Intervención coronaria percutánea

INTRODUCCIÓN

La intervención coronaria percutánea (ICP) es el método preferido de revascularización coronaria en los Estados Unidos para la mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica en ausencia de enfermedad arterial coronaria multivaso (EAC) principal izquierda o compleja. El número de procedimientos de PCI realizados anualmente (aproximadamente 1 millón) excede el número de cirugías de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG). En la última década, sin embargo, las intervenciones de PCI han experimentado un crecimiento más lento, en gran parte debido a una modificación más efectiva del riesgo y la prevención de la reestenosis mediante el uso de stents liberadores de fármacos (DES). El término intervención coronaria ha llegado a referirse a un gran grupo de procedimientos que incluyen balones, stents y otros dispositivos utilizados para facilitar la ICP en lesiones arteriales coronarias.

INDICACIONES

Véase el cuadro 1.

Tabla 1. Criterios de clase I y IIa para PCI. (Adaptado de King SB 3rd, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, et al: 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Redacción en nombre del Comité de Redacción de 2005. Circulación 2008;117(2):261. )

Las recomendaciones recientes se han cambiado para incluir recomendaciones de Clase IIb a favor de la PCI de mejillón (por ejemplo, no culpable y vaso culpable) en el momento del procedimiento primario o como un procedimiento por etapas planificado.

CONTRAINDICACIONES

• Rechazo del paciente

Las contraindicaciones relativas son las siguientes:

• Coagulopatía
• Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada
• Hipertensión no controlada
• Accidente cerebrovascular activo
• Arritmia refractaria
• Sangrado activo del tracto gastrointestinal
• Embarazo
• Incapacidad del paciente para cooperar
• Infección activa
• Insuficiencia renal
• Alergia al contraste en ausencia de premedicación

EQUIPO

• Mascarilla estéril, gorra, bata, guantes
• Cortina estéril
• Monitores de rutina para pacientes: ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso
• Carro de choque con equipo de reanimación, medicamentos de reanimación y desfibrilador
• Fuente de oxígeno y equipo para suministrar oxígeno al paciente (puntas nasales, máscara de oxígeno)
• Equipo para arranque intravenoso periférico para sedación
  • Anestésico local
  • Aguja pequeña (calibre 25 o 30) para infiltración subcutánea
  • Catéter IV de calibre veinte
  • Tubos y solución para perfusión Hep-Lock o IV (por ejemplo, solución salina normal, Ringer lactado)
  • Apósito o cinta estéril transparente para asegurar la línea IV
  • Alcohol u otra preparación estéril para la piel
  • Medicamentos para la sedación intravenosa (por ejemplo, midazolam)
• Solución de preparación estéril (por ejemplo, gluconato de clorhexidina, alcohol)
• Configuración del colector y/o inyector de contraste de potencia
• Lidocaína al uno por ciento
• Aguja y jeringa de calibre veintiún para anestesia local
• Aguja Seldinger/Cook de calibre dieciocho (o kit de micropunciones de calibre 21)
• Vaina introductora vascular (varios tamaños franceses) con alambre con punta en J
• Ciento ochenta pulgadas o más de 0.035 pulgadas de alambre guía con punta en J
• Agente de contraste osmolar bajo (medios iónicos o no iónicos)
• Catéteres guía (por ejemplo, EBU, JR, VL)
• Cables guía (BMW, Prowater, Pilot)
• Kit de accesorios CoPilot
• Kit de dispositivo de inflado (tubo de extensión de 2 pies, insuflador, llave de paso de 3 vías)
• Catéteres de dilatación con balón (en el alambre, sobre el alambre y tipos de monorriel)
• Stents (DES y stents de metal desnudo [BMS])
• Catéteres con balón postdilatación
• Dispositivos complementarios: aterectomía (aterectomía rotacional, aterectomía coronaria direccional, trombectomía mecánica y protección embólica)
• Apósito a presión para el sitio de acceso vascular

ANATOMÍA

• El acceso vascular para la ablación con catéter se describe aquí a través de la arteria femoral (ver Figura 1). La arteria femoral se encuentra en la ingle justo debajo del ligamento inguinal. También se pueden utilizar sitios alternativos y se discuten en otro lugar. Para obtener más información, consulte Acceso de la arteria radial para el cateterismo coronario
  

  Figura 1. Los vasos femorales izquierdos. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008:1379.)

