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Instrumentación espinal posterior: escoliosis

INTRODUCCIÓN

  • La escoliosis idiopática generalmente se clasifica por la edad del paciente en el momento del diagnóstico (ver Tabla 1).
  • La escoliosis neuromuscular es una deformidad en la que la causa exacta no se entiende completamente, pero se ha relacionado con la pérdida del control muscular voluntario y la propiocepción en la columna vertebral de rápido crecimiento de los pacientes juveniles.
  • La evaluación de un paciente con escoliosis debe incluir una historia completa, un examen físico que incluya una evaluación neurológica y radiografías de la columna vertebral.
    • El examen físico debe incluir la altura del paciente mientras está sentado y de pie y la evaluación de los reflejos abdominales, que puede ser la única anomalía neurológica encontrada.
    • Las radiografías deben obtenerse con el paciente de pie y deben incluir vistas posteroanteriores y laterales (esto generalmente requiere 14 × casetes de 36 pulgadas para incluir la columna cervical y la cresta ilíaca).
    • Pueden ser necesarias radiografías adicionales, como vistas de mano / muñeca para evaluar la madurez esquelética.
    • En general, se recomienda el método cobb para medir las curvas toracolumbares (ver Figura 1).

      Figura 1. Diagrama del método Cobb. (Redibujado de Cobb JR. En The American Academy of Orthopaedic Surgeons: Instructional Course Lectures, vol 5. Ann Arbor, Michigan, JW Edwards, 1948.)

      • Se dibuja una línea perpendicular a la superficie superior de la vértebra final superior y a la superficie inferior de la vértebra final inferior de la curva.
      • El ángulo de desviación de estas líneas perpendiculares de una línea recta es el ángulo de la curva.
  • Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para describir más a fondo las características de la escoliosis, pero generalmente seguimos las recomendaciones de la clasificación de Lenke para tomar decisiones con respecto a la fusión (ver Figura 2).
  • El tratamiento de la escoliosis idiopática incluye fundición en serie, arriostramiento, tracción, instrumentación subcutánea sin fusión y fusión con instrumentación.
    • Se deben observar curvas de menos de 20 grados con radiografías posteroanteriores de pie cada 4 a 6 meses.
    • El arriostramiento está justificado si una curva progresa solo de 5 a 7 grados.
    • Si las medidas conservadoras fallan y una curva continúa progresando, la cirugía está indicada. Esto a menudo se logra con la inserción de varillas subcutáneas, con o sin un procedimiento de detención del crecimiento apical anterior, si el niño es menor de 8 años de edad. Los niños mayores pueden ser tratados con instrumentación y fusión.

    Figura 2. Tipos de curvas y los criterios para las curvas estructurales y la ubicación del ápice. (De Lenke LG, Betz RR, Harris J, et al: Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis. J Bone Joint Surg 2001;83A:1169.)

  • El objetivo principal de la cirugía de escoliosis es corregir la deformidad espinal y estabilizar la columna vertebral en esa posición corregida hasta que la masa de fusión se vuelva sólida.
  • La estabilización y fusión de la deformidad se puede lograr a través de un enfoque anterior o posterior; el enfoque posterior es el más utilizado, es familiar para todos los cirujanos ortopédicos y ofrece un enfoque seguro y extensivo que expone toda la columna vertebral.
  • Múltiples sistemas de instrumentación están disponibles para la estabilización espinal posterior, pero todos tienen ciertas ventajas y desventajas, y su uso debe ser individualizado por la preferencia del cirujano y las características del paciente.
    • El primer sistema de instrumentación espinal posterior desarrollado para tratar la escoliosis fue la barra de distracción harrington, que rápidamente se convirtió en el estándar de oro en el tratamiento de la escoliosis adolescente.
    • El sistema de varillas Harrington ha sido reemplazado en gran medida por sistemas más nuevos que proporcionan múltiples puntos de fijación para controlar las fuerzas de compresión, distracción y rotación, que no todas podrían abordarse con el diseño anterior de Harrington.
    • Hay 3 dispositivos de uso común para la corrección de la escoliosis quirúrgica moderna: alambres o cables, ganchos y tornillos.
  • La enfermedad de Scheuermann es una cifosis estructural de la columna torácica o toracolumbar que generalmente se desarrolla entre las edades de 10 y 12 años y es ligeramente más común en los niños.
    • La enfermedad de Scheuermann típica generalmente involucra la columna torácica y tiene tres o más vértebras consecutivas que están encajadas 5 grados o más, produciendo la cifosis estructural clásica.
    • La enfermedad de Scheuermann atípica es menos común, ocurre en la columna toracolumbar y se asocia con cambios en la placa terminal, los ganglios de Schmorl anteriores y el estrechamiento del espacio discal.
    • Las quejas que se presentan incluyen dolor en la parte media o baja de la espalda y/o preocupaciones sobre la postura en un paciente adolescente joven.
    • El examen físico revela una cifosis agudamente angular que no se corrige con la prueba de extensión prona (ver Figura 3).
    • Los criterios para diagnosticar la enfermedad de Scheuermann incluyen la presencia de más de 5 grados de acuñación de al menos tres vértebras adyacentes en el ápice de la cifosis e irregularidades de la placa terminal con una cifosis torácica de más de 50 grados (ver Figura 4).
    • La escoliosis también está presente en un tercio de los pacientes.
    • La observación con radiografías laterales de pie cada 4 a 6 meses está indicada en pacientes con cifosis de menos de 50 grados y sin signos de progresión significativa.
    • Un aparato ortopédico de Milwaukee se puede usar en pacientes esqueléticamente inmaduros con una curva de más de 50 grados.
    • El tratamiento quirúrgico está indicado en adolescentes cuya deformidad no se puede controlar mediante aparatos ortopédicos y pacientes con una cifosis rígida de más de 80 grados.
    • El tratamiento quirúrgico generalmente combina la liberación anterior con la instrumentación posterior y la fusión.

    Figura 3. A, cifosis de Scheuermann. B, Cifosis postural. De Freeman III BL: Escoliosis y cifosis. (En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

    Figura 4. Cifosis de Scheuermann. Deformidad cifótica de 81 grados y nodos de Schmorl. (De Freeman III BL: Escoliosis y cifosis. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

INDICACIONES

  • Escoliosis idiopática adolescente
  • Escoliosis neuromuscular
  • Enfermedad de Scheuermann

CONTRAINDICACIONES

  • Afección médica general que aumenta el riesgo de anestesia quirúrgica
  • Trastorno significativo de la piel que recubre el área de la incisión
  • Infección local o sistémica
  • Hipoplasia pedicular grave
  • Coagulopatía no corregida

EQUIPO

  • Bata quirúrgica estéril, guantes
  • Cortina quirúrgica estéril
  • Solución de preparación quirúrgica estéril
  • Mesa/marco Jackson
  • Solución de epinefrina (1:500.000)
  • Escalpelo
  • Retractores Weitlaner
  • Unidad de electrocauterización
  • Ascensores Cobb
  • Ganchos pediculares
  • Curetas
  • Gubias hipofisiarias
  • Buscador de pediculares
  • Insertador y soporte de pedículo
  • Sistema de garras pediculotransversas
  • Elevador de proceso transversal
  • Soporte de gancho
  • Sistema de gancho laminar
  • Gubias Kerrison
  • Sistema de deformidad espinal CD Horizon Legacy
  • Doblador francés
  • Reductor de varillas Beale
  • Empujador de varillas traductoras
  • Instrumento de contrapar
  • Controlador de ruptura
  • Obturador
  • Rebabas de potencia/rebabas de alta velocidad
  • Gubia de Cobb
  • Sonda de cambio de marchas torácica
  • Tornillos pediculares
  • Unidad de fluoroscopia
  • Sonda flexible con punta de bola
  • Sello flotante
  • Destornillador de ángulo fijo o multiaxial
  • Balancín de pinzas
  • Electromiografía
  • Reductor de varillas
  • Descortadores de tornillo
  • Sonda ilíaca o pedicular
  • Garras de proceso transversal pedicular
  • Engarzados de reducción
  • Tornillos pediculares de poste largo
  • Drenaje quirúrgico
  • Sutura de cierre
  • Material de apósito

ANATOMÍA

  • En el abordaje posterior, los músculos superficiales que se ven afectados incluyen el trapecio, el romboide mayor, el romboide menor y el dorsal latissimus; Se debe tener cuidado con la colocación del retractor para minimizar las lesiones en estos músculos.
  • Las primeras prominencias óseas encontradas en la disección son las apófisis cartilaginosas de las apófisis espinosas (es decir, las tapas cartilaginosas), que se dividen para permitir la disección subperióstica de las apófisis espinosas, las láminas, las articulaciones facetarias y las apófisis transversales.
  • Las láminas se colocan de manera que se alejan de la apófisis espinosa y cranealmente en la dirección de las apófisis transversales.
  • Las articulaciones facetarias de la columna torácica están dispuestas en el plano coronal de modo que la faceta inferior se encuentra posteriormente y la faceta superior se encuentra anteriormente; las articulaciones facetarias de la columna lumbar están dispuestas más en el plano sagital.
  • Un conocimiento profundo de la anatomía del pedículo es importante, especialmente cuando se utiliza la fijación de tornillo de pedículo.
    • El pedículo conecta los elementos posteriores con el cuerpo vertebral.
    • Medial al pedículo son el espacio epidural, la raíz nerviosa y el saco dural.
    • La raíz nerviosa saliente a nivel del pedículo está cerca de la corteza medial y caudal del pedículo (ver Figura 5).
    • Cerca de los aspectos laterales y superiores de la corteza pedicular se encuentra la raíz nerviosa desde el nivel superior.
    • En los cuerpos vertebrales L3 y L4, la arteria ilíaca común y las venas se encuentran directamente antes de los pedículos (ver Figura 5).

    Figura 5. Daño vascular por inserción de tornillo más allá de la corteza anterior. (De Pinto MR: Spine: State of the Art Reviews.)

  • La región sacra
    • En esta región las grandes vasijas y sus ramas se encuentran lateralmente a lo largo de la ala sacra.
    • En la línea media del sacro, una arteria sacra media variable puede estar directamente anterior al cuerpo vertebral S1. La penetración anterior aquí puede ocurrir sin ser aparente en la radiografía a menos que se obtenga una vista de "aproximación cercana" (ver Figura 6).

    Figura 6. "Aproximación cercana" vista radiográfica para disminuir la probabilidad de penetración anterior del tornillo. Cuando la punta del taladro (o tornillo o sonda) está en realidad en la corteza anterior, la vista lateral (0 grados) muestra engañosamente que la punta aún está a cierta distancia (A) de la corteza. Cuando el ángulo de visión es demasiado oblicuo (60 grados), la punta parece estar a cierta distancia (B) de la corteza. Solo cuando la vista es tangente al punto de penetración (30 grados en esta ilustración) la punta parece más cercana al avance real. (De Krag MH: Biomecánica de la fijación espinal toracolumbar. Una revisión. Columna vertebral 1991;16(3 Suppl):S84. )

PROCEDIMIENTO

! OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

! PRECAUCIONES UNIVERSALES

Implantación de gancho pedicular

POSICIONAMIENTO

  • Coloque al paciente propenso sobre una mesa Jackson con los brazos cuidadosamente apoyados y los codos acolchados (ver Figura 7).

    Figura 7. Posicionamiento paciente sobre mesa Jackson con las caderas en extensión para mantener la lordosis lumbar. (De Freeman III BL: Escoliosis y cifosis. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

    Perlas clínicas:

    El uso de la mesa Jackson elimina la presión intraabdominal y ayuda a reducir la pérdida de sangre.

