Prueba de esfuerzo de perfusión farmacológica de radionúclidos

INTRODUCCIÓN

La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) de perfusión miocárdica es un procedimiento de imágenes de cardiología nuclear comúnmente realizado. En las imágenes SPECT, se inyecta un radiotrazador IV que luego se elimina rápidamente de la sangre y es absorbido por los miocitos cardíacos en proporción al flujo sanguíneo. Los fotones se emiten desde el miocardio que contiene el marcador en proporción a la cantidad de marcador presente, que a su vez es proporcional a la cantidad de perfusión al miocardio. Una cámara gamma convierte la información en datos digitales que representan la ubicación en el miocardio de la radioemisión. Se crean múltiples imágenes de tomograma, o rebanadas, del corazón, que representan la distribución del radiotrazador a lo largo del miocardio.

Una prueba de esfuerzo de perfusión miocárdica con radionúclidos se basa en el hecho de que, durante el ejercicio máximo o la vasodilatación coronaria máxima, el flujo coronario aumenta de dos a tres veces por encima de los niveles en reposo en el miocardio normal. Pero en el miocardio servido por vasos coronarios con flujo restringido, como en la estenosis coronaria, la capacidad de aumentar la perfusión es limitada en comparación con el miocardio normal.

Las imágenes SPECT se pueden utilizar para demostrar diferencias en la perfusión miocárdica regional (a través de diferencias en la captación miocárdica del radiotrazador) en reposo y durante la vasodilatación coronaria máxima (estrés). Las imágenes SPECT se obtienen en reposo y en vasodilatación coronaria máxima (estrés) y se comparan entre sí para revelar áreas de defectos de perfusión fijos (que representan infarto), áreas de perfusión reducida durante el estrés que se "revierten" durante el reposo (lo que representa una posible isquemia reversible y posible enfermedad arterial coronaria [EAC]) y áreas de perfusión que son normales tanto durante el reposo como durante el estrés (perfusión normal o casi normal).

Aunque el estrés por ejercicio es la modalidad preferida para demostrar anomalías de perfusión miocárdica relacionadas con el estrés, un número sustancial de pacientes no pueden hacer ejercicio adecuadamente o son incapaces de alcanzar un nivel suficiente de ejercicio durante las pruebas de ejercicio. En tales pacientes, las pruebas de esfuerzo farmacológicas se pueden utilizar para producir cambios en la perfusión. Por lo general, se utilizan dos tipos de agentes farmacológicos: los que producen vasodilatación coronaria (adenosina, dipiridamol y regadenoson), discutidos en este procedimiento, y los agentes adrenérgicos, como la dopamina ver Ventriculograma de radonuclido.

INDICACIONES

CAD (indicaciones de clase I y IIa: la evidencia demuestra claramente el beneficio y la evidencia parece favorecer el beneficio, respectivamente):

• Evaluar la enfermedad coronaria en pacientes con síntomas que no pueden hacer ejercicio adecuadamente en una cinta de correr o en los que el ECG en reposo muestra bloqueo de la rama izquierda (LBBB)
• Identificar la extensión, la gravedad y la ubicación de la isquemia en pacientes sin LBBB o ritmo acelerado, pero que tienen anomalías en el ECG que interfieren con la interpretación de los cambios en el segmento ST inducidos por el ejercicio
• Evaluar la importancia funcional de las lesiones coronarias intermedias
• Volver a estratificar el riesgo mediante imágenes repetidas en un paciente con EAC cuyos síntomas han cambiado
• Evaluar el riesgo de miocardio en pacientes con posible síndrome coronario agudo con ECG no diagnóstico y marcadores o enzimas séricas iniciales y una exploración en reposo normal
• Evaluar el tratamiento después del tratamiento trombolítico para el infarto agudo de miocardio del segmento ST (IAMCEST) para detectar la isquemia inducible y evaluar el tamaño del infarto
• Evaluar la ubicación y la gravedad de la isquemia inducible después del infarto de miocardio no segmentado (IMSEST) en pacientes cuya angina se estabiliza con el tratamiento médico
• Para la estratificación del riesgo en pacientes sin síntomas de 3 a 5 años después de la revascularización (intervención cardíaca percutánea [PCI] o injerto de derivación de la arteria coronaria [CABG])
• Como prueba inicial en pacientes con alto riesgo (diabetes, o definida de otra manera como tener un >20% de riesgo a 10 años de evento coronario)
• Para la evaluación antes de la cirugía no cardíaca
  • Diagnóstico inicial de EAC en pacientes con probabilidad intermedia previa a la prueba de enfermedad y ECG basal anormal
  • Evaluación pronóstica de pacientes con EAC sospechada o comprobada
  • Evaluación de los pacientes después del cambio en el estado clínico (por ejemplo, síndrome coronario agudo)
  • Evaluación de pacientes con riesgo clínico intermedio, ECG anormal y cirugía de alto riesgo

