Hemiartroplastia de Hombro

INTRODUCCIÓN

• La degeneración de la articulación glenohumeral es notablemente menos común que la de las articulaciones que soportan peso y requiere una intervención quirúrgica con mucha menos frecuencia. Hay múltiples causas para esta degeneración.
  • La osteoartritis es la principal indicación para la artroplastia de hombro. Sus hallazgos radiográficos característicos incluyen estrechamiento del espacio articular, formación de osteofitos marginales, esclerosis y formación de quistes subcondrales (ver Figura 1), (Figura 2).
  • La osteoartritis postraumática a menudo es el resultado de fracturas desplazadas y fracturas-luxaciones, y el tratamiento quirúrgico puede ser difícil debido a las contracturas, la cicatrización de los tejidos blandos, la unión defectuosa y la lesión nerviosa asociada.
    

    Figura 1. Aspecto radiográfico de artritis degenerativa glenohumeral grave. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

    

    Figura 2. Artrosis de hombro. (De Canale ST, Beaty JH, (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  • La artritis reumatoide presenta desafíos únicos en el sentido de que con frecuencia están involucradas múltiples articulaciones y el ablandamiento y las erosiones característicos de los huesos pueden dificultar el tratamiento quirúrgico. Los hallazgos radiográficos comunes en la artritis reumatoide de la articulación del hombro incluyen osteopenia y erosión periarticular (consulte la Figura 3).
    

    Figura 3. Artritis reumatoide del hombro. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  • La osteonecrosis de la cabeza humeral puede ser causada por el uso crónico de corticosteroides, la enfermedad de células falciformes, el alcoholismo y algunos otros síndromes (p. ej., lupus eritematoso sistémico). También puede ser idiopático. Se clasifica por grado de severidad (ver Figura 4).
    

    Figura 4. Estadios de la osteonecrosis de la cabeza humeral. Los cambios de la etapa I no son visibles en las radiografías simples, ni son perceptibles en un examen macroscópico. El estadio II está marcado por cambios escleróticos y evidencia de remodelación ósea, pero se mantienen la forma y la esfericidad de la cabeza humeral. El estadio III se diferencia del estadio IV por la presencia de colapso o fractura del hueso subcondral, lo que resulta en la pérdida de la esfericidad de la cabeza humeral. En el estadio IV, la cabeza humeral tiene un área de superficie articular colapsada; el fragmento puede desplazarse intra articularmente. En el estadio V, hay cambios artrósicos en la fosa glenoidea. (De Cushner MA, Friedman RJ: Osteonecrosis de la cabeza humeral. J Am Acad Orthop Surg.)

  • La artropatía del manguito de los rotadores se refiere a un tipo muy específico de osteoartritis del hombro asociada con un desgarro crónico masivo del manguito de los rotadores.
    • Clínicamente, la artropatía del manguito de los rotadores se asocia con dolor, rango de movimiento activo deficiente, rango de movimiento pasivo casi normal, crepitación, debilidad y acumulación de líquido debajo del músculo deltoides.
    • Los hallazgos radiográficos clásicos en la artropatía del manguito rotador incluyen migración proximal de la cabeza humeral, pérdida del espacio articular glenohumeral y formación de una nueva articulación acromiohumeral con cambios adaptativos en estos dos huesos.
    • La hemiartroplastia también puede recomendarse para pacientes en quienes un desgarro masivo y prolongado del manguito rotador ha causado cambios degenerativos progresivos de la articulación glenohumeral (artropatía por desgarro del manguito).
    • Sin embargo, en pacientes con elevación anterior deficiente, la artroplastia total de hombro inversa ha surgido como una opción más confiable para restablecer la función del nivel del hombro. En pacientes con artropatía por desgarro del manguito pero con elevación anterior conservada, la hemiartroplastia sigue siendo una opción viable.
  • La artritis por capsulorrafia es un tipo de artritis glenohumeral avanzada que rara vez se informa y es una secuela tardía de la inestabilidad anterior del hombro. Es más común en un paciente más joven que el paciente con artritis clásica, más común después de reparaciones no anatómicas por inestabilidad y se caracteriza por una contractura de rotación interna severa.
• La elección entre hemiartroplastia y artroplastia total de hombro sigue siendo controvertida, pero la hemiartroplastia de hombro proporciona ciertas ventajas.
  • Es relativamente fácil de realizar.
  • Implica un tiempo de funcionamiento más corto.
  • Implica menos pérdida de sangre.
  • es menos costoso
  • Se asocia con un menor riesgo de inestabilidad del hombro.
  • Se puede revisar a artroplastia total de hombro más adelante si es necesario.
• Todavía hay algunas desventajas de la hemiartroplastia.
  • Puede tener un alivio menos consistente del dolor.
  • La erosión progresiva de la fosa glenoidea puede hacer que los resultados se deterioren con el tiempo.
• Para determinar completamente la extensión de la pérdida ósea y la versión glenoidea, es importante una cuidadosa planificación preoperatoria.
  • Las radiografías estándar deben incluir vistas en Y anteroposterior, axilar lateral y escapular.
    • Las vistas anteroposteriores deben incluir una vista oblicua posterior de 40 grados en posición neutra y rotación interna y externa.
    • Una verdadera vista anteroposterior del plano con el hombro en rotación externa puede demostrar incongruencia de la cabeza humeral.
    • Una vista axilar puede demostrar erosión glenoidea posterior.
    • Las radiografías del hombro opuesto no afectado pueden ser útiles si se indica un implante personalizado para grandes deficiencias humerales.
  • Se puede obtener una tomografía computarizada (TC) preoperatoria con cortes tomados a aproximadamente 3 mm para evaluar el desgaste articular asimétrico excesivo. La reconstrucción tridimensional ayuda a demostrar las seudoartrosis de las fracturas y puede ser útil para determinar la necesidad de procedimientos de recubrimiento glenoideo o de injerto óseo.
  • La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser útil para evaluar los desgarros del manguito rotador o la osteonecrosis.
  • Los estudios de conducción nerviosa y electromiografía deben obtenerse antes de la operación en pacientes con sospecha de déficit nervioso.
  • En pacientes con antecedentes de procedimientos previos de hombro, se debe descartar infección mediante aspiración y estudios de medicina nuclear.