  • La arteria femoral común viaja medial a la cabeza femoral, con la bifurcación de la arteria femoral común distal al tercio medio de la cabeza femoral. La arteria femoral debe perforarse varios centímetros distales al ligamento inguinal, pero proximal a la bifurcación de las ramas femoral superficial y arterial profunda.
• Anatomía de arterias coronarias (ver Figure 2).
  

  Figura 2. La disposición más común de la vista anterior del sistema arterial coronario. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008: 979.)

  • Las arterias coronarias derecha e izquierda surgen de la aorta ascendente, en sus senos anteriores e izquierdos posteriores.
  • El término dominante se utiliza para referirse a la arteria coronaria que emite la rama interventricular posterior (descendente), que irriga la parte posterior del tabique ventricular y la pared posterolateral del ventrículo izquierdo (VI). En el 60% de los pacientes, la arteria coronaria derecha es dominante.
  • La arteria coronaria derecha
    • Surge del seno aórtico anterior. Pasa por delante y a la derecha entre la aurícula derecha y el tronco pulmonar, donde llega al surco auriculoventricular (AV) y desciende al borde cardíaco derecho, curvando hacia atrás.
    • Las ramas de la arteria coronaria derecha suministran la aurícula y el ventrículo derechos y partes variables de las cámaras izquierdas y el tabique AV.
  • La arteria coronaria izquierda
    • Surge del seno aórtico posterior izquierdo.
    • Es más grande en calibre que la arteria coronaria derecha y suministra un mayor volumen de miocardio, incluyendo casi todo el VI y la aurícula izquierda, y la mayor parte del tabique interventricular.
    • Tiene una porción inicial corta (izquierda principal) y se divide en dos o tres ramas principales cerca o en el surco interventricular. La arteria descendente anterior (LAD) es la continuación de la arteria principal, y la arteria circunfleja representa una rama que gira hacia la izquierda en la bifurcación en el surco interventricular. En el 90% de los casos, una rama ventricular grande, la arteria marginal izquierda, surge de la circunfleja y suministra gran parte del VI adyacente.

PROCEDIMIENTO

Para obtener más información, consulte Angiografía coronaria: procedimiento

Para la PCI electiva, varios días antes del procedimiento comuníquese con el paciente y proporcione instrucciones:

• La anticoagulación con warfarina debe suspenderse en general al menos 3 días antes del procedimiento. La relación internacional normalizada (INR) debe ser de < 1,5 si se planifica el acceso a la arteria femoral. El puente previo al procedimiento de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular puede estar indicado si los pacientes tienen un alto riesgo de eventos tromboembólicos graves cuando se suspende la warfarina. El puente posterior al procedimiento con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular generalmente se evita debido al mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas tardías con el uso de esta estrategia.
• Los pacientes con diabetes que toman metformina deben recibir instrucciones de abstenerse de la medicación el día del procedimiento.
• Los pacientes deben someterse a un ECG basal, pruebas de electrolitos y función renal, recuento completo de células sanguíneas y panel de coagulación el día del procedimiento o antes.
• Se debe indicar a los pacientes que ayunen durante 6 horas antes del procedimiento.

El día del procedimiento:

• Los pacientes con antecedentes de alergia por contraste intravenoso deben iniciarse con un régimen de profilaxis de alergia.
  • Prednisona 60 mg por vía oral o hidrocortisona 100 mg IV 12 horas antes del procedimiento e inmediatamente antes del procedimiento
  • Cimetidina 300 mg IV justo antes del procedimiento
  • Difenhidramina 25-50 mg IV justo antes del procedimiento
• Asegúrese de que el INR sea < 1.5 si se planea el acceso a la arteria femoral.
• Para la ICP, el paciente debe tomar aspirina de 162 a 325 mg por vía oral al menos 2 horas antes del procedimiento. Los pacientes también pueden ser "precargados" con un agente de tienopiridina (por ejemplo, clopidogrel, prasugrel) antes del procedimiento.