CONTRAINDICACIONES

Absoluto:

• STEMI (dentro de las 2 semanas); NSTEMI (dentro de las 72 horas)
• Angina inestable de alto riesgo; dolor torácico continuo, dolor en el pecho en las últimas 12 horas asociado con elevación del ST o nueva depresión del ST, o requerimiento continuo de infusión intravenosa de nitroglicerina
• Arritmias incontroladas
• Estenosis aórtica grave sintomática: área de la válvula aórtica (AVA) <1,0 cm2 o gradiente máximo de >70 mm Hg
• Insuficiencia cardíaca descompensada
• Émbolo pulmonar agudo o infarto pulmonar
• Miocarditis aguda o pericarditis
• Disección aórtica aguda
• Hipertensión grave (presión arterial sistólica [PAS] >180 mm Hg o <90 mm Hg; presión arterial diastólica [PAD] >110 mm Hg)
• Medicamentos o productos que contienen cafeína o xantina ingeridos dentro de las 24 horas posteriores al estudio; 12 horas si se usa regadenoson
• El ECG basal demostró un bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado >260 mseg en combinación con QRS ensanchado (a menos que haya marcapasos presente)
• Bloqueo AV de segundo o tercer grado (a menos que haya marcapasos presente)
• Antecedentes de asma, enfermedad reactiva de las vías respiratorias (RAD) o sibilancias significativas observadas el día del estudio de estrés

Pariente:

• Se conoce una estenosis coronaria principal izquierda significativa.
• Anomalías electrolíticas.
• Miocardiopatía hipertrópica y otras formas de obstrucciones del tracto de salida.
• En muchos escáneres se requiere que los pacientes se acuesten con los brazos sobre la cabeza durante el período de escaneo; aquellos que no pueden hacerlo (debido a problemas musculoesqueléticos) no pueden ser escaneados, y se deben considerar imágenes alternativas (ver Figura 1).
  

  Figura 1. El paciente se coloca en el escáner, con los brazos por encima, con las almohadas indicando la ubicación de la cabeza del paciente. El tórax medio está centrado en el escáner.

• La obesidad súper mórbida puede impedir que el paciente pueda caber en el escáner, y se deben considerar imágenes alternativas.
• Embarazo y/o lactancia.

EQUIPO

• Máquina y monitor de ECG
• Cámara de imagen gamma
• Manguito y estetoscopio portátiles para la presión arterial (PA)
• Bomba de infusión IV
• Equipo para cateterismo intravenoso
  • Catéter intravenoso de calibre 20
  • Torniquete
  • Hisopo con alcohol
  • Anestésico local y jeringa de 3 ml con aguja pequeña (calibre 25 o 30) para la infiltración subcutánea de anestésico local
  • Cinta
• Dosis de radiotrazador (ajuste de peso); uno para cada uno para el descanso y el estrés (por ejemplo, tecnecio 99m)
• Carro de choque con equipo de reanimación, medicamentos de reanimación, desfibrilador y capacidad de estimulación
• Fuente de oxígeno y sistema de administración (cánula nasal, mascarilla)
• Dos dosis de radiotrazador (reposo y estrés) preparadas para inyección
• Vasodilatador inyectable (adenosina 140 mcg/kg/min infundida durante 5 minutos, dipiridamol 0,57 mg/kg infundido durante 4 minutos, o regadenoson estándar 0,4 mg 15 segundos de inyección en bolo).
• Aminofilina IV, hasta 225 mg, disponible si para revertir los síntomas persistentes.
• Vendaje o gasa para el sitio IV después del procedimiento

ANATOMÍA

ANATOMÍA DE LA ARTERIA CORONARIA

• El suministro de sangre coronaria se realiza a través de la arteria coronaria derecha (ACR) y la arteria coronaria principal izquierda (ACV) (ver Figuras 2, 3).
  

