Programación y seguimiento de la vigilancia de los desfibriladores cardioversores implantables

INTRODUCCIÓN

Los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) realizan dos tareas básicas: detectar y terminar la taquicardia. Sin embargo, todos los DCI transvenosos actuales tienen capacidades de ritmo. consulte Programación y seguimiento de la vigilancia de los marcapasos permanentes para obtener información más detallada sobre los marcapasos cardíacos e información más específica sobre las funciones de estimulación. Aunque los DCI se desarrollaron inicialmente para indicaciones muy estrechas, es decir, para tratar arritmias ventriculares en pacientes que habían sobrevivido a un paro cardíaco, las indicaciones se han ampliado a medida que los estudios han demostrado el beneficio de estos dispositivos. La mayoría de los DCI se colocan para la prevención primaria en pacientes que nunca han tenido un paro cardíaco, pero que tienen enfermedades cardíacas que los colocan en un riesgo elevado de muerte súbita. Tales pacientes incluyen aquellos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimido y aquellos con predisposición genética a arritmias fatales.

La evaluación inicial de la función del DCI debe ocurrir dentro de las horas o varios días posteriores a la implantación de un dispositivo ICD, nuevamente varios meses después, y luego de forma regular cada varios meses. El interrogatorio del DCI debe evaluar la duración de la batería, el tiempo de carga del condensador, los parámetros de plomo, los eventos de arritmia registrados y si se ha administrado terapia de estimulación de choque o antitaquicardia, y el porcentaje de estimulación. Aunque el interrogatorio remoto utilizando tecnologías de Internet ahora es posible con frecuencia, este procedimiento describe el interrogatorio en persona de un ICD transvenoso estándar.

INDICACIONES

• Evaluar la función adecuada del DCI.
  • Dentro de las 72 horas posteriores a la implantación del DCI (en persona)
  • De dos a 12 semanas después de la implantación (en persona)
  • Cada 3 a 12 meses (en persona o a distancia)
  • Anualmente hasta el agotamiento de la batería (en persona)
  • Cada 1 a 3 meses a los signos de agotamiento de la batería
• Determine la longevidad de la batería y la integridad del plomo.
• Cambiar la bradicardia programada o la taquicardia.
• Evaluar la frecuencia de las arritmias y el tratamiento con DCI, y determinar si los síntomas se correlacionan con las arritmias.
• Reprograme los ajustes para la gestión perioperatoria para evitar interferencias electromagnéticas de electrocauterización u otras interferencias electromagnéticas.
• Verifique la función del DCI después de la resonancia magnética u otros eventos en los que el dispositivo puede haber estado expuesto a interferencias electromagnéticas.
• Evalúe la causa cuando un DCI está pitando o vibrando, lo que sugiere agotamiento de la batería, disfunción del plomo u otra anormalidad.

CONTRAINDICACIONES

Ninguno

EQUIPO

• Programador de la empresa
• Electrodos de ECG
• Toallitas desinfectantes para programar varita

ANATOMÍA

• "Anatomía" del dispositivo.
  • Hay tres configuraciones básicas de un ICD. Los DCI de una sola cámara tienen un solo cable colocado en el ventrículo derecho. Los DCI de doble cámara tienen dos derivaciones colocadas: una en la aurícula derecha y otra en el ventrículo derecho. Los marcapasos biventriculares tienen una tercera derivación colocada para marcar el ritmo del ventrículo izquierdo, generalmente a través del seno coronario. Los cables se colocan con mayor frecuencia por vía transvenosa a través de la vena subclavia, axilar o cefálica, pero también se pueden colocar epicárdicamente. (ver Figuras 1,2).Todos los DCI tienen capacidad de estimulación y la capacidad de administrar terapia eléctrica (descarga) en configuraciones programadas y energía. El generador contiene una fuente de energía, generalmente una batería de litio, condensador, circuito de detección, microprocesador, circuitos de salida, sensores adaptativos a la velocidad y otros circuitos y sensores. El dispositivo también es capaz de almacenar información para su recuperación posterior con respecto a arritmias, modos de estimulación y terapias como choques. La carcasa exterior del generador suele ser de titanio, para minimizar la reacción inflamatoria.
    