  • Para evitar la presión o el estiramiento en el plexo braquial, no abducir los hombros más de 90 grados.
  • Mantenga las caderas en extensión con la mesa Jackson para mantener la lordosis, pero asegúrese de acolchar las rodillas y flexionarlas ligeramente para aliviar la presión sobre los músculos isquiotibiales.
  • Acolcha con cuidado todos los puntos de presión. Las almohadillas superiores del marco deben descansar en el pecho y no en la axila para evitar la presión sobre los nervios del plexo braquial.
  • Cuando el paciente se coloca en el marco con las caderas flexionadas, la lordosis lumbar se elimina parcialmente. Si la fusión se va a extender a la columna lumbar inferior, eleve las rodillas y los muslos para que el paciente se acueste con las articulaciones de la cadera extendidas para mantener la lordosis lumbar normal.
  • Frote la espalda del paciente con una solución de jabón quirúrgico durante 5 a 10 minutos y prepare la piel con una solución antiséptica.
  • Cubra el área del sitio operativo y use un Steri-Drape de plástico para sellar la piel.

PORTAL/EXPOSICIÓN

  • Haga la incisión en la piel en línea recta de una a dos vértebras superiores al área de fusión propuesta a una vértebra inferior a ella. Una cicatriz recta mejora la apariencia postoperatoria de la espalda (ver Figura 8).

    Figura 8. Incisiones cutáneas para fusión posterior e injerto óseo autógeno. (De Freeman III BL: Escoliosis y cifosis. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

  • Haga la incisión inicial a través de la capa dérmica solamente.
  • Infiltrar las áreas intradérmicas y subcutáneas con una solución de epinefrina (1:500.000).
  • Profundice la incisión al nivel de los procesos espinosos y use retractores Weitlaner autocontenedores para retraer los márgenes de la piel.
  • Controle el sangrado con electrocauterización.
  • Identificar el ligamento interespinoso entre las apófisis espinosas; a menudo aparece como una línea blanca.
  • A medida que se profundiza la incisión, mantenga los retractores Weitlaner apretados para ayudar con la exposición y minimizar el sangrado.
  • Ahora incise la tapa cartilaginosa que cubre los procesos espinosos lo más cerca posible de la línea media (ver Figura 9). Esta línea media puede variar debido a la rotación de los procesos espinosos.

    Figura 9. Incisiones sobre procesos espinosos y ligamentos interespinosos. (De Freeman III BL: Escoliosis y cifosis. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

  • Usando un elevador Cobb y electrocauterización, exponga los procesos espinosos subperiósticos después de que las tapas cartilaginosas se hayan movido a cada lado.
  • Después de que varios de los procesos espinosos hayan sido expuestos, mueva los retractores de Weitlaner a un nivel más profundo y mantenga la tensión para la retracción y la hemostasia.
  • Después de la exposición de todos los procesos espinosos, se puede obtener una radiografía de localización. Alternativamente, la costilla T12 y el proceso transversal L1 se pueden utilizar para localizar los niveles.
  • Mientras se desarrolla la radiografía, vuelva a abrir la herida y continúe la exposición subperióstica de toda el área a fusionar, manteniendo los retractores apretados en todo momento (ver Figura 10).

    Figura 10. Retractores Weitlaner utilizados para mantener la tensión y la exposición de la columna vertebral durante la disección. (De Freeman III BL: Escoliosis y cifosis. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

    Perlas clínicas:

    Es más fácil diseccionar de caudad a cefálada debido a las uniones oblicuas de los músculos rotadores cortos y los ligamentos de la columna vertebral.

  • Extender la disección subperióstica primero a las articulaciones facetarias de un lado y luego al otro lado, profundizando los retractores según sea necesario.
  • Continúe la disección lateralmente hasta los extremos de los procesos transversales en ambos lados.
  • Coagular la rama del vaso segmentario justo lateral a cada faceta (ver Figura 11).
  • Coloque los retractores autorretenedores más profundos para mantener toda la incisión abierta y expuesta.

    Perlas clínicas:

    Las esponjas empapadas en la solución de epinefrina 1:500.000 se pueden usar para mantener la hemostasia.

    Figura 11. A, Vista posterior de los vasos segmentarios justo laterales a cada articulación facetaria. B, Vista axial de las arterias que irrigan los músculos espinales posteriores. (Un redibujado de MacNab I, Dall D: El suministro de sangre de la columna lumbar y su aplicación a la técnica de fusión lumbar intertransversa. J Bone Joint Surg 1971;53B:628; B redibujado de Wagoner G: J Bone Joint Surg 1937;19B:469.)

  • Utilice un curet y un rongeur pituitario para limpiar completamente los ligamentos interespinosos y las facetas de todas las uniones ligamentosas y cápsulas, procediendo desde la línea media lateralmente para disminuir la posibilidad de que el curet se deslice y penetre en el canal espinal (ver Figura 12).
  • Toda la columna vertebral ahora está expuesta de un proceso transversal a otro, se ha eliminado todo el tejido blando y la columna vertebral está lista para la instrumentación y la artrodesis según lo indicado por el procedimiento elegido.

    Figura 12. Curas de Cobb utilizadas para limpiar facetas de las uniones de ligamentos. (De Freeman III BL: Escoliosis y cifosis. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

TÉCNICA

  • Los ganchos pediculares insertado en una dirección ascendente de T1 a T10.
  • Retire la cápsula facetaria y una porción del proceso de faceta inferior para facilitar la inserción del gancho (ver Figura 13).
  • Use una cureta para eliminar el cartílago hialino de la articulación facetaria.
  • Introduzca el buscador de pedículos en la articulación facetaria y empuje suavemente contra el pedículo (ver Figura 14). Tenga cuidado en el uso de este instrumento para asegurarse de que se introduce en el espacio intraarticular y no en el hueso de la faceta articular inferior. Debe encontrar su camino, deslizándose a lo largo de la faceta articular superior.
  • Una vez que el buscador de pedículos esté en su lugar, verifique la posición mediante una fuerza dirigida lateralmente aplicada al buscador. Si la vértebra se mueve lateralmente cuando se traduce el buscador de pedículos, el buscador de pedículos está en el lugar correcto.
  • Inserte el gancho pedicular con un insertador de gancho y un soporte si es necesario.
  • Asegúrese de que los cuernos del gancho bífido permanezcan dentro de la articulación facetaria y no se enganchen en el hueso restante de la faceta inferior (ver Figura 15).

Implantación de gancho de proceso transversal

POSICIONAMIENTO

  • Coloque al paciente propenso sobre una mesa Jackson con los brazos cuidadosamente apoyados y los codos acolchados (ver Figura 7).

    Perlas clínicas:

    El uso de la mesa Jackson elimina la presión intraabdominal y ayuda a reducir la pérdida de sangre.

  • Para evitar la presión o el estiramiento en el plexo braquial, no abducir los hombros más de 90 grados.
  • Mantenga las caderas en extensión con la mesa Jackson para mantener la lordosis, pero asegúrese de acolchar las rodillas y flexionarlas ligeramente para aliviar la presión sobre los músculos isquiotibiales.
  • Acolcha con cuidado todos los puntos de presión. Las almohadillas superiores del marco deben descansar en el pecho y no en la axila para evitar la presión sobre los nervios del plexo braquial.
  • Cuando el paciente se coloca en el marco con las caderas flexionadas, la lordosis lumbar se elimina parcialmente. Si la fusión se va a extender a la columna lumbar inferior, eleve las rodillas y los muslos para que el paciente se acueste con las articulaciones de la cadera extendidas para mantener la lordosis lumbar normal.
  • Frote la espalda del paciente con una solución de jabón quirúrgico durante 5 a 10 minutos y prepare la piel con una solución antiséptica.
  • Cubra el área del sitio operativo y use un Steri-Drape de plástico para sellar la piel.

PORTAL/EXPOSICIÓN

  • Haga la incisión en la piel en línea recta de una a dos vértebras superiores al área de fusión propuesta a una vértebra inferior a ella. Una cicatriz recta mejora la apariencia postoperatoria de la espalda (ver Figura 8).
  • Haga la incisión inicial a través de la capa dérmica solamente.
  • Infiltrar las áreas intradérmicas y subcutáneas con una solución de epinefrina (1:500.000).
  • Profundice la incisión al nivel de los procesos espinosos y use retractores Weitlaner autocontenedores para retraer los márgenes de la piel.
  • Controle el sangrado con electrocauterización.
  • Identificar el ligamento interespinoso entre las apófisis espinosas; a menudo aparece como una línea blanca.
  • A medida que se profundiza la incisión, mantenga los retractores weitlaner apretados para ayudar con la exposición y minimizar el sangrado.
  • Ahora incise la tapa cartilaginosa que cubre los procesos espinosos lo más cerca posible de la línea media (ver Figura 9). Esta línea media puede variar debido a la rotación de los procesos espinosos.
  • Usando un elevador Cobb y electrocauterización, exponga los procesos espinosos subperiósticos después de que las tapas cartilaginosas se hayan movido a cada lado.
  • Después de que varios de los procesos espinosos hayan sido expuestos, mueva los retractores de Weitlaner a un nivel más profundo y mantenga la tensión para la retracción y la hemostasia.
  • Después de la exposición de todos los procesos espinosos, se puede obtener una radiografía de localización. Alternativamente, la costilla T12 y el proceso transversal L1 se pueden utilizar para localizar los niveles.
  • Mientras se desarrolla la radiografía, vuelva a abrir la herida y continúe la exposición subperióstica de toda el área a fusionar, manteniendo los retractores apretados en todo momento (ver Figura 10).

  • Perlas clínicas:

    Es más fácil diseccionar de caudad a cefálada debido a las uniones oblicuas de los músculos rotadores cortos y los ligamentos de la columna vertebral.

  • Extender la disección subperióstica primero a las articulaciones facetarias de un lado y luego al otro lado, profundizando los retractores según sea necesario.
  • Continúe la disección lateralmente hasta los extremos de los procesos transversales en ambos lados.
  • Coagular la rama del vaso segmentario justo lateral a cada faceta (ver Figura 11).
  • Coloque los retractores autorretenedores más profundos para mantener toda la incisión abierta y expuesta.

    Perlas clínicas:

    Las esponjas empapadas en la solución de epinefrina 1:500.000 se pueden usar para mantener la hemostasia.

  • Utilice un curet y un rongeur pituitario para limpiar completamente los ligamentos interespinosos y las facetas de todas las uniones ligamentosas y cápsulas, procediendo desde la línea media lateralmente para disminuir la posibilidad de que el curet se deslice y penetre en el canal espinal (ver Figura 12).
  • Toda la columna vertebral ahora está expuesta de un proceso transversal a otro, se ha eliminado todo el tejido blando y la columna vertebral está lista para la instrumentación y la artrodesis según lo indicado por el procedimiento elegido.

TÉCNICA

  • El proceso transversal hookis forma parte de un sistema de garras pediculotransversas.
    • En la mayoría de los procedimientos de escoliosis, use esta garra en el extremo superior del lado convexo.
    • El gancho de proceso transversal generalmente es un gancho laminar de hoja ancha insertado hacia abajo alrededor de la parte superior del proceso transversal.
  • Prepare el área a lo largo del borde superior del proceso transversal, utilizando un elevador de proceso transversal para separar la unión ligamentosa entre la superficie inferior del proceso transversal y el arco posterior de la costilla medial a la articulación transversal de la costilla.
  • Usando un soporte de gancho, inserte el gancho alrededor del borde superior del proceso transversal.

Implantación de gancho laminar

POSICIONAMIENTO

  • Coloque al paciente propenso sobre una mesa Jackson con los brazos cuidadosamente apoyados y los codos acolchados (ver Figura 7).

    Perlas clínicas:

    El uso de la mesa Jackson elimina la presión intraabdominal y ayuda a reducir la pérdida de sangre.