  Figura 2. Vistas anteriores del sistema arterial coronario, con la anatomía más común llamada sistema "dominante derecho". El árbol arterial coronario derecho se muestra en magenta, el izquierdo en rojo completo. En ambos casos la distribución posterior se muestra en un tono más pálido. La arteria coronaria descendente posterior surge de la arteria coronaria derecha. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008:979)

  

  Figura 3. Anatomía coronaria dominante izquierda con la coronaria descendente posterior que surge de la arteria circunfleja. El árbol arterial coronario derecho se muestra en magenta, el izquierdo en rojo completo. En ambos casos la distribución posterior se muestra en un tono más pálido. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008:979)

  • El RCA pasa por delante y hacia la derecha y entra en la ranura AV. Desciende al borde cardíaco derecho y luego se curva hacia atrás, terminando en la mayoría de los casos solo un poco a la izquierda de la unión de los surcos interauricular e interventricular. El ACR suministra la aurícula derecha (AR) y el ventrículo derecho (RV), el segmento inferior del tabique interventricular y una porción variable de las paredes inferior y posterior del ventrículo izquierdo (VI). En aproximadamente el 65% de los casos, el RCA suministra el nódulo sinoauricular (SA) (en el 35% de los casos, se suministra desde una rama de la arteria circunfleja. En el 80% de los casos, el RCA proporciona el suministro de sangre al nódulo AV.
  • El LMCA suministra un mayor volumen de miocardio, incluyendo el LA, el VI y la mayor parte del tabique interventricular. El LMCA entra en el surco AV y se divide en dos o tres ramas principales: la arteria interventricular anterior (o arteria descendente anterior izquierda [LAD]), la arteria circunfleja y (en algunos casos) la arteria diagonal izquierda. En el 35% de los casos, la arteria circunfleja suministra el nódulo SA, y en el 20% de los casos suministra el nódulo AV. En aproximadamente el 20% de los casos, la circunfleja suministra la arteria interventricular posterior, y la circulación coronaria se denomina dominante de izquierda. El LMCA suministra la mayor parte del VI, una tira estrecha de RV, el tabique interventricular anterior y la mayor parte del LA.

IMÁGENES DE ESCANEO NORMALES Y ANORMALES

Los principios de las imágenes de estrés SPECT se basan en la redistribución regional del flujo sanguíneo coronario durante el estrés (ver Figuras 4, 5).

Figura 4. Efecto de la resistencia coronaria sobre la reserva de flujo sanguíneo coronario. En reposo, el flujo es impulsado por el cabezal de presión (P) en el extremo proximal del sistema. R1 se refiere a la resistencia ofrecida por los grandes vasos de conductancia epicárdica. R2representa la resistencia arteriolar coronaria, que regula predominantemente el flujo sanguíneo coronario. R3 representa la resistencia proporcionada por la tensión de la pared en el subendocardio. En reposo en el vaso normal (vaso izquierdo), hay cierta resistencia vasoconstrictora. En el contexto de una estenosis coronaria epicárdica (vaso derecho), se puede mantener el flujo sanguíneo en reposo, ya que la resistencia coronaria puede reducirse aguas abajo (disminución de R2) mediante la dilatación autorreguladora de las arteriolas. Por lo tanto, con menor resistencia, el flujo de reposo puede mantenerse a pesar de la cabeza de presión más baja en el extremo distal de la estenosis. Un trazador de perfusión mostraría una absorción homogénea en reposo.(Modificado de Follansbee WP: Alternativas al ejercicio de piernas en la evaluación de pacientes con enfermedad arterial coronaria: modalidades de estrés funcional y farmacológico. En Gerson MC [ed]: Cardiac Nuclear Medicine, New York, McGraw-Hill, 1997, pp 193-236, y Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011:312.) )

