Reparación del perineo de tercer y cuarto grado

INTRODUCCIÓN

Se requiere reparación perineal después de realizar una episiotomía o si ocurre una laceración perineal durante el parto vaginal. Este capítulo describe la reparación de laceraciones perineales de tercer y cuarto grado, que afectan el esfínter anal y la mucosa rectal. A la reparación de las laceraciones de tercer y cuarto grado le sigue la reparación de la mucosa vaginal y perineal (desgarros de primer y segundo grado); una descripción de esta reparación está disponible en Reparación de perineo de primer y segundo grado. La reparación de las laceraciones perineales es necesaria para reducir la morbilidad, incluido el dolor, los riesgos de infección, la mala cicatrización de heridas y la relajación de los músculos pélvicos.

La episiotomía es una incisión intencional en el perineo que se utiliza para facilitar la segunda etapa del trabajo de parto. Hoy en día, se realiza con menos frecuencia en los Estados Unidos que antes, cuando la episiotomía de rutina era común. Sin embargo, las enfermeras parteras y los médicos en Europa minimizan aún más su uso, afirmando que el parto es un proceso natural que no necesariamente se beneficia de la intervención. A pesar de un riesgo levemente mayor de laceraciones labiales y vaginales anteriores, evitar la episiotomía conduce a menos trauma perineal general y minimiza el riesgo de laceraciones de cuarto grado. Se revisaron para la base de datos Cochrane seis estudios que compararon una política restrictiva de episiotomía versus una política de su uso rutinario; Se observó menos traumatismo vaginal o perineal posterior con una política restrictiva, así como una menor necesidad general de sutura. Por lo tanto, la episiotomía cae en la categoría Cochrane de "Formas de atención que probablemente sean ineficaces o dañinas", y no debe realizarse de forma rutinaria. Sin embargo, para ciertas situaciones e indicaciones, la episiotomía puede ser inevitable o extremadamente útil.

Se realiza una episiotomía para agrandar la salida vaginal y facilitar el parto. En una episiotomía de línea media o mediana, la incisión se hace en línea directa en la parte posterior desde la vagina hacia el ano. La episiotomía mediolateral, con una incisión dirigida 45 grados lateralmente desde la línea media en la base del introito, se realiza con mucha menos frecuencia en los Estados Unidos y se asocia con un aumento del sangrado, una reparación quirúrgica más difícil, una cicatrización complicada y un mayor riesgo de dolor posoperatorio, incluida la dispareunia. El único beneficio asociado con la episiotomía mediolateral es la disminución del riesgo de extensión a un desgarro de tercer o cuarto grado.

INDICACIONES

• Reparación de herida de episiotomía
• Reparación de laceraciones perineales de tercer o cuarto grado

CONTRAINDICACIONES

• La episiotomía o las laceraciones perineales requieren reparación; sin embargo, las laceraciones inusuales o la anatomía pélvica anormal pueden requerir reparaciones más complejas o incluso una intervención quirúrgica abierta. En estos casos, la reparación descrita en este capítulo puede ser inadecuada. En caso de duda, busque una consulta con un especialista experimentado.

EQUIPO

• Portaagujas
• Fórceps no traumáticos
• Retractor(es) vaginal(es)
• Abrazaderas allis
• pinzas de anillo
• Esponjas de gasa
• Suturas de polímero glicólico 2-0 y 3-0 (preferidas a las crómicas, que se asocian con una mayor incomodidad durante los primeros 3 días de cicatrización) en una aguja grande, de corte curvo o de punta cónica
• Si no se dispone de anestesia regional eficaz (p. ej., epidural, pudenda), se debe disponer de una jeringa de 10 ml con una aguja de calibre 27 de 1½ pulgadas para infiltrar localmente el anestésico de preferencia (generalmente 10 ml de lidocaína al 1 % sin epinefrina). ). Dosis con <30 ml de lidocaína.

ANATOMÍA

Anatomía perineal

• Los músculos superficiales del perineo incluyen el bulboesponjoso (que rodea la salida de la vagina), el esfínter anal externo (que rodea la salida del recto) y los músculos perineales transversos superficiales (discurren transversalmente entre el tendón central del perineo y los isquiones) (Figura 1).
• El suelo pélvico está formado por los músculos iliococcígeo y pubococcígeo.
• El cuerpo perineal es el tendón central que se encuentra entre la vagina y el recto. Este tendón proporciona una conexión central entre los músculos bulboesponjoso, transverso superficial del perineo y esfínter anal externo.