Inmediatamente antes del procedimiento:

• Explique el procedimiento al paciente y/o a los miembros de la familia.
• **OBTENER CONSENTIMIENTO** Obtener el consentimiento informado por escrito.
• Preparar el equipo de reanimación.
• Configure el sistema de suministro de oxígeno al paciente.
• Coloque monitores en el paciente (ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso).
• Comience la vía intravenosa periférica, especialmente si se prevé la sedación intravenosa.
• **PRECAUCIONES UNIVERSALES****TÉCNICA ESTÉRIL**Póngase una bata estéril, guantes estériles, gorro quirúrgico, mascarilla y protección ocular adecuada.
• Localizar el sitio de punción de la arteria femoral.

  Perlas clínicas:

  Las relaciones anatómicas en la ingle se pueden recordar como "OMBLIGO, apuntando hacia el ombligo". De lateral a medial, son Nervio, Arteria, Vena, Espacio libre, Linfáticos, utilizando puntos de referencia anatómicos como las ubicaciones de la cabeza femoral y el ligamento inguinal.

• Prepare el área de la piel para el acceso vascular.
• Aplicar cortinas estériles.
• Administrar (o hacer que una enfermera registrada administre) sedación intravenosa según sea necesario.
• Infiltrar la zona de acceso vascular con lidocaína al 1%.
• Establezca el acceso vascular, inserte la vaina introductora vascular en la arteria femoral derecha o izquierda utilizando una técnica de Seldinger modificada y enjuague el catéter con solución salina heparinizada. El lavado de heparina nunca debe usarse en pacientes con alergia a la heparina o la presencia de sospecha de trombocitopenia inducida por heparina. La solución salina normal se puede utilizar en esos entornos.
• Administrar la anticoagulación IV adecuada basada en el peso y controlar el tiempo de coagulación activada (ACT) para los niveles terapéuticos (si se administra heparina IV, ACT debe ser monitoreado durante todo el caso. Para la bivalirudina IV, se debe establecer un nivel elevado de ACT 5 minutos después del bolo IV).
• Administrar antiplaquetarios orales (aspirina y tienopiridinas).
• Prepare el agente de contraste diluyéndolo (1: 1) con solución salina heparinizada.
• Introduzca el catéter guía de la arteria coronaria izquierda o derecha apropiado sobre un alambre guía con punta J en la vaina y hasta la raíz aórtica.
• Retire el cable guía.
• Conecte el catéter al CoPilot o Tuohy Borst, al tubo del colector/inyector de potencia, aspire la sangre, retire el aire del tubo del colector/inyector de potencia, reduzca a cero el sistema de presión y registre la presión aórtica.
• Avanzar y/o torcer el catéter para canular el ostium de la arteria diana. Observe el rastreo de la presión arterial para una posible amortiguación: si hay amortiguación de la presión, manipule el catéter para obtener un rastreo de presión normal.
• Seleccione un cable guía que tenga en cuenta la capacidad de dirección, la flexibilidad de la punta y la rigidez.
  • Las características de la lesión, como la oclusión total crónica, la tortuosidad grave y la calcificación, desempeñan un papel importante en la selección del alambre guía.
• Avance el alambre guía hacia el vaso para cruzar la lesión y coloque la punta del alambre en el vaso distal.

  Perlas clínicas:

  Si hay dificultad para cruzar la lesión con un alambre guía a lo largo, se puede avanzar un catéter de balón sobre el alambre o un catéter de tránsito hacia el vaso objetivo para un soporte adicional y control de torque.

• Seleccione un catéter de dilatación con balón (sistema sobre el cable o sistema de intercambio de un solo operador o monorriel).
• Prepare el catéter con balón aplicando succión negativa al catéter con una jeringa de 20 cc. Conecte el catéter a un insuflador. Aplicar presión negativa.
• Avance el catéter con balón sobre el alambre guía y coloque el catéter con balón para la predilatación y el tamaño del balón y la aproximación de la longitud de la lesión.
• Infle el globo a su presión nominal (presión de inflado requerida para lograr el diámetro del globo inflado en la etiqueta del paquete) durante 15 a 30 segundos.
• Desinfle el balón y retire el catéter con balón.
• Avance los stents expandibles con balón sobre el alambre guía y coloque el stent a través de la lesión. La colocación ideal del stent debe confirmarse mediante angiografía antes de la administración del stent.
• Prepare el balón de stent aplicando succión negativa al catéter con una jeringa de 20 cc. Conecte el catéter a un insuflador. Aplicar presión negativa. La colocación ideal del stent debe confirmarse mediante inyecciones de contraste antes de la administración del stent.
• Administre el stent inflando el stent a la presión de inflado recomendada durante 15 a 30 segundos.
• Se pueden requerir múltiples stents para cubrir las lesiones largas o disecciones.