Figura 5. Efecto de la resistencia coronaria sobre la reserva de flujo sanguíneo coronario. Con un estrés por demanda o con la administración de un vasodilatador arteriolar coronario como el dipiridamol o la adenosina, la perfusión aumenta sustancialmente en el área suministrada por la arteria epicárdica normal (vaso izquierdo) a medida que la resistencia (R2) se vuelve mínima. Sin embargo, hay una reserva de flujo embotada en el área suministrada por la estenosis (vaso derecho) porque la mayor parte de la reserva vasodilatadora a nivel R2 se ha utilizado para mantener el flujo en reposo. Así se establece la heterogeneidad del flujo (sobre la base de la presencia de la estenosis aguas arriba) y se puede visualizar con un trazador de perfusión como un defecto en el territorio suministrado por el vaso estenótico. (Modificado de Follansbee WP: Alternativas al ejercicio de piernas en la evaluación de pacientes con enfermedad arterial coronaria: modalidades de estrés funcional y farmacológico. En Gerson MC [ed]: Cardiac Nuclear Medicine, New York, McGraw-Hill, 1997, pp 193-236, y Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011:312.) )

• Estimulación de la adenosina A2 si los receptores en las células del músculo liso dan como resultado la vasodilatación, que es el principio básico subyacente a las imágenes de estrés SPECT. Adenosina A2los receptores pueden ser estimulados directamente por infusión de adenosina. Alternativamente, el dipiridamol bloquea la absorción intracelular de adenosina, elevando la adenosina extracelular y aumentando la interacción de la adenosina con los receptores celulares, lo que también resulta en vasodilatación. Efectos adversos de la estimulación de la adenosina A2blos receptores incluyen constricción bronquiolar y vasodilatación periférica (Ver Figura 6).
  

  Figura 6. Pantalla estándar de tomografía computarizada por emisión de fotón único. Las imágenes de eje corto representan una porción de las paredes anterior, lateral, inferior y septal. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011: 295-296.)

• Durante el estrés farmacológico, las arterias coronarias normales se dilatan preferentemente sobre aquellas con lesiones fijas, causando hiperemia en la distribución del flujo sanguíneo coronario normal y un flujo sanguíneo inalterado, o incluso reducido, en el miocardio servido por vasos coronarios estenososados. La "redistribución" del flujo se ve como una disminución en la absorción de trazadores radionucleares en áreas de miocardio servidas por vasos enfermos durante el estrés, en comparación con las imágenes en reposo. Cabe señalar que la redistribución del flujo sanguíneo puede o no ir acompañada de isquemia real, dependiendo de la oferta y la demanda de oxígeno en el área de los cambios de perfusión.
• Pantalla SPECT normal (ver Figuras7, 8, 9).Se utilizan varios planos de imagen para demostrar la captación del radiotrazador en el miocardio: las imágenes de eje corto, las imágenes de eje largo vertical y las imágenes de eje largo horizontal.
  

  Figura 7. Pantalla estándar de tomografía computarizada por emisión de fotón único. Las imágenes verticales de eje largo representan la pared anterior, el ápice y la pared inferior. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011: 295-296.). )

  

  Figura 8. Pantalla estándar de tomografía computarizada por emisión de fotón único. Las imágenes horizontales de eje largo representan el tabique, el ápice y las paredes laterales. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011: 295-296.)

  

  Figura 9. Imágenes de tomografía computarizada por emisión anormal de fotón único de diferente extensión y gravedad. Un defecto grande, moderadamente grave y reversible de la pared inferior (flechas) que refleja una anomalía de la reserva de flujo moderadamente grave. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011:297.)

• Visualización SPECT anormal (ver Figuras 10, 11, 12, 13, 14).
  

  Figura 10. Un defecto reversible más leve de la pared inferior (flechas) que refleja una estenosis menos grave o una estenosis grave con colaterales bien desarrolladas que minimizan la gravedad del defecto. En ambos pacientes, también hay un defecto reversible leve de la pared lateral (puntas de flecha). Observe cómo la pared lateral se ilumina en relación con el tabique en el resto de las imágenes en comparación con las imágenes de estrés. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011:297.)