INDICACIONES

• Dolor por artrosis glenohumeral con preservación del cartílago articular glenoideo
• Fracaso del tratamiento conservador del dolor.
• Osteonecrosis de la cabeza humeral
• Artropatía del manguito rotador
• Hueso glenoideo inadecuado para sostener la prótesis glenoidea
• Edad menor de 50 años
• Pacientes que requieren actividad física intensa.
• Matsen et al. enumeró cinco situaciones en las que se debe considerar la hemiartroplastia: la superficie de la articulación humeral es rugosa, pero la superficie cartilaginosa de la cavidad glenoidea está intacta y hay suficiente arco glenoideo para estabilizar la cabeza humeral; no hay suficiente hueso para soportar un componente glenoideo; hay un desplazamiento ascendente fijo de la cabeza humeral en relación con la cavidad glenoidea (como en la artropatía por desgarro del manguito o la artritis reumatoide grave); hay antecedentes de infección articular remota; se impondrían grandes demandas a la articulación (carga pesada anticipada por ocupación, deporte o paresia de las extremidades inferiores).

CONTRAINDICACIONES

• Artrosis glenohumeral con pérdida significativa de cartílago glenoideo
• Superficies óseas glenohumerales incongruentes
• Antecedentes de infección articular
• Infección sistémica actual
• Trastorno paralítico del hombro o articulación neuropática
• Disfunción del deltoides y del manguito rotador
• Inestabilidad glenohumeral incorregible
• Coagulopatía no corregida
• Comorbilidades médicas prohibitivas

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Paño quirúrgico estéril
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Bisturí
• Marcas en la piel
• Reposacabezas McConnell
• Retractores Richardson
• Retractores de autorretención
• Unidad de electrocauterio
• Ascensores
• Retractor tipo Scofield
• Suturas no reabsorbibles trenzadas n.° 2
• Gancho de hueso pequeño
• Retractor Darrach grande
• Plantilla de osteotomía humeral
• Fresa de aire
• Escariador glenoideo
• Sierra oscilante
• Roedores
• Pasadores de sutura
• Retractor Crego modificado grande curvo
• Sierra eléctrica sagital
• Escariadores de canal medular
• Taladro
• Osteótomo de tamaño corporal
• Varilla intramedular
• Osteótomos
• Mazo
• Brochas humerales e implantes de varios tamaños
• Impulsores y extractores de implantes
• Cemento (opcional)
• Solución antibiótica para riego
• Sutura reabsorbible para cierre
• Drenaje de succión de 1/8 de pulgada
• Solución de bupivacaína al 0,50 %
• Grapadora de piel
• Material de vendaje
• Honda

ANATOMÍA

• La articulación del hombro generalmente se describe como una articulación esférica, pero esta disposición no tiene la congruencia asociada con otras articulaciones esféricas, como la cadera. La cabeza humeral grande se articula contra la cavidad glenoidea pequeña, pero no dentro de ella, que es una disposición que proporciona poca estabilidad ósea a la articulación (consulte la Figura 5).
  

  Figura 5. La anatomía ósea de la articulación del hombro. (De Cleland J: Examen clínico ortopédico: un enfoque basado en la evidencia para fisioterapeutas. Filadelfia, Elsevier, 2005.)

  • La cabeza humeral es esencialmente esférica con un arco de aproximadamente 160 grados cubierta por cartílago articular. Su radio de curvatura es de aproximadamente 25 mm y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres.
  • El ángulo cuello-diáfisis promedio del húmero es de 45 grados (±5 grados) con un rango de 30 a 50 grados.
  • El radio de curvatura de la superficie articular glenoidea es de 2 a 3 mm mayor que el de la cabeza humeral.
  • La posición normal de la superficie glenoidea en relación con el eje del cuerpo escapular varía de 2 grados de anteversión a 7 grados de retroversión.
• La estabilidad y el movimiento de la articulación dependen de los estabilizadores estáticos y dinámicos.
  • Los músculos del manguito de los rotadores y el deltoides actúan sinérgicamente para mantener la función normal del hombro al fijar el fulcro de la extremidad superior contra el cual puede ocurrir la elevación humeral.
  • Los estabilizadores estáticos del hombro incluyen la cápsula articular y sus engrosamientos (ligamentos), que incluyen los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior.