  • Para evitar la presión o el estiramiento en el plexo braquial, no abducir los hombros más de 90 grados.
  • Mantenga las caderas en extensión con la mesa Jackson para mantener la lordosis, pero asegúrese de acolchar las rodillas y flexionarlas ligeramente para aliviar la presión sobre los músculos isquiotibiales.
  • Acolcha con cuidado todos los puntos de presión. Las almohadillas superiores del marco deben descansar en el pecho y no en la axila para evitar la presión sobre los nervios del plexo braquial.
  • Cuando el paciente se coloca en el marco con las caderas flexionadas, la lordosis lumbar se elimina parcialmente. Si la fusión se va a extender a la columna lumbar inferior, eleve las rodillas y los muslos para que el paciente se acueste con las articulaciones de la cadera extendidas para mantener la lordosis lumbar normal.
  • Frote la espalda del paciente con una solución de jabón quirúrgico durante 5 a 10 minutos y prepare la piel con una solución antiséptica.
  • Cubra el área del sitio operativo y use un Steri-Drape de plástico para sellar la piel.

PORTAL/EXPOSICIÓN

  • Haga la incisión en la piel en línea recta de una a dos vértebras superiores al área de fusión propuesta a una vértebra inferior a ella. Una cicatriz recta mejora la apariencia postoperatoria de la espalda (ver Figura 8).
  • Haga la incisión inicial a través de la capa dérmica solamente.
  • Infiltrar las áreas intradérmicas y subcutáneas con una solución de epinefrina (1:500.000).
  • Profundice la incisión al nivel de los procesos espinosos y use retractores Weitlaner autocontenedores para retraer los márgenes de la piel.
  • Controle el sangrado con electrocauterización.
  • Identificar el ligamento interespinoso entre las apófisis espinosas; a menudo aparece como una línea blanca.
  • A medida que se profundiza la incisión, mantenga los retractores weitlaner apretados para ayudar con la exposición y minimizar el sangrado.
  • Ahora incise la tapa cartilaginosa que cubre los procesos espinosos lo más cerca posible de la línea media (ver Figura 9). Esta línea media puede variar debido a la rotación de los procesos espinosos.
  • Usando un elevador Cobb y electrocauterización, exponga los procesos espinosos subperiósticos después de que las tapas cartilaginosas se hayan movido a cada lado.
  • Después de que varios de los procesos espinosos hayan sido expuestos, mueva los retractores de Weitlaner a un nivel más profundo y mantenga la tensión para la retracción y la hemostasia.
  • Después de la exposición de todos los procesos espinosos, se puede obtener una radiografía de localización. Alternativamente, la costilla T12 y el proceso transversal L1 se pueden utilizar para localizar los niveles.
  • Mientras se desarrolla la radiografía, vuelva a abrir la herida y continúe la exposición subperióstica de toda el área a fusionar, manteniendo los retractores apretados en todo momento (ver Figura 10).

    Perlas clínicas:

    Es más fácil diseccionar de caudad a cefálada debido a las uniones oblicuas de los músculos rotadores cortos y los ligamentos de la columna vertebral.

  • Extender la disección subperióstica primero a las articulaciones facetarias de un lado y luego al otro lado, profundizando los retractores según sea necesario.
  • Continúe la disección lateralmente hasta los extremos de los procesos transversales en ambos lados.
  • Coagular la rama del vaso segmentario justo lateral a cada faceta (ver Figura 11).
  • Coloque los retractores autorretenedores más profundos para mantener toda la incisión abierta y expuesta.

    Perlas clínicas:

    Las esponjas empapadas en la solución de epinefrina 1:500.000 se pueden usar para mantener la hemostasia.

  • Utilice un curet y un rongeur pituitario para limpiar completamente los ligamentos interespinosos y las facetas de todas las uniones ligamentosas y cápsulas, procediendo desde la línea media lateralmente para disminuir la posibilidad de que el curet se deslice y penetre en el canal espinal (ver Figura 12).
  • Toda la columna vertebral ahora está expuesta de un proceso transversal a otro, se ha eliminado todo el tejido blando y la columna vertebral está lista para la instrumentación y la artrodesis según lo indicado por el procedimiento elegido.

TÉCNICA

  • Coloque ganchos laminares alrededor del borde superior o inferior de la lámina, de acuerdo con la dirección deseada de la fuerza aplicada.
  • Haga coincidir cuidadosamente el tipo de gancho laminar con la forma de la lámina y obtenga el ajuste más cercano posible para evitar la posibilidad de que el gancho incite en el canal espinal (ver Figura 16).

    Figura 13. El gancho laminar debe elegirse cuidadosamente para que coincida con la forma de la lámina y obtener el ajuste más cercano posible para evitar el pinzamiento del gancho en el canal espinal. (Redibujado de Chopin D: Instrumentación de Cotrel-Dubousset para la escoliosis idiopática adolescente. En Bridwell KH, DeWald RL (eds): The Textbook of Spinal Surgery. Filadelfia, JB Lippincott, 1991.)

  • Para insertar el gancho supralaminar, retire el ligamento flavum con Kerrison rongeurs y curets (ver Figura 14).

    Figura 14. Inserción de gancho supralaminar. Esta inserción se aplica a dos ganchos cóncavos inferiores en instrumentación de curva torácica simple. La laminotomía se mantiene lo más pequeña posible para minimizar el riesgo de penetración profunda en el canal espinal durante la inserción del bastón. Es necesario un ajuste ajustado, y se utiliza un gancho laminar torácico si el grosor laminar es demasiado pequeño para permitir que el gancho laminar lumbar sea estable en el plano anteroposterior. (De Freeman III BL: Escoliosis y cifosis. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

  • En el área lumbar, generalmente existe suficiente espacio entre las vértebras para permitir la implantación del gancho sin eliminar el hueso.
  • En el área torácica, sin embargo, primero se debe extirpar el proceso espinoso de la vértebra superior.
  • Después de que el canal esté abierto, obtenga la extensión lateral del área extirpando la porción medial de la faceta articular inferior de la vértebra superior para permitir suficiente espacio para la inserción del gancho laminar torácico.
  • Al insertar el gancho infralaminar, retire parcialmente el ligamento flavum o sepárelo de la superficie inferior de la lámina.
  • Si es necesario, retire una pieza del borde inferior de la lámina para permitir el asiento adecuado del gancho en la lámina (consulte la Figura 15).

    Figura 15. Inserción de gancho infralaminar. El gancho convexo inferior en la curva torácica derecha se inserta de esta manera. El ligamento flavum se disecciona de la parte inferior de la lámina. La laminotomía inferior pequeña proporciona un sitio de compra horizontal para el gancho. La cápsula facetaria adyacente debe evitarse porque no está incluida en la fusión. (Redibujado de Denis F: Instrumentación de Cotrel-Dubousset en el tratamiento de la escoliosis idiopática. Orthop Clin North Am.)

  • Tenga cuidado de preservar la pared lateral de la faceta inferior para evitar el desalojo lateral del gancho.
  • Al insertar el gancho laminar más inferior, conserve el ligamento interespinoso y la cápsula facetaria para evitar la cifosis distal a las varillas.

Secuencia de instrumentación en la curva IA típica de Lenke

POSICIONAMIENTO

  • Coloque al paciente propenso sobre una mesa Jackson con los brazos cuidadosamente apoyados y los codos acolchados (ver Figura 7).

    Perlas clínicas:

    El uso de la mesa Jackson elimina la presión intraabdominal y ayuda a reducir la pérdida de sangre.

  • Para evitar la presión o el estiramiento en el plexo braquial, no abducir los hombros más de 90 grados.
  • Mantenga las caderas en extensión con la mesa Jackson para mantener la lordosis, pero asegúrese de acolchar las rodillas y flexionarlas ligeramente para aliviar la presión sobre los músculos isquiotibiales.
  • Acolcha con cuidado todos los puntos de presión. Las almohadillas superiores del marco deben descansar en el pecho y no en la axila para evitar la presión sobre los nervios del plexo braquial.
  • Cuando el paciente se coloca en el marco con las caderas flexionadas, la lordosis lumbar se elimina parcialmente. Si la fusión se va a extender a la columna lumbar inferior, eleve las rodillas y los muslos para que el paciente se acueste con las articulaciones de la cadera extendidas para mantener la lordosis lumbar normal.
  • Frote la espalda del paciente con una solución de jabón quirúrgico durante 5 a 10 minutos y prepare la piel con una solución antiséptica.
  • Cubra el área del sitio operativo y use un Steri-Drape de plástico para sellar la piel.

PORTAL/EXPOSICIÓN

  • Haga la incisión en la piel en línea recta de una a dos vértebras superiores al área de fusión propuesta a una vértebra inferior a ella. Una cicatriz recta mejora la apariencia postoperatoria de la espalda (ver Figura 8).
  • Haga la incisión inicial a través de la capa dérmica solamente.
  • Infiltrar las áreas intradérmicas y subcutáneas con una solución de epinefrina (1:500.000).
  • Profundice la incisión al nivel de los procesos espinosos y use retractores Weitlaner autocontenedores para retraer los márgenes de la piel.
  • Controle el sangrado con electrocauterización.
  • Identificar el ligamento interespinoso entre las apófisis espinosas; a menudo aparece como una línea blanca.
  • A medida que se profundiza la incisión, mantenga los retractores weitlaner apretados para ayudar con la exposición y minimizar el sangrado.
  • Ahora incise la tapa cartilaginosa que cubre los procesos espinosos lo más cerca posible de la línea media (ver Figura 9). Esta línea media puede variar debido a la rotación de los procesos espinosos.
  • Usando un elevador Cobb y electrocauterización, exponga los procesos espinosos subperiósticos después de que las tapas cartilaginosas se hayan movido a cada lado.
  • Después de que varios de los procesos espinosos hayan sido expuestos, mueva los retractores de Weitlaner a un nivel más profundo y mantenga la tensión para la retracción y la hemostasia.
  • Después de la exposición de todos los procesos espinosos, se puede obtener una radiografía de localización. Alternativamente, la costilla T12 y el proceso transversal L1 se pueden utilizar para localizar los niveles.
  • Mientras se desarrolla la radiografía, vuelva a abrir la herida y continúe la exposición subperióstica de toda el área a fusionar, manteniendo los retractores apretados en todo momento (ver Figura 10).

    Perlas clínicas:

    Es más fácil diseccionar de caudad a cefálada debido a las uniones oblicuas de los músculos rotadores cortos y los ligamentos de la columna vertebral.

  • Extender la disección subperióstica primero a las articulaciones facetarias de un lado y luego al otro lado, profundizando los retractores según sea necesario.
  • Continúe la disección lateralmente hasta los extremos de los procesos transversales en ambos lados.
  • Coagular la rama del vaso segmentario justo lateral a cada faceta (ver Figura 11).
  • Coloque los retractores autorretenedores más profundos para mantener toda la incisión abierta y expuesta.

    Perlas clínicas:

    Las esponjas empapadas en la solución de epinefrina 1:500.000 se pueden usar para mantener la hemostasia.

  • Utilice un curet y un rongeur pituitario para limpiar completamente los ligamentos interespinosos y las facetas de todas las uniones ligamentosas y cápsulas, procediendo desde la línea media lateralmente para disminuir la posibilidad de que el curet se deslice y penetre en el canal espinal (ver Figura 12).
  • Toda la columna vertebral ahora está expuesta de un proceso transversal a otro, se ha eliminado todo el tejido blando y la columna vertebral está lista para la instrumentación y la artrodesis según lo indicado por el procedimiento elegido.

TÉCNICA

  • Una vez que los sitios del gancho estén preparados, retire los ganchos laminares, ya que no son muy estables antes de la inserción de la varilla y pueden soltarse durante la decorticación.
  • Realizar una facetectomía (ver Figura 16A).

    Figura 16. Secuencia de instrumentación para una curva Lenke I-A (King III) utilizando el sistema de deformidad espinal CD Horizon Legacy. Decorticación, contorno de varillas y reducción. (Redibujado de Lascombes P: CD Horizon Legacy™ Spinal System - Deformity Surgical Technique Manual. Memphis, Tenn, Medtronic, Sofamor Danek, 2005. )

  • Curete el cartílago intermedio para exponer el hueso subcondral. La decorticación de las láminas, los procesos espinosos y los procesos transversales, junto con la colocación del injerto óseo se realizará al finalizar la instrumentación.
  • Después de la facetectomía, coloque los ganchos laminares de nuevo en sus posiciones originales.
  • Corte la varilla de corrección que se colocará en el lado cóncavo a la longitud adecuada, generalmente de 2 a 3 cm más larga que la longitud total de gancho a gancho.
  • Doble la varilla para lograr el contorno correcto del plano sagital utilizando pequeños pasos incrementales con el doblador francés (ver Figura 16B).

