INTRODUCCIÓN
La administración rápida de medicamentos y líquidos es una parte crítica de la reanimación y el manejo de los niños gravemente enfermos. Sin embargo, el acceso vascular periférico en un niño puede ser difícil de establecer debido a la vasoconstricción, la deshidratación, las venas periféricas pequeñas y el aumento de la grasa subcutánea, y el acceso intraóseo (IO) es una alternativa rápida y efectiva al acceso intravenoso. El espacio intraóseo (IO) (médula) es altamente vascular y se puede acceder rápidamente para la administración de medicamentos, coloides, cristaloides e incluso transfusiones de sangre. La sangre extraída de la IO se puede usar para el análisis del tipo de sangre y la coincidencia, los estudios químicos y la evaluación del pH, pero no debe usarse para evaluar los recuentos celulares completos porque las células de la médula se incluirán en el recuento. El acceso rápido y las altas tasas de éxito de la colocación de IO han llevado a la American Heart Association (AHA) a recomendar la colocación de acceso de IO si el acceso IV no se obtiene rápidamente.
Las principales desventajas del acceso IO en comparación con el acceso IV periférico son la naturaleza temporal del acceso IO y el potencial de complicaciones graves. Para minimizar las complicaciones graves, como el síndrome de compromiso, se debe usar un acceso IO solo hasta que el paciente se estabilice y se pueda establecer el acceso iv.
La colocación de una IO no es difícil de aprender, y los estudios han encontrado que el acceso de IO es más rápido y tiene más probabilidades de tener éxito que el acceso IV. En una serie reciente en un entorno urbano del departamento de emergencias, la colocación de IO fue exitosa en el 86% de los pacientes, con una media de 1,6 intentos por niño. Alrededor de los 5 años, la médula comienza a volverse menos vascular y, como consecuencia, las tasas de éxito para adquirir un acceso exitoso a io comienzan a disminuir. En los niños mayores de 10 años, las tasas de éxito caen al 50% para la colocación de IO. A pesar de esta caída en las tasas de éxito, IO todavía se compara favorablemente con el éxito del acceso IV. Brunette et al encontraron que el establecimiento del acceso intravenoso en niños pequeños tomó un tiempo medio de aproximadamente 8 minutos y tuvo éxito en solo alrededor del 17% de los pacientes. Esto en comparación con un tiempo de acceso promedio de 4.7 minutos y una tasa de éxito del 83% con la colocación de IO. Se ha descrito un acceso exitoso a la IO para bebés tan pequeños como un bebé prematuro de 800 g.
Las principales causas de la falta de acceso de E/S exitoso incluyen la falta de identificación precisa de puntos de referencia y la flexión de la aguja. Por esta razón, es imperativo anotar cuidadosamente los puntos de referencia y usar agujas ioicas especialmente diseñadas. La corteza ósea gruesa de los niños mayores y adolescentes es más difícil de perforar con la aguja IO tradicional, pero ahora hay dispositivos IO más nuevos disponibles que facilitan el acceso a IO. Un taladro manual alimentado por batería (EZ-IO; VidaCare Corporation, San Antonio, TX) y una aguja IO con resorte (Bone Injection Gun [BIG]; Waismed, Yokneam, Israel) que pueden limitar la profundidad de la punción ahora están disponibles.
El acceso IO también se ha utilizado para la administración de anestésicos, como en los procedimientos dentales.
INDICACIONES
- Acceso vascular para el tratamiento de paro cardíaco, shock u otra afección médica potencialmente mortal (por ejemplo, estado epiléptico, deshidratación grave)
- No lograr el acceso vascular dentro de los 90 segundos o después de tres intentos en una situación de emergencia.
