Hisopado de garganta

INTRODUCCIÓN

El frotis de garganta es uno de los procedimientos más comúnmente realizados en pacientes pediátricos en los departamentos de emergencia y en los centros de atención primaria. Un diagnóstico de faringitis por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (EBHGA) es la indicación más común para realizar el procedimiento. Con menos frecuencia, se realiza para detectar faringitis por Neisseria gonorrhoeae. También se puede realizar un frotis de garganta para diagnosticar Corynebacterium diphtheriae.

INDICACIONES

• Diagnóstico de faringitis GABHS (es decir, faringitis estreptocócica)
  • El GABHS representa del 15 % al 30 % de los casos de faringitis en niños de 5 a 15 años, y del 5 % al 10 % de los casos en adultos. Dado que la sensibilidad y la especificidad de la anamnesis y el examen en niños son inadecuadas para diagnosticar el EBHGA según los hallazgos clínicos, y que los niños tienen un mayor riesgo de fiebre reumática que los adultos, se debe considerar la realización de pruebas para pacientes con eritema faríngeo y/o exudado, particularmente aquellos que no tienen signos evidentes de enfermedad viral (es decir, conjuntivitis, rinorrea, tos, voz ronca, vesículas, tos). Solo deben tratarse los pacientes con una prueba rápida o un cultivo positivo para GABHS.
  • Las razones para diagnosticar y tratar el GABHS incluyen (1) prevenir complicaciones supurativas y fiebre reumática; (2) para reducir la duración de la enfermedad y la gravedad de los síntomas; (3) para prevenir la transmisión de enfermedades; y (4) para reducir el uso excesivo de antibióticos. El tratamiento no previene la glomerulonefritis.
  • Repetir el hisopado faríngeo en pacientes asintomáticos después del tratamiento porque el GABHS generalmente no está indicado a menos que el paciente tenga antecedentes de fiebre reumática o tenga GABHS durante una epidemia de fiebre reumática o glomerulonefritis posterior a estreptococos.
• Diagnóstico de faringitis gonocócica en pacientes sexualmente activos, particularmente aquellos con antecedentes de sexo oral, o pacientes en quienes existe preocupación por abuso sexual.
• Diagnóstico de difteria: la difteria es rara en los Estados Unidos (0-5 casos por año), endémica en países del tercer mundo y epidémica en países de la antigua Unión Soviética.

CONTRAINDICACIONES

No se conocen contraindicaciones.

Equipo

• Hisopos faríngeos estériles, poliéster (Dacron), rayón o poliuretano: uno si es solo para cultivo, dos si es para prueba rápida y cultivo (Figura 1)
• Tubo de transporte con medio (Stuart líquido o Aimes líquido para GABHS o Neisseria gonorrhoeae ) o sin medio si hay GABHS
  • Alternativamente, las muestras pueden enviarse en placa de cultivo con agar apropiado (p. ej., para GABHS, agar sangre de carnero al 5 %; para N. gonorrhoeae, Thayer-Martin [Becton, Dickson and Company, Sparks, MD] o JEMBEC [Becton, Dickson and Compañía]). Las muestras en Thayer-Martin requieren incubación con CO2 en 15 minutos, y las placas JEMBEC vienen con una tableta liberadora de CO2 en un paquete de aluminio. Las placas deben calentarse a 35°C antes de la inoculación.
  

  Figura 1. El equipo necesario para el procedimiento incluye hisopos de garganta estériles, tubo de transporte y depresor de lengua.

• Cuchilla de lengua
• Los guantes y la máscara son opcionales pero recomendados. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**

ANATOMÍA

• faringitis estreptocócica
  • La faringitis estreptocócica se sugiere por agrandamiento de las amígdalas, eritema, exudados, petequias palatinas y adenopatía cervical anterior. El eritema es el hallazgo más común y el hallazgo de petequias palatinas es el más específico.
  • Los pacientes suelen tener fiebre, a veces dolor de cabeza y, a menudo, dolor abdominal, que en algunos casos precede a la aparición del dolor de garganta entre 24 y 48 horas.
  • Los pacientes generalmente no tienen rinorrea, congestión o tos.
  • Los pacientes que se han sometido a una amigdalectomía tienen muchas menos probabilidades de tener faringitis estreptocócica.
• Faringitis gonocócica
  • Los pacientes con faringitis gonocócica pueden tener eritema y/o exudados o amígdalas y faringe posterior de apariencia normal. Los hallazgos clásicos de la difteria incluyen exudado adherente de las amígdalas y/o faringe posterior y adenopatía cervical anterior marcada.

PROCEDIMIENTO

• El frotis de garganta se puede realizar con el niño sentado o en decúbito supino en la cama.
• Se prefiere la posición sentada porque permite una mejor visualización y acceso a las amígdalas y la faringe posterior. Puede ser útil que los pacientes que están sentados descansen la cabeza contra la cabecera elevada de la cama o que los bebés y niños pequeños se sienten en la cama en el regazo del cuidador o entre las piernas del cuidador.
• Restricción
  • Aunque el procedimiento no es doloroso, es probable que incluso los pacientes pediátricos más cooperativos, incluidos los niños mayores y los adolescentes, lo encuentren desagradable y requieran sujeción. Advierta a los cuidadores, especialmente a los niños pequeños, que el niño puede vomitar.
  • Para bebés y niños pequeños, a menudo es adecuado tener un asistente, ya sea un proveedor de atención médica o un cuidador, que sujete solo la cabeza, especialmente si su cuerpo impide que el niño se lleve las manos a la boca mientras está de pie sobre él. Los niños mayores en edad escolar y los adolescentes pueden requerir solo una sujeción suave de las manos.
  • Para los niños que requieren sujeción tanto de las manos como de la cabeza, haga que el niño descanse los brazos sobre el torso si está acostado en decúbito supino; si está sentado, pídale que descanse las manos en su regazo y su cabeza contra la cama. Haga que un asistente use uno de sus brazos o manos para sujetar los brazos del niño y use la otra mano para aplicar una presión suave en la frente para inmovilizar la cabeza contra la cama. Una alternativa es que el asistente sostenga los brazos del niño por encima y firmemente contra la cabeza del niño (Figura 2).
  • Si el niño está sentado en el regazo del cuidador o entre sus piernas, haga que el cuidador rodee con un brazo los brazos y el cuerpo del niño y sostenga la cabeza del niño contra su pecho con la otra mano (Figura 3).
  