PROCEDIMIENTO

! OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• Colocar al paciente en la mesa de operaciones en posición semi-Fowler con las rodillas flexionadas para evitar la dependencia.
• Reemplace el reposacabezas estándar de la mesa de operaciones con un reposacabezas McConnell (McConnell Orthopaedic Equipment Company, Greenville, Texas) para permitir que el paciente se coloque en la parte superior y en el borde de la mesa (consulte la Figura 6).
  

  Figura 6. Posición de Semi-Fowler con el brazo extendido fuera de la mesa. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

Perlas clínicas:

Esto hace posible extender el brazo fuera del costado de la mesa hacia el piso para acceder al canal medular para la inserción de la prótesis.

• Tenga cuidado de mantener la cabeza en una posición que evite la hiperextensión o la inclinación del cuello, que pueden comprimir las raíces nerviosas.
• Prepare toda la extremidad superior y cuelgue el brazo, separando la axila tanto como sea posible del campo quirúrgico estéril.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Con el brazo del paciente sostenido en 30 grados de abducción, haga la incisión en la piel en línea recta comenzando en la cara inferior de la clavícula, avanzando 1 cm lateral a la coracoides y extendiéndose hacia abajo por la cara anterior del brazo (consulte la Figura 7).
• Identifique y proteja la vena cefálica cerca del intervalo deltopectoral tomándola lateralmente con el músculo deltoides (consulte la Figura 8).
• Identifique los vasos de alimentación que llegan a la vena desde la región del músculo pectoral mayor y sujételos y cauterícelos para permitir la retracción lateral del músculo deltoides con la vena.
• Con una combinación de disección roma y cortante, libere la superficie profunda del deltoides desde su origen en la clavícula hasta su inserción en la diáfisis humeral.
  

  Figura 7. Incisión cutánea. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

  

  Figura 8. La vena cefálica debe conservarse y moverse lateralmente con el músculo deltoides. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

Perlas clínicas:

Ocasionalmente, puede ser necesario liberar parcialmente la inserción del deltoides de la diáfisis humeral.

• Cuando la superficie profunda del deltoides se haya liberado por completo, realice abducción y rotación externa del brazo.
• Proteja la superficie expuesta del deltoides con una esponja húmeda y retraiga el deltoides lateralmente con dos retractores de Richardson.
• A continuación, retraiga medialmente el tendón conjunto con un Richardson o un retractor de autorretención.

Perlas clínicas:

En raras ocasiones, es necesario liberar una parte del tendón unido o dividir el proceso coracoides para una exposición adicional. Si es necesario, el 25% lateral se puede separar bruscamente con electrocauterio y volver a unir al final del procedimiento.

• Identifique el tendón de la parte superior del músculo pectoral y, si es necesario, use una hoja de corte de electrocauterio para liberar el 25 % superior del tendón para ayudar a exponer la parte inferior de la articulación (consulte la Figura 9). Tenga cuidado de no lesionar la cabeza larga del tendón del bíceps durante esta maniobra.
• Si hay una contractura interna marcada (30 grados o más), libere todo el tendón pectoral mayor de su inserción y no repare este tendón liberado al final del procedimiento.
• Identifique los vasos circunflejos del húmero anterior en el tercio inferior del tendón del subescapular y aíslelos, sujételos y cauterícelos (consulte la Figura 10).
• Palpe el nervio musculocutáneo a medida que sale del plexo braquial hacia la cara medial del tendón conjunto (consulte la Figura 11).
  

  Figura 9. Se retraen los tendones del deltoides y del pectoral mayor y se libera la parte superior del pectoral mayor. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

  

  Figura 10. Los vasos circunflejos humerales anteriores se aíslan y coagulan o ligan. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

  

  Figura 11. Se identifica el nervio axilar. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

Perlas clínicas:

Este nervio suele penetrar en el músculo unos 4 a 5 cm por debajo de la punta de la coracoides, pero puede estar más arriba en la unión musculotendinosa.

• Localice el nervio axilar pasando la superficie palmar del dedo índice hacia abajo a lo largo de la superficie anterior del músculo subescapular (consulte la Figura 12).
  

  Figura 12. Se identifica el nervio musculoesquelético. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

  Perlas clínicas:

  Supinar la mano y la muñeca del paciente, rotar el dedo índice y engancharlo anteriormente para identificar el nervio axilar.

  • Si la cicatrización y las adherencias dificultan la identificación del nervio, pase un elevador a lo largo de la superficie anterior del músculo subescapular para crear un espacio entre el músculo y el nervio.
  • Siempre identifique el nervio axilar y retírelo con cuidado y manténgalo fuera del camino, especialmente durante los pasos críticos de liberación y resección de la cápsula anteroinferior. Un retractor tipo Scofield funciona bien para proteger el nervio axilar.
• Libere el tendón del subescapular de su inserción en la tuberosidad menor justo medial a la cabeza larga del tendón del bíceps (consulte la Figura 13).
  