  

  Figura 11. Ejemplos de defectos reversibles en más de un territorio vascular. Un defecto reversible de la pared lateral (flechas) en las vistas de eje corto (SA) y eje largo horizontal (HLA), consistente con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria circunfleja izquierda (LCX), y un defecto reversible de la pared inferior (puntas de flecha) en la vista del eje largo vertical (VLA), consistente con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria derecha (RCA). (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011:298.)

  

  Figura 12. Ejemplos de defectos reversibles en más de un territorio vascular. Un defecto reversible de la pared anterior (flechas) en las vistas de eje corto (SA) y eje largo vertical (VLA), consistente con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (LAD), y un defecto reversible de la pared lateral (puntas de flecha) en las vistas SA y eje largo horizontal (HLA), consistente con isquemia inducible en territorio circunflejo izquierdo (LCX). (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011:298.)

  

  Figura 13. Un ejemplo de anomalías de perfusión en los tres territorios vasculares principales: un defecto reversible de la pared anterior (flechas) en las vistas de eje corto (SA) y eje largo vertical (VLA), consistente con isquemia inducible en el territorio descendente anterior izquierdo (LAD); un defecto reversible de la pared lateral (puntas de flecha) en las vistas SA y HLA, consistente con isquemia inducible en el territorio circunflejo izquierdo (LCX); y un defecto reversible de la pared inferior (puntas de flecha) en la vista VLA, consistente con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria derecha (ACR). (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011:298.)

  

  Figura 14. Implicaciones pronósticas de la imagen de perfusión miocárdica. Panel medio, Tasa de eventos cardíacos (riesgo de muerte cardíaca o infarto de miocardio) durante el seguimiento a largo plazo trazado en función de la extensión de la isquemia inducible (el número de defectos de perfusión reversibles). Existe una relación exponencial entre la extensión de la isquemia y el riesgo de un evento cardíaco. La línea marrón representa el modelado de puntos de datos; Las líneas magenta representan límites de confianza. A, B, Imágenes de perfusión SPECT en dos pacientes con síntomas anginosos estables. A, Área pequeña de isquemia inferoapical (flechas). Cuando esta extensión de isquemia se traza en el gráfico (línea a círculo rojo), el paciente se coloca en una categoría de bajo riesgo. B, En contraste, el área grande y grave de isquemia anterior y septal en este paciente lo coloca en un grupo de alto riesgo (línea al círculo rojo). (Modificado de Ladenheim ML, Pollock BH, Rozanski A, et al: Extensión y gravedad de la hipoperfusión miocárdica como predictores de pronóstico en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria. J Am Coll Cardiol 1986;7:464; y de Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011: 321. )

PROCEDIMIENTO

Al menos 24 horas antes del procedimiento, comuníquese con el paciente:

• Se le debe decir al paciente que no coma ni beba durante al menos 6 horas antes del procedimiento. El agua está bien.
• Revise los medicamentos y alergias actuales.
• Recomendar la retención de betabloqueantes y nitratos si la prueba es para establecer el diagnóstico de enfermedad coronaria.
• Haga que el paciente evite las sustancias que contienen xantina (café, teofilina, aminofilina) durante 24 horas antes del procedimiento; 12 horas si se va a utilizar regadenoson.

El día del procedimiento:

