INTRODUCCIÓN
- Como resultado de una mayor permeabilidad primaria y la falta de conductos sintéticos, las fístulas arteriovenosas son el estándar aceptado para el acceso a diálisis.
- La insuficiencia primaria o temprana de la fístula es un problema significativo que con mayor frecuencia se relaciona con factores biológicos.
- Las fallas secundarias o tardías de las fístulas arteriovenosas son causadas con mayor frecuencia por estenosis de las venas de salida o degeneración traumática relacionada con el acceso recurrente de la fístula. En cualquier situación, se recomienda la obtención de imágenes de la fístula (fistulograma) con revisión dirigida (por ejemplo, angioplastia) para mantener el acceso vascular funcional.
INDICACIONES
- Falta de función de fístula primaria o secundaria
- Sangrado, recirculación alta o presión de fístula elevada durante la diálisis
CONTRAINDICACIONES
- Hiperpotasemia
- Uremia
- Acidosis metabólica
- Sobrecarga de volumen (todo lo anterior requiere diálisis antes de la intervención)
- Infección activa por fístula
- Proceso cardiopulmonar activo (por ejemplo, infarto de miocardio)
- Alergia severa al contraste
EQUIPO
- Bata quirúrgica estéril, guantes, cortinas
- Solución de preparación quirúrgica estéril
- Brazo en C portátil con monitor o unidad de imagen fija con intensificador de imagen integrado y monitores
- Materiales de seguridad de rayos X que incluyen delantales con plomo, escudos tiroideos y gafas con plomo para todos los participantes
- Anestésico local y la capacidad de administrar sedación consciente leve con monitoreo apropiado
- Kit de micropunciones
- 5 Funda francesa
- Lavado salino heparinizado
- Agente de contraste osmolar bajo
- Un cable de rigidez moderada (por ejemplo, Bentsen)
- Un cable hidrófilo (por ejemplo, Glide)
- Globos no conformes de 3 a 8 mm de diámetro y de 20 a 40 mm de longitud
- Dispositivo de insuflación capaz de generar 12 atmósferas de presión
- sutura de nylon 2-0 para la gestión del sitio de acceso
- Material de apósito
- La máquina de ultrasonido y la sonda pueden ser necesarias para la fístula no palpable y de desarrollo lento.
ANATOMÍA
- La extremidad superior no dominante es el punto de partida apropiado para desarrollar una fístula arteriovenosa.
- Descrita por primera vez por Brescia y Cimino en 1966, la fístula radiocefálica es un estándar aceptado para el acceso vascular.
- Con esta fístula, la arteria radial suministra entrada y la vena cefálica, ubicada en la grasa subcutánea del antebrazo, es el vaso de salida. En la fosa antecubital, la arteria braquial puede proporcionar afluencia a la vena cefálica ubicada en la parte superior lateral del brazo o a la vena basílica ubicada en la parte superior medial del brazo.
- La ubicación subfascial de la vena basílica requiere la translocación superficial de la vena como parte de un procedimiento primario o secundario para permitir el acceso vascular.
- Al obtener acceso vascular para un fistulograma, se interrogan las venas de salida y la anastomosis arteriovenosa. Un fistulograma completo evaluará la permeabilidad de las venas axilares, formadas en la confluencia de los sistemas basílico y cefálico, subclavia y braquiocefálica, y la vena cava superior. Las estenosis en estos lugares a menudo se deben al uso concurrente o previo de catéteres de diálisis tunelizados, que conducen a una respuesta proliferativa venosa intensa.
PROCEDIMIENTO
POSICIONAMIENTO
- El paciente debe estar en decúbito supino con el brazo afectado en un armero compatible con la radiografía apropiado.
PORTAL/EXPOSICIÓN
- 5-Canulación por micropuntura francesa del tracto de salida venosa hacia la parte superior del brazo y la circulación central
TÉCNICA
- En el contexto de una lesión de salida conocida, se utiliza una técnica de micropuntura para lograr el acceso a la extremidad venosa de la fístula. La colocación del alambre se confirma con fluoroscopia y se avanza distalmente en la fístula.
Perlas clínicas:
Se requiere anestesia regional o local para la comodidad del paciente durante las intervenciones de acceso vascular.
Perlas clínicas:
La guía de ultrasonido es esencial para acceder a la fístula no palpable y de desarrollo lento.
- Se realiza una pequeña incisión en la piel en el punto de inserción del alambre con una cuchilla No. 11. Se introduce una funda de micropunción.
Perlas clínicas:
La mayoría de las imágenes de diagnóstico se pueden realizar a través de una vaina de micropunción.
- Se introduce un alambre en J, seguido de una vaina intervencionista apropiada.
Perlas clínicas:
El brazo lateral de la vaina debe enjuagarse con solución salina que contenga heparina para prevenir eventos tromboembólicos.
- Se obtienen imágenes diagnósticas de las venas centrales, fístula y anastomosis.
Perlas clínicas:
La anastomosis se visualiza ocluyendo el flujo venoso e inyectando contraste, permitiendo imágenes del flujo de entrada proximal y distal. Muchas lesiones de entrada pueden abordarse por vía percutánea, aunque esto requiere colocar una segunda vaina intervencionista o manipular la vaina existente hacia el flujo arterial.
- Se identifica una lesión de salida (Figura 1) y se introduce un alambre 0,35 en la vena subclavia.
Figura 1. Fistulograma representativo que demuestra una lesión del tracto de salida.
Perlas clínicas:
Se puede usar un cable hidrófilo orientable para navegar por un tracto de salida venoso tortuoso o aneurismático.
- Introducir globo e insuflador de 6 mm.