    Perlas clínicas:

    La varilla CD Horizon Legacy tiene una línea grabada para mantener la misma orientación plana de la varilla y evitar una curva en espiral. Si la escoliosis es flexible, doble la varilla para lograr los contornos sagitales postoperatorios planificados. Si la curva es rígida, contornee la varilla para que quepa fácilmente dentro de los ganchos; esta escoliosis rígida se corregirá principalmente con derotación y flexión in situ.

  • Coloque la varilla contorneada en los implantes, que son todos de "carga superior", comenzando desde el gancho superior o inferior.
  • Coloque los tornillos de ajuste en los primeros ganchos donde la varilla se asienta perfectamente.
  • Después de insertar la varilla en los primeros uno o dos ganchos, se hace necesario utilizar uno de varios métodos para facilitar la reducción de la varilla y colocar completamente la varilla en el sillín de los implantes.

    Perlas clínicas:

    El método "balancín de fórceps" es efectivo para colocar la varilla en el implante cuando solo hay una ligera diferencia de altura entre la varilla y el sillín del implante. Para usar el balancín, agarre los lados del implante con una leva basculante sobre la varilla y las puntas de las pinzas orientadas en la misma dirección que la hoja del gancho (consulte la Figura 16C). Apalanca el balancín hacia atrás sobre la varilla para colocar la varilla en el sillín del implante.

  • Inserte el tornillo de ajuste en el gancho (consulte la Figura 16D).
  • Utilice el reductor de varilla Beale si la diferencia entre el gancho y la varilla es tal que no se puede utilizar el balancín.
  • Coloque el reductor sobre el implante con la porción de trinquete paralela a la varilla.
  • Cierre lentamente el reductor apretando los mangos juntos, permitiendo que la manga adjunta se deslice hacia abajo y coloque la varilla en el sillín del implante (consulte la Figura 16E).
  • Con el atornillador provisional, coloque un tornillo fijo a través del tubo de tornillo del reductor (consulte la Figura 16F).
  • Utilice un traductor si la varilla se encuentra medial o lateral al implante, uniendo las puntas del traductor al lado del implante (ver Figura 16G).
  • Inserte los ejes del manguito de acoplamiento del traductor en la guía del soporte del implante tirando hacia arriba del tubo cargado por resorte (consulte la Figura 16H).
  • Palanca de la varilla medial o lateral utilizando el empujador de varilla traductora hasta que esté sobre la cabeza del implante (ver Figura 16I).
  • Cuando la varilla esté sobre el implante, gire el mango de la llave de la parte superior del pulsador del traductor en el sentido de las agujas del reloj hasta que la varilla esté completamente asentada en el sillín del implante (consulte la Figura 16J).
  • Pase un tornillo fijo por el centro del empujador traductor de varilla y apriete.
  • Una vez colocada la varilla contorneada y todos los tornillos del conjunto, realice la maniobra de rotación de la varilla.
    • Esto se hace lentamente y con cuidado para vigilar todos los ganchos, ya que a veces se pueden desalojar durante esta maniobra de rotación.
    • Los ganchos en el centro de la construcción son los que tienen más probabilidades de retroceder durante la rotación de la varilla.
    • Usando dos pinzas de varilla (ver Figura 17A) gire la varilla para traducir el vértice de la curva hacia la línea media.

      Figura 17. Corrección de deformidades utilizando el sistema de deformidad espinal heredado de CD Horizon. (Redibujado de Lascombes P: CD Horizon Legacy™ Spinal System - Deformity Surgical Technique Manual. Memphis, Tenn, Medtronic, Sofamor Danek, 2005. )

    • Si los ganchos comienzan a desprenderse, coloque una de las pinzas de varilla junto al gancho y vuelva a colocar el gancho con un distractor.
    • Una vez que se complete la rotación de la varilla, apriete los tornillos del conjunto.
  • Utilice dobladores in situ para la corrección y el ajuste final de la varilla en el plano sagital.
  • Doble la varilla en pequeños pasos incrementales utilizando las dos puntas de doblador colocadas una cerca de la otra en la varilla (consulte la Figura 17B).
  • Una vez finalizado el contorno, realizar distracción y/o compresión para sentar los ganchos en sus posiciones finales.
    • Se recomienda usar una pinza de varilla como parada para maniobras de distracción en lugar de cualquier parte del implante (consulte la Figura 18A).

      Figura 18. Compresión y distracción de varillas, estabilización y apriete final para el sistema de deformidad espinal CD Horizon Legacy. Decorticación, contorno de varillas y reducción. (Redibujado de Lascombes P: CD Horizon Legacy™ Spinal System - Deformity Surgical Technique Manual. Memphis, Tennessee, Medtronic Sofamor Danek, 2005. )

    • Las maniobras de compresión se realizan generalmente en dos ganchos (ver Figura 18B).
    • Tenga cuidado de que estos instrumentos se coloquen contra el cuerpo del implante y no contra el tornillo del conjunto.
  • Una vez completadas estas maniobras, apriete aún más los tornillos del conjunto.
  • Coloque la varilla estabilizadora convexa, mida la longitud y corte la varilla a la longitud.
  • Usando el doblador francés, contornee la varilla de acuerdo con la curvatura de la columna vertebral en la posición residual de alineación de la varilla de corrección.
  • Coloque la varilla contorneada en los ganchos y asegure provisionalmente la varilla con tornillos fijos (ver Figura 18C).
  • Una vez que la varilla esté asegurada a los implantes, aplique distracción y compresión.
  • Mida la longitud y aplique los enlaces cruzados laterales apropiados. Los enlaces cruzados transversales son necesarios para proporcionar estabilidad rotacional a la construcción. Idealmente, los enlaces cruzados deben colocarse cerca de los extremos de la construcción.
  • Apriete los tornillos del conjunto.
  • Coloque el instrumento de contrapar sobre el implante y la varilla (consulte la Figura 18D).
  • Coloque el controlador de ruptura a través del contrapar canulado. El controlador de ruptura autocontenible proporciona un apalancamiento para romper las cabezas de los tornillos del conjunto.
  • Apriete el mango en el sentido de las agujas del reloj y corte el cabezal del tornillo fijo (consulte la Figura 18E).
  • En este sistema, la parte rota del tornillo de ajuste se captura en la parte canulada del controlador.
  • Después del apriete final, acumule las partes cortadas de los tornillos de ajuste en el controlador utilizando un obturador (consulte la Figura 18F).
  • Cuente las porciones cortadas y compare con el número de implantes.
  • Realice la decorticación utilizando una rebaba de potencia o una gubia de Cobb.
  • Aplicar un injerto óseo.
  • Cierre la herida de la manera rutinaria.

Técnicas de inserción de tornillo pedicular torácico

POSICIONAMIENTO

  • Coloque al paciente propenso sobre una mesa Jackson con los brazos cuidadosamente apoyados y los codos acolchados (ver Figura 7).

    Perlas clínicas:

    El uso de la mesa Jackson elimina la presión intraabdominal y ayuda a reducir la pérdida de sangre.

  • Para evitar la presión o el estiramiento en el plexo braquial, no abducir los hombros más de 90 grados.
  • Mantenga las caderas en extensión con la mesa Jackson para mantener la lordosis, pero asegúrese de acolchar las rodillas y flexionarlas ligeramente para aliviar la presión sobre los músculos isquiotibiales.
  • Acolcha con cuidado todos los puntos de presión. Las almohadillas superiores del marco deben descansar en el pecho y no en la axila para evitar la presión sobre los nervios del plexo braquial.
  • Cuando el paciente se coloca en el marco con las caderas flexionadas, la lordosis lumbar se elimina parcialmente. Si la fusión se va a extender a la columna lumbar inferior, eleve las rodillas y los muslos para que el paciente se acueste con las articulaciones de la cadera extendidas para mantener la lordosis lumbar normal.
  • Frote la espalda del paciente con una solución de jabón quirúrgico durante 5 a 10 minutos y prepare la piel con una solución antiséptica.
  • Cubra el área del sitio operativo y use un Steri-Drape de plástico para sellar la piel.

PORTAL/EXPOSICIÓN

  • Haga la incisión en la piel en línea recta de una a dos vértebras superiores al área de fusión propuesta a una vértebra inferior a ella. Una cicatriz recta mejora la apariencia postoperatoria de la espalda (ver Figura 8).
  • Haga la incisión inicial a través de la capa dérmica solamente.
  • Infiltrar las áreas intradérmicas y subcutáneas con una solución de epinefrina (1:500.000).
  • Profundice la incisión al nivel de los procesos espinosos y use retractores Weitlaner autocontenedores para retraer los márgenes de la piel.
  • Controle el sangrado con electrocauterización.
  • Identificar el ligamento interespinoso entre las apófisis espinosas; a menudo aparece como una línea blanca.
  • A medida que se profundiza la incisión, mantenga los retractores weitlaner apretados para ayudar con la exposición y minimizar el sangrado.
  • Ahora incise la tapa cartilaginosa que cubre los procesos espinosos lo más cerca posible de la línea media (ver Figura 9). Esta línea media puede variar debido a la rotación de los procesos espinosos.
  • Usando un elevador Cobb y electrocauterización, exponga los procesos espinosos subperiósticos después de que las tapas cartilaginosas se hayan movido a cada lado.
  • Después de que varios de los procesos espinosos hayan sido expuestos, mueva los retractores de Weitlaner a un nivel más profundo y mantenga la tensión para la retracción y la hemostasia.
  • Después de la exposición de todos los procesos espinosos, se puede obtener una radiografía de localización. Alternativamente, la costilla T12 y el proceso transversal L1 se pueden utilizar para localizar los niveles.
  • Mientras se desarrolla la radiografía, vuelva a abrir la herida y continúe la exposición subperióstica de toda el área a fusionar, manteniendo los retractores apretados en todo momento (ver Figura 10).

    Perlas clínicas:

    Es más fácil diseccionar de caudad a cefálada debido a las uniones oblicuas de los músculos rotadores cortos y los ligamentos de la columna vertebral.

  • Extender la disección subperióstica primero a las articulaciones facetarias de un lado y luego al otro lado, profundizando los retractores según sea necesario.
  • Continúe la disección lateralmente hasta los extremos de los procesos transversales en ambos lados.
  • Coagular la rama del vaso segmentario justo lateral a cada faceta (ver Figura 11).
  • Coloque los retractores autorretenedores más profundos para mantener toda la incisión abierta y expuesta.

    Perlas clínicas:

    Las esponjas empapadas en la solución de epinefrina 1:500.000 se pueden usar para mantener la hemostasia.

  • Utilice un curet y un rongeur pituitario para limpiar completamente los ligamentos interespinosos y las facetas de todas las uniones ligamentosas y cápsulas, procediendo desde la línea media lateralmente para disminuir la posibilidad de que el curet se deslice y penetre en el canal espinal (ver Figura 12).
  • Toda la columna vertebral ahora está expuesta de un proceso transversal a otro, se ha eliminado todo el tejido blando y la columna vertebral está lista para la instrumentación y la artrodesis según lo indicado por el procedimiento elegido.

TÉCNICA

  • Limpie las articulaciones facetarias de todo el tejido capsular y realice una osteotomía parcial del proceso articular inferior para mejorar la fusión y mejorar la exposición en el sitio de entrada de los tornillos del pedículo torácico (ver Figura 19A).

