Mesa inclinable

INTRODUCCIÓN

La prueba de la mesa basculante es valiosa en la evaluación de pacientes con síncope. Una respuesta normal es una caída y normalización inicial de la presión arterial y un aumento de la frecuencia cardíaca. Una respuesta positiva a la prueba indica susceptibilidad al síncope mediado neuralmente, también conocido como síncope neurocardiogénico o vasovagal. En pacientes sin cardiopatía estructural, la inducción de hipotensión refleja y/o bradicardia con reproducción del síncope se considera diagnóstico de síncope mediado neuralmente. La inducción de hipotensión refleja o bradicardia sin síncope sugiere un síncope de origen neural, pero es una respuesta menos específica. La prueba de mesa basculante no se recomienda para pacientes en quienes el diagnóstico de síncope mediado neuralmente puede establecerse mediante la historia clínica y el examen físico. En pacientes con cardiopatía estructural, se deben descartar otras causas cardiovasculares de síncope antes de considerar diagnóstica una respuesta positiva a la prueba de inclinación. La prueba de mesa basculante puede ser valiosa en el estudio de pacientes con causas psicógenas de síncope, ya que puede causar síncope sin cambios en la frecuencia cardíaca o la presión arterial, lo que apunta al origen psicógeno. Sin embargo, la prueba de la mesa basculante no tiene valor para la evaluación del tratamiento del síncope neurogénico.

INDICACIONES

• Para establecer el diagnóstico de síncope neurogénico, cuando el diagnóstico es sugerido por la historia pero no está probado (ver Tabla 1)
  

  Tabla 1.

  • Después de un solo episodio en un entorno u ocupación de alto riesgo
  • Después de múltiples episodios de síncope en ausencia de enfermedad cardíaca
• Diferenciar entre síncope neurogénico e hipotensión ortostática
• Para diferenciar el síncope con movimientos espasmódicos de las convulsiones
• Evaluar eventos sincopales frecuentes en pacientes con enfermedad psiquiátrica
• Nota: NO se recomienda para la evaluación del tratamiento del síncope neurogénico

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• negativa del paciente

Contraindicaciones relativas

• Se ha demostrado que el síncope se debe a otra causa.
• Síncope en pacientes con cardiopatía estructural o arritmias conocidas o supuestas que no se han sometido a otra evaluación, que posiblemente incluya electrocardiograma, ecocardiograma, monitorización ambulatoria del ritmo y/o estudio electrofisiológico

No use isoproterenol en personas con cardiopatía isquémica, hipertensión no controlada, antecedentes de arritmias ventriculares, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y/o estenosis aórtica significativa.

EQUIPO

• mesa basculante
• Manguito de presión arterial y monitorización continua de ECG.
• Equipo para cateterismo intravenoso, particularmente si se utilizará isoproterenol
  • catéter intravenoso de calibre 20
  • Anestesia local, jeringa de 3 cc y aguja pequeña (calibre 25 o 30) para infiltración subcutánea de anestésico local, enjuague con heparina y “bloqueo”
• El equipo opcional incluye una línea arterial o un sistema de control de la presión arterial latido a latido.
• Equipo de reanimación, incluida la fuente de oxígeno y la succión, el carro de parada, el desfibrilador y los medicamentos de reanimación

ANATOMÍA

La hipotensión o síncope de origen neural representa una anomalía de la regulación de la presión arterial caracterizada por la aparición brusca de hipotensión y/o bradicardia. Tanto el estrés ortostático (permanecer de pie) como el estrés emocional pueden precipitar el síncope. Se supone que se debe a un reflejo paradójico que se inicia cuando la acumulación venosa reduce la precarga ventricular. Caen el gasto cardíaco y la presión arterial, y los barorreceptores arteriales provocan la liberación de catecolaminas. El ventrículo con volumen reducido se contrae vigorosamente, lo que lleva a la activación de los mecanorreceptores, también llamados fibras C, fibras no mielinizadas que se encuentran en las aurículas, los ventrículos y la arteria pulmonar. Las fibras C aferentes se proyectan hacia el núcleo vagal dorsal del bulbo raquídeo, lo que provoca una disminución del tono simpático periférico y un aumento del tono vagal. con la consiguiente vasodilatación y bradicardia. Debido a que el trauma emocional también puede causar síncope neurogénico, se cree que los centros neurales superiores también pueden participar en el reflejo.

PROCEDIMIENTO

El día antes del procedimiento:

• Póngase en contacto con el paciente e infórmele que no coma ni beba durante 4 horas antes del procedimiento.