  Figura 2. Sujeción del niño. Una alternativa es que el asistente sostenga los brazos del niño por encima y firmemente contra la cabeza del niño.

  

  Figura 3. Sujeción del niño. El cuidador puede envolver un brazo alrededor de los brazos y el cuerpo del niño y puede sostener la cabeza del niño contra su pecho con la otra mano.

• Abra el kit y retire los hisopos.
• Haga que el niño abra la boca o ayúdelo a hacerlo.
• En el niño cooperativo, esto se puede lograr más fácilmente indicándole que abra la boca, saque la lengua y diga "aah". Esto también disminuye el reflejo nauseoso (Figura 4).
• En el paciente que no coopera, en particular el niño que llora, aproveche la oportunidad para insertar el bajalenguas mientras la boca está abierta. Según sea necesario, ayude al niño a abrir la boca insertando y girando suavemente el bajalenguas, palpando por debajo del ángulo de la mandíbula y/o apretando las fosas nasales para ocluir las vías respiratorias nasales.
• Presione la lengua con el bajalenguas para permitir la visualización y el acceso a las amígdalas y la faringe posterior. En los niños pequeños, si no se consigue deprimir la lengua, puede ser necesario inducir un reflejo nauseoso, que en la mayoría de los casos permitirá la visualización y el acceso, pero puede hacer que el niño vomite. Por lo general, ha obtenido su muestra antes de que el niño vomite, pero si no, aborte el procedimiento. Cualquier niño que esté vomitando debe ser reposicionado rápidamente para proteger las vías respiratorias.
• Frote las amígdalas o la fosa amigdalina si se han extirpado las amígdalas y la faringe posterior, en particular los parches exudativos, con un hisopo si es solo para cultivo, y ambos hisopos simultáneamente si es para prueba rápida y cultivo, mientras gira los hisopos para asegurarse de que todos superficies de la torunda en contacto con las amígdalas y la faringe. Evite el contacto con el paladar blando, la úvula, la lengua, la mucosa bucal y los labios (Figura 5).
  

  Figura 4. Indique al niño que abra la boca, saque la lengua y diga “aah”.

  

  Figura 5. Frote las amígdalas, o la fosa amigdalina, y la faringe posterior, particularmente los parches exudativos. Evite el contacto con el paladar blando, la úvula, la lengua, la mucosa bucal y los labios.

Perlas clínicas:

Asegurarse de que todas las superficies del hisopo hayan tenido contacto con las amígdalas y/o la faringe garantiza que, si se sembraron para cultivo, una superficie que haya estado en contacto con las amígdalas y la parte posterior entrará en contacto con la placa.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Si transporta la muestra en el tubo de transporte:
  • Retire la tapa del tubo de transporte.
  • Inserte los hisopos en el tubo de transporte de manera que la tapa que sujeta los hisopos encaje firmemente en el tubo (Figura 6).
  

  Figura 6. Inserte los hisopos en el tubo de transporte de manera que la tapa que sostiene los hisopos encaje firmemente en el tubo.

• Si transporta la muestra en una placa de cultivo:
  • Haga rodar el hisopo sobre la superficie de la placa en forma de zigzag, gire la placa 90 grados y repita.
  • Para la placa JEMBEC, agregue una tableta liberadora de CO2.
• Etiquete inmediatamente y envíe al laboratorio para una prueba rápida de antígeno estreptocócico y/o cultivo lo antes posible. Siga las instrucciones del kit o placa de cultivo y/o las recomendaciones de su laboratorio para el manejo y transporte de muestras.
• La prueba rápida de estreptococo toma minutos. La sensibilidad de la prueba es del 70 % al 90 % o ligeramente superior, y la especificidad es superior al 95 %, según la prueba utilizada. El estreptococo rápido, si se realiza y es negativo, debe seguirse con cultivo, el estándar de oro. La sensibilidad de un cultivo realizado correctamente es del 90% al 95%.
• Los resultados tardan de 24 a 48 horas. El cultivo se puede realizar en lugar de la detección rápida de estreptococos y se ha recomendado como la opción más rentable si los resultados se pueden obtener dentro de las 48 horas.
  • La faringitis gonocócica debe diagnosticarse solo mediante cultivo. Las pruebas rápidas, aunque específicas para muestras uretrales y vaginales, tienen poca especificidad para muestras faríngeas.

COMPLICACIONES

• La mayoría de los pacientes tendrán arcadas.
• Algunos pacientes vomitarán.
• El trauma oral es una complicación rara. El sangrado escaso del tejido amigdalino infectado friable es el tipo más probable de trauma oral. Se pueden evitar otros traumatismos orales mediante la sujeción adecuada.

REFERENCIAS

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