- Incapacidad para lograr el acceso vascular necesario a través de otros medios
CONTRAINDICACIONES
- Fractura del hueso elegido para el sitio IO (el líquido se extravasará del hueso roto)
- Laceración en la extremidad elegida para el sitio IO (puede causar extravasación de líquidos)
- Quemadura u otro traumatismo de tejido blando en el sitio de inserción de IO
- Infección en el sitio de inserción de IO
- Anomalías óseas que aumentan el riesgo de fractura (por ejemplo, osteogénesis imperfecta, osteoporosis)
- Fallo previo del acceso de E/S en la misma extremidad (el líquido puede extravasar a través del orificio dejado por el intento de E/S anterior)
Equipo
Ver Figura 1.
Figura 1. Equipo.
- Equipo para precauciones universales (guantes, mascarilla, bata)
- Aguja intraósea estéril (una de las siguientes):
- Aguja de médula ósea de calibre 15 a 18 (Sur-Fast; Cook Medical, Inc., Bloomington, IN; Jamshidi; Baxter Corporation, Mississauga, Ontario, Canadá)
- Pistola de inyección ósea (BIG; Waismed, Yokneam, Israel), una aguja iogénica con resorte que permite controlar la profundidad de inserción de la aguja (ver Figura 2)
- Taladro de E/S accionado por batería (EZ-IO; VidaCare Corporation, San Antonio, TX) (ver Figura 3)
- Sistema de infusión intraósea Fast-1 (Teleflex/PYNG; Wayne PA)
- NIO (PerSys Medical; Houston TX)
Figura 2. Pistola de inyección ósea (BIG).
Figura 3. EZ-IO, el insertador de E/S alimentado por batería.
- Antisepsia cutánea (por ejemplo, clorhexidina y alcohol)
- Solución salina estéril para enjuagar la aguja IO y para enjuagar la línea después de la administración de medicamentos
- Lidocaína 2%, aguja y jeringa para la administración de lidocaína (para pacientes conscientes; use lidocaína sin conservante si se va a usar para anestesiar la médula para la infusión continua)
- Jeringas para la recolección de líquidos para pruebas de laboratorio (jeringas de 5 ml; se pueden necesitar varias)
- Jeringas para administrar solución salina a presión (jeringa de hasta 60 ml para bolos de líquido)
- Llave de paso de 3 vías (para adherirse a la IO para permitir alternar entre enjuagues salinos o extracciones de sangre y cerrar la IO para cambiar la jeringa)
- Líquidos intravenosos y conjunto de administración
- Cinta, gasa, cinta elástica para materiales de apósito
- Vaso de espuma o protector de plástico fabricado para proteger el IO una vez que está en su lugar
ANATOMÍA
- Los huesos largos tienen médula muy vascular con circulación activa. La médula es suministrada por una gran arteria nutritiva y es drenada por sinusoides que a su vez drenan en una gran vena central. Esta estructura permite que la médula funcione como una gran estructura vascular pero sin riesgo de colapso vascular (por ejemplo, con deshidratación).
- Después de aproximadamente los 5 años, la proporción de médula grasa y amarilla aumenta. Esta médula es relativamente menos vascular. Como resultado, la infusión de IO gradualmente se vuelve menos exitosa en niños mayores y adultos en relación con niños muy pequeños.
- Sitios para la inserción de E/S (consulte la Figura 4):
- La tibia proximal es el sitio preferido para la inserción de la aguja IO.
- Si la tibia proximal no está disponible, la tibia distal es una opción para la colocación de IO.
- El fémur distal es una opción, pero no se prefiere porque la musculatura y el tejido blando en el área hacen que sea más difícil evaluar con precisión los puntos de referencia.
- En adultos, se puede usar el esternón, pero este sitio no se usa en niños debido a las posibles complicaciones (por ejemplo, punción esternal, mediastinitis).
- Otros sitios sugeridos por la AHA, pero rara vez utilizados, incluyen la columna ilíaca superior, el radio distal y el cúbito distal. Estos sitios son más difíciles de acceder porque el sitio de inserción ósea es pequeño.
Figura 4. Sitios para la inserción de E/S. (De Baren JM, et al: Pediatric Emergency Medicine, 1st ed, Philadelphia, Saunders, 2008, Figura 161-3.)