Figura 1. Anatomía de la vagina, introito y perineo.

Lesión perineal

• Una laceración perineal de primer grado es una laceración que se limita al epitelio vaginal y perineal.
• Una laceración perineal de segundo grado es un desgarro que se extiende al cuerpo perineal.
• Una laceración perineal de tercer grado es un desgarro que se extiende hacia el esfínter anal.
• Una laceración perineal de cuarto grado es un desgarro que se extiende hacia la mucosa rectal.

episiotomía

• Una episiotomía es una incisión quirúrgica a través de la mucosa y el cuerpo perineal (es decir, una laceración perineal de segundo grado).

PROCEDIMIENTO

Reparar la episiotomía después de la tercera etapa del trabajo de parto. Esto evita perturbar la reparación de la episiotomía con la expulsión de la placenta y oscurecer el campo con sangre.

Realice un examen rectal después de cada parto. Si hay un desgarro en la mucosa rectal o en el esfínter anal, informe al paciente y repare estos desgarros y luego proceda a la reparación de la mucosa (consulte Reparación de perineo de primer y segundo grado para obtener más información).

• Coloque al paciente en posición de litotomía. Por lo general, la paciente permanece en posición de litotomía durante la tercera etapa del parto y la reparación perineal se realiza inmediatamente después sin necesidad de reposicionamiento.
• Observe las precauciones universales y la técnica estéril. **PRECAUCIONES UNIVERSALES** **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Compruebe la anestesia local adecuada pellizcando suavemente el perineo con pinzas de tejido. Si la anestesia es inadecuada, considere un bloqueo pudendo o anestesiar localmente la línea media del perineo y el piso de la vagina (consulte Anestesia local para obtener más información).
• Realice un examen rectal después de cada parto. Si la mucosa rectal ya no está intacta (laceración de cuarto grado), debe repararse para evitar la formación de fístulas.
  • Después de ponerse un guante de examen estéril adicional y lubricar un dedo con solución antiséptica, palpe los 6 cm distales de la mucosa rectal. El dedo enguantado no debe ser visible en la herida vaginal. Tal desgarro, u "ojal", generalmente ubicado por encima del esfínter, podría producir más tarde una fístula rectovaginal si no se repara.
  • Determine si el esfínter tiene suficiente "volumen" remanente (es decir, produce la sensación de palpar una pequeña rosquilla). En ausencia de esta sensación, evalúe de cerca para una extensión de tercer grado.
  • Examine cuidadosamente el resto del tracto urogenital inferior en busca de laceraciones que no sean contiguas a la episiotomía.
• Después de identificar un defecto en la mucosa rectal, vuelva a aproximar la submucosa con puntos corridos o interrumpidos (Figura 2).
  • Use una sutura continua o discontinua de monofilamento 4-0 en una aguja de tripa, cosida con una separación de 3 a 5 mm; esto invertirá la mucosa hacia la luz (Figura 3). Si lo hace, eliminará el riesgo de secuestrar la mucosa rectal en el tejido suprayacente.
  • Las suturas deben comenzar justo por encima del vértice de la laceración y continuar en dirección distal.
  

  Figura 2. Reparación de una extensión de cuarto grado de una episiotomía de línea media. La mucosa rectal se repara con el uso de puntos submucosos interrumpidos.

  

  Figura 3. Reparación de una extensión de cuarto grado de una episiotomía de línea media. El esfínter se recupera con pinzas de Allis.