  Figura 13. El tendón del subescapular se libera de su inserción en la tuberosidad menor. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

  • Coloque cuatro suturas no absorbibles trenzadas del n.° 2 en forma de colchón en el tendón; estos pueden usarse como suturas de tracción al liberar el resto del tendón de la cápsula subyacente y el tejido cicatricial.
  • Al final del procedimiento, use estas suturas para reparar el tendón en la superficie cortada del húmero.
  • Si la rotación externa está muy limitada, el tendón del subescapular se puede volver a unir al húmero proximal más distalmente para permitir una mayor rotación externa. Alternativamente, el tendón se puede alargar con una técnica de plastia en Z coronal (consulte la Figura 14).
  

  Figura 14. La plastia en Z coronal se usa si la rotación externa es de ?20 grados. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

• Después de liberar el subescapular, libérelo completamente de la cápsula y del borde glenoideo anterior para que vuelva a convertirse en una unidad dinámica músculo-tendinosa. Suelte la unidad musculotendinosa del subescapular 360 grados alrededor de su circunferencia. Durante esta disección, identifique y proteja el nervio axilar retrayéndolo con retractores tipo Scofield.
• Libere la cápsula anteroinferior del húmero completamente hacia abajo hasta al menos la posición de las 6 en punto, incluso si hay un gran osteofito inferior (consulte la Figura 15).
• Pase un pequeño gancho óseo alrededor y debajo del cuello del húmero después de liberar la cápsula hacia abajo.
• Con un retractor de Darrach grande en la articulación y un gancho óseo alrededor del cuello del húmero, rote externamente, aduzca y extienda el brazo del paciente fuera del borde de la mesa para sacar la cabeza humeral hacia arriba y fuera de la fosa glenoidea (consulte la Figura 16).
  

  Figura 15. La cápsula se libera del cuello del húmero de arriba hacia abajo. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

  

  Figura 16. Separadores de Darrach utilizados para sacar la cabeza del húmero de la fosa glenoidea. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

Perlas clínicas:

Si la cabeza humeral no puede extraerse de esta manera, es probable que la cápsula inferior aún esté intacta y deba liberarse más.

TÉCNICA

• Evalúe la tomografía computarizada preoperatoria en busca de erosión ósea de la cavidad glenoidea posterior antes de proceder con la extracción de la cabeza humeral.
  • Si no se ha producido erosión glenoidea posterior, extraiga la cabeza humeral con el codo del paciente flexionado 90 grados y el brazo rotado externamente de 20 a 25 grados (consulte la Figura 17).
    

    Figura 17. Antes de la resección, el brazo se mantiene paralelo al piso y se rota externamente de 20 a 25 grados. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

    Perlas clínicas:

    Dependiendo de la retroversión en un paciente en particular, la rotación externa se puede aumentar a 30 o 35 grados.

    • Determine el ángulo varo-valgo de la cabeza con una plantilla de osteotomía humeral (consulte la Figura 18).
    • Coloque la plantilla a lo largo de la cara anterior del brazo paralela a la diáfisis del húmero y marque el ángulo en el que se extraerá la cabeza con electrocauterio.
    • La marca superolateral debe estar en el surco en la parte superior del hombro.
    • En la mayoría de los casos, la porción inferior de la marca será medial al osteofito inferior de la cabeza humeral aplanada y deformada (ver Figura 19).
    

    Figura 18. Se utiliza una plantilla para determinar el ángulo adecuado de resección de la cabeza. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

    

    Figura 19. El uso de una plantilla garantiza la extracción de la cantidad correcta de hueso. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

  • Si la erosión glenoidea posterior es evidente en la tomografía computarizada preoperatoria, retire la mitad anterior de la cavidad glenoidea con una fresa de aire y un escariador glenoideo, coloque un injerto óseo en la cavidad glenoidea posterior o reseque la cabeza humeral con el brazo en 20 a 25 grados de ángulo externo. rotación.
  • Antes de usar una sierra oscilante para extraer la cabeza humeral, proteja el tendón del bíceps y las inserciones del supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor en el húmero proximal pasando un retractor Crego modificado grande y curvo debajo del bíceps y enroscándolo para proteger estas estructuras. durante la resección (ver Figura 20).
    

    Figura 20. El retractor curvo se usa para proteger el tendón del bíceps y el manguito rotador durante la resección de la cabeza humeral. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

  • Con los retractores de Darrach en la articulación, utilice una sierra eléctrica sagital para extraer la cabeza humeral en el ángulo predeterminado, asegurándose de mantener el brazo paralelo al suelo y la sierra perpendicular al suelo.
  • Una vez que se haya retirado la cabeza humeral, y con los retractores de Darrach actuando como un patín, use un gancho óseo en combinación con extensión y rotación externa del brazo fuera del costado de la mesa para colocar la superficie del hueso esponjoso del húmero proximal hacia arriba y hacia abajo. fuera de la incisión (ver Figura 21).
    