PROCEDIMIENTO
Si la OI se coloca por razones distintas a las más emergentes, es mejor intentar obtener el consentimiento informado. Sin embargo, si la vida o la salud del niño están en peligro, y la colocación de la IO es necesaria, no retrase el procedimiento para obtener el consentimiento.
Use la técnica antiséptica en la medida de lo posible, dadas las circunstancias, pero no retrase el procedimiento en un niño in extremis solo para realizar la preparación estándar de la piel. Si el niño está en paro cardíaco o está igualmente gravemente comprometido, limpiar la pierna rápidamente con antiséptico y luego alcohol puede ser todo lo que hay tiempo para hacer.
Coloque el paciente en decúbito supino con la extremidad apoyada según sea necesario. Si se usa la tibia proximal para el sitio de inserción, apoye la pierna hacia arriba con una toalla enrollada o un soporte similar colocado debajo de la rodilla.
- Ponte guantes, mascarilla y una bata.
- Elija un sitio de inserción.
- La tibia proximal es el sitio preferido. Use la superficie plana y anteromedial. El sitio de inserción debe estar de 1 a 3 cm (dos anchos de dedo) por debajo y de la tuberosidad medial a tetibial.
- La tibia distal es un sitio alternativo para la inserción de IO. El sitio de inserción se encuentra a lo largo de la superficie medial de la tibia en la unión entre el maléolo medial y el eje de la tibia. Coloque el IO posterior a la vena safena mayor.
- El fémur distal es un sitio alternativo para la inserción, pero no se prefiere debido a la dificultad que implica localizar puntos de referencia. Elija un sitio de inserción que esté de 2 a 3 cm por encima de los epicóndilos en la línea media.
- Preparar la piel con antiséptico mediante técnica estéril.
- Limpie la piel con solución antiséptica y espere 2 minutos para dejar que se seque. Luego limpie el área con un hisopo con alcohol.
- Si el paciente está en paro cardíaco o está comprometido de manera similar, no hay tiempo para esperar 2 minutos. En este caso, limpie la piel rápidamente con antiséptico y luego con alcohol.
- Anestesiar la piel y el periostio en pacientes que están conscientes.
- Infiltrar la piel con lidocaína al 2%. Continúe infiltrándose hasta el hueso, anestesiando el periostio, así como el tejido blando local.
- Compruebe el dispositivo de E/S para asegurarse de que se ha preparado para la inserción.
- Para una aguja de médula ósea, asegúrese de que el bisel de la aguja externa y el bisel del estilete interno estén alineados.
- Para aBIGdevice, elija la profundidad deseada necesaria para la inserción (1 cm en un niño, 1 a 2 cm en un niño de 6 a 12 años).
- Para elEZ-IO, asegúrese de que la aguja esté en el dispositivo y que el estilete esté en su lugar.
- Vuelva a identificar los puntos de referencia óseos. Marque el sitio si lo desea y si hay tiempo.
- Sostenga la extremidad firmemente con la mano no dominante para que pueda estabilizarla contra la fuerza que aplicará con el IO (ver Figura 5).
- NO coloque su mano en el camino de la aguja IO, para evitar perforarse accidentalmente si la IO se desliza.
- Sostenga la aguja IO entre el dedo índice y el pulgar, con el mango de la aguja apoyado en la palma de la mano (consulte la Figura 6).
- Algunas agujas tienen hilos y se atornillan en el hueso. Para estos, sostenga el dispositivo firmemente en la palma de su mano mientras atornilla el dispositivo en el hueso.
- Para el dispositivo, sosténgalo con la base en la palma de la mano, y con el dedo índice y el tercer dedo en cada una de las dos bridas.
Figura 5. Sostenga la extremidad firmemente con la mano no dominante para que pueda estabilizarla contra la fuerza que aplicará con la IO.
Figura 6. Sostenga la aguja IO entre el índice y el pulgar con el mango de la aguja apoyado en la palma de la mano.