    Figura 1. Radiografía de tórax posterior-anterior y lateral a la izquierda y a la derecha, respectivamente. El generador desfibrilador cardioversor implantable se encuentra en la zona pectoral izquierda. Una derivación está presente en el ventrículo derecho.

    

    Figura 2. Radiografía de tórax posterior-anterior que demuestra un generador de desfibrilador cardioversor (DCI) implantable pectoral izquierdo con una guía de estimulación en la aurícula derecha y una derivación de DCI en el ventrículo derecho.

  • Cada fabricante utiliza un programador diferente para sus dispositivos, y los programadores no son intercambiables.
  • Las pruebas de diagnóstico incluyen el examen de varias pruebas estándar de las funciones del desfibrilador y el marcapasos.
• • Detección: la capacidad del dispositivo para detectar la actividad cardíaca.
  • Impedancia: una prueba de integridad del plomo. Los aumentos repentinos o grandes en la impedancia del plomo pueden indicar una fractura en un tornillo de plomo o de ajuste suelto, mientras que las disminuciones en la impedancia pueden indicar una ruptura del aislamiento del plomo.
  • Umbrales: El umbral de estimulación es la cantidad mínima de energía en voltios y ancho de pulso requerida para despolarizar de manera confiable la cámara que está siendo impulsada por el cable en cuestión. La programación adecuada del umbral establece un margen de seguridad adecuado para que se produzca una terapia eléctrica y un ritmo confiables, al tiempo que minimiza el consumo de energía innecesario para prolongar la vida útil de la batería.
  • Respuesta del imán: La respuesta del dispositivo a la colocación del imán varía según el fabricante, pero, en general, la aplicación de un imán sobre un dispositivo ICD suspende las terapias mientras deja las funciones de estimulación sin cambios, siempre que la función de respuesta del imán esté "encendida".
  • Examen de cualquier evento que se haya registrado y almacenado desde el último interrogatorio con dispositivo, como episodios de taquicardia, bradicardia u otra arritmia, y cualquier terapia administrada. La correlación de los eventos registrados con los síntomas puede ayudar al diagnóstico de afecciones cardíacas.
  • Porcentaje de tiempo que el paciente está estimulado: El marcapasos leerá el porcentaje de tiempo en los modos de detección auricular, detección ventricular (AS-VS), detección auricular, ritmo ventricular (AS-VP), ritmo auricular, detección ventricular (AP-VS) y ritmo auricular, ritmo ventricular (AP-VP).

PROCEDIMIENTO

• Explique al paciente el procedimiento para el interrogatorio del DCI, incluyendo que si se realizan pruebas en el programa o se producen cambios en la configuración del marcapasos, el paciente puede notar sensaciones como palpitaciones o mareos.
• Determine la marca del ICD que se está interrogando y seleccione la máquina de programación adecuada.
• Conecte los electrodos de ECG.
• Coloque la varita sobre la ubicación del ICD.
• Encienda el programador.
• Evalúe cualquier alerta de dispositivo.
• Examine el voltaje y la longevidad de la batería (si está disponible) (consulte la Figura 3).
  

  Figura 3. Voltaje de la batería, última carga completa (tiempo de carga del condensador), impedancias, umbrales y mediciones de detección.

• Determine el tiempo de carga del condensador.
• Compruebe la detección de plomo (véanse las figuras 4,5).
  

  Figura 4. Impedancia de plomo auricular constante y amplitud de onda P a lo largo del tiempo.

  

  Figura 5. Impedancia de plomo ventricular constante y amplitud de onda R a lo largo del tiempo.

• Determinar los umbrales de plomo y reprogramar la salida, si es necesario (véase la Figura 6).
  

  Figura 6. La prueba de umbral en la aurícula derecha se completa disminuyendo el voltaje de salida. Esto demuestra la captura continua del miocardio a 0,5 V, como lo demuestra la presencia de una onda P después de cada estímulo de ritmo. Este es el voltaje de prueba mínimo en este dispositivo y, por lo tanto, el umbral es de 0.5 V. La salida debe programarse a 1 V o superior.

• Pruebe el plomo y la impedancia de choque, si aún no se han completado (véase la Figura 7).
  

  Figura 7. Tendencias constantes de impedancia de choque del ventrículo derecho y la vena cava superior a lo largo del tiempo.

• Evaluar los eventos arrítmicos almacenados (ver Figura 8).
  