    Figura 21. La superficie cortada del húmero proximal se levanta y se saca de la herida. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

• El siguiente paso es fresar el canal medular humeral.
  • Utilice una fresa de canal medular de 6 mm para hacer el orificio piloto en la superficie esponjosa superolateral del húmero. Esto permitirá que la fresa pase directamente por el canal intramedular (consulte la Figura 22).
  • Inserte la fresa humeral por el húmero hasta que el patrón de ranura superior esté al nivel de la superficie cortada del hueso.
  • Una vez insertada la fresa inicial, proceda con las fresas de 8, 10 y 12 mm hasta que una de las fresas comience a morder el hueso cortical del canal intramedular.
  

  Figura 22. Inicialmente, la fresa de 6 mm se coloca de forma excéntrica y lo más superior posible; se utilizan fresas progresivamente más grandes hasta que la fresa gana terreno en el hueso cortical. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

  Perlas clínicas:

  El tamaño final del escariador que muerde la corteza determinará el tamaño del vástago del osteótomo y el implante de tamaño corporal.

  • No utilice equipo motorizado para fresar y tenga cuidado de no fresar demasiado el canal, ya que esto podría crear un aumento de tensión o causar una fractura.
  • Seleccione un osteótomo y una varilla intramedular del tamaño del cuerpo que coincidan con el tamaño de la fresa final.
  • Enrosque la varilla en el cuerpo del osteótomo e insértela por el canal intramedular (consulte la Figura 23).
  

  Figura 23. Se inserta un osteótomo del tamaño del cuerpo en el canal medular. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

  Perlas clínicas:

  La colocación de la barra en el canal fresado evita que el osteótomo de medición se desplace a una posición en varo.

  • Utilice el collar del osteótomo del tamaño del cuerpo para determinar la rotación adecuada antes de cortar el hueso. Cuando la aleta lateral del osteótomo toque la tuberosidad mayor, deslice el collar hacia abajo del osteótomo hasta que toque el hueso esponjoso, luego gire el osteótomo de tamaño corporal hasta que el collar quede plano sobre la superficie del hueso cortado.
  • Golpee el osteótomo unas cuantas veces con un mazo para introducirlo en el hueso esponjoso. Esto identifica la cantidad adecuada de hueso que se eliminará para recibir la raspa del cuerpo y crea las pistas de las aletas anterior, posterior e inferior.
  • Antes de insertar la raspa para el cuerpo, extraiga el hueso esponjoso con un osteótomo pequeño (consulte la Figura 24).
    

    Figura 24. Se gira el osteótomo hasta que el collar quede plano sobre la superficie cortada del hueso para garantizar la versión adecuada de la prótesis. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

• Comience los preparativos para la inserción del componente humeral.
  • Elija una brocha del mismo tamaño que la fresa y el osteótomo del tamaño del cuerpo.
  • Con la raspa bloqueada en su lugar en la herramienta extractora, alinee con cuidado las pistas de la aleta de la raspa con las pistas de la aleta hechas con el osteótomo de tamaño corporal (consulte la Figura 25).
  • Coloque con cuidado la brocha en su lugar mientras se asegura de mantener la versión adecuada de la brocha siguiendo las huellas de las aletas cortadas previamente.
  • Con la raspa final colocada, use un osteótomo o una gubia para eliminar cualquier osteofito que se extienda hacia abajo desde la superficie de corte del cuello humeral medial.
  • Retire la raspa y prepare el húmero proximal para reparar el tendón del subescapular antes de insertar el componente humeral.
    • Taladre de tres a cuatro orificios en el cuello anterior del húmero con una broca pequeña.
    • Utilice un pasador de suturas para pasar los bucles de sutura a través de estos orificios (consulte la Figura 26). Estos se utilizarán para tirar de las suturas no reabsorbibles trenzadas n.° 2 al tendón del subescapular a través del hueso para una fijación segura.
    

    Figura 25. Se inserta la raspa de prueba y se extraen los osteofitos. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

    

    Figura 26. Se perforan tres o cuatro orificios en el cuello humeral anterior y se pasan lazos de suturas a través de ellos para la posterior fijación del tendón del subescapular. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

  • Fije una prótesis humeral que sea del mismo tamaño que el tamaño final de la raspa (la prótesis final es 1 mm más grande en general que la raspa para permitir un ajuste a presión sin cemento) en el destornillador-extractor e inserte la prótesis por el canal humeral.
  • Alinee las aletas de la prótesis con las huellas de las aletas creadas por la brocha.
  • Si es necesario, utilice hueso esponjoso de la cabeza humeral resecada como material de injerto para ayudar a rellenar cualquier defecto en el húmero proximal y asegurar un ajuste a presión apretado.
  • Si se considera necesario cementar debido a un procedimiento quirúrgico anterior, fractura, osteoporosis, artritis reumatoide o quistes degenerativos, no utilice la presurización con cemento; use suficiente cemento insertado con la presión de los dedos para evitar la rotación proximal de la prótesis. Se puede colocar un restrictor de cemento o un tapón de hueso cortical de la cabeza humeral resecada 2 cm por debajo de la punta de la prótesis.
  • Antes de insertar la cabeza humeral final, limpie a fondo el encaje de la cinta Morse en la prótesis humeral con una esponja seca.
  • Use un destornillador con punta de plástico para insertar la cabeza del tamaño apropiado y asegúrelo en su lugar golpeándolo con fuerza cuatro o cinco veces con un mazo de 2 libras (vea la Figura 27). Asegúrese de impactar la cabeza hacia abajo en la dirección del cono Morse.
  • Sujete la cabeza para asegurarse de que esté bien sujeta a la prótesis humeral.
  • Con tracción suave, rotación interna y presión con los dedos sobre la prótesis humeral, reduzca la cabeza hacia la fosa glenoidea.
  