- Dirija la aguja perpendicularmente al eje largo del hueso.
- Empuje la aguja IO a través de la piel en el sitio elegido, hasta que entre en contacto con el hueso.
- Una vez que haya llegado al hueso, redirija ligeramente el ángulo de la aguja para que se dirija de 10 a 15 grados de distancia de la articulación de la rodilla (para el sitio de inserción de la tibia proximal). Si se utilizan sitios que no sean la tibia proximal, dirija la aguja ligeramente lejos de la articulación cercana para reducir el riesgo de lesiones en la articulación.
- Empuje suavemente mientras gira la aguja. Aplique solo la presión suficiente para mantener la aguja aplicada al hueso; torcer la aguja hará que perfore el hueso. No aplique fuerza excesiva porque esto aumenta la probabilidad de que se rompa la tibia o se deslice fuera del hueso, lesionando el tejido blando local.
- Cuando haya perforado la aguja a través de la corteza ósea y en la cavidad de la médula, sentirá una repentina falta de resistencia. También puede sentir una sensación arenosa o crujiente. La profundidad habitual requerida es de aproximadamente 1 cm del bisel de la aguja para niños pequeños, pero puede ser tan profunda como 2 cm en niños mayores de 6 años.
- Algunas agujas tienen un indicador de profundidad de plástico en el eje de la aguja; esto se puede establecer antes de la inserción para obtener orientación. También puede colocar los dedos en el eje de la aguja a aproximadamente la profundidad a la que desea avanzar como guía.
- Con elEZ-IO, deje de perforar tan pronto como no se encuentre más resistencia. Sostenga el cubo del catéter y tire suavemente del conductor hacia atrás.
- La aguja debe sentirse firmemente alojada en el hueso (ver Figura 7).
- Retire la tapa y el estilete de la aguja y observe si hay retorno de médula o sangre. Dibuje una muestra, si está indicado.
- Si el retorno de sangre o médula no ocurre espontáneamente, puede optar por intentar extraer un poco de sangre o médula en una jeringa conectada a la IO. Muchos médicos no hacen esto por temor a que pueda atraer el tapón óseo hacia el IO y bloquearlo.
- Extraiga sangre o médula ósea para obtener muestras de sangre para pruebas de laboratorio, si es necesario. Tenga en cuenta que extraer médula en la jeringa puede causar un dolor considerable para un paciente consciente debido a la inervación densa dentro de la cavidad de la médula.
- Para aBIGdevice, retire el trochar de estilo y fije la aguja con el pestillo de seguridad provisto.
- Para el ZEE-IOdevice, el estilete se elimina desenroscándolo de la aguja.
Figura 7. La aguja debe estar firmemente alojada en el hueso.
- Después de extraer sangre para estudios de laboratorio, infundir de 5 a 10 ml de solución salina estéril en el IO para enjuagarlo. Esto es necesario para prevenir la coagulación de la sangre en el IO, lo que lleva a la obstrucción. La solución salina debe fluir fácilmente. Tenga en cuenta que a veces no es posible obtener sangre en una situación de arresto, incluso si el IO se coloca correctamente.
Perlas clínicas:
Si la IO está en el espacio intraóseo en un niño pequeño con médula vascular, debería ser relativamente fácil empujar de 5 a 10 ml de solución salina a través de una jeringa. Si es difícil infundir líquido, la razón más probable es que el IO no se coloca correctamente. No fuerce la infusión de líquido si es difícil, ya que simplemente puede causar extravasación del líquido.
- Tenga en cuenta si hay hinchazón de cualquiera de los tejidos blandos alrededor del sitio a medida que infunde la solución salina (u otros líquidos o medicamentos).
- Si el paciente está despierto, infundir de 1 a 2 ml de lidocaína al 2% (sin conservantes) para disminuir el dolor de la infusión.
- Si la infusión inicial de enjuague salino fluye fácilmente, conecte la llave de paso de 3 vías a la IO y luego conéctela al tubo IV.
