Hemicolectomía derecha

INTRODUCCIÓN

La colectomía parcial abierta derecha es el estándar de atención para las neoplasias colónicas del lado derecho. También se indica a menudo para otros procesos (como se enumera en la siguiente sección). (véase figura 1)

Figura 1. Hemicolectomía derecha. (De Karandikar S, Abbott S: Resección abierta para el cáncer colorrectal. Cirugía. 2014; 32(4):190-96, 2014. Figura 3.)

INDICACIONES

• Neoplasia maligna del colon del lado derecho (o lesión displásica grave)
• Vólvulo cecal
• Apendicitis grave con afectación del ciego en el proceso inflamatorio
• Obstrucción o estenosis del colon del lado derecho (incluida la pseudoobstrucción implacable con diámetro cecal >12 cm por radiografía abdominal)
• Enfermedad diverticular colónica del lado derecho aislada (poco frecuente)
• Afectación grave del colon derecho en la enfermedad inflamatoria intestinal (principalmente enfermedad de Crohn)
• Carcinoide
• Varios tumores apendiculares
• Colitis isquémica

CONTRAINDICACIONES

• Enfermedad cardiopulmonar grave no compensada
• Coagulopatía no corregida

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes, cortinas
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Solución de riego estéril
• Bandeja de instrumentos de laparotomía estándar
• Succión
• Electrocauterización
• grapadoras lineales de 75 a 100 mm si se desea anastomosis grapada
• Cierre de suturas/grapas
• Materiales de apósito

ANATOMÍA

(Ver Figura 2)

Figura 2. Anatomía del colon y el recto: Vista coronal. El diámetro del colon derecho es mayor que el diámetro del lado izquierdo. Tenga en cuenta la mayor ubicación de la flexión esplénica en comparación con la flexión hepática y con la ubicación extraperitoneal del recto.

• Ciego: Porción más proximal del colon, 10 cm de largo, diámetro promedio de 7,5 cm
• Colon ascendente: La siguiente porción más proximal asciende desde el ciego hacia el hígado, de aproximadamente 15 cm de largo; la superficie posterior se fija contra el retroperitoneo; las superficies lateral y anterior son intraperitoneales
• Línea blanca de Toldt: Línea de fusión lateral del mesenterio con el peritoneo posterior, hito quirúrgico para guiar la movilización del colon durante la disección
• Ventanas avasculares: Ubicadas entre la arteria cólica media y la arteria ileocólica y entre la arteria ileocólica y las ramas ileales finales
• Suministro arterial importante al colon derecho a través de la arteria mesentérica superior (Ver Figura 3)
• Ramas específicas de la arteria mesentérica superior:
  • Arteria ileocólica: Apéndice, ciego, íleon terminal
  • Arteria cólico derecho (directamente de la arteria mesentérica superior o de la ileocólica o cólico medio): colon ascendente, flexión hepática
  

  Figura 3. Suministro arterial del colon. (De Gordon PH, Nivatvongs S [eds]: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus, 2nd ed, St Louis, Quality Medical Publishing, 1999.)

PROCEDIMIENTO

! OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• Supino
• Correas de tobillo colocadas para permitir el posicionamiento de Trendelenburg

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Incisión de laparotomía de la línea media centrada a la derecha del ombligo

TÉCNICA

• Después de la entrada al abdomen, se necesita una exploración exhaustiva para evaluar la enfermedad metastásica en caso de proceso neoplásico. Esto incluye inspeccionar la longitud del intestino y evaluar el útero y los ovarios.
• La línea de resección varía con la ubicación del tumor. Si hay un tumor cecal proximal, generalmente se requiere un margen de 10 cm en el íleon. Si un tumor está presente en el colon ascendente, solo se necesitarán unos pocos centímetros de margen en el íleon.
• Distalmente la línea de resección se extiende hasta el colon transverso derecho. La línea de resección debe ser la rama derecha de la arteria cólica media. Se conserva la arteria cólica media.
  • Después de la exploración y evaluación de las líneas de resección, comienza la movilización del colon derecho a lo largo de la línea blanca de Toldt. Usando tijeras o cauterización de Metzenbaum, la línea avascular de Toldt se incide desde el ciego hasta la flexión hepática. (véase figura 4)
    

    Figura 4. División de la línea de Todd. (De Elsevier Inc: Colectomía, Parcial--Abierta. En: Procedimientos Quirúrgicos Esenciales. Elsevier. Inc.; 2016:28.e461-e513, Figura 28-4-9.)

• El colon derecho está elevado y medialmente girado y cualquier unión peritoneal lateral restante liberada.
• Los vasos gonadales y los uréteres se identifican cuidadosamente y se separan del íleon terminal y el ciego (a menudo se coloca un bucle de vaso alrededor del uréter para realizar un seguimiento de su ubicación). (véase figura 5)
  

  Figura 5. Identificación de vasos gonadales y uréter. (De Elsevier Inc: Colectomía, Parcial--Abierta. En: Procedimientos Quirúrgicos Esenciales. Elsevier. Inc.; 2016:28.e461-e513, Figura 28-4-10.)