  Perlas clínicas:

  Es deseable colocar primero los stents distales.

• Desinfle el balón del stent y retire el catéter del balón del stent.
• Se recomienda la angioplastia adyuvante del stent con un balón no conforme a alta presión (que coincida con el diámetro de referencia normal), pero no es obligatorio.
• Realice una angiografía coronaria antes y después de la extracción del alambre guía.
• Dependiendo de los resultados angiográficos o del tamaño del vaso diana, el estudio de ultrasonido intravascular puede ser una herramienta útil para evaluar la disección y la aposición del stent. Para más información ver Ecografía Intravascular
• Retire el catéter guía coronario sobre un alambre guía y enjuague la vaina.
• Si se administró heparina IV durante el caso, verifique el ACT final.
• Sutura en la vaina arterial con suturas de seda 2.0, o desplegar un dispositivo de cierre intravascular si está clínicamente justificado.
• Retire la vaina arterial (si act es <170 segundos) y aplique presión, luego apósito a presión.
• Trasladar al paciente al área de recuperación postprocedimiento.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Continuar con el reposo en cama y la atención postcateterización según protocolo institucional.

  Perlas clínicas:

  Si se administró bivalirudina IV, retire la vaina después de 2 horas después del procedimiento si la tasa de filtración glomerular es superior a 60 ml/min.

• Seguir el protocolo institucional sobre la extracción de la vaina en presencia de disfunción renal.
• El paciente debe recibir instrucciones sobre el reposo continuo en cama y cuándo se puede reanudar la actividad física.
• Se debe advertir al paciente que esté atento a la hinchazón o sangrado en el sitio de la punción femoral y que los informe inmediatamente al personal de enfermería.
• Se debe aconsejar a los pacientes que toman metformina que no reanuden el medicamento durante al menos 48 horas después del procedimiento.

COMPLICACIONES

Véase el cuadro 2.

Tabla 2. Complicaciones de la intervención coronaria. (Modificado de Scanlon P, Faxon D, Audet A, et al:ACC/AHA guidelines for coronary angiography. J Am Coll Cardiol 1999;33(6):1756. )

• Hemorragia
• Lesión vascular (por ejemplo, disección de la arteria femoral)
• Disección iatrogénica de la arteria coronaria
• Perforación coronaria
• Embolia aérea
• Golpe
• Arritmia
• Paro cardiaco
• Infarto de miocardio
• Muerte
• Taponamiento

ANÁLISIS DE RESULTADOS

El éxito angiográfico después de la ICP con colocación de stent se mide por <20% de estenosis residual, ausencia de disección o perforación del borde y trombólisis en el flujo de infarto de miocardio (TIMI) 3 en el vaso diana distal.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• La ICP reduce el riesgo de mortalidad hospitalaria y posterior infarto de miocardio (IM) en comparación con el tratamiento médico en pacientes con síndromes coronarios agudos (ver Figura 3). Los resultados a largo plazo fueron igualmente favorables en los grupos de ICP, con una tasa combinada de muerte e INM a 5 años del 16,6% en pacientes con ICP frente al 20% en el tratamiento médico.
  

  Figura 3. Comparación del tratamiento invasivo temprano (intervención coronaria percutánea) versus el tratamiento conservador para la mortalidad hospitalaria del infarto agudo de miocardio en varios ensayos. FRISC-II, Fragmin durante la inestabilidad en la enfermedad de las arterias coronarias; RITA-3, Tratamiento intervencionista aleatorizado de la angina-3; TÁCTICAS, trombólisis y contrapulsación para mejorar la supervivencia del shock cardiogénico; VINO, Valor de la angiografía/angioplastia del primer día en el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST en evolución, un ensayo aleatorizado multicéntrico abierto. (De Topol EJ, Teirstein PS [eds]: Textbook of Interventional Cardiology, 6th ed, Philadelphia, Saunders, 2012:229.)