- Si es necesaria una infusión rápida de volumen, como podría ocurrir en un esfuerzo de reanimación, se pueden administrar rápidamente volúmenes de líquido de 30 a 60 ml a través de una jeringa. Alternativamente, la presión sobre la bolsa intravenosa o el uso de una bomba de infusión puede forzar la entrada de líquido en la médula rápidamente.
- Si los medicamentos se administran a través de la IO, enjuague inmediatamente con 2 a 10 ml de solución salina estéril para garantizar que el medicamento se distribuya en la cavidad de la médula.
- Solución de problemas
- Un error común es empujar el IO a través del hueso. Si esto sucede, retire la IO y proceda con la colocación en un hueso diferente. De lo contrario, el líquido puede extravasar a través del segundo orificio en la corteza ósea. Para evitar empujar la IO completamente a través del hueso, no ejerza una presión excesiva sobre el dispositivo de aguja IO y sosténgalo con los dedos, como se recomienda. Puede colocar los dedos en la aguja en una posición para "marcar" la profundidad de 1 cm, y luego girar el IO hasta que llegue a los dedos.
- Si la infusión de líquido es difícil, intente tirar de la aguja hacia atrás unos milímetros y vuelva a intentar la infusión. Si continúa resistiendo la infusión, retire la IO y vuelva a intentar la colocación en un hueso diferente.
- Si la infusión se detiene intermitentemente, esto puede deberse a la coagulación en la aguja IO. Enjuague la E/S con frecuencia.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
- Use cinta, gasa y vendaje elástico para vestir el sitio. No envuelva el apósito circunferencialmente porque esto puede aumentar la presión en la pierna si el líquido comienza a extravasar. Si está disponible, coloque un vaso o un escudo de plástico sobre la E/S para protegerla de ser desalojada accidentalmente (consulte la Figura 8).
- El acceso IO debe utilizarse para el acceso vascular temporal hasta que el paciente se estabilice y se pueda establecer una ruta vascular alternativa. Haga arreglos para la colocación de una línea de acceso vascular alternativa (por ejemplo, línea central, corte venoso) tan pronto como el paciente se estabilice.
- Controle la extremidad cuidadosamente para detectar complicaciones. Tenga en cuenta cualquier aumento de tamaño, cambio en el color, tensión en la piel, aumento del dolor u otros cambios que puedan sugerir el desarrollo del síndrome del comité, extravasación de líquido, formación de hematomas o infección. Aborde cualquier complicación con prontitud.
- Después de retirar la OI, ejerza presión directa sobre la herida durante 5 minutos, luego coloque un vendaje estéril sobre la herida.
Figura 8. Asegurar una línea intraósea con un hemostático en un modelo de maniquí. (De Baren JM, et al: Pediatric Emergency Medicine, 1st ed, Filadelfia, Saunders, 2008, Figura 161-4.)
COMPLICACIONES
- Hematoma
- Desplazamiento o extravío de la aguja
- Fractura del hueso
- Esto es más probable que ocurra en pacientes con estructura ósea anormal (por ejemplo, osteoporosis).
- El exceso de fuerza no es necesario para colocar una IO y puede aumentar la posibilidad de fractura ósea.
- Extravasación de líquido
- La extravasación de líquidos irritativos puede causar necrosis de tejidos blandos.
- Esto puede ser el resultado de una penetración incompleta del hueso, penetración a través del hueso o una ruptura en la integridad del hueso.
- El monitoreo del ancho de la pantorrilla puede permitir la detección temprana de extravasación de líquido.
- Infección
- Celulitis o infección cutánea en el sitio de inserción
- Osteomielitis
- Lesión en la placa de crecimiento o el cartílago de la articulación
- Aunque la lesión de la placa de crecimiento y el posterior deterioro del desarrollo del hueso es un riesgo teórico, no se ha documentado. En estudios de crecimiento de piernas a largo plazo en niños después de la colocación de IO, no se han reportado indicios de anormalidad en el crecimiento.
