Programación y seguimiento de la vigilancia de marcapasos permanentes

INTRODUCCIÓN

Desde 1958, cuando se implantó el primer marcapasos, la complejidad y sofisticación de los marcapasos implantados han aumentado y las indicaciones para su uso se han ampliado. Las indicaciones incluyen en general disfunción del nódulo sinusal, bloqueo auriculoventricular, síncope neurogénico e hipersensibilidad del seno carotídeo asociada con bradicardia y terapia de resincronización cardíaca. La estimulación se puede completar en la aurícula, el ventrículo derecho o el ventrículo izquierdo a través del seno coronario o en el epicardio. Los marcapasos generalmente se programan en un modo tal que se inhibirán si detectan la señal eléctrica subyacente en la cámara de interés. Si no hay una señal eléctrica nativa, el dispositivo entregará una salida para acelerar el corazón. A veces, como durante la cirugía, el dispositivo está programado para acelerar de forma asíncrona e ignorar la actividad eléctrica subyacente. La capacidad de respuesta de la velocidad, donde la velocidad de ritmo aumenta durante el esfuerzo físico, también puede ser una característica programable. En la Tabla 1 figura un resumen del código genérico internacional para la estimulación anti bradicardia. Además, la mayoría de los marcapasos funcionan como dispositivos de monitoreo y registro de arritmias auriculares y / o ventriculares. El mal funcionamiento del marcapasos puede ocurrir debido a problemas con el generador o el plomo o los efectos de medicamentos y electrolitos, entre muchas causas.

Tabla 1.

La evaluación inicial de un marcapasos debe ocurrir inmediatamente después de que el cable se haya conectado al generador en el momento de la implantación o justo después de que se haya completado la implantación. Debe ser interrogado nuevamente dentro de las 72 horas posteriores a la implantación para garantizar la colocación y el funcionamiento adecuados y nuevamente en varias semanas. A partir de entonces, las evaluaciones pueden realizarse en persona o de forma remota de forma regular cada 3 a 12 meses. Los marcapasos deben revisarse rutinariamente para confirmar la función normal del dispositivo y el plomo y para evaluar el estado de la batería. En el pasado, se requerían visitas al consultorio o monitoreo transtelefónico en el hogar. Con las nuevas tecnologías, algunos dispositivos se pueden analizar completamente en casa utilizando servicios basados en Internet. Este procedimiento describe un interrogatorio con marcapasos en persona.

INDICACIONES

• Evalúe la función adecuada del marcapasos.
  • Dentro de las 72 horas posteriores a la implantación del marcapasos (en persona)
  • 2 a 12 semanas después de la implantación (en persona)
  • Cada 3 a 12 meses (en persona o a distancia)
  • Anualmente hasta que se produzca el agotamiento de la batería (en persona)
  • Cada 1 a 3 meses a los signos de agotamiento de la batería
• Determine la longevidad de la batería y la integridad del plomo.
• Cambiar la configuración programada.
• Evaluar la frecuencia de las arritmias o determinar si los síntomas se correlacionan con las arritmias.
• Evaluar la función del marcapasos después de la exposición a imágenes de resonancia magnética (IRM) u otras fuentes potenciales de interferencia electromagnética.
• Reprograme los ajustes para el manejo perioperatorio para evitar interferencias electromagnéticas con funciones importantes de marcapasos.

CONTRAINDICACIONES

• Ninguno

EQUIPO

• Programador de la empresa
• Electrodos de ECG
• Toallitas desinfectantes para programar varita

ANATOMÍA

• Hay tres configuraciones básicas de marcapasos implantable permanente. Los marcapasos de una sola cámara tienen un solo cable colocado en una cámara del corazón (aurícula o ventrículo). Los marcapasos de doble cámara tienen dos derivaciones colocadas: una en la aurícula derecha y otra en el ventrículo derecho (ver Figura 1). Los marcapasos biventriculares tienen una tercera derivación colocada para marcar el ritmo del ventrículo izquierdo, generalmente a través del seno coronario. Los cables se colocan con mayor frecuencia por vía transvenosa a través de la vena subclavia, axilar o cefálica, pero también se pueden colocar epicárdicamente. El generador implantado contiene una fuente de energía (generalmente una batería de litio), un circuito de detección, microprocesador, circuitos de salida, sensores adaptativos a la velocidad y otros circuitos y sensores. La carcasa exterior del generador suele ser de titanio para minimizar las reacciones inflamatorias. El generador de marcapasos se coloca más comúnmente debajo de la grasa subcutánea de la pared torácica, superficial a los músculos. Se puede ver la colocación del generador subpectoral y, ocasionalmente, abdominal, y la colocación exacta es individualizada.
  