• Explicar al paciente los riesgos, beneficios y alternativas al procedimiento, así como el protocolo.
• **OBTENER CONSENTIMIENTO** Obtener el consentimiento informado por escrito.
• Revise la queja actual, el problema que presenta y el historial médico (incluido el historial de RAD).
• Confirmar la seguridad del estudio planificado sobre la base de los síntomas y la historia del paciente.
• Asegúrese de que el estudio solicitado responda a la pregunta clínica y que el protocolo del estudio coincida con la solicitud por escrito del proveedor de referencia.
• Revise los medicamentos y alergias actuales; confirmar la preparación adecuada de la medicación.
• No confirme nada por estado de la boca durante 6 horas, abstinencia de productos que contienen xantina, las mujeres en edad fértil niegan el embarazo y la lactancia.
• Coloque la línea IV periférica (calibre 20).
• El tecnólogo de medicina nuclear inyecta la dosis en reposo de radiotrazador a través de la vía intravenosa periférica.
• Si se utiliza talio para imágenes en reposo, comience la adquisición de imágenes 10 minutos después de la inyección de radiotrazador; si el producto etiquetado con tecnecio 99m espera 40 minutos.
• Asegúrese de la colocación adecuada del ECG y del disparador de ECG adecuado.
• Adquirir imágenes de perfusión miocárdica en reposo cerrado.
• Revise las imágenes de perfusión miocárdica en reposo cerrado antes del estudio de estrés; alterar el protocolo de estrés según sea necesario sobre la base de los hallazgos de la imagen de reposo.
• Conecte el tubo de infusión IV y la bomba a la línea IV del paciente.
• Asegúrese de que el radiotrazador esté disponible y listo para la inyección para la parte de estrés del estudio.
• Seleccionar la infusión vasodilatadora adecuada y el protocolo: adenosina, dipiridamol, regadenoson.
• Revise con el tecnólogo de medicina nuclear que asiste con el procedimiento la dosis de radiotrazador que se administrará y el momento de la inyección de radiotrazador.
• Obtener y documentar ECG supino y PA manual.
• Instruya a la enfermera o tecnólogo de medicina nuclear para que comience la infusión del vasodilatador seleccionado:
  • La adenosina (tiene una vida media muy corta de 5 segundos) se infunde a una velocidad de 140 mcg/kg/min durante 5 minutos. Inyecte radiotrazador a partir de 2 minutos en la infusión de adenosina (el marcador se inyecta lentamente durante un período de 1 minuto).

Perlas clínicas:

Si se producen síntomas intolerables durante la infusión, la simple interrupción de la infusión da como resultado el cese de los efectos secundarios en la mayoría de los pacientes dentro de los 20 a 30 segundos. Sin embargo, la interrupción temprana de la perfusión puede invalidar la prueba.

O

• Dipiridamol (el agente original utilizado en estudios de estrés farmacológico y perfil de menor costo): Infundir un total de 0,57 mg/kg durante un período de 4 minutos. Inyecte radiotrazador 3 minutos después de la infusión de dipiridamol. La dosis máxima es de 65 mg.

Perlas clínicas:

Los síntomas se pueden revertir con la administración intravenosa de aminofilina 75 mg a 225 mg 3 minutos después de la inyección de radiotrazador (si es seguro esperar los 3 minutos). La infusión de aminofilina también revertirá la vasodilatación coronaria y puede invalidar la prueba si se administra antes.

O

• Regadenoson (el vasodilatador de última generación, dirigido a la A2Areceptores de adenosina. La vida media es de aproximadamente 4 minutos). se administra como una dosis estándar de 0,4 mg/5 ml, inyección rápida durante 15 segundos, seguida de un lavado salino normal de 15 segundos. Inyecte radiotrazador de 20 a 30 segundos después de completar el lavado.

Perlas clínicas:

Si se presentan síntomas, se pueden revertir con la administración intravenosa de aminofilina 75 mg a 225 mg, 3 minutos después de la inyección de radiotrazador.

• Monitoree continuamente el estado del paciente, los síntomas, el ritmo, el ECG, la frecuencia cardíaca y la PA durante todo el protocolo.
• Indique verbalmente al tecnólogo de medicina nuclear que inyecte el radiotrazador en el momento apropiado sobre la base de la elección del vasodilatador.
• DETENER la perfusión si se produce cualquiera de las siguientes situaciones:
  • Reacción al radiotrazador o a la administración de líquidos, incluido el broncoespasmo
  • Hipotensión, cerca del síncope o síncope
  • Dolor torácico intenso
  • Cambios graves en el ECG
  • Signos o síntomas de mala perfusión
  • Aumento del bloqueo cardíaco o bradicardia
  • Arritmia potencialmente mortal
• Monitoree la condición del paciente después de la infusión hasta que los síntomas disminuyan y el ECG y la hemodinámica vuelvan a la línea de base.
• Asegúrese (de nuevo) de la colocación adecuada del cable de ECG y el disparador de ECG adecuado para las imágenes de tensión cerrada.
• Adquirir imágenes de perfusión miocárdica por estrés cerrado 40 minutos después de la inyección de radiotrazador.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• El paciente debe ser observado hasta que los signos vitales hayan regresado a la línea de base, el paciente esté sin síntomas y los cambios en el ECG, si los hay, se hayan resuelto.
• Suspenda la vía intravenosa si hay una presente y aplique vendaje.
• Responda cualquier pregunta para el paciente y organice planes de seguimiento.
• El proveedor supervisor completa los informes y finaliza el informe.

