Reducción de hombro

INTRODUCCIÓN

Las dislocaciones del hombro son comunes. Aproximadamente el 50% de las lesiones de hombro que se ven en el departamento de emergencias son luxaciones. Las luxaciones anteriores son mucho más comunes que las luxaciones posteriores. Los cuatro tipos de luxaciones anteriores representan el 96% de todas las luxaciones de hombro.

De los cuatro tipos anteriores de luxación, las luxaciones subcoracoideas ocurren con una frecuencia tres veces mayor que las otras combinadas (subglenoidea, subclavicular y torácica). Este capítulo analiza solo la atención brindada para las luxaciones anteriores subcoracoideas en el departamento de emergencias o en el consultorio. Todos los demás tipos de dislocación deben tratarse con la asistencia de un cirujano ortopédico.

Si hay una dislocación del hombro, el paciente experimenta pérdida del contorno normal del hombro, con un escalón donde el músculo deltoides solía ser prominente. En cambio, el acromion se vuelve muy prominente. El contorno de la cabeza humeral puede notarse en la región torácica anterior. Clínicamente se aprecia un hueco por debajo del acromion, provocado por la transposición de la cabeza humeral. Con frecuencia, el brazo se mantendrá en una postura de abducción y rotación externa. Un déficit neurológico, que afecta con mayor frecuencia al nervio axilar (abducción del hombro y sensación sobre el deltoides), puede notarse en un examen cuidadoso. El compromiso neurovascular adicional puede ser evidente, pero es poco común con las luxaciones anteriores subcoracoideas.

Deben realizarse estudios radiográficos antes de intentar reducir el hombro. Es importante que el médico determine la presencia o ausencia de fracturas antes de realizar la manipulación. Obtenga radiografías estándar del hombro, incluida una proyección de la fosa glenoidea anteroposterior. La proyección más importante de esta serie es la vista axilar. En el caso de una luxación, esta vista ayudará al médico a determinar en qué dirección se disloca la cabeza humeral en relación con la cavidad glenoidea. Algunos centros prefieren usar una vista escapular lateral o tipo Y. Alternativamente, en algunos individuos obesos, puede ser necesaria la tomografía computarizada (TC) para determinar la dirección de la luxación del hombro y la presencia de fracturas concomitantes.

INDICACIONES

• Luxación de hombro

CONTRAINDICACIONES

Los siguientes hallazgos o condiciones deben generar una consulta ortopédica inmediata e indicar que el médico tratante no debe intentar una reducción cerrada sin asegurar la participación del consultor:

• Cualquier luxación de hombro que no sea subcoracoide, luxación anterior
• Cualquier fractura luxación del hombro.
• Cualquier compromiso vascular de la extremidad superior (requiere intervención inmediata)
• Cualquier defecto neurológico que no sea un hallazgo leve en el nervio axilar
• Otras fracturas de hombro, cuello, costillas o extremidad superior
• Cirugía ortopédica previa por luxaciones de hombro crónicas o recurrentes

EQUIPO

• Camilla
• Restricciones blandas
• Cinta de tela
• Pesos
• Formularios y proveedores de sedación consciente
• Analgesia
• Relajante muscular
• estupefacientes
• Benzodiazepinas
• Agentes de inversión
• inmovilizador de hombro

ANATOMÍA

• El hombro es la articulación más flexible e inestable del cuerpo humano. Está diseñado para permitir un amplio rango de movimiento de la extremidad superior en todas las direcciones. Para que se pueda lograr esta asombrosa hazaña, la articulación ósea real de la articulación es una parte muy pequeña de los procesos funcionales normales de la articulación. Ver Figura 1.
• Las superficies de la articulación glenohumeral y la cápsula son pequeñas estructuras deslizantes sin limitaciones ligamentosas fijas significativas. Los tendones alrededor de la articulación, que forman el manguito de los rotadores, son las estructuras que son principalmente responsables de la integridad de la articulación y su compleja función.
• Cuando se exceden las restricciones normales de la cápsula articular y del manguito rotador, el hombro se sale de la articulación. Lo más frecuente es que el médico se encuentre con una luxación en la que la cabeza humeral ha sido traccionada anterior y medialmente por un espasmo de los músculos de la pared torácica. Esta es la subcoracoide, luxación anterior. La luxación generalmente se produce cuando una extremidad superior en abducción, extensión y rotación externa encuentra resistencia. La fuerza de palanca resultante empuja el húmero proximal hacia delante fuera de la cavidad glenoidea. Cuando la cabeza humeral descansa bajo la apófisis coracoides, el paciente se presenta al médico con un dolor extremo y un brazo no funcional.
• La articulación del hombro está formada por la articulación del húmero, la clavícula y la escápula.
• Húmero
  • La cabeza del húmero se asienta en la fosa glenoidea (cavidad glenoidea) de la escápula, inferior al acromion de la clavícula.
  • El cuello anatómico del húmero es el límite entre la cabeza del húmero y el tubérculo mayor. El cuello quirúrgico es el área del húmero que se estrecha distalmente al tubérculo mayor.
  