  Figura 1. Radiografía de tórax posterior-anterior y lateral a la izquierda y a la derecha, respectivamente. El generador está en la zona pectoral izquierda. Las derivaciones auriculares derechas y ventriculares derechas están presentes, como lo indican las flechas.

• Cada fabricante utiliza un instrumento externo diferente para programar sus dispositivos, y estos programadores no son intercambiables. Las películas de rayos X de tórax (o películas abdominales) generalmente pueden revelar el fabricante para que se pueda seleccionar el programador apropiado para el dispositivo porque el generador implantado de cada fabricante tiene un perfil físico ligeramente diferente.
• Las pruebas de diagnóstico incluyen el examen de varias pruebas estándar de la función del marcapasos:

• Voltaje de la batería y longevidad estimada, incluido si el dispositivo ha alcanzado el indicador de reemplazo electivo (ERI).
• Frecuencia del imán: La velocidad a la que el marcapasos marcará el ritmo del corazón de forma asíncrona cuando se coloca un imán sobre el generador. Esta tasa varía según el fabricante, pero debido a que el voltaje de la batería y la longevidad estimada se proporcionan en la mayoría de los marcapasos, esto rara vez se usa.
• Detección: La capacidad del dispositivo para detectar la actividad cardíaca intrínseca
• Impedancia: Una prueba de integridad de plomo. Los aumentos repentinos o grandes en la impedancia del plomo pueden indicar una fractura en un cable o un tornillo suelto, mientras que las disminuciones en la impedancia pueden indicar una ruptura del aislamiento del plomo.
• Umbral: La cantidad mínima de energía en voltios y ancho de pulso requerida para despolarizar de manera confiable la cámara que está siendo impulsada por el cable en cuestión. La determinación del umbral permite una configuración de salida adecuada para establecer un margen de seguridad adecuado para un ritmo confiable, al tiempo que minimiza el consumo de energía innecesario, para prolongar la vida útil de la batería.
• Examen de eventos arrítmicos almacenados desde el último interrogatorio del dispositivo. Esto puede incluir taquiarritmias auriculares o ventriculares, eventos de cambio de modo, taquicardia mediada por marcapasos o respuesta bradicárdica repentina. La correlación de los eventos registrados con los síntomas puede ayudar en el diagnóstico.
• Porcentaje de tiempo que el paciente está en el ritmo: El marcapasos leerá el porcentaje de tiempo en los modos AS-VS (con sentido auricular, con sentido ventricular), AS-VP (con sentido auricular, con ritmo ventricular), AP-VS y AP-VS.

PROCEDIMIENTO

• Explique al paciente el procedimiento para el interrogatorio con marcapasos, incluido el hecho de que él o ella puede notar síntomas como palpitaciones o breves sensaciones de mareos a medida que se realizan las pruebas.
• Determine el fabricante del marcapasos que se está interrogando y seleccione el programador adecuado.
• Conecte los electrodos de ECG.
• Coloque la varita sobre la ubicación del marcapasos.
• Encienda el programador.
• Compruebe si hay alertas de dispositivos.
• Examine el voltaje de la batería, la longevidad y la velocidad del imán.
• Compruebe la detección de plomo (véase la figura 2).
  

  Figura 2. La detección de la señal eléctrica intrínseca se completa disminuyendo la velocidad y aumentando el retardo AV. El segundo ritmo que se ve aquí, con el AS y el VS, es la señal nativa. Idealmente, las ondas P son de >1,5 mV y las ondas R son > 7 mV.

• Determinar los umbrales de plomo (véase la Figura 3).
  

  Figura 3. La prueba de umbral en el ventrículo derecho se completa disminuyendo el voltaje de salida. Esto demuestra la captura continua del miocardio a 0,5 V, como lo demuestra la presencia de un QRS después de cada estímulo de estimulación. Este es el voltaje de prueba mínimo en este dispositivo y, por lo tanto, el umbral es de 0,5 V. La salida debe programarse a 1 V o superior.

• Reprograme la salida, si es necesario.
• Pruebe la impedancia del plomo, si aún no se ha completado, y evalúe las tendencias (véase la Figura 4).
  

  Figura 4. Impedancia de estimulación ventricular derecha que demuestra un valor constante relativo a lo largo del tiempo.

• Evaluar los eventos arrítmicos almacenados.
• Analice la configuración programada, incluidos el modo y la tasa.
• Revise el porcentaje de ritmo en cada cámara.
• Imprima los ajustes y parámetros finales (consulte la Figura 5).
  