  Figura 27. La cabeza de la prótesis se impacta en el cuerpo humeral. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

  Perlas clínicas:

  Se encuentra disponible un patín de plástico especial y se debe utilizar en lugar de un retractor de Darrach para evitar rascarse la cabeza humeral.

  • Irrigue bien la articulación.
• Pase las suturas no reabsorbibles trenzadas colocadas previamente en el subescapular hasta el lazo de suturas en la parte proximal del húmero, tire de los lazos y las suturas a través del hueso y asegure el tendón al hueso (consulte la Figura 28).
• Cierre el intervalo de los rotadores con una a tres suturas trenzadas no absorbibles del n.° 2 en forma de ocho.
• Si el tendón se dividió o alargó, repárelo y asegúrelo con suturas gruesas no absorbibles para permitir el movimiento pasivo inmediato a partir del día posterior a la cirugía.
• Antes de cerrar la herida, palpe el nervio axilar para asegurarse de que esté intacto.
• Irrigue bien la herida con una solución antibiótica.
• Infiltrar los tejidos subcutáneos y musculares con solución de bupivacaína al 0,50% para aliviar el dolor posoperatorio inmediato.
• Coloque un drenaje de succión de 1/8 de pulgada para evitar la formación de un hematoma posoperatorio.
• Cierre la fascia deltopectoral con una sutura absorbible interrumpida 0 y la capa subcutánea con una sutura absorbible 2-0.
• Cierre la capa subcuticular con una sutura absorbible subcuticular corriente.
  

  Figura 28. Se utilizan bucles de sutura para fijar el tendón subescapular al cuello humeral. (De Matsen FA III, Rockwood CA Jr, Wirth MA, Lippitt SB, Parsons M: Artritis glenohumeral y su manejo. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB (eds): The Shoulder, 3rd ed. Philadelphia , Saunders, 2004.)

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Inmovilice el hombro después de la cirugía durante 4 a 5 días, luego coloque un cabestrillo.
• Dar de alta al paciente del hospital 2 a 3 días después de la cirugía, pero programar el seguimiento aproximadamente 2 semanas después.
• Comience una fisioterapia suave cuando se coloque el cabestrillo.
  • Indique al paciente que realice solo ejercicios isométricos y de rango de movimiento con asistencia activa durante las primeras 6 semanas, durante 5 minutos a la vez, 5 veces al día (consulte la Figura 29).
  • Indique al paciente que evite la flexión y abducción activas durante las primeras 6 semanas.
  • También desaconseje el estiramiento pasivo agresivo por parte del fisioterapeuta durante este tiempo.
  • A los 4 ó 5 días se deben iniciar los ejercicios de rotación externa con el paciente en decúbito supino, asistido por la mano contraria y posteriormente con un bastón o varita sostenida con ambas manos (ver Figura 30).
  • A los 7 días, agregue ejercicios de péndulo y estos se realizan en posición de pie entre 8 y 10 días después de la operación.
  • Suspenda el cabestrillo a los 8 días, pero aliente al paciente a que sostenga la extremidad con una almohada en decúbito supino.
  • Comience ejercicios de rotación externa horizontal a los 14 a 16 días.
  • Agregar ejercicios isométricos para los rotadores interno y externo y los tercios medio y posterior del deltoides a los 17 a 21 días.
  • En este punto, si el progreso es satisfactorio, puede comenzar el fortalecimiento del deltoides anterior y el subescapular.
  • Se pueden agregar ejercicios de resistencia a medida que mejora la fuerza.
  • Lo más probable es que la rehabilitación máxima no esté completa hasta los 18 a 24 meses.
  

  Figura 29. Arriba, Colocación de mano para ejercicio isométrico de músculos de rotación externa. Abajo, Colocación de mano para ejercicio isométrico de músculos de rotación interna. Los ejercicios se realizan con el paciente en decúbito supino. Los ejercicios se introducen tarde en la hospitalización y mantienen el tono muscular hasta que se inician los ejercicios activos. (Redibujado de Hughes M, Neer CS II: reemplazo de la articulación glenohumeral y rehabilitación postoperatoria. Phys Ther.)