COMPLICACIONES

• Reacción vasovagal al inicio iv (si se usa una vía intravenosa).
• Posible reacción al líquido trazador o portador con inyección intravenosa, ocurrencia muy rara
• Efectos hemodinámicos de la administración de vasodilatadores
  • Caída promedio de 8 a 10 mm Hg en SPB y DBP.
  • La taquicardia refleja puede ser el resultado de la caída de la PA.
• Más del 50% de los pacientes que reciben dipiridamol y el 80% de los pacientes que reciben adenosina tienen síntomas del vasodilatador, comúnmente enrojecimiento, dolor en el pecho o dificultad para respirar. La angustia gastrointestinal es más común con Regadenoson.
• El diez por ciento de los pacientes que reciben adenosina tienen desarrollo de bloqueo AV de primer grado (AVB), y el 5% tienen desarrollo de AVB de segundo o tercer grado. AvB es más común en pacientes que toman betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio que reducen la frecuencia cardíaca. Sin embargo, los pacientes con AVB o LBBB de primer grado toleran bien la adenosina sin evidencia de empeoramiento de los trastornos de la conducción.
• La isquemia (que se manifiesta como cambios en el segmento ST) ocurre en el 10% al 15% de los pacientes.
• El dolor en el pecho, incluida la angina típica, es común y puede ocurrir en ausencia de isquemia. El dolor en el pecho en sí mismo es, por lo tanto, un hallazgo inespecífico.
• El broncoespasmo es poco frecuente, pero puede ser grave y potencialmente mortal. Los pacientes con RAD no deben someterse a pruebas de esfuerzo vasodilatadoras, pero los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sin RAD toleran bien el procedimiento.
• El perfil general de efectos secundarios de regadenoson parece similar al de la adenosina.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Las imágenes de perfusión miocárdica SPECT se pueden evaluar visualmente, con el intérprete describiendo los hallazgos del patrón de perfusión con estrés y reposo, y evaluando si los defectos de perfusión observados en las imágenes de estrés son o no reversibles. Los datos de imágenes son digitales, y el análisis cuantitativo asistido por computadora también se puede utilizar para interpretar patrones de perfusión.
• Los elementos clave que se informan son la presencia y la ubicación de defectos de perfusión, ya sea que dichos defectos sean irreversibles (a menudo implican infarto de miocardio) o reversibles en reposo (lo que implica isquemia inducida por estrés). Los estudios han demostrado que el alcance y la gravedad de la anomalía de la perfusión se asocian de forma independiente con los resultados clínicos y permiten la estratificación del riesgo. La extensión del defecto de perfusión se refiere a la cantidad de miocardio que es anormal, y la gravedad refleja la magnitud de la reducción en la captación del marcador dentro de la zona anormal. Por lo tanto, un resultado anormal no se informa simplemente como "anormal", sino que debe describir el grado de isquemia, el grado de infarto y la localización en regiones miocárdicas específicas.
• El análisis de imágenes también debe tener en cuenta los artefactos inducidos por la absorción del marcador en el tejido y la atenuación de la señal del trazador por los tejidos. Las anomalías comunes en las imágenes incluyen las siguientes:
  • Captación pulmonar de trazador durante el estrés; a menudo una indicación de CAD severa, tal vez debido a la elevación de la presión de cuña capilar durante el ejercicio.
  • Atenuación mamaria; La atenuación de la señal debido a senos grandes o densos puede crear artefactos variables (tanto en tamaño como en ubicación). El uso de agentes basados en ^99mTc con imágenes SPECT con ecgácora puede mejorar la interpretación de la imagen, y la preservación del movimiento de la pared durante el estrés sugiere la ausencia de infarto/isquemia.
  • Atenuación de la pared inferior; puede ser causada por estructuras extracardíacas, como el diafragma. El problema se acentúa con el aumento de las cantidades de tejido en el haz de imagen y, por lo tanto, empeora en pacientes obesos. Una vez más, la preservación del movimiento de la pared durante el estrés sugiere la ausencia de infarto/isquemia.