• Con los vasos gonadales y el uréter derecho identificados y marcados de forma segura, la disección continúa a través de la unión ileocecal y se moviliza el íleon terminal.
• Las uniones medial e inferior del ciego y el intestino delgado están incisas a la unión de la tercera y cuarta porciones del duodeno.
• El colon transverso proximal y la flexión hepática se retraen inferiormente, lo que permite el desarrollo contundente del plano entre el mesocolon y el ligamento gastrocólico. La movilización del ligamento gastrocólico puede requerir algún ligamento de los vasos.
• Se coloca una tracción suave en el colon transverso proximal y se completa la movilización restante de esta estructura (se tiene cuidado de evitar las ramas avulsivas de la vena cólica media).
• El colon derecho se retrae de manera superior y medial para revelar el duodeno y la cabeza pancreática. Se liberan uniones fílmicas al páncreas y al duodeno.
• La transiluminación se puede utilizar para identificar las ubicaciones definitivas de las estructuras vasculares.
• Se realiza una incisión en el plano avascular entre la arteria ileocólica y la rama derecha del vaso cólico medio. Esto se continúa hasta la base de los vasos ileocólicos.
• Después de la incisión del peritoneo sobre los vasos ileocólicos, estas estructuras se ligan doblemente y se dividen cuidadosamente.
• Las ramas marginales del íleon están divididas de manera similar.
• La rama derecha de la arteria cólica media y, si es necesario, la arteria cólica derecha, se dividen de manera similar.
• Después de limpiar el íleon terminal y el colon transverso proximal de grasa mesentérica durante 2 cm alrededor de las líneas de resección, se puede perseguir una anastomosis grapada o cosida a mano. (véase la Figura 6)
  

  Figura 6. Anastomosis con grapadora lineal. (De Elsevier Inc: Colectomía, Parcial--Abierta. En: Procedimientos Quirúrgicos Esenciales. Elsevier. Inc.; 2016:28.e461-e513, Figura 28-4-20. )

  • Para una anastomosis grapada, se crean incisiones transversales de 1 cm en el lado de la muestra de las áreas despejadas de los bordes antimesentéricos del íleon terminal y el colon transverso proximal. Se coloca una grapadora de corte lineal en los orificios (un brazo en cada lado) y luego se cierra suavemente. La sección en la grapadora se limpia de mesenterio y se confirma el posicionamiento. Luego se dispara la grapadora y se retira suavemente. Otra grapadora de corte lineal se coloca perpendicularmente a la línea de grapa anterior y se dispara. El espécimen se pasa del campo. Las líneas de grapa se inspeccionan para verificar su integridad. La imbricación de la línea de grapa y el cierre del defecto mesentérico se realizan comúnmente.
  • Para una anastomosis cosida a mano, se colocan pinzas intestinales aplastantes alrededor de las líneas de resección (ligeramente distales a la línea colónica y ligeramente proximales a la línea terminal del íleon). Las abrazaderas de no correr se colocan cerca de las abrazaderas de trituración. Las líneas de resección (entre las abrazaderas) se dividen y la muestra se pasa fuera del campo. Los dos extremos de corte son aproximados, asegurando que no haya torceduras ni tensión. Luego se coloca una sutura de permanencia en cada esquina de los extremos cortados para estabilizar la aproximación. Luego se coloca y se ata una capa posterior de suturas de Lembert de incorporación muscular. A continuación, se utiliza una capa interna de sutura 3-0 para aproximar las capas mucosa y submucosa, comenzando en una esquina y corriendo a lo largo de la superficie posterior. Esta sutura se continúa completando la capa interna anterior también y se completa atándose a sí misma en la esquina. Se retiran las pinzas intestinales restantes. La capa anterior de las suturas de Lembert se completa entonces.
• El abdomen se inspecciona para asegurar una hemostasia adecuada. La cavidad peritoneal se riega copiosamente con solución salina estéril. Los drenajes son necesarios solo en caso de absceso o infección franca.
• La fascia se cierra de manera corriente o interrumpida.
• La piel se puede cerrar con un cierre subcuticular o una grapadora de piel.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Líquidos intravenosos para mantener la diuresis de 1 ml/h
• Sonda nasogástrica opcional
• Antibióticos intravenosos que se administran con frecuencia hasta 24 horas después de la operación
• Analgesia
• Dieta que se iniciará cuando regrese la función intestinal
• La deambulación comenzará el día 1 postoperatorio
• Profilaxis de trombosis venosa profunda para comenzar el día 0 postoperatorio
• Estancia hospitalaria promedio del paciente para hemicolectomía derecha sin complicaciones: 5 a 7 días

COMPLICACIONES

• Íleo postoperatorio
• Fuga anastomótica
• Infección de la herida

ANÁLISIS DE RESULTADOS

La mortalidad perioperatoria general dentro de los 30 días posteriores a la resección colónica es del 3,5% al 6% (mayor para los procedimientos realizados de forma emergente y menor para los procedimientos realizados de forma electiva).

REFERENCIAS

1. Mahmoud NN, Bleier JIS, Aarons CB, et al:Colon and Rectum. InTownsend CM, et al:Sabiston Textbook of Surgery. 20thed.Filadelfia, PA:Elsevier, Inc. ; 2017: pp. 1312-1393.

2. Zinner MJ, Ashley SW: Operaciones abdominales de Maingot. 11thed.New York, NY:McGraw-Hill; 2007.

3. Fischer JE, Bland KI, Callery MP, et al:Dominio de la cirugía. 4thed.Philadelphia, PA:Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

4. Khatri VP, Asensio J: Manual de Cirugía Quirúrgica. St. Louis, MO: Saunders; 2002.

5. Choy PY, Bissett IP, Docherty JG, et al:Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses.Base de datos Cochrane Syst Rev. (9) pp. CD004320. 7 de septiembre de 2011

6. Weiser MR, Garcia-Aquilar J:Principios básicos del tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal. InYeo CJ: Cirugía del tracto alimentario de Shackelford. 8thed.Filadelfia, PA:Elsevier, Inc. ; 2019: pp. 1981-1991.