    Figura 19. A-F.A-F, Técnicas de inserción de tornillo pedicular torácico utilizando cd Horizon Legacy Spinal Deformity System. (Redibujado de Lascombes P: CD Horizon® Legacy™ Spinal System - Deformity Surgical Technique Manual. Memphis, Tenn, MedTronic, Sofamor Danek, 2005. )

    Perlas clínicas:

    Ver los procesos transversales, la porción lateral de la pars interarticularis y la base del proceso articular superior ayuda a identificar los puntos de partida.

  • Generalmente, comience la inserción del tornillo desde la vértebra más distal girada neutramente que se va a instrumentar. Los puntos de referencia anatómicos se pueden utilizar como guía para los puntos de partida y la trayectoria del tornillo (consulte la Figura 19B).

    Perlas clínicas:

    Hemos encontrado que los tornillos de ángulo fijo proporcionan una derotación superior en la columna torácica y, en consecuencia, utilizan el enfoque recto.

  • Realice una ruptura cortical posterior con una rebaba de alta velocidad. Un "rubor" pedicular sugiere la entrada en el hueso anular en la base del pedículo, pero esto puede no verse en pedículos más pequeños debido al hueso anular intrapedicular muy limitado.
  • Use una sonda de cambio de marchas torácica para encontrar el punto blando anular que indica la entrada en el pedículo.
  • Apunte la punta primero lateralmente para evitar la perforación de la corteza medial (ver Figura 19C).
  • Avance la punta de 20 a 25 mm (ver Figura 19D).
  • Retire la sonda de cambio de marchas para reorientarla de modo que la punta apunte medialmente, luego coloque la sonda cuidadosamente de nuevo en la base del orificio anterior y avanzarla a la profundidad deseada (consulte la Figura 19E).

    Perlas clínicas:

    La profundidad promedio en la región torácica inferior es de 30 a 40 mm, de 20 a 30 mm en la región torácica media y de 20 a 25 mm en la región torácica proximal en adolescentes.

  • Gire la sonda 180 grados para garantizar un espacio adecuado para el tornillo. Sondear el pedículo con el cambio de marchas debe proceder de una manera suave y consistente con una sensación cómoda. Cualquier avance repentino del cambio de marchas sugiere la penetración en el tejido blando y la pared pedicular o la violación del cuerpo vertebral.
  • Una vez que se retira la sonda de cambio de marchas, vea la pista para asegurarse de que solo salga sangre y no líquido cefalorraquídeo.
  • Usando una sonda flexible con punta de bola, avance la sonda del palpador hasta la base (piso) del orificio para confirmar cinco bordes óseos distintos, el piso y cuatro paredes (medial, lateral, superior e inferior) (consulte la Figura 19F). Tenga especial cuidado en sentir las paredes a los primeros 10 a 15 mm de la pista. Si es necesario, Sello Flotante se puede usar en el orificio pedicular para limitar el sangrado.
  • Si se palpa una brecha de tejido blando, redirija el tornillo: con la sonda palpadora en la base de la pista pedicular, marque la longitud de la pista con un hemostático y mídala (ver Figura 19G).

    Figura 19. G-N.G-N, Técnicas de inserción de tornillo pedicular torácico utilizando cd Horizon Legacy Spinal Deformity System. (Redibujado de Lascombes P: CD Horizon" Legacy™ Spinal System - Deformity Surgical Technique Manual. Memphis, Tenn, MedTronic, Sofamor Danek, 2005. )

  • Debajo de la pista del pedículo en 0,5 mm a 1,0 mm del diámetro final del tornillo (ver Figura 19H).
  • Después del golpeteo, siempre palpe la pista del pedículo roscado nuevamente con la sonda de palpador flexible para permitir la identificación de distintas crestas óseas que confirman una posición intraósea de la pista.
  • Seleccione el diámetro y la longitud de tornillo apropiados mediante las radiografías preoperatorias, así como la observación intraoperatoria.
  • Rosca el tornillo en un destornillador de ángulo fijo o multiaxial y avance lentamente el tornillo por el pedículo para garantizar un seguimiento adecuado al tiempo que permite la expansión viscoelástica (consulte la Figura 19I).

    Perlas clínicas:

    Los diámetros pediculares más pequeños se encuentran en T6 y T7 y en la concavidad torácica proximal (por ejemplo, T3 y T4).

  • Confirme la colocación del tornillo intraóseo.
  • En la intensificación de la imagen anteroposterior, asegúrese de que los tornillos estén colocados correctamente entre sí. Los tornillos no deben pasar de la línea media en la imagen anteroposterior. Utilice la imagen lateral principalmente para medir la longitud de los tornillos. Ningún tornillo debe extenderse más allá del borde anterior del cuerpo vertebral.
  • Utilice la estimulación electográfica con monitoreo en tiempo real de la raíz nerviosa torácica apropiada, registrando desde la musculatura del recto abdominal. Un umbral de EMG activado de menos de 7.0 mA, o una disminución significativa del promedio de todos los demás tornillos, puede indicar una ruptura de la pared pedicular por el tornillo. Si este es el caso, retire el tornillo y palpe la pared del pedículo antes de tomar la decisión de reemplazar o desechar el tornillo.

    Perlas clínicas:

    En nuestra institución, probamos tornillos de T7 a T12.

  • Corregir la deformidad con cualquiera de las siguientes técnicas:
    • Corrección de deformidades mediante técnicas traslacionales con múltiples tornillos pediculares torácicos
      • Una vez verificada la colocación del tornillo por imagen y por electromiografía activada, contornear una varilla de prueba en los planos sagital y coronal.
      • Sostenga la varilla con pinzas de varilla para evitar que gire durante el contorno (consulte la Figura 19J). Para las deformidades hipoquifóticas, que son las más comunes, coloque primero la varilla en la concavidad.
      • Coloque la varilla contorneada en los tornillos y colóquela en el sillín del implante. Un balancín de fórceps es efectivo para esto cuando solo hay una ligera diferencia de altura entre el sillín y la varilla. Agarre los lados del implante con una leva basculante sobre la varilla y ejecútela hacia atrás sobre la varilla (consulte la Figura 19K).
      • Introduzca un tapón de tornillo fijo en el tornillo (consulte la Figura 19L).
      • Si la varilla descansa sobre el implante pero es demasiado superior para el balancín, use un reductor de varilla, colocándolo sobre el implante con la porción de trinquete paralela a la varilla (consulte la Figura 19M) y cerrando lentamente el reductor para permitir que la manga adjunta se deslice hacia abajo y coloque la varilla en el sillín del implante.
      • Coloque un tornillo fijo a través del tubo del tapón y apriete provisionalmente (consulte la Figura 19N)
      • Apriete los tornillos del conjunto en el extremo de la varilla, pero manténgalos sueltos en el centro.
      • Endereza lentamente la varilla cóncava con los dobladores coronales izquierdo y derecho. Realice cada enderezamiento de la varilla cóncava sobre un tornillo pedicular. Haga solo una pequeña corrección cada vez y use varias pasadas para permitir la relajación viscoelástica (ver Figura 19O).

        Figura 19. O-T.O-T, Técnicas de inserción de tornillo pedicular torácico utilizando CD Horizon Legacy Spinal Deformity System. (Redibujado de Lascombes P: CD Horizon® Legacy™ Spinal System - Deformity Surgical Technique Manual. Memphis, Tenn, MedTronic, Sofamor Danek, 2005. )

      • Una vez obtenida la corrección, realice la compresión o distracción deseada (ver Figura 19P).

        Perlas clínicas:

        Trate de minimizar la cantidad de distracción utilizada. Sin embargo, puede ser útil para corregir cualquier inclinación proximal o distal de la placa final.

      • Contornee una segunda varilla y colóquela en las cabezas de tornillo convexas (ver Figura 19Q).
      • Coloque fuerzas de compresión en segmentos en el lado convexo para horizontalizar la vértebra instrumentada más baja y comprima ligeramente la convexidad de la deformidad (ver Figura 19R).
      • Aplique enlaces cruzados del tamaño adecuado (consulte la Figura 19S).
      • En este sistema de instrumentación en particular, se utiliza un controlador de contrapar y de ruptura autorenferencial. Corte las cabezas de los tornillos del conjunto y bloquee la varilla en su lugar (consulte la Figura 19T).
      • Decortica los elementos posteriores con una rebaba y coloca un injerto óseo.
    • Corrección de deformidades mediante rotación vertebral directa
      • En esta técnica, utilizamos rutinariamente tornillos pediculares bilaterales en todos los niveles para fusionarlos en la columna torácica. La rotación vertebral directa es opuesta a la de la rotación vertebral en la curva torácica derecha, las vértebras apicales y yuxtaaxiales se giran en el sentido de las agujas del reloj en el plano transversal.
      • Inserte los desrotadores de tornillo en los tornillos pediculares de la vértebra yuxta-apical en los lados cóncavo y convexo, y derote las vértebras tanto como sea posible.
      • Retire los descortadores de tornillo en el lado cóncavo y contornee la varilla para que quepa en los tornillos pediculares en el lado cóncavo mientras mantiene las vértebras rotadas.
      • Gire la varilla a medida que los tornillos convexos se mantienen en una posición desrotada (ver Figura 20). Durante la derotación de la varilla, gire los tornillos convexos en la dirección opuesta (en el sentido de las agujas del reloj) de la maniobra de derotación de la varilla.
      • Después de completar la derotación, bloquee la varilla en su posición apretando completamente los tornillos del conjunto.

        Figura 20. Rotación vertebral directa. (De Lee SM et al: Direct vertebral rotation: a new technique of three-dimensional deformity correction with segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis. Espina dorsal. )

      • Una vez obtenida la corrección coronal, apriete temporalmente los tornillos del conjunto.
      • Coloque el desviador de varilla cóncava sobre el tornillo pedicular apropiado y un desviador de varilla convexa en el tornillo pedicular al otro lado de las mismas vértebras.
      • Afloje el tornillo cóncavo y derogue la vértebra aún más en el sentido de las agujas del reloj y apriete el tornillo. De esta manera, se puede realizar la derotación individual de cada vértebra.
      • Después de esto, aplique la varilla estabilizadora en los tornillos en el lado convexo y fije los tornillos establecidos.
      • Aplique los enlaces cruzados apropiados.
      • Corte los tornillos del conjunto, decortique el elemento posterior y aplique un injerto óseo.

Fijación ilíaca con tornillos ilíacos

POSICIONAMIENTO

  • Coloque al paciente propenso sobre una mesa Jackson con los brazos cuidadosamente apoyados y los codos acolchados (ver Figura 7).

    Perlas clínicas:

    El uso de la mesa Jackson elimina la presión intraabdominal y ayuda a reducir la pérdida de sangre.

  • Para evitar la presión o el estiramiento en el plexo braquial, no abducir los hombros más de 90 grados.
  • Mantenga las caderas en extensión con la mesa Jackson para mantener la lordosis, pero asegúrese de acolchar las rodillas y flexionarlas ligeramente para aliviar la presión sobre los músculos isquiotibiales.
  • Acolcha con cuidado todos los puntos de presión. Las almohadillas superiores del marco deben descansar en el pecho y no en la axila para evitar la presión sobre los nervios del plexo braquial.
  • Cuando el paciente se coloca en el marco con las caderas flexionadas, la lordosis lumbar se elimina parcialmente. Si la fusión se va a extender a la columna lumbar inferior, eleve las rodillas y los muslos para que el paciente se acueste con las articulaciones de la cadera extendidas para mantener la lordosis lumbar normal.
  • Frote la espalda del paciente con una solución de jabón quirúrgico durante 5 a 10 minutos y prepare la piel con una solución antiséptica.
  • Cubra el área del sitio operativo y use un Steri-Drape de plástico para sellar la piel.

