• Se pueden usar antibióticos sistémicos preoperatorios o antibióticos tópicos en el PEG para disminuir la incidencia de infección del sitio PEG.
• El cuadrante superior izquierdo y medio del abdomen están preparados y cubiertos de manera estéril.
• El endoscopio se pasa a la boca del paciente, por el esófago hasta el estómago, tomando nota de cualquier anomalía (es decir, esofagitis, gastritis, duodenitis, úlcera).
• Después de inspeccionar el píloro, el antro del estómago se coloca a la vista.
• Luego, el cirujano aplica presión con los dedos a la pared abdominal externa típicamente en la línea media clavícula, aproximadamente 2 dedos de ancho por debajo del margen costal. (véase figura 3)
  

  Figura 3. Identificación endoscópica de la hendidura de los dedos. (De Twyman SL, Davis PW: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Placement and Replacement. En: Procedimientos de Pfenninger y Fowler para atención primaria. 4ª ed. Elsevier, Inc.; 2020: 92.656-666, Figura 92.2.)

• La indención de la presión debe verse a través de un endoscopio y debe estar a lo largo de la pared anterior del estómago. La transiluminación endoscópica también debe ser visible en este sitio.

Perlas clínicas:

El uso de un cilindro transparente (como una tapa de aguja de jeringa) con palpación profunda puede mejorar la transiluminación.

• Se inyecta una cantidad adecuada de anestésico local en el sitio de la hendidura máxima creando una roncha en la piel.
• Luego se inserta una aguja introductora, del kit PEG, en el sitio de la hendidura máxima a través de la pared abdominal en el estómago y debe ser vista por el endoscopio. (Véase figura 4)
  

  Figura 4. Trocar introductor/aguja que entra en la luz gástrica. (De Twyman SL, Davis PW: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Placement and Replacement. En: Procedimientos de Pfenninger y Fowler para atención primaria. 4ª ed. Elsevier, Inc.; 2020: 92.656-666, Figura 92.3. )

• Se introduce un alambre guía a través de la aguja en el estómago.
• Una trampa en este momento se introduce por el endoscopio y agarra el cable.
• Una vez que se ha agarrado el cable, la aguja se retira de la piel.
• El endoscopio, que ahora sostiene el alambre guía, se extrae a través de la boca del paciente.
• Luego, el cable se conecta a un tubo de gastrostomía.
• Se hace una pequeña incisión en la piel alrededor del alambre.
• Luego, el tubo de gastrostomía se extrae a través de la boca y sale de la pared abdominal incisa.
• Presione sobre la pared abdominal para descomprimir el estómago.
• Se avanza una brida en la parte superior del tubo y se fija a la pared abdominal con suturas de nylon interrumpidas.
• El tubo se sujeta y el área se viste.

Perlas clínicas:

La distensión gástrica durante este procedimiento podría provocar bradicardia e hipotensión a través del reflejo vago. En este caso, reduzca la insuflación gástrica inmediatamente.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• El tubo debe regarse dos veces al día.
• La sonda de gastrostomía se puede usar para medicamentos y alimentación el día del procedimiento.
• El paciente es visto en la clínica de 5 a 7 días después de la colocación para el seguimiento y aflojamiento del disco.

COMPLICACIONES

• Las infecciones locales de la herida son la complicación más común de la colocación de PEG
• Necrosis o irritación de la piel
• Sangrado intragástrico
• Desplazamiento del tubo PEG
• Obstrucción del tubo PEG
• La perforación gástrica o colónica son potencialmente las complicaciones más graves
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Aspiración
• Neumonía

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La colocación del tubo PEG es una técnica segura y mínimamente invasiva que permite la alimentación o descompresión del estómago en pacientes con un tracto gastrointestinal funcional. Es ampliamente utilizado en pacientes muy enfermos y ancianos con numerosas enfermedades comórbidas.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Un estudio que se centró en pacientes de edad avanzada que recibían PEG reveló que había una mortalidad del 48% a los 7 días si el paciente que recibía un PEG era mayor de 75 años o tenía episodios de aspiración previos, o una infección del tracto urinario, en comparación con una mortalidad del 4% si no estaba presente ninguno de los factores de riesgo antes mencionados.
• Otro estudio encontró que la colocación de PEG se puede realizar de manera segura en pacientes con cirugías abdominales previas.

REFERENCIAS

1. Nutritional Management.InFeldman M, Friedman LS, Brandt LJ:: Pathophysiology, Diagnosis, Management.11thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2021: pp. 74-91.

2. Light VL, Siezak FA, Porter JA:Predictive factors for early mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy.Gastrointest Endosc. 42(4): pp. 330-335, October 1995

3. Stellato T, Gauderer MWL, Ponsky JL:Percutaneous endoscopic gastrostomy following previous abdominal surgery.Ann Surg. 200(1): pp. 46-50, July 1984

4. Fischer JF:Percutaneous endoscopic gastrostomy.Mastery of Surgery.5thed.Baltimore, MD:Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

5. May AK, Dennis BM Gunter OL, Diaz JL:Bedside Surgical Procedures.InTownsend CM et al.:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2017: pp. 577-585.

6. Twyman SL, Davis PW:Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Placement and Replacement.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 656-666.

7. Lai L, Ali SF:Percutaneous endoscopy and open gastrostomy.Atlas Oral Maxillofac Surg Clin NA. 23(2): pp. 165-168, 2015