El día del procedimiento:

• Revise las indicaciones para el procedimiento y asegúrese de que la prueba sea adecuada.
• Explique el procedimiento, incluidos los riesgos y beneficios, al paciente.
• **OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO** Obtenga el consentimiento informado.
• Coloque al paciente en la mesa basculante con la mesa en posición horizontal.
• Conecte el manguito de presión arterial, el monitor de saturación de oxígeno, los cables de ECG y los parches de desfibrilador.
• Aplicar correas estabilizadoras.
• **PRECAUCIÓN** Evite la presión indebida.
• Espere de 5 a 10 minutos si no se usa la canulación IV y 20 minutos si se usa la canulación IV y mantenga un entorno silencioso, con poca luz a una temperatura constante (fase de estabilización previa a la inclinación).
• Incline la mesa de 60 a 70 grados y observe al paciente durante 20 a 45 minutos.
• La frecuencia cardíaca, la presión arterial y el ECG se controlan de cerca.
• Los protocolos alternativos incluyen el uso de dosis bajas de isoproterenol IV para un aumento de la frecuencia cardíaca del 20 % al 25 % sobre el valor inicial (1-3 mg/min) o 300 a 400 mcg de nitroglicerina sublingual después de 20 minutos sin medicación.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Retire el manguito de presión arterial, los parches de ECG y los parches de desfibrilador.
• Retire el catéter intravenoso si se usó uno y aplique un vendaje.

COMPLICACIONES

• En raras ocasiones, se han observado arritmias ventriculares con isoproterenol.
• Se han informado pausas de asistolia de hasta 73 segundos, pero son extremadamente raras.
• El dolor de cabeza puede ocurrir con la nitroglicerina.
• Se ha descrito fibrilación auricular autolimitada durante o después de una respuesta positiva a la prueba.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Ver Figura 1, Tabla 2.

Figura 1. Prueba de mesa basculante cabeza arriba. Se muestran varias respuestas a las pruebas de mesa basculante; la frecuencia cardíaca (HR) y la presión arterial sistólica (BP) se representan gráficamente como funciones de tiempo. Una respuesta normal es un ligero descenso temprano de la PA con un aumento compensatorio de la FC mediado por el sistema nervioso autónomo. Con la disfunción autonómica, una caída progresiva de la PA no se contrarresta con un aumento de la FC. En el síndrome de taquicardia postural se observa un aumento exagerado de la FC. El panel inferior muestra los hallazgos con síncope neurocardiogénico: una respuesta vasodepresora pura es una caída relativamente repentina de la PA sin un cambio marcado en la FC, mientras que la respuesta cardioinhibidora pura muestra una disminución repentina de la FC sin cambios en la PA. Una respuesta mixta muestra disminuciones tanto en la FC como en la PA. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P [eds]: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9.ª ed. Filadelfia, Saunders, 2012, pág. 695)

Tabla 2.

• La presencia de hipotensión refleja y/o bradicardia con reproducción de síntomas es diagnóstica de síncope neurocardiogénico. Una caída en la presión arterial con un cambio mínimo en la frecuencia cardíaca es diagnóstico de síncope vasodepresor, mientras que una caída en la frecuencia cardíaca sin cambios en la presión arterial es consistente con un síncope cardioinhibidor. Si tanto la frecuencia cardíaca como la presión arterial caen, esto representa una causa mixta de síncope neurocardiogénico. La presencia de hipotensión refleja y/o bradicardia sin síntomas puede representar un síncope neurocardiogénico, pero el diagnóstico es menos seguro.
• La caída de la presión arterial de >20 mmHg sistólica y >10 mmHg diastólica dentro de los 3 minutos de ponerse de pie es compatible con hipotensión ortostática clásica. Algunos pacientes pueden tener una disminución de la presión arterial de >40 mm Hg inmediatamente después de ponerse de pie, lo que es compatible con la hipotensión ortostática inicial.
• La insuficiencia autonómica tiene una caída inicial y continua de la presión arterial sin cambios en la frecuencia cardíaca.
• El síndrome de taquicardia ortostática postural muestra un aumento en la frecuencia cardíaca sin cambios en la presión arterial.
• La inducción de síncope en ausencia de hipotensión y/o bradicardia es diagnóstica de pseudosíncope psicógeno.
• Un intervalo de tiempo de < 19,5 min para la respuesta positiva predice la futura recurrencia del síncope.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• La sensibilidad varía del 26% al 80% y la especificidad del 90% al 94%.
• Aproximadamente el 50 % de los pacientes con una respuesta positiva en la prueba de la mesa basculante tendrán una respuesta negativa en la prueba la segunda vez que se complete, independientemente de si se ha completado alguna intervención, lo que muestra una reproducibilidad deficiente.
• Las tasas de falsos positivos aumentan con dosis más altas de isoproterenol del 20 % al 56 % a 3 mg y 5 mg por minuto, respectivamente.
• En comparación con el isoproterenol, la nitroglicerina se asocia con una sensibilidad y especificidad similares, pero con una menor tasa de efectos secundarios.
• Se obtienen resultados positivos similares con la prueba de mesa basculante pasiva y las pruebas de mesa basculante de provocación farmacológica con nitroglicerina.

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