PORTAL/EXPOSICIÓN

  • Haga la incisión en la piel en línea recta de una a dos vértebras superiores al área de fusión propuesta a una vértebra inferior a ella. Una cicatriz recta mejora la apariencia postoperatoria de la espalda (ver Figura 8).
  • Haga la incisión inicial a través de la capa dérmica solamente.
  • Infiltrar las áreas intradérmicas y subcutáneas con una solución de epinefrina (1:500.000).
  • Profundice la incisión al nivel de los procesos espinosos y use retractores Weitlaner autocontenedores para retraer los márgenes de la piel.
  • Controle el sangrado con electrocauterización.
  • Identificar el ligamento interespinoso entre las apófisis espinosas; a menudo aparece como una línea blanca.
  • A medida que se profundiza la incisión, mantenga los retractores weitlaner apretados para ayudar con la exposición y minimizar el sangrado.
  • Ahora incise la tapa cartilaginosa que cubre los procesos espinosos lo más cerca posible de la línea media (ver Figura 9). Esta línea media puede variar debido a la rotación de los procesos espinosos.
  • Usando un elevador Cobb y electrocauterización, exponga los procesos espinosos subperiósticos después de que las tapas cartilaginosas se hayan movido a cada lado.
  • Después de que varios de los procesos espinosos hayan sido expuestos, mueva los retractores de Weitlaner a un nivel más profundo y mantenga la tensión para la retracción y la hemostasia.
  • Después de la exposición de todos los procesos espinosos, se puede obtener una radiografía de localización. Alternativamente, la costilla T12 y el proceso transversal L1 se pueden utilizar para localizar los niveles.
  • Mientras se desarrolla la radiografía, vuelva a abrir la herida y continúe la exposición subperióstica de toda el área a fusionar, manteniendo los retractores apretados en todo momento (ver Figura 10).

  • Perlas clínicas:

    Es más fácil diseccionar de caudad a cefálada debido a las uniones oblicuas de los músculos rotadores cortos y los ligamentos de la columna vertebral.

  • Extender la disección subperióstica primero a las articulaciones facetarias de un lado y luego al otro lado, profundizando los retractores según sea necesario.
  • Continúe la disección lateralmente hasta los extremos de los procesos transversales en ambos lados.
  • Coagular la rama del vaso segmentario justo lateral a cada faceta (ver Figura 11).
  • Coloque los retractores autorretenedores más profundos para mantener toda la incisión abierta y expuesta.

    Perlas clínicas:

    Las esponjas empapadas en la solución de epinefrina 1:500.000 se pueden usar para mantener la hemostasia.

  • Utilice un curet y un rongeur pituitario para limpiar completamente los ligamentos interespinosos y las facetas de todas las uniones ligamentosas y cápsulas, procediendo desde la línea media lateralmente para disminuir la posibilidad de que el curet se deslice y penetre en el canal espinal (ver Figura 12).
  • Toda la columna vertebral ahora está expuesta de un proceso transversal a otro, se ha eliminado todo el tejido blando y la columna vertebral está lista para la instrumentación y la artrodesis según lo indicado por el procedimiento elegido.

TÉCNICA

  • Después de exponer la columna vertebral, diseccionar lateralmente debajo de la fascia espinal para llegar al aspecto medial del ala ilíaca en su aspecto muy distal.
  • Identificar la columna ilíaca posterosuperior. El punto de partida para la colocación del tornillo se encuentra 1 cm inferior a la columna ilíaca posterosuperior y 1 cm proximal al borde distal de la columna ilíaca posterosuperior (ver Figura 21A).

    Figura 21. Fijación ilíaca utilizando el sistema espinal CD Horizon Legacy (ver texto para la descripción). (Redibujado de: Lenke LG, King AG: CD Horizon® Legacy™ Iliac Fixation Spinal System Technical Guide. Memphis, Tenn, Medtronic, Sofamor Danek, 2004.)

    Perlas clínicas:

    Si es necesario, exponga el aspecto lateral del ala ilíaca para ayudar con la trayectoria de la vía hacia el hueso ilíaco.

  • Usando una rebaba de 4 mm, cree un defecto cortical medial en el punto de partida apropiado.
  • Utilizando una sonda ilíaca o sonda pedicular con la punta orientada medialmente y la trayectoria caudal y lateral de 45 grados, haga un túnel hacia abajo entre las cortezas del ilion (ver Figura 21B). Es más probable que salga lateralmente, que es la razón para enfrentar la sonda medialmente. La colocación ideal del tornillo será simplemente cefalad a la muesca glútea superior, que es la parte más gruesa del ilion.
  • Una vez que el túnel se haya formado con la sonda, use una sonda de sondeo flexible de punta de bola para palpar los bordes intraóseos del ilion para confirmar la colocación intraósea del tornillo.
  • Toca el túnel si es necesario.
  • Hay varios ángulos disponibles en las cabezas de los tornillos para permitir una colocación más fácil de las varillas del conector. Utilice ensayos con tornillos para determinar qué tipo de tornillo se adapta mejor a la anatomía del paciente.
  • Inserte el tornillo con el destornillador.
  • Una vez que el tornillo se coloque cómodamente en el ilion, asegúrese de que la parte superior de la cabeza del tornillo descanse debajo de la parte superior de la columna ilíaca posterosuperior (consulte la Figura 21C).
  • Coloque la cabeza del tornillo mirando directamente hacia el medial para permitir que el conector lateral se enganche y así mantener la varilla vertical en su orientación.
  • Determine la longitud del conector lateral después de colocar y alinear la instrumentación espinal más cefálica con el objetivo de ser una varilla vertical con solo plano sagital y una flexión mínima del plano coronal.
  • Una vez que se determine el desplazamiento, corte el conector lateral a la longitud e insértelo en la cabeza del tornillo y apriete provisionalmente el tornillo.
  • Inserte la varilla en el conector lateral y póngala en voladizo en la instrumentación espinal cefálica (consulte la Figura 21D).
  • Coloque el tornillo de ajuste para el conector lateral y apriete provisionalmente.
  • Cuando todos los implantes estén bien colocados, realice el apriete final y rompa la cabeza del tornillo del conjunto (consulte la Figura 21 E, F).

Instrumentación segmentaria posterior multihook y tornillo (Crandall)

POSICIONAMIENTO

  • Coloque al paciente propenso sobre una mesa Jackson con los brazos cuidadosamente apoyados y los codos acolchados (ver Figura 7).

    Perlas clínicas:

    El uso de la mesa Jackson elimina la presión intraabdominal y ayuda a reducir la pérdida de sangre.

  • Para evitar la presión o el estiramiento en el plexo braquial, no abducir los hombros más de 90 grados.
  • Mantenga las caderas en extensión con la mesa Jackson para mantener la lordosis, pero asegúrese de acolchar las rodillas y flexionarlas ligeramente para aliviar la presión sobre los músculos isquiotibiales.
  • Acolcha con cuidado todos los puntos de presión. Las almohadillas superiores del marco deben descansar en el pecho y no en la axila para evitar la presión sobre los nervios del plexo braquial.
  • Cuando el paciente se coloca en el marco con las caderas flexionadas, la lordosis lumbar se elimina parcialmente. Si la fusión se va a extender a la columna lumbar inferior, eleve las rodillas y los muslos para que el paciente se acueste con las articulaciones de la cadera extendidas para mantener la lordosis lumbar normal.
  • Frote la espalda del paciente con una solución de jabón quirúrgico durante 5 a 10 minutos y prepare la piel con una solución antiséptica.
  • Cubra el área del sitio operativo y use un Steri-Drape de plástico para sellar la piel.

PORTAL/EXPOSICIÓN

  • Haga la incisión en la piel en línea recta de una a dos vértebras superiores al área de fusión propuesta a una vértebra inferior a ella.
  • Una cicatriz recta mejora la apariencia postoperatoria de la espalda (ver Figura 8).
  • Haga la incisión inicial a través de la capa dérmica solamente.
  • Infiltrar las áreas intradérmicas y subcutáneas con una solución de epinefrina (1:500.000).
  • Profundice la incisión al nivel de los procesos espinosos y use retractores Weitlaner autocontenedores para retraer los márgenes de la piel.
  • Controle el sangrado con electrocauterización.
  • Identificar el ligamento interespinoso entre las apófisis espinosas; a menudo aparece como una línea blanca.
  • A medida que se profundiza la incisión, mantenga los retractores weitlaner apretados para ayudar con la exposición y minimizar el sangrado.
  • Ahora incise la tapa cartilaginosa que cubre los procesos espinosos lo más cerca posible de la línea media (ver Figura 9). Esta línea media puede variar debido a la rotación de los procesos espinosos.
  • Usando un elevador Cobb y electrocauterización, exponga los procesos espinosos subperiósticos después de que las tapas cartilaginosas se hayan movido a cada lado.
  • Después de que varios de los procesos espinosos hayan sido expuestos, mueva los retractores de Weitlaner a un nivel más profundo y mantenga la tensión para la retracción y la hemostasia.
  • Después de la exposición de todos los procesos espinosos, se puede obtener una radiografía de localización. Alternativamente, la costilla T12 y el proceso transversal L1 se pueden utilizar para localizar los niveles.
  • Mientras se desarrolla la radiografía, vuelva a abrir la herida y continúe la exposición subperióstica de toda el área a fusionar, manteniendo los retractores apretados en todo momento (ver Figura 10).

    Perlas clínicas:

    Es más fácil diseccionar de caudad a cefálada debido a las uniones oblicuas de los músculos rotadores cortos y los ligamentos de la columna vertebral.

  • Extender la disección subperióstica primero a las articulaciones facetarias de un lado y luego al otro lado, profundizando los retractores según sea necesario.
  • Continúe la disección lateralmente hasta los extremos de los procesos transversales en ambos lados.
  • Coagular la rama del vaso segmentario justo lateral a cada faceta (ver Figura 11).
  • Coloque los retractores autorretenedores más profundos para mantener toda la incisión abierta y expuesta.

    Perlas clínicas:

    Las esponjas empapadas en la solución de epinefrina 1:500.000 se pueden usar para mantener la hemostasia.

  • Utilice un curet y un rongeur pituitario para limpiar completamente los ligamentos interespinosos y las facetas de todas las uniones ligamentosas y cápsulas, procediendo desde la línea media lateralmente para disminuir la posibilidad de que el curet se deslice y penetre en el canal espinal (ver Figura 12).
  • Toda la columna vertebral ahora está expuesta de un proceso transversal a otro, se ha eliminado todo el tejido blando y la columna vertebral está lista para la instrumentación y la artrodesis según lo indicado por el procedimiento elegido.

TÉCNICA

  • Determinar el ápice de la cifosis en las radiografías preoperatorias.
  • Use al menos dos juegos de garras de proceso transversal pedicular, con un tercer conjunto disponible si es necesario, por encima del ápice si la curva es flexible. En pacientes muy grandes con curvas rígidas, pueden ser necesarios sitios de fijación adicionales. Debajo del ápice, se utilizan tornillos pediculares de poste largo con al menos tres juegos recomendados.
  • Desbride las juntas establecidas en cada nivel para permitir la compresión de la columna posterior y proporcionar una superficie ósea para la fusión.
  • Realice osteotomías de chevron de extensión si es necesario.
  • Doble ambas varillas por encima de la cifosis para aproximarse al contorno espinal normal mientras deja las varillas distales sin contorno.
  • Inserte el extremo superior de ambas varillas en los ganchos proximales y luego comprima cada garra para asegurarse de que cada garra de gancho permanezca asentada.
  • Apriete los tapones roscados para sujetar los ganchos superiores de forma segura en la varilla y también asegure la garra.
  • Después de que todas las varillas estén en los puntos de fijación proximal, coloque una placa de enlace cruzado en las varillas.
  • Fije los extremos distales no contorneados de ambas varillas a los postes largos y fije los engarzados de reducción (consulte la Figura 22).
  • Comience el proceso de reducción incremental utilizando todos los tornillos de poste largo para tirar de la columna vertebral hasta la varilla (consulte la Figura 23).
  • Corte los extremos distales de las varillas a la longitud adecuada (ver Figura 24).
  • A medida que los puntos intermedios de fijación entran en contacto con la varilla, enciérrelos a la varilla y comprimirlos a los puntos proximales de fijación. El apriete gradual y repetido, unas pocas vueltas a la vez con fuerza de "dos dedos" sobre el conductor, elevará la columna vertebral de una manera segura y controlada (ver Figura 25). Tenga cuidado de no proceder con la corrección demasiado rápido para permitir que la columna vertebral estire las estructuras de tejidos blandos contraídas en la cifosis y para permitir la menor cantidad de estrés en la construcción y la médula espinal. Este proceso debe tomar de 30 a 90 minutos, dependiendo de la rigidez de la cifosis.
  • Después de la corrección completa de la cifosis, comprima completamente la columna posterior y enganche en su posición.
  • Coloque una placa de enlace cruzado tanto distal como proximalmente (ver Figura 26) (ver Figura 27).
  • Durante el estiramiento de los engarzados de reducción (cada 3 a 5 minutos), recolecte el injerto óseo y decortique la columna vertebral y las facetas.
  • Al finalizar la instrumentación, agregue abundante injerto óseo autógeno.