Perlas clínicas:

Hacer que el paciente beba agua fría puede mejorar la eliminación del marcador de los órganos viscerales, particularmente el intestino, y mejorar las imágenes.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• No se ha demostrado que la sensibilidad de las pruebas de esfuerzo farmacológicas sea mejor que la de las pruebas de esfuerzo de ejercicio regulares en la detección de la enfermedad coronaria.
• El análisis visual de las imágenes SPECT es inherentemente subjetivo y depende de la experiencia y la capacitación del lector, así como de la calidad de las imágenes.
• Los programas cuantitativos para analizar datos digitales mejoran la fiabilidad y la reproducibilidad de la interpretación.
• Existe una relación exponencial entre la extensión de la isquemia en las imágenes de perfusión miocárdica y el riesgo de eventos cardíacos (ver Figuras 15, 16).
  

  Figura 15. Valor incremental de las imágenes de perfusión por tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Comparación con el Duke Treadmill Score (DTS). Un gran grupo de pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria fueron inicialmente estratificados por el DTS bien validado. Las cifras entre paréntesis son las tasas de eventos anuales observados. La mayoría de la población está clasificada como riesgo intermedio por DTS, y la estrategia de manejo no está clara. Los pacientes de alto riesgo pueden ser manejados agresivamente, y los pacientes de bajo riesgo pueden ser manejados de manera conservadora. Entre los pacientes originalmente categorizados como de riesgo intermedio por el DTS, casi el 70% tuvo un estudio de perfusión SPECT normal, asociado con una tasa de eventos muy baja. Después de las imágenes de perfusión miocárdica SPECT, más pacientes se clasifican en los "extremos" de riesgo (bajo o alto), donde el manejo está más claramente implícito en la predicción del riesgo. Por lo tanto, los datos de imagen permitieron una mayor estratificación y tuvieron un valor incremental sobre la información DTS. (Modificado de Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, et al: Exercise myocardial perfusion SPECT in patients without known coronary artery disease: incremental prognostic value and use in risk stratification. Circulation 1996;93:905, y de Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011:322. )

  

  Figura 16. Valor incremental de las imágenes de perfusión por tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). El valor incremental de los datos de imágenes puede expresarse como el valor incremental de chi-cuadrado, una medida estadística de la fuerza de la asociación de factores clínicos, demográficos, de estrés o de imágenes a la estratificación del riesgo. Entre los pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida que se habían sometido a cateterismo (cateterismo), se agrega información clínica sobre el eje x, con el valor global de chi cuadrado asociado con la información representada en el eje ítem. Cuanto mayor sea el valor de chi cuadrado, más fuerte será la relación entre la combinación de factores en el eje x y el resultado de la historia natural de la muerte cardíaca o el infarto de miocardio. Incluso cuando la información anatómica está disponible, la información fisiológica proporcionada por las imágenes de perfusión miocárdica SPECT aumenta significativamente la capacidad de predicción del riesgo. fxn cap, Capacidad funcional. (Modificado de Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, et al: Exercise myocardial perfusion SPECT in patients without known coronary artery disease: incremental prognostic value and use in risk stratification. Circulation 1996;93:905, y de Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011:322. )

• Las imágenes de perfusión de estrés normal se asocian con un pronóstico benigno, con una tasa de eventos de <0,7% anual durante un seguimiento de 2 años. Incluso en pacientes con CAD conocida e imágenes de estrés normal, las tasas de eventos son <0.9% anual.
• Los defectos de perfusión septal se pueden observar en pacientes con LBBB, sin la presencia de CAD (falsos positivos). Sin embargo, esto es menos probable con los estudios de estrés vasodilatador en comparación con el ejercicio.
• La sensibilidad para detectar CAD en las imágenes de estrés SPECT se informa como 87% (rango 71% -97%), y la especificidad fue del 73% (rango 36% -100%).

REFERENCIAS

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