  Figura 5. Ajustes y parámetros finales que muestran el voltaje de la batería, las impedancias del plomo, los umbrales y las salidas, la sensibilidad de detección y programada, y los ajustes programados.

• Salga de la sesión de programación y retire los electrodos de ECG.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Los mareos, el síncope, la fatiga o las palpitaciones deben provocar una repetición del interrogatorio con marcapasos.
• Por lo general, no se necesita atención específica posterior al procedimiento.

COMPLICACIONES

• Ningún estudio ha examinado las tasas generales de complicaciones para los interrogatorios con marcapasos/sesiones de programación.
• Durante el interrogatorio, el paciente puede experimentar síntomas breves como palpitaciones o mareos (especialmente durante la detección o la prueba de umbral).
• Se debe tener cuidado de evaluar adecuadamente la configuración de ritmo final porque los cambios inapropiados pueden conducir a un modo o tasa de ritmo incorrectos.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Problemas comunes observados durante el interrogatorio del marcapasos:

• La falta de captura se define como un estímulo de estimulación sin despolarización cardíaca posterior. Las salidas de ritmo deben programarse al menos 2× voltaje umbral o 3× ancho de pulso umbral. En el contexto de la isquemia, las anomalías electrolíticas o los efectos de los fármacos, el umbral de estimulación puede cambiar significativamente.
• El ritmo a una velocidad no consistente con la tasa programada puede deberse a un bajo o un aumento excesivo de la despolarización miocárdica o extracardíaca. El sobresentido de las señales fisiológicas o no fisiológicas inhibe la entrega de la salida de estimulación. La sensación insuficiente puede conducir a estímulos de ritmo adicionales en momentos inapropiados.
• La alta impedancia de plomo sugiere fractura de plomo o tornillo de ajuste suelto en la conexión de plomo en el generador. La baja impedancia sugiere una brecha de aislamiento.
• El ruido, definido como señal no fisiológica y no cardíaca, a menudo representa una fractura de plomo, pero puede deberse a potenciales diafragmáticos o pectorales, interferencia electromagnética, tornillo suelto o aire en el bloque de cabecera, entre otras causas. El ruido debe evaluarse con prontitud.
• Un dispositivo en el indicador de reemplazo electivo (ERI) debe reemplazarse dentro de los 3 meses. Un dispositivo al final de su vida útil (EFV) debe reemplazarse inmediatamente.
• La estimulación rápida no fisiológica puede deberse a la taquicardia mediada por marcapasos, en la que el marcapasos funciona como la extremidad anterógrada de una taquicardia reentrante AV. También puede deberse a una estimulación inadecuada impulsada por sensores o al seguimiento ventricular de las taquiarritmias auriculares.
• Idealmente, las ondas P son de >1,5 mV y las ondas R son > 7 mV. La sensibilidad debe programarse para un margen de seguridad de detección adecuado.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Más de 1.6 millones de encuentros con marcapasos ocurren en América del Norte por año.
• El síndrome del marcapasos puede ser causado por la estimulación VVI o la pérdida de la sincronía AV en modo de doble cámara. El síndrome del marcapasos es una afección de menor gasto cardíaco que puede provocar síntomas de fatiga, mareos, síncope, confusión, insuficiencia cardíaca e hipotensión. La optimización de la sincronización AV mediante marcapasos puede prevenir el síndrome.
• La estimulación extracardíaca puede ocurrir a partir de la estimulación eléctrica en el bolsillo del marcapasos o la estimulación del nervio frénico, el diafragma o el músculo intercostal.
• Puede ocurrir una mala interpretación de la función normal del marcapasos, particularmente en presencia de latidos de fusión en los que la despolarización miocárdica ocurre parcialmente como resultado de la activación intrínseca y en parte como resultado del estímulo del marcapasos.

REFERENCIAS

1. Swerdlow C, Wang PJ, Zipes DP:Pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators.InZipes DP, et al.:Braunwald’s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine.11thed.Philadelphia:Elsevier, Inc; 2019: pp. 780-806.

2. Wang PJ, Hayes DL:Implantable pacemakers.InZipes DP, Jalife J:Cardiac electrophysiology: From Cell to Bedside.5ed.Philadelphia:Elsevier, Inc; 2009.

3. Wilkoff BL, Auricchio A, Brugada J, et al:HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIEDs): Description of techniques, indications, personnel, frequency, and ethical considerations.Heart Rhythm. 5(6): pp. 907-925, 2008