• La PCI es equivalente a la terapia médica óptima para reducir la muerte y el IM en pacientes con angina estable, aunque el alivio de los síntomas y la mejoría de la isquemia son superiores con la PCI.
• Se ha demostrado que el DES reduce la tasa de reestenosis a 1 año después de la colocación de stents en más de dos tercios en comparación con el BMS; sin embargo, el SMO requiere un período más corto de tratamiento antiplaquetario (4-6 semanas) en comparación con el DES (1 año). La anticipación de la cirugía dentro de un período de 1 año puede afectar significativamente la decisión de implantar un BMS sobre un DES.
  • Las recomendaciones de 2016 para la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) después de la implantación de stent metálico desnudo (BMS) son continuar la terapia con inhibidores de P2Y (por ejemplo, clopidogrel) durante un mínimo de 1 mes en pacientes con cardiopatía isquémica estable (SIHD) (Clase 1A); para el stent liberador de fármacos (DES) en pacientes con SIHD para continuar el tratamiento con inhibidores de la P2Y durante al menos 6 meses. (Clase IB). En pacientes que toleran DAPT, la terapia durante > 1 mes para BMS y > 6 meses para DES puede ser razonable (IIb). En pacientes con SIHD tratados con terapia DAPT después de DES que desarrollan un alto riesgo de sangrado, tienen un alto riesgo de complicación grave de sangrado (por ejemplo. Cirugía intracraneal mayor), o desarrollar sangrado manifiesto significativo, la interrupción de la terapia P2Y después de 3 meses puede ser razonable.
  • Recomendaciones de 2016 para DAPT en pacientes con ACS o STEMI y terapia pci, después de BMS o DES, 1) P2Y debe continuarse durante al menos 12 meses (Clase I), 2) es razonable usar ticagrelor en lugar de clopidogrel (Clase IIa), 3) Es razonable usar presugrel sobre clopidogrel en pacientes que no tienen un alto riesgo de sangrado y no tienen antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT (Clase IIa), 4) en pacientes que han tolerado DAPT sin complicación hemorrágica y no tienen un alto riesgo de sangrado, continuar con DAPT durante > 12 meses puede ser razonable (Clase IIb), 5) en pacientes que desarrollan alto riesgo de sangrado, tienen un alto riesgo de complicaciones graves por sangrado o desarrollan sangrado manifiesto significativo, la interrupción de la terapia P2Y después de 6 meses puede ser razonable (Clase IIb). Presurgel no debe administrarse a pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT.
• En un estudio reciente, el DES se asocia con una reducción significativa en los eventos cardiovasculares principales ad verse sin un mayor riesgo de sangrado en comparación con los stents de metal desnudo.
• Las complicaciones se predicen por la presencia de insuficiencia renal, el aumento de la duración del procedimiento y el sexo femenino.
• La incidencia de muerte durante la angiografía coronaria es mayor en presencia de EAC principal izquierda (0,55%), con fracción de eyección del VI < 30% (0,3%), con enfermedad de clase IV de la Asociación cardíaca de Nueva York (0,29%).
• A pesar del aumento de la morbilidad de los pacientes y la mayor complejidad de la lesión, las tendencias actuales demuestran una disminución continua en las tasas de complicaciones mayores de la ICP.
• La publicación de los ensayos EXCEL y NOBLE que comparan el stent liberador de fármacos frente a la cirugía de derivación coronaria para la enfermedad principal L ha arrojado resultados contradictorios; PCI puede ofrecer una ventaja de seguridad temprana sobre CABG, mientras que CABG puede ofrecer una mayor durabilidad de los resultados.
• La PCI puede ser útil en algunos casos de oclusión coronaria total crónica (CTO), si los pacientes son sintomáticos a pesar de la terapia médica óptima. Un estudio sugiere que cuando la carga isquémica total es > el 10% de la masa muscular miocárdica, puede haber un beneficio de mortalidad para la PCI para CTO.

REFERENCIAS

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