  

  Figura 30. Arriba, ejercicio de rotación externa asistida (supino). Los codos se flexionan y se mantienen pegados al cuerpo, y el movimiento se ayuda con un bastón. La posición ayuda a la excursión de movimiento sin dolor poco después de la cirugía. Abajo, ejercicio de flexión asistida (supino). El poder de elevación es proporcionado por un buen brazo. El rango temprano de movimiento sin estrés es posible reparar el deltoides y el subescapular con este ejercicio. (Redibujado de Hughes M, Neer CS II: reemplazo de la articulación glenohumeral y rehabilitación postoperatoria. Phys Ther.)

COMPLICACIONES

• Complicaciones intraoperatorias
  • Fractura del húmero, generalmente la diáfisis humeral o las tuberosidades
    • Las causas más comunes de fracturas humerales intraoperatorias incluyen la cirugía de revisión, la rotación externa excesiva, el fresado excesivo y la inserción de una brocha o un vástago demasiado grandes.
    • Para evitar fracturas durante el fresado, se debe indicar al ayudante que sostenga el brazo sin apretar y que suelte el agarre para permitir que el brazo gire con el fresador si siente alguna resistencia.
    • Para evitar fracturas durante la reducción y luxación de la cabeza humeral, use tracción longitudinal recta y asistencia manual para levantar la cabeza humeral protésica de la cavidad glenoidea.
    • Una prótesis de vástago largo y alambre de cerclaje deberían estabilizar la mayoría de las fracturas intraoperatorias de la diáfisis humeral. El cerclaje con alambre con una prótesis estándar proporciona suficiente estabilidad para las fracturas proximales a la punta de la prótesis.
  • Lesión nerviosa
    • Esta es una complicación relativamente rara de la cirugía de reemplazo de hombro y es un poco más común en la artroplastia de revisión o la artroplastia primaria en un hombro con múltiples cirugías previas.
    • El nervio axilar es el que se lesiona con más frecuencia.
    • El nervio radial puede lesionarse como resultado de una fractura y fijación de la diáfisis humeral; La lesión del nervio radial también se ha relacionado con la extrusión de cemento por un defecto en el húmero.
    • La mayoría de estas lesiones son neuropraxias que se recuperan con el tiempo. Se debe realizar un examen neurológico completo durante el período posoperatorio inmediato para identificar completamente estas lesiones. Se debe obtener una electromiografía (EMG) si no hay recuperación de 3 a 6 semanas después de la cirugía y se debe repetir a los 3 meses. La falta de recuperación en ese punto es una indicación para la exploración del nervio.
  • Malposición de componentes
    • Si se observa una mala posición después de cementar la cabeza humeral, se puede usar una cabeza humeral desplazada para corregir la versión.
    • Con el uso de una cabeza humeral compensada, se pueden corregir de 5 a 7 grados de versión en dirección anterior o posterior.
• Complicación postoperatoria
  • Infección
    • Se ha informado que la infección ocurre en aproximadamente el 0,5% al ​​1% de las artroplastias de hombro.
    • Existe un riesgo ligeramente mayor de desarrollar infección en pacientes con ciertas condiciones comórbidas (diabetes mellitus, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico), múltiples cirugías previas, sitios remotos de infección, terapia inmunosupresora actual o múltiples inyecciones de esteroides en las articulaciones.
    • Los organismos grampositivos son los más comúnmente aislados en estas infecciones.
    • Si una infección por grampositivos ocurre temprano (dentro de las 3 a 6 semanas posteriores a la cirugía), se recomienda la retención del implante con un tratamiento que consiste en irrigación quirúrgica y desbridamiento y antibióticos parenterales apropiados.
    • Si hay un aislado gramnegativo o la infección ocurre tarde, está indicada la extracción de los implantes y el cemento junto con la colocación de microesferas impregnadas de antibiótico y un ciclo de 6 semanas con los antibióticos apropiados. Cuando la infección haya desaparecido, se pueden colocar nuevos componentes con el uso de cemento antibiótico.
  • Disfunción del músculo deltoides
    • Esto puede ser causado por una lesión en el nervio axilar, desprendimiento del tendón deltoides o como una complicación del abordaje quirúrgico.
    • Algunos autores han defendido el uso de un abordaje deltopectoral extendido, que preserva el origen y la inserción del músculo al mismo tiempo que permite una exposición adecuada para la colocación del implante.
• Complicaciones tardías
  • Aflojamiento de componentes
    • Esto es menos común en el componente glenoideo que en el lado humeral y, por lo tanto, es una complicación más común en la artroplastia total de hombro que en la hemiartroplastia.
    • La progresión de líneas radiotransparentes alrededor de la prótesis o el cambio en la posición del componente proporciona evidencia radiográfica de aflojamiento.
  • Fractura periprotésica (generalmente traumática y más común en pacientes con artritis reumatoide)
    • Las fracturas de tipo A se extienden proximalmente desde la punta de la prótesis, y el tratamiento a menudo requiere una artroplastia de revisión y estabilización de la fractura si una parte significativa de la interfaz hueso-implante se rompe y provoca el aflojamiento del implante.
    • Las fracturas de tipo B se centran en la punta de la prótesis y se pueden tratar con un aparato ortopédico para fracturas si se mantiene una buena alineación. La reducción abierta y la fijación interna con placa y tornillos y el cerclaje con alambre sin retirar la prótesis están indicados si no se puede mantener la alineación o si se retrasa la consolidación.
    • Las fracturas de tipo C afectan a la diáfisis humeral distal a la punta de la prótesis y suelen curarse con inmovilización.
  • Inestabilidad
    • Esto es más común en la artroplastia total de hombro y puede deberse a una mala posición de los componentes, al uso de una cabeza humeral demasiado pequeña y a una disfunción muscular.
  • Desgarro del manguito rotador
    • Esta es la cuarta complicación más común después de la artroplastia de hombro y generalmente involucra el tendón del subescapular.
    • Los riesgos para el desarrollo de esta afección incluyen múltiples procedimientos quirúrgicos, "relleno excesivo" de la articulación, rotación externa demasiado agresiva durante la fisioterapia posoperatoria y compromiso del tendón debido a las técnicas de alargamiento.
    • Los desgarros del manguito rotador de tamaño pequeño a moderado deben repararse quirúrgicamente, ya que la progresión a un desgarro masivo puede conducir a la migración proximal de la cabeza humeral.
  • Osificación heterotópica
    • Se ha informado que esta complicación ocurre con una frecuencia del 10% al 45% del tiempo.
    • Los factores de riesgo incluyen el género masculino y la osteoartritis.
    • Por lo general, el desarrollo de la osificación heterotópica no se asocia con dolor, pero en raras ocasiones puede ocurrir una osificación en puente de la articulación glenohumeral.
  • Rigidez del hombro
    • Esta es la queja más común en pacientes que no están satisfechos con su procedimiento de artroplastia de hombro.
    • Esto es más comúnmente el resultado de componentes sobredimensionados, acortamiento o ajuste excesivo del subescapular, o rehabilitación insuficiente.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