    Figura 22. Instrumentación multigancho posterior y segmentaria de tornillo. Se adjuntan engarzados de reducción. (Redibujado de Crandall DG, Morrison MM, Baker D: Corrección de la escoliosis, cifosis y espondilolistesis mediante traducción vertebral directa utilizando el nuevo tornillo de ajuste multiplanar (MPA™) TSRH-3D®: técnicas quirúrgicas, pruebas biomecánicas y resultados clínicos de 2 años. Memphis, Tenn, Medtronic, Sofamor Danek, 2005.)

    Figura 23. Instrumentación multigancho posterior y segmentaria de tornillo. Reducción incremental. (Redibujado de Crandall DG, Morrison MM, Baker D: Corrección de la escoliosis, cifosis y espondilolistesis mediante traducción vertebral directa utilizando el nuevo tornillo de ajuste multiplanar (MPA™) TSRH-3D®: técnicas quirúrgicas, pruebas biomecánicas y resultados clínicos de 2 años. Memphis, Tenn, Medtronic, Sofamor Danek, 2005. )

    Figura 24. Instrumentación multigancho posterior y segmentaria de tornillo. Extremo distal de la varilla cortada a la longitud adecuada. (Redibujado de Crandall DG, Morrison MM, Baker D: Corrección de la escoliosis, cifosis y espondilolistesis mediante traducción vertebral directa utilizando el nuevo tornillo de ajuste multiplanar (MPA™) TSRH-3D®: técnicas quirúrgicas, pruebas biomecánicas y resultados clínicos de 2 años. Memphis, Tenn, Medtronic, Sofamor Danek, 2005.)

    Figura 25. A, Comienzo de la corrección, 70 grados de cifosis. B, Punto medio de corrección, 47 grados de cifosis. C, Construcción final, cifosis de 40 grados. (De Crandall DG, Morrison MM, Baker D: Corrección de la escoliosis, cifosis y espondilolistesis mediante traducción vertebral directa utilizando el nuevo tornillo de ajuste multiplanar (MPA™) TSRH-3D®: técnicas quirúrgicas, pruebas biomecánicas y resultados clínicos de 2 años. Memphis, Tenn, Medtronic, Sofamor Danek, 2005. )

    Figura 26. A, B, C, Radiografías preoperatorias de paciente con cifosis de Scheuermann. D, Fotografía clínica preoperatoria. E, F, G, Radiografías postoperatorias. H, Fotografía postoperatoria. (De Crandall DG, Morrison MM, Baker D: Corrección de la escoliosis, cifosis y espondilolistesis mediante traducción vertebral directa utilizando el nuevo tornillo de ajuste multiplanar (MPA™) TSRH-3D®: técnicas quirúrgicas, pruebas biomecánicas y resultados clínicos de 2 años. Memphis, Tenn, Medtronic, Sofamor Danek, 2005.)

    Figura 27. A, Cifosis de 80 grados. B,C, Después de la fusión posterior y la instrumentación con cuatro varillas conectadas por enlaces cruzados de dominó. (De Freeman III BL: Escoliosis y cifosis. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2008.)

Procedimiento de acortamiento de la columna posterior para la cifosis de Scheuermann (Ponte)

POSICIONAMIENTO

  • Coloque al paciente propenso sobre una mesa Jackson con los brazos cuidadosamente apoyados y los codos acolchados (ver Figura 7).

    Perlas clínicas:

    El uso de la mesa Jackson elimina la presión intraabdominal y ayuda a reducir la pérdida de sangre.

  • Para evitar la presión o el estiramiento en el plexo braquial, no abducir los hombros más de 90 grados.
  • Mantenga las caderas en extensión con la mesa Jackson para mantener la lordosis, pero asegúrese de acolchar las rodillas y flexionarlas ligeramente para aliviar la presión sobre los músculos isquiotibiales.
  • Acolcha con cuidado todos los puntos de presión. Las almohadillas superiores del marco deben descansar en el pecho y no en la axila para evitar la presión sobre los nervios del plexo braquial.
  • Cuando el paciente se coloca en el marco con las caderas flexionadas, la lordosis lumbar se elimina parcialmente. Si la fusión se va a extender a la columna lumbar inferior, eleve las rodillas y los muslos para que el paciente se acueste con las articulaciones de la cadera extendidas para mantener la lordosis lumbar normal.
  • Frote la espalda del paciente con una solución de jabón quirúrgico durante 5 a 10 minutos y prepare la piel con una solución antiséptica.
  • Cubra el área del sitio operativo y use un Steri-Drape de plástico para sellar la piel.

PORTAL/EXPOSICIÓN

  • Haga la incisión en la piel en línea recta de una a dos vértebras superiores al área de fusión propuesta a una vértebra inferior a ella. Una cicatriz recta mejora la apariencia postoperatoria de la espalda (ver Figura 8).
  • Haga la incisión inicial a través de la capa dérmica solamente.
  • Infiltrar las áreas intradérmicas y subcutáneas con una solución de epinefrina (1:500.000).
  • Profundice la incisión al nivel de los procesos espinosos y use retractores Weitlaner autocontenedores para retraer los márgenes de la piel.
  • Controle el sangrado con electrocauterización.
  • Identificar el ligamento interespinoso entre las apófisis espinosas; a menudo aparece como una línea blanca.
  • A medida que se profundiza la incisión, mantenga los retractores weitlaner apretados para ayudar con la exposición y minimizar el sangrado.
  • Ahora incise la tapa cartilaginosa que cubre los procesos espinosos lo más cerca posible de la línea media (ver Figura 9). Esta línea media puede variar debido a la rotación de los procesos espinosos.
  • Usando un elevador Cobb y electrocauterización, exponga los procesos espinosos subperiósticos después de que las tapas cartilaginosas se hayan movido a cada lado.
  • Después de que varios de los procesos espinosos hayan sido expuestos, mueva los retractores de Weitlaner a un nivel más profundo y mantenga la tensión para la retracción y la hemostasia.
  • Después de la exposición de todos los procesos espinosos, se puede obtener una radiografía de localización. Alternativamente, la costilla T12 y el proceso transversal L1 se pueden utilizar para localizar los niveles.
    • Mientras se desarrolla la radiografía, vuelva a abrir la herida y continúe la exposición subperióstica de toda el área a fusionar, manteniendo los retractores apretados en todo momento (ver Figura 10).

      Perlas clínicas:

      Es más fácil diseccionar de caudad a cefálada debido a las uniones oblicuas de los músculos rotadores cortos y los ligamentos de la columna vertebral.

  • Extender la disección subperióstica primero a las articulaciones facetarias de un lado y luego al otro lado, profundizando los retractores según sea necesario.
  • Continúe la disección lateralmente hasta los extremos de los procesos transversales en ambos lados.
  • Coagular la rama del vaso segmentario justo lateral a cada faceta (ver Figura 11).
  • Coloque los retractores autorretenedores más profundos para mantener toda la incisión abierta y expuesta.

    Perlas clínicas:

    Las esponjas empapadas en la solución de epinefrina 1:500.000 se pueden usar para mantener la hemostasia.

  • Utilice un curet y un rongeur pituitario para limpiar completamente los ligamentos interespinosos y las facetas de todas las uniones ligamentosas y cápsulas, procediendo desde la línea media lateralmente para disminuir la posibilidad de que el curet se deslice y penetre en el canal espinal (ver Figura 12).
  • Toda la columna vertebral ahora está expuesta de un proceso transversal a otro, se ha eliminado todo el tejido blando y la columna vertebral está lista para la instrumentación y la artrodesis según lo indicado por el procedimiento elegido.

TÉCNICA

  • Exponga la columna vertebral subperiósticamente para incluir una vértebra por encima y una vértebra por debajo de los niveles de fusión. La extensión proximal de la fusión siempre debe incluir T1 para minimizar el riesgo de cifosis de la unión craneal. El límite caudal siempre debe incluirse y está determinado por el primer disco lordótico (abierto anteriormente) en películas laterales de pie.
  • Reseque los procesos espinosos y realice facetas amplias y laminectomías parciales de los bordes laminares inferiores y superiores en cada nivel intersegmental del área de fusión. Idealmente, se deben obtener huecos de 4 a 6 mm (ver Figura 28A).

    Figura 28. A-D.Acortamiento de la columna posterior para la cifosis de Scheuermann. A, Resección posterior amplia (partes sombreadas) en cada nivel intersegmental de toda el área de fusión e instrumentación. B, Vista posterior que muestra aquí los niveles de resecciones completadas. C, Vista lateral que muestra los huecos de las osteotomías. La corrección se logra cerrando brechas. D, Vista oblicua que muestra tres vértebras apicales después de la finalización de las resecciones óseas. La vértebra apical se deja sin instrumentar. (Redibujado de Ponte A: Acortamiento de columna posterior para la cifosis de Scheuermann. Una técnica innovadora de una etapa. En Haher TR, Merola AA (eds): Técnicas quirúrgicas para la columna vertebral. Nueva York, Thieme, 2003.)

    Perlas clínicas:

    Una resección generosa de las articulaciones facetarias hasta los pedículos es un paso esencial de esta técnica.

  • Retire el ligamento flavum por completo en todos los niveles. Los huecos se extienden uniformemente a lo largo de todo el ancho de la columna vertebral posterior (ver Figura 28 B-D).
  • Inserte las varillas en los ganchos supralaminares.
    • La instrumentación consta de dos varillas semirrígidas, generalmente de 4,8 a 5,0 mm de diámetro.
    • Si se utilizan ganchos cerrados, precargue los ganchos en la varilla y luego insértelos como una unidad.
    • Pase la varilla a través de los ganchos justo proximal al ápice.
    • Si se utilizan ganchos abiertos, use tornillos de ajuste apropiados para sostener la varilla en los ganchos por encima del ápice de la cifosis.

      Perlas clínicas:

      La ventaja de una varilla semirrígida es que la varilla se puede insertar secuencialmente en los ganchos infralaminares debajo del ápice.

  • Deje la vértebra apical sin instrumentar (ver Figura 28)(ver Figura 28 D-I).

    Figura 28. E-I.E, F, G, Representación esquemática de la reducción de la cifosis. H, Vista posterior que muestra el patrón de gancho de construcción y dos conectores transversales. I, Cifosis torácica grave en mujer de 42 años preoperatoriamente (1) y a los 31 meses postoperatoria (2); radiografía anteroposterior de pie que muestra el constructo totalmente segmentario de T1 a L1 (3). (Redibujado de Ponte A: Acortamiento de columna posterior para la cifosis de Scheuermann. Una técnica innovadora de una etapa. En Haher TR, Merola AA (eds): Técnicas quirúrgicas para la columna vertebral. Nueva York, Thieme, 2003.)