- Síndrome compartimental
- Esto puede ser el resultado de la extravasación de líquido en los compartimentos musculares, causando un aumento de la presión interna.
- Se han reportado amputaciones como resultado del síndrome compartimental después de la colocación de IO.
- Minimizar la duración de la infusión puede disminuir el riesgo de esta complicación.
- Embolia grasa
- Se cree que esto es más común en adultos, que tienen más médula amarilla, pero se ha informado como un hallazgo en la autopsia pediátrica.
REFERENCIAS
1. Un manual sobre el acceso intraóseo: historia, consideraciones clínicas y dispositivos actuales. Am J Disaster Med. 11(3): pp. 167-173, verano de 2016
2. :Use of intra-osseous access in adults: a systematic review.Crit Care. 20: pp. 102. 14 de abril de 2016
3. : Infusión intraósea. InRoberts JR: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia y cuidados agudos. 7thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 461-475.
4. :¿Son predecibles los valores de laboratorio en el aspirado de médula ósea para la sangre venosa en pacientes pediátricos?Reanimación. 27(2): pp. 123-128, marzo de 1994
5. :The safety of intraosseous infusions: risks of fat and bone marrow emboli to the lungs.Ann Emerg Med. 18(10): pp. 1062-1067, octubre de 1989
6. :Comparación del estado ácido-base de la sangre obtenida de sitios venosos intraóseos y centrales durante los estados de flujo constante y bajo.Crit Care Med. 21(11): págs. 1765-1769, noviembre de 1993
7. : Un nuevo estudio de sangre intraósea para análisis de laboratorio. Arch Pathol Lab Med. 124(9): pp. 1253-1260, 2010
8. :Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.132(18 Suppl 2): págs. S315-S367, 3 de noviembre de 2015
9. : Utilización del servicio de urgencias y tasas de éxito para la infusión intraósea en reanimaciones pediátricas.CJEM. 2(1): págs. 10-14, enero de 2000
10. :Five-year experience in pre-hospital intraosseous infusions in children and adults.Ann Emerg Med. 22(7): pp. 1119-1124, julio de 1993
11. : Acceso intravascular en paro cardíaco pediátrico.Am J Emerg Med. 6(6): págs. 577-579, noviembre de 1988
12. :Uso exitoso de una infusión intraósea en un lactante prematuro de 800 g.Eur J Emerg Med. 5(3): págs. 327-328, septiembre de 1998
13. : Eficacia de las inyecciones intraóseas de anestésico en niños y adolescentes.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 106(2): pp. 173-178, agosto de 2008
14. : Fractura tibial como complicación de la infusión intraósea durante la reanimación pediátrica.J Trauma. 55(4): pp. 786-787, octubre de 2003
15. :Skin necrosis complicating intraosseous infusion.Pediatr Emerg Care. 7(5): pp. 289-290, octubre de 1991
16. :Osteomielitis en el lugar de inyección de adrenalina a través de una aguja intraósea en un bebé de 3 meses de edad. Reanimación. 53(3): págs. 315-318, junio de 2002
17. :Efectos a largo plazo sobre el crecimiento tibial después de la infusión intraósea: un análisis radiográfico prospectivo.Pediatr Emerg Care. 19(6): pp. 397-401, diciembre de 2003
18. :Tibial length following intraosseous infusion: a prospective, radiographic analysis.Pediatr Emerg Care. 13(3): págs. 186-188, junio de 1997
19. :Síndrome compartimental tras infusión intraósea.Pediatrics. 91(6): págs. 1201-1202, junio de 1993
20. :Leg amputation after intraosseous infusion in a 7-month-old infant: a case report.J Trauma. 55(4): pp. 788-790, octubre de 2003
21. : Síndrome compartimental con amputación resultante después de la infusión intraósea. Am J Emerg Med. 8(5): págs. 470-471, septiembre de 1990
Comentarios
Publicar un comentario