Toracocentesis

PROCEDIMIENTO PREVIO

Ver Figura 1.

Figura 1. Toracocentesis.

Casi 200.000 toracocentesis se realizan cada año entre 1,5 millones de pacientes con derrames pleurales en los Estados Unidos. La toracocentesis no solo se utiliza como herramienta diagnóstica en la evaluación inicial de un derrame pleural, sino que también se realiza como una maniobra terapéutica para aliviar la dificultad respiratoria causada por grandes derrames.

Indicaciones

Diagnóstico de derrame pleural

Ver Figura 2.

Figura 2. Toracocentesis diagnóstica.

• La toracocentesis se puede realizar para determinar la etiología de un derrame pleural.
• El análisis del líquido permite diferenciar entre un trasudado (causado por el desequilibrio de las fuerzas hidrostáticas) y un exudado (causado por una mayor permeabilidad capilar).
• Las causas comunes de derrames transudativos incluyen insuficiencia cardíaca congestiva y cirrosis.
• Los derrames exudativos pueden ser el resultado de cáncer, neumonía o muchas otras afecciones.

Perlas clínicas:

La mayoría de los derrames pleurales no diagnosticados deben aspirarse con fines diagnósticos. Los derrames que parecen tener una causa clínica clara (p. ej., derrames bilaterales en un paciente que padece insuficiencia cardíaca congestiva) pueden observarse mientras se inicia el tratamiento. Debe haber un umbral bajo para realizar una toracocentesis si no hay una pronta respuesta al tratamiento. Es posible que no se encuentre un diagnóstico firme hasta en el 15% de los derrames pleurales.

Drenaje terapéutico de grandes derrames

Ver Figura 3.

Figura 3. Toracocentesis terapéutica.

• La toracocentesis se puede realizar para drenar derrames grandes que provocan dificultad respiratoria.
• Por lo general, no se eliminan más de 1500 ml de líquido para evitar la aparición de edema pulmonar posterior a la expansión.
• El drenaje de grandes derrames pleurales también puede facilitar la obtención de imágenes de la patología subyacente.

Signos y síntomas de derrame pleural

• Los síntomas del derrame pleural incluyen disnea, dolor torácico y tos.
• Los síntomas constitucionales asociados, como pérdida de peso, sudores nocturnos y malestar general, pueden ocurrir en diversos contextos clínicos.
• Los signos de derrame pleural incluyen matidez a la percusión, ausencia de frémito y ruidos respiratorios disminuidos o ausentes.

Perlas clínicas:

Otros hallazgos de un examen físico pueden ayudar al diagnóstico del derrame. Por ejemplo, los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva pueden mostrar distensión venosa yugular, galope S3 o edema periférico; los pacientes con enfermedad hepática y cirrosis pueden presentar ascitis.

Diagnóstico radiográfico de derrame pleural

Ver Figura 4.

Figura 4. Radiografía AP de tórax de derrame pleural derecho.

• Radiografía convencional
  • Los derrames pleurales suelen ser visibles en las radiografías PA del tórax cuando hay 200 ml de líquido.
  • Las radiografías laterales pueden ser anormales con tan solo 50 ml.
  • Los derrames pequeños causan “embotamiento” de los ángulos costofrénicos en las proyecciones PA y lateral del tórax.
  • Los derrames más grandes tienen una apariencia meniscoide .
    • En las radiografías PA, las porciones altas del menisco se ven en la pared torácica lateral.
    • En las radiografías laterales, las porciones altas se ven en la pared torácica anterior y posterior.

Perlas clínicas:

La altura “verdadera” del derrame corresponde a la porción más alta del menisco.

• En los derrames masivos, puede haber un “blanqueamiento” completo del hemitórax afectado.
  • En la mayoría de las situaciones, esto desplaza el mediastino hacia el lado contralateral.
• Antes de la toracocentesis, se deben obtener vistas en decúbito lateral del tórax.
  • Los derrames que se observan en capas sobre la porción más dependiente del tórax (ya sea la pared torácica lateral o el mediastino, según la proyección) y que tienen al menos 10 mm de espesor son susceptibles de toracocentesis simple ; los derrames más pequeños o loculados se extraen mejor bajo la guía de los EE. UU.
• Tomografía computarizada (ver Figura 5)
  

  Figura 5. TAC de tórax de derrame pleural derecho.

  • La tomografía computarizada (TC) es más sensible que la radiografía convencional para derrames pequeños y puede identificar bolsas de líquido loculado que no se aprecian en las radiografías simples.
  • La TC también ofrece la ventaja de obtener imágenes detalladas de otras estructuras torácicas, lo que puede ser beneficioso para diagnosticar tumores malignos y otras patologías.

Perlas clínicas:

A pesar de las ventajas de la TC, las radiografías simples suelen ser suficientes antes de la toracocentesis.

• Ultrasonido
  • La ecografía (US) se puede realizar al lado de la cama, tanto antes como durante el procedimiento.
  • La ecografía puede ser útil para determinar la presencia de un derrame , así como para identificar colecciones loculadas.
  • La ecografía se ha asociado con una disminución del riesgo de neumotórax posprocedimiento.

Contraindicaciones

• Coagulopatía, trombocitopenia u otros trastornos hemorrágicos
  • Hay datos limitados sobre la seguridad de la toracocentesis en pacientes con trastornos hemorrágicos y se desconoce la frecuencia de complicaciones por hemorragia.
  • En una revisión retrospectiva de más de 200 procedimientos de toracocentesis, no se encontraron complicaciones hemorrágicas en pacientes con coagulopatía de leve a moderada (definida como PT o PTT de 1,2 a 2 veces el valor medio normal) o trombocitopenia (50 000 a 100 000 plaquetas/µg). En un estudio de cohorte observacional prospectivo de 312 pacientes que se sometieron a toracocentesis, el 42 % de los cuales tenían riesgos elevados de hemorragia debido a enfermedad hepática o renal o tratamiento con warfarina, ningún paciente desarrolló hemotórax y no hubo diferencias significativas en los niveles de hematocrito antes y después del procedimiento. en pacientes con riesgo de sangrado en comparación con los que no lo tienen.
  • Una revisión reciente sugiere que el paciente puede someterse a una toracocentesis de manera segura sin tratamiento de su riesgo de sangrado, y otra sugiere que la toracocentesis es segura en pacientes con INR ≤3 o un recuento de plaquetas >25,000. 

Perlas clínicas:

Es probable que la toracocentesis sea segura en pacientes con trastornos de la coagulación de leves a moderados. Se debe utilizar el juicio clínico individualizado en los casos de anomalías más sustanciales, y la decisión de utilizar agentes de reversión se debe basar en las características específicas de cada caso.

• Incapacidad del paciente para cooperar.
  • La toracocentesis no debe realizarse en pacientes que no pueden cooperar y permanecer quietos durante el procedimiento, por temor a una lesión iatrogénica o al proveedor.
• Anomalías en la piel suprayacente