La hemiartroplastia se ha asociado con una alta satisfacción del paciente y bajas tasas de complicaciones cuando se seleccionan los pacientes apropiados. Los mejores resultados de la hemiartroplastia de hombro se encuentran en pacientes con osteonecrosis, en quienes se ha informado que la hemiartroplastia proporciona un alivio del dolor consistentemente bueno en el 90 %, con un rango de movimiento casi normal. Cuando están involucrados los lados glenoideo y humeral de la articulación, la artroplastia total de hombro tiene mejores resultados y es la cirugía de elección para estos pacientes.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Boyd et al no encontraron diferencias significativas en los resultados después de la hemiartroplastia en comparación con la artroplastia total de hombro, excepto en pacientes con artritis reumatoide en quienes tanto el alivio del dolor como el movimiento fueron mejores con la artroplastia total de hombro.
• Gartsman et al realizaron un seguimiento de 3 años de pacientes con artritis degenerativa que habían sido asignados aleatoriamente a hemiartroplastia o artroplastia total de hombro.
  • Descubrieron que no había diferencias significativas en las puntuaciones de hombro postoperatorias de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) y de los cirujanos estadounidenses de hombro y codo (ASES), aunque aquellos en el grupo de hombro total tenían menos dolor con la rotación interna.
  • El grupo de hemiartroplastia tuvo resultados equivalentes con elevación y rotación externa.
  • El 12% de los pacientes con hemiartroplastia pasó a tener reemplazos totales de hombro.
  • Los reemplazos totales de hombro se asociaron con un mayor costo, tiempo operatorio y pérdida de sangre.
• Zuckerman et al informaron un alivio significativo del dolor en 14/15 (93 %) y mejoraron la capacidad para realizar actividades de la vida diaria en 13/15 (87 %) pacientes sometidos a hemiartroplastia para el tratamiento de la artropatía del manguito rotador.
• Sanchez-Sotelo et al informaron que la hemiartroplastia proporcionó un alivio notable del dolor en aproximadamente el 75% de los pacientes con artritis glenohumeral y deficiencia grave del manguito rotador. También hubo una modesta mejora en el rango de movimiento y la fuerza.
• Hattrup y Cofield informaron una mejoría subjetiva en el 80 % de 88 hombros seguidos durante casi 9 años después de una artroplastia total de hombro o una hemiartroplastia.
• Goldberg et al informaron buenos resultados en pacientes con deficiencia del manguito rotador que tenían una elevación anterior preoperatoria de más de 90 grados
• Young et al realizaron un estudio de casos y controles que evaluó la eficacia de la hemiartroplastia para revertir la artroplastia de hombro. Encontraron puntuaciones de hombro de Oxford mejoradas en pacientes sometidos a artroplastia de hombro invertida.
• Sandow et al realizaron un ensayo controlado aleatorio que evaluó la eficacia de la artroplastia total de hombro a la hemiartroplastia en pacientes con manguitos rotadores intactos. A los 2 años de seguimiento, hubo menos dolor, puntuaciones superiores de Constant y UCLA en el grupo de artroplastia total de hombro. Sin embargo, a los 10 años de seguimiento, los resultados fueron en gran medida equivalentes.

• REFERENCIAS

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