  Figura 8. No se almacenaron ni trataron eventos arrítmicos desde el último interrogatorio.

• Analice los ajustes programados, incluidos el modo y la velocidad (consulte la figura 9).
  

  Figura 9. Los parámetros de estimulación, incluidos el modo y las tasas, están por encima, y las tasas y terapias de detección de taquicardia están por debajo.

• Revise el porcentaje de ritmo en cada cámara (véase la figura 10).
  

  Figura 10. Porcentaje de ritmo antes del último interrogatorio a la izquierda y desde el último interrogatorio a la derecha. AS-VS, Eventos detectados en la aurícula y el ventrículo; AS-VP, detectó eventos en la aurícula y eventos acelerados en el ventrículo; AP-VS, eventos acelerados en la aurícula y eventos detectados en el ventrículo; AP-VP, eventos acelerados tanto en la aurícula como en el ventrículo. Los gráficos muestran el porcentaje de eventos detectados y acelerados en ambas cámaras a diferentes frecuencias cardíacas.

• Imprima los ajustes y parámetros finales.
• Salga de la sesión de programación y retire los electrodos de ECG.
• Use desinfectante apropiado para limpiar la varita de programación.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Los mareos, el síncope, la fatiga o las palpitaciones deben provocar un interrogatorio repetido del DCI.
• Por lo general, no se indica ningún otro cuidado postprocedimiento específico.

COMPLICACIONES

• Ningún estudio ha analizado las tasas generales de complicaciones para los interrogatorios de dispositivos cardíacos o las sesiones de programación. Algunos tipos comunes de mal funcionamiento o mala programación del dispositivo incluyen los siguientes:
  • Estimulación por debajo del umbral
  • Sobredetección subdetección
  • Modo o velocidad de ritmo inapropiado
  • Terapia de choque inapropiada

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Un generador en el indicador de reemplazo electivo (ERI) o el tiempo de reemplazo recomendado (RRT) deben reemplazarse dentro de los 3 meses. Un generador al final de su vida útil (EOL) debe ser reemplazado inmediatamente.
• Las salidas de ritmo deben programarse al menos 2× voltaje umbral o 3× ancho de pulso umbral.
• La alta impedancia del plomo sugiere fractura de plomo o tornillo suelto. La baja impedancia sugiere una brecha de aislamiento.
• Idealmente, las ondas P son de >1.5 mV, y las ondas R son de >7 mV. La sensibilidad debe programarse para un margen de seguridad de detección adecuado.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Más de 2 millones de encuentros con DCI ocurren en América del Norte por año.
• La programación del DCI debe ser individualizada para cada paciente. En pacientes de prevención primaria, se ha demostrado que una zona de tasa única de 200 latidos/min con un largo tiempo de detección disminuye los choques inapropiados y disminuye la mortalidad.
• Al menos un estudio ha demostrado que la terapia inadecuada con DCI ocurre en un número significativo de pacientes debido a la programación inexacta del dispositivo.
• En un estudio temprano, el seguimiento temprano de la programación del DCI después de la implantación condujo a cambios en la programación en el 62% de los pacientes antes del alta y el 70% de los pacientes en un seguimiento electivo de 2 meses.

REFERENCIAS

1. Gehi AK, Mehta D, Gomes JA:Evaluation and management of patients after implantable cardioverter-defibrillator shock.JAMA. 296: pp. 2839-2847, 2006

2. Higgins SL, Rich DH, Haygood JR, et al:ICD restudy: results and potential benefits from routine predischarge and 2-month evaluation.Pacing Clin Electrophysiol. 21: pp. 410-417, 1998

3. Leenhardt A, Defaye P, Mouton E, et al:First inappropriate implantable cardioverter defibrillator therapy is often due to inaccurate device programming: analysis of the French OPERA registry.Europace. 14: pp. 1465-1474, 2012

4. Moss AJ, Schuger C, Beck CA, et al:Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming.N Engl J Med. 367: pp. 2275-2283, 2012

5. Swerdlow CD, Wang PJ, Zipes DP:Pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators.InZipes DP, et al.:Braunwald’s Heart Disease:  a Textbook of Cardiovascular Medicine.11thed.Philadelphia, PA:Elsevier; 2019: pp. 780-806.