  Figura 1. Anatomía de la articulación del hombro. El manguito de los rotadores está formado por el supraespinoso, el infraespinoso, el subescapular y el redondo menor.

• Clavícula
  • La clavícula se articula medialmente con el esternón en la articulación esternoclavicular. La articulación lateral se encuentra con el acromion de la escápula.
• Escápula
  • El tendón del supraespinoso, el tendón del subescapular, el tendón del redondo menor, el tendón del infraespinoso y el ligamento capsular sujetan el húmero proximal a la fosa glenoidea de la escápula.
  • El acromion de la escápula surge como la proyección lateral de la espina escapular. En su extremo distal, se curva medialmente para encontrarse con la clavícula.
  • En el ángulo entre el acromion y la clavícula, la apófisis coracoides sobresale de la escápula, formando una proyección en forma de gancho.
• Estructuras neurovasculares
  • La arteria axilar da lugar a la arteria toracoacromial, la arteria torácica lateral, la arteria subescapular y la arteria humeral circunfleja posterior.
  • El plexo braquial surge en las raíces nerviosas C5 a T1 y viaja a través de la musculatura del cuello y por debajo de la clavícula hacia el brazo a través de la región axilar. A nivel de la axila, el plexo forma los cordones lateral, posterior y medial, y estos, a su vez, dan origen a los nervios musculocutáneo, axilar, radial, mediano y cubital.

PROCEDIMIENTO

Reducción de hombro

Para que tenga éxito, este procedimiento requiere algo de tiempo y relajación tanto para el paciente como para el médico. El procedimiento es fácil de realizar, pero intentar apresurarlo resultará en un intento fallido de reducción de la luxación.

Hay varias técnicas disponibles para el médico y el personal de la sala de emergencias. Todas estas técnicas están diseñadas para aplicar una tensión suave y persistente sobre los músculos espasmódicos de la pared torácica para alargarlos y restablecer la movilidad de la cabeza humeral. Una vez hecho esto, la cabeza del húmero se puede manipular de nuevo en la fosa glenoidea. El paciente probablemente se atiende mejor con la técnica más simple que evita tanto el estrés del operador como el estrés del paciente. Por lo general, esta es la técnica de Stimson,por lo que la carga de peso y el tiempo estiran suavemente los músculos y reducen gradualmente la articulación. Ciertamente, esta es la técnica menos traumática para el hombro, y su uso debería ayudar a minimizar la posibilidad de que se produzca una fractura iatrogénica como resultado del proceso de reducción. Otras técnicas también pueden tener éxito. Todas las técnicas descritas aquí han sido probadas y son efectivas en situaciones en las que el médico está dispuesto a tomarse su tiempo con la reducción.

Un estudio reciente sugiere que el uso de lidocaína intraarticular como complemento para la reducción cerrada de ubicaciones anteriores del hombro produce tasas similares de alivio del dolor, pero tasas más bajas de complicaciones y una estancia hospitalaria más corta en comparación con la analgesia intravenosa y la sedación.

La experiencia sugiere que el médico no debe intentar más de dos procedimientos de reducción. Una vez que una técnica ha fallado por segunda vez, los músculos tienen tal espasmo que la reducción cerrada no se producirá de manera segura. Llame al cirujano ortopédico si el segundo intento de reducción no tiene éxito.

• El posicionamiento varía según la técnica utilizada.
  • Para la técnica de Stimson, haga que el paciente se acueste boca abajo en una camilla.
  • La manipulación escapular se puede realizar con el paciente en decúbito prono, sentado o en decúbito supino.
  • La técnica de Hennipen se realiza con el paciente sentado en posición vertical o reclinado a 45 grados.

Técnica Stimson

• OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Sedar adecuadamente al paciente. Esto frecuentemente requiere el uso de sedación consciente y puede requerir anestesia general. En condiciones bien supervisadas, con frecuencia se puede lograr una buena sedación consciente en el entorno de la sala de emergencias. Si se administra una sedación significativa en la práctica del consultorio, se deben proporcionar medidas de soporte respiratorio y monitoreo adecuados.
• Coloque al paciente en decúbito prono sobre una camilla.
• Después de lograr niveles adecuados de sedación, coloque una toalla enrollada o una manta debajo de la apófisis coracoides y el músculo pectoral mayor.
• Coloque un peso (generalmente alrededor de 5 libras) en la muñeca para proporcionar una tracción sostenida y longitudinal. Envuelva una venda de gasa alrededor de la muñeca, en lugar de cinta adhesiva, para sujetar el peso y proporcionar una fijación segura del peso al brazo. Se puede usar un balde de agua si no hay pesas disponibles. El balde se puede llenar lentamente con agua (p. ej., de una bolsa de líquido intravenoso) para crear una tracción gradual, si se desea. Ver Figura 2.
• Con el tiempo y la relajación, el hombro generalmente se reducirá solo. En ocasiones, el médico puede facilitar la reducción alternando suavemente la rotación interna y externa del brazo.

Figura 2. La tracción longitudinal suave y sostenida puede proporcionar un medio eficaz para la reducción cerrada de una luxación anterior. En una versión de este método, una bolsa de líquido intravenoso se vacía lentamente en el balde, creando una fuerza de tracción gradual.

Manipulación Escapular

• ¡OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO!
• La manipulación escapular se puede realizar con el paciente en decúbito prono, sentado o en decúbito supino ( Figuras 3, 4).
  

  Figura 3. Técnica de manipulación escapular. Un asistente flexiona el brazo del paciente (o se flexiona por gravedad y pesos, como en la técnica de Stimson). Debe llevarse lentamente a una posición de 90 grados. Luego, el operador rota la punta escapular inferior medialmente y la cara superior lateralmente (en el sentido de las agujas del reloj en el hombro derecho y en el sentido contrario a las agujas del reloj en el izquierdo).

  

  Figura 4. Técnica de manipulación escapular con el paciente en decúbito supino. Con el hombro y el codo del paciente flexionados 90 grados, y el hombro en aducción, un ayudante mantiene una presión suave hacia arriba mientras se manipula la escápula como se describe.

• El paciente puede necesitar o no analgesia para esta técnica, porque se produce algo menos de manipulación (y menos posibilidades de lesiones) que con la mayoría de las otras técnicas.
• Reducción en la posición prono
  • Cuando el paciente esté en decúbito prono, aplique de 2 a 7 kg de tracción en el brazo.
  • Con una mano, rote la cara inferior de la escápula en sentido medial y use la otra mano para girar la cara superior en sentido lateral.
• Reducción en la posición sentada
  • Cuando el paciente esté sentado, pídale a un asistente que aplique tracción hacia adelante sobre el brazo afectado con contratracción contra la cabeza del húmero.
  • Con una mano, rote la cara inferior de la escápula en sentido medial y use la otra mano para girar la cara superior en sentido lateral.
• Reducción en posición supina
  • Esta técnica puede usarse cuando otras lesiones limitan el cambio de posición del paciente.
  • El procedimiento también se puede realizar con el paciente en decúbito supino. Nunca se han informado complicaciones con esta técnica; sin embargo, es un proceso engorroso.
  • Haga que un asistente flexione suavemente el hombro hacia arriba hasta una posición de 90 grados.
  • Deslice sus manos debajo de la escápula del paciente y manipule la escápula como se describió anteriormente.

Técnica Hennipen

• La técnica de Hennipen lleva el nombre del Centro Médico de Emergencia del Condado de Hennipen, donde se describió por primera vez. Esta técnica es la preferida por algunos autores para las luxaciones anteriores de hombro.
• En esta técnica se usa menos manipulación que en la mayoría de las otras técnicas, se reduce la probabilidad de daño neurovascular o musculoesquelético y se necesita poca o ninguna analgesia (Figuras 5, 6, 7).
  

  Figura 5. Técnicas de Hennipen y Kocher modificadas. Ambas técnicas comienzan como se muestra aquí.

  

  Figura 6. Aquí se procede con la técnica de Kocher modificada, luego se vuelve a colocar el antebrazo en rotación interna completa con una suave presión en la articulación del hombro.

  

  Figura 7. La técnica de Hennipen se continúa, si es necesario, como se muestra, con elevación del brazo y manipulación de la articulación hacia atrás hasta que el brazo esté por encima de la cabeza y se reduzca la luxación.

• Siente al paciente en posición vertical o reclinado a 45 grados.
• OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Estabilice la articulación del codo del brazo afectado del paciente sosteniéndola con la mano (su mano izquierda sujetaría el codo del brazo derecho del paciente o viceversa). Con la otra mano, sujete la muñeca del brazo afectado del paciente.
• Gire lentamente el antebrazo del paciente hacia el exterior hasta alcanzar los 90 grados de rotación externa.
• Detenga el procedimiento si el paciente siente dolor o molestias. Por lo general, después de permitir que la musculatura se relaje, el procedimiento puede continuar sin analgesia. Si el dolor o la molestia persisten, el paciente puede requerir analgesia.
• La reducción generalmente ocurre cuando el antebrazo alcanza los 90 grados de rotación externa; sin embargo, si no es así, levante lentamente el brazo. Si aún no se produce la reducción, manipule suavemente la cabeza humeral hacia atrás hasta que se reduzca.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Después de reducir el hombro, sostenga la extremidad en rotación interna (contra el abdomen) y aducción (húmero contra el tronco lateral) con un dispositivo de cabestrillo y franja.
• Realice una cuidadosa evaluación neurovascular posterior a la reducción.
• Obtenga radiografías posteriores a la reducción adecuadas para determinar si se ha logrado la reducción adecuada de las superficies articulares.
  • Debe observarse una articulación de apariencia congruente sin distracción significativa (tejido interpuesto) entre la cavidad glenoidea y el húmero. Ocasionalmente, se pueden requerir radiografías de hombro de comparación.
• Se requiere una vista axilar radiográfica repetida (ya veces una tomografía computarizada posterior a la reducción) para confirmar la ubicación del húmero proximal en la cavidad glenoidea (Figura 8). Algunos estudios recientes cuestionan el valor de las imágenes posteriores a la reducción, pero en la mayoría de las comunidades sigue siendo el estándar de atención.
• Una vez finalizado el período designado de inmovilización, asigne un programa de fortalecimiento suave, con especial énfasis en los rotadores internos del hombro. Por lo general, no se permiten actividades de elevación y rotación externa sin restricciones durante un período de 3 meses. Por lo general, se justifica la inmovilización por un período de 4 a 6 semanas después de una reducción exitosa. Se deben realizar exámenes de seguimiento clínicos, neurológicos y radiográficos apropiados durante este tiempo para confirmar el mantenimiento de la reducción.
• Con las luxaciones recurrentes, puede estar justificado realizar una artrografía, una artrografía por TC o una artroscopia para ayudar a identificar una variante anatómica que podría hacer que el paciente sea más propenso a una nueva luxación. Los pacientes con neuropatías periféricas, siringomielia y antecedentes psiquiátricos pueden ser más propensos a dislocarse los hombros, y estas afecciones subyacentes deben considerarse en pacientes con dislocaciones repetidas.

Figura 8. Las radiografías deben incluir una vista axilar. Esta proyección ayuda a documentar la dirección (anterior frente a posterior) de la luxación del hombro y a confirmar la posición después de realizar maniobras de reducción cerrada.

COMPLICACIÓN

• Incapacidad para reducir la dislocación.
  • Si la luxación del hombro resulta irreductible, se debe consultar a un cirujano ortopédico y se debe considerar el uso de anestesia general.
• fractura iatrogénica
• daño neurovascular
• Redislocación
  • Esta es una ocurrencia muy común en la población adulta joven. Si no se mantiene ni se hace cumplir la atención adecuada, aumenta la frecuencia de la redistribución. Se deben realizar exámenes de seguimiento durante el período de recuperación para confirmar el mantenimiento de la reducción.

REFERENCIAS

1. Doyle WL, Ragar T:Use of the scapular manipulation method to reduce an anterior shoulder dislocation in the supine position.Ann Emerg Med. 27(1): pp. 92-94, January 1996

2. Jiang N, Hu YJ, Zhang KR, Zhang S, et al:Intra-articular lidocaine versus intravenous analgesia and sedation for manual closed reduction of acute anterior shoulder dislocation: an updated meta-analysis.J Clin Anesth. 26(5): pp. 350-359, August 2014

3. Roberts JR, Hedges JR:Clinical Procedures in Emergency Medicine.4thed.Philadelphia, PA:WB Saunders; 2004.

4. Stimson LA:An easy method of reducing dislocations of the shoulder and hip.Med Record. 57: pp. 356. 1900

5. Smith JV:Shoulder Dislocations.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 1163-1167.