Perlas clínicas:
Para prevenir la ruptura de la fístula, es preferible comenzar con un balón de angioplastia del 80% al 90% del diámetro de la vena objetivo.
- Confirme la ubicación de la lesión mediante imágenes a través del puerto lateral de la vaina intervencionista.
- Insufle el balón no conforme a la presión nominal y retire el balón después de la desuflación (Figura 2). La insuflación durante varios minutos puede ayudar en el establecimiento de una lesión recalcitrante.
- Palpar la fístula y realizar un fistulograma postintervención documentando menos del 40% de estenosis residual (Figura 3).
Figura 2. Angioplastia de lesión de salida.
Figura 3. Fistulograma representativo postintervención.
Perlas clínicas:
Las estenosis residuales de más del 40% pueden requerir angioplastia con un balón de mayor diámetro, uso de un balón de corte, colocación de stent adyuvante o revisión quirúrgica. Los balones de corte pueden resultar útiles en el contexto de una lesión focal con retroceso significativo; La colocación de stents es una consideración si la angioplastia primaria no ha dado un resultado adecuado. Los stents cubiertos representan una tecnología adicional con un papel en evolución en el mantenimiento de la fístula, con una plataforma aprobada para aplicaciones de acceso a diálisis. La revisión quirúrgica es una consideración en el contexto de lesiones venosas de segmento largo y otras patologías no susceptibles de corrección utilizando los enfoques intervencionistas actuales.
Perlas clínicas:
El cuidado meticuloso del alambre incluye evitar el movimiento no deseado del cable y limpiar el cable con solución salina que contiene heparina para eliminar cualquier trombo.
Perlas clínicas:
El mantenimiento de la vaina intervencionista es de primordial importancia durante todo el procedimiento. El brazo lateral de la vaina debe enjuagarse con solución salina que contenga heparina para prevenir eventos tromboembólicos. También se debe tener cuidado para evitar quitar la vaina durante los intercambios de dispositivos. Si esto ocurre, se debe aplicar compresión en el sitio de acceso y se debe reemplazar la vaina intervencionista utilizando el dilatador apropiado sobre el cable.
- La mira de acceso se controla con un nylon 2-0 en forma de cuerda de bolso sobre la punta cortada del dilatador de la vaina intervencionista. Este tipo de cierre permite torcer la sutura para la hemostasia.
Perlas clínicas:
El cierre mediado por sutura proporciona hemostasia definitiva. La sutura debe retirarse en la siguiente sesión de diálisis para evitar la necrosis de la piel. La compresión manual en el sitio de acceso es una alternativa al cierre mediado por sutura, pero conlleva un pequeño riesgo de aumento de las complicaciones hemorrágicas.
- Se aplican apósitos estériles. Este procedimiento generalmente se realiza de forma ambulatoria.
- La planificación del alta debe abordar claramente cuándo y dónde el paciente tendrá diálisis a continuación.
Perlas clínicas:
No hay datos de Nivel I que exijan la terapia antiplaquetaria más allá de la aspirina en pacientes sometidos a revisión percutánea de la fístula arteriovenosa.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
- Se retiran los vendajes y el paciente puede ducharse 24 horas después del procedimiento.
- El paciente no debe levantar nada que pese más de 10 libras con la extremidad afectada durante al menos una semana.
- El sangrado, los signos de infección en el sitio de acceso o la falta de función de la fístula deben evaluarse rápidamente en el período periprocedimental.
COMPLICACIONES
- El sangrado se controla con al menos 15 minutos de compresión manual. La técnica descrita para el cierre mediado por sutura minimiza el riesgo de sangrado.
- La infección es poco común en las fístulas nativas, pero puede ocurrir. La atención vigilante a la técnica estéril y el manejo del sitio de acceso disminuirán la posibilidad de esta complicación.
- La trombosis es una complicación rara (<2%) pero significativa. El acceso pequeño a la vaina y el uso selectivo de heparina intravenosa limitarán las complicaciones trombóticas.
- La ruptura de la fístula puede ocurrir durante la angioplastia con balón. Esta complicación se puede manejar con compresión manual dirigida, varios minutos de angioplastia primaria o colocación de stent cubierto para el sangrado persistente.
- La recurrencia de la patología de salida venosa y la necesidad de intervención posterior es una ocurrencia común.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
- La angiografía posterior a la intervención proporciona datos inmediatos sobre la eficacia.
- Después de una intervención exitosa, el examen físico documentará una disminución de la pulsatilidad de la fístula después de aliviar una obstrucción del flujo de salida.
- El monitoreo del flujo durante la diálisis y el posterior ultrasonido dúplex para las características aberrantes del flujo conducirán al diagnóstico oportuno del desarrollo de lesiones recurrentes o de novo.
RESULTADOS Y EVIDENCIA
- La evidencia que apoya la función de la intervención percutánea para las fístulas fallidas es limitada. Una de las series prospectivas más grandes de McLafferty et al., incluyó a 114 pacientes que tenían formación primaria de fístula; 30 pacientes desarrollaron signos clínicos o ultrasonográficos de fracaso de la fístula. Un enfoque intervencionista temprano que incluyó 25 procedimientos endovasculares y 15 quirúrgicos condujo a una tasa de maduración funcional del 83%.
REFERENCIAS
1. :Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula.N Engl J Med. 275(20): pp. 1089-1092, November 17, 1966
2. :Outcome of a comprehensive follow-up program to enhance maturation of autogenous arteriovenous hemodialysis access.J Vasc Surg. 45(5): pp. 981-985, May 2007
3. :Dialysis access maintenance.InKadarpa K, Aruny JE:Handbook of Interventional Radiology Procedures.Philadelphia, PA:Lippincott Williams and Wilkins; 2002: pp. 449-564.
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