  • Aplique una fuerza de compresión mínima para mantener los ganchos en su lugar. Cualquier apriete correctivo en este punto reduciría los huecos y dificultaría la colocación de los ganchos para la segunda varilla.
  • Repita la misma secuencia para la segunda varilla.
  • Aplique fuerzas de compresión, comenzando con los dos ganchos opuestos frente al ápice y luego continuando secuencialmente hasta los extremos craneal y caudal.
  • Repite estas maniobras alternativamente en ambos lados y varias veces, comenzando siempre en el ápice. A medida que avanza la compresión, las varillas se enderezarán gradualmente y los espacios intersegmentales se cerrarán.

    Perlas clínicas:

    La creación de pequeñas muescas para las cuchillas del gancho evitará su interferencia con el cierre de los huecos.

  • Obtener una radiografía intraoperatoria para evaluar la magnitud de la corrección. El ajuste fino se realiza según sea necesario para obtener una distribución armoniosa de la corrección intersegmental.
  • Asegure dos conectores transversales.
  • Realizar la decorticación y añadir injerto óseo morselizado.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

  • Restrinja la ingesta oral después de la operación hasta que se escuchen los sonidos intestinales y controle un íleo, que es común y generalmente temporal.
  • Administrar antibióticos intravenosos durante 48 horas después de la cirugía.
  • Maneje la atelectasia postoperatoria y la elevación de la temperatura con "inodoro pulmonar" y espirómetro de incentivo.
  • Controle el dolor con una bomba de anestesia si el paciente tiene la edad suficiente y haga la transición a analgésicos orales antes del alta.
  • Retire el drenaje de Hemovac después de 24 a 48 horas, dependiendo de la cantidad de drenaje presente (generalmente cuando hay menos de 50 ml por turno de 8 horas).
  • Movilice al paciente de la cama a una silla tan pronto como el dolor lo permita.
  • El uso de un soporte externo o corsé generalmente no es necesario, porque la instrumentación es estable.
  • Dar de alta al paciente del hospital tan pronto como se toleran los alimentos y líquidos, la temperatura se normaliza y son independientes de las actividades de la vida diaria.
  • Permita que el paciente se duche a las 2 semanas después de la cirugía.
  • El levantamiento debe limitarse a 5 libras durante 6 meses.
  • Las limitaciones de la actividad física se pueden eliminar en el seguimiento de 6 meses si hay evidencia radiográfica de fusión.
  • Por lo general, desaconsejamos participar en deportes de contacto a largo plazo después de este tipo de cirugía.

COMPLICACIONES

  • Lesión neurológica
    • Esto es más comúnmente causado por la entrada inadvertida de instrumentación en el canal espinal.
    • Otras causas potenciales incluyen el anclaje no reconocido de la médula espinal o la lesión vascular.
    • Estas complicaciones están limitadas por una técnica cuidadosa durante la instrumentación y el uso de monitoreo neurológico intraoperatorio.
  • Infección (menos del 1%)
    • Las infecciones postoperatorias de la herida después de la cirugía de escoliosis son causadas con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus y pueden ser obvias con fiebre alta y una herida gravemente infectada o pueden ser más insidiosas y sutiles.
    • Cualquier elevación de la temperatura superior a 102 grados o la persistencia de una fiebre durante más tiempo que el postop día 4 advierte fuertemente de una infección profunda de la herida.
    • Se debe iniciar el manejo oportuno de estas infecciones con aspiración de varias áreas a lo largo de la incisión con el plan de regresar a la sala de operaciones lo antes posible.
    • El tratamiento consiste en un desbridamiento agresivo y la irrigación mientras se dejan los implantes y el injerto óseo en su lugar, se cierra la herida sobre los drenajes y se inicia el tratamiento antibiótico intravenoso adecuado, que debe continuarse durante 3 a 6 semanas.
    • Las infecciones más agresivas o tardías pueden requerir procedimientos quirúrgicos adicionales y, a menudo, requieren dejar la herida abierta.
  • Íleo
    • Esta es una complicación muy común después de la fusión espinal anterior y posterior.
    • La ingesta oral se limita hasta el retorno de los sonidos intestinales (generalmente dentro de las 36 a 72 horas), y luego la dieta avanza lentamente según lo tolerado por el paciente.
    • Los líquidos intravenosos deben administrarse durante el tiempo de restricción de la ingesta oral para prevenir la desnutrición, especialmente en pacientes sometidos a múltiples procedimientos.
  • Atelectasia
    • Esta es una causa común de fiebre postoperatoria.
    • La mejor manera de limitar el grado de gravedad de esta complicación es girar con frecuencia al paciente y fomentar la respiración profunda y la tos.
    • El uso de la espirometría de incentivo ahora ha reemplazado ampliamente el uso de la respiración intermitente con presión positiva y es mejor tolerado por los pacientes.
  • Neumotórax
    • Esto ocurre más comúnmente en el momento de la exposición subperióstica de la columna vertebral posterior si la pleura se introduce inadvertidamente entre los procesos transversales en el lado cóncavo de la escoliosis.
    • El neumotórax es más probable que ocurra si se realiza una toracoplastia al mismo tiempo.
    • Esto se trata con observación simple si es inferior al 20% e inserción de tubo torácico para neumotórax más grandes.
  • Desgarro dural
    • Esto puede ocurrir durante la extracción del ligamento flavum o la inserción de un alambre o gancho, y se debe intentar la reparación.
    • A menudo, la laminectomía debe ampliarse para permitir el acceso a los extremos del desgarro dural.
  • Cirugía de nivel incorrecto
    • Esto se previene mediante la identificación cuidadosa de los niveles vertebrales intraoperatoriamente.
    • Si el sacro se incluye en la fusión, se puede usar como un punto de referencia para contar con precisión las vértebras.
    • Para otras curvas, obtenemos rutinariamente una radiografía intraoperatoria utilizando un marcador en la vértebra a identificar; alternativamente, el nivel puede confirmarse mediante la palpación de la costilla T12 y el proceso transversal L1.
  • Complicaciones urinarias
    • Muchos pacientes sometidos a fusión espinal desarrollan el síndrome de hormona antidiurética inapropiada en el período postoperatorio inmediato, lo que causa una disminución en la producción urinaria más común en la noche después de la cirugía.
    • Si la osmolalidad sérica disminuye y la osmolalidad urinaria es elevada, se debe considerar este síndrome y evitar la sobrecarga de líquidos.
  • Pseudartrosis
    • Esta es una complicación tardía de la fusión espinal, y la tasa de ocurrencia es del 1% en adolescentes con escoliosis idiopática, aunque puede ser mayor en pacientes con escoliosis neuromuscular.
    • Las áreas más comunes de la pseudartrosis son la unión toracolumbar y el segmento fusionado distalmente.
    • La cirugía adicional no está indicada si la pseudartrosis es asintomática y no causa pérdida de corrección.
    • Si se produce dolor y/o pérdida de corrección, se requieren procedimientos adicionales que impliquen refrescamiento y decorticación de los bordes e injerto óseo autógeno además de la instrumentación.
  • Pérdida de lordosis lumbar
    • Si se aplica distracción a través de la columna lumbar, la lordosis normal puede disminuir, lo que hace que el paciente se pare con una inclinación hacia adelante que resulta en dolor de espalda y/o cadera (ver Figura 29).
    • El mejor tratamiento para esto es la prevención, que incluye un posicionamiento cuidadoso del paciente, evitar la distracción de la columna lumbar y el uso de nuevos sistemas de instrumentación segmentaria.

    Figura 29. Pérdida de lordosis lumbar (lumbar "espalda plana"). (De Freeman III BL: Escoliosis y cifosis. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.)

  • Fenómeno del cigüeñal
    • Esto ocurre si la fusión posterior se realiza sola en un paciente con una gran cantidad de crecimiento anterior restante.
    • Esto se previene combinando la fusión anterior y posterior en niños más pequeños.
  • Síndrome de la arteria mesentérica superior
    • En raras ocasiones, esto puede causar obstrucción del intestino delgado después de la operación, lo que resulta en náuseas y vómitos biliosos.
    • Esta condición se diagnostica con una serie gastrointestinal superior y se trata con drenaje nasogástrico y reemplazo de líquido intravenoso.
    • La intervención quirúrgica general, como la liberación del ligamento de Treitz o la duodenoyeyunostomía, están indicadas solo si el tratamiento no quirúrgico falla.
  • Descompensación del tronco
    • Esta complicación se ha asociado con nuevos sistemas de instrumentación segmentaria utilizados en el tratamiento de las curvas King tipo II.
    • La descompensación leve simplemente se monitorea, mientras que la descompensación más severa se trata con refuerzos o extensión de la fusión a la vértebra estable distal de la curva lumbar.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

El abordaje posterior de la columna lumbar es bien conocido por todos los cirujanos ortopédicos y ha demostrado un gran éxito en los ensayos clínicos. Los dispositivos de fijación anteriores, como las varillas Harrington, usaban la distracción para obtener corrección, mientras que los dispositivos segmentarios más nuevos discutidos aquí permiten un mejor control de la compresión, la distracción y la rotación. Se asocian con altas tasas de éxito y bajas tasas de complicaciones.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

  • Hamill, Lenke y Bridwell compararon la corrección de curvas mayores dobles en 22 pacientes tratados con configuración de gancho con 22 pacientes tratados con fijación pedicular en el lado convexo de la columna lumbar y encontraron que el uso de tornillos pediculares mejoró la corrección coronal y sagital. Los tornillos pediculares también permitieron que la vértebra instrumentada inferior se tradujera a la línea media y se llevara a una posición horizontal y permitió una mejor restauración de la lordosis segmentaria.
  • Barr, Scutte y Emans también compararon la configuración del gancho y la fijación del tornillo pedicular y encontraron que los tornillos pediculares proporcionaban una mayor corrección de la curva lumbar, un mejor mantenimiento de la corrección y una mayor corrección de la columna vertebral no instrumentada por debajo de las curvas principales dobles.
  • Suk et al compararon la corrección con la fijación del gancho con la fijación del tornillo del pedículo torácico e informaron que los ganchos tenían una corrección del 55% en comparación con una corrección del 72% con los tornillos del pedículo torácico. Los tornillos pediculares tuvieron una tasa de malposición del 3% en las radiografías simples, pero no se asociaron con ninguna complicación neurológica.
  • Luhmann et al encontraron que las construcciones de tornillo pedicular torácico posterior solo proporcionaron una corrección igual a las construcciones de gancho con liberación anterior, eliminando la necesidad de un enfoque anterior.
  • Kim et al encontraron una corrección de la curva mayor y menor significativamente mejor sin problemas neurológicos y con una función pulmonar mejorada y una longitud de fusión más corta con instrumentación de tornillo pedicular posterior en comparación con la instrumentación de gancho segmentario.
  • Liljenqvist et al utilizaron la TC para evaluar 120 tornillos pediculares torácicos y encontraron que el 25% penetró en la corteza pedicular o la corteza anterior del cuerpo vertebral, que era clínicamente más relevante en la columna torácica debido a la proximidad de la aorta torácica.

REFERENCIAS

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3. Warner WC, Sawyer JR:Scoliosis and kyphosis.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 1998-2196.

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5. Kim YJ, Lenke LG, Cho SK, et al:Comparative analysis of pedicle screw versus hook instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis.Spine (Phila Pa 1976). 29(18): pp. 2040-2048, September 15, 2004

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7. Lee SM, Suk SI, Chung ER:Direct vertebral rotation: a new technique of three-dimensional deformity correction with segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis.Spine (Phila Pa 1976). 29(3): pp. 343-349, February 1, 2004

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9. Luhmann SJ, Lenke LG, Kim YJ, Bridwell KH, Schootman M:Thoracic adolescent idiopathic scoliosis curves between 70 degrees and 100 degrees: is anterior release necessary?Spine (Phila Pa 1976). 30(18): pp. 2061-2067, September 15, 2005

10. Suk SJ, Kim WJ, Kim JH, Lee SM:Restoration of thoracic kyphosis in the hypokyphotic spine. A comparison between multiple-hook and segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis.J Spinal Disord. 12(6): pp. 489-495, December 1999

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