• Cierre el esfínter anal interno, una capa fibrosa de aproximadamente 2,5 cm de largo entre el recto y el esfínter anal externo, con sutura continua o discontinua. Esto debería darle fuerza adicional a la herida y debería disminuir la posibilidad de que se forme una fístula rectovaginal.
• Al cerrar el esfínter anal externo (reparación de tercer grado), la sutura del músculo del esfínter por sí sola no proporcionará la fuerza suficiente para sostenerlo hasta que se complete la cicatrización; la vaina fibrosa del esfínter (fascia) también debe reaproximarse.
  • La vaina del esfínter es una vaina blanca tenaz que a menudo se retrae más lateralmente que los bordes del músculo. Busque la vaina en los planos posterior, inferior, superior y anterior del músculo. A menudo, será necesario el sondaje lateral y la fijación con la pinza de Allis.
• Para proporcionar la fuerza adecuada para una reparación exitosa, coloque cuatro suturas simples (Figura 4) en los planos posterior, inferior, superior y anterior de la vaina del esfínter. Alternativamente, los extremos del esfínter pueden estirarse para superponerse y suturarse con tres suturas.
• Una vez completada la reparación del esfínter anal, un examen rectal repetido debe confirmar la reaproximación adecuada del esfínter y el "volumen"/soporte adecuado.
• Una vez completada la reparación, realice un examen rectovaginal final. Vuelva a verificar que la mucosa rectal esté intacta y no esté obstruida por la sutura, y que no queden esponjas de gasa o instrumentos en el recto o la vagina. Si la reparación no está completa o si se observan espacios en la reparación, elimine la reparación existente y repita el procedimiento con cuidado. La reparación adecuada es imperativa para minimizar el riesgo de infección y formación de fístulas.
• Una vez que se complete la reparación adecuada de la mucosa rectal y/o el esfínter anal, repare el epitelio vaginal y perineal (consulte Reparación del perineo de primer y segundo grado para obtener más información).

Figura 4. Técnica alternativa para la reaproximación del esfínter anal externo con el uso de dos puntos grandes transfijados.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Después del parto, las pacientes con suturas se sienten menos cómodas que aquellas sin suturas, y las mujeres con episiotomías pueden experimentar más dolor que las mujeres con laceraciones menores. Muchas mujeres desearán analgesia, y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, por sus siglas en inglés) (p. ej., ibuprofeno) se utilizan cada vez más en lugar de paracetamol con codeína. La codeína puede causar estreñimiento; esto es especialmente problemático entre las mujeres después de una reparación de tercer o cuarto grado.
• La aplicación de bolsas de hielo en el perineo durante las primeras 24 horas después del parto es eficaz para reducir la hinchazón y el dolor posparto, y los baños de asiento tibios pueden brindar comodidad más allá del período posparto inmediato.
• Comente con la paciente las posibles complicaciones para que esté al tanto de los signos y síntomas por los que debe ponerse en contacto inmediatamente con el médico.

COMPLICACIONES

• La formación de hematomas con hinchazón aguda y dolor es inusual pero no rara.
  • Si está presente, es posible que haya que abrir un hematoma de inmediato. Luego se debe detener el sangrado y cerrar o drenar el espacio para evitar que vuelva a ocurrir.
• La infección es probablemente la amenaza más grave para la recuperación de la episiotomía.
  • Es posible una variedad de infecciones de la herida, desde una infección exudativa superficial menor de la herida hasta un hematoma séptico potencialmente mortal y una fascitis necrosante fatal.
  • La fiebre materna y el dolor o la hinchazón inusuales en el perineo deben evaluarse minuciosamente para descartar una infección grave.
• Las fístulas rectovaginales y urogenitales (vesicovaginales, vesicocervicovaginales, uretrovaginales y ureterovaginales) pueden ocurrir por traumatismo directo (de ahí la importancia de un examen cuidadoso de todo el tracto genital inferior) o por infección o necrosis asociada con la sutura.
  • La incontinencia de heces u orina que comienza 10 o más días después del parto debe alertar al médico sobre la posibilidad de estas complicaciones.
• El dolor local o la ruptura de la herida y la dispareunia suelen ser complicaciones autolimitadas.
• Rara vez se encuentran quistes del conducto de Bartholin, quistes de inclusión y endometriosis en el sitio de la herida, pero pueden requerir reparación quirúrgica.

REFERENCIAS

1. Williams FL, Florey CV, Ogston SA, et al:UK study of intrapartum care for low risk primigravidas: a study of interventions.J Epidemiol Community Health. 52(8): pp. 494-500, August 1998

2. Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, et al:Midwifery care measures in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: a randomized trial.J Midwifery Womens Health. 50(5): pp. 365-372, September-October 2005

3. Carroli G, Belizan J:Episiotomy for vaginal birth.Cochrane Database Syst Rev.(2) pp. CD000081. 2000

4. Kettle C, Johanson RB:Continuous versus interrupted sutures for perineal repair.Cochrane Database Syst Rev.(2) pp. CD000947. 2000

5. Power D, Fitzpatrick M, O'Herlihy C:Obstetric anal sphincter injury: how to avoid, how to repair: a literature review.J Fam Pract. 55(3): pp. 193-200, March 2006

6. Rosenthal MT:Episiotomy and Repair of the Perineum.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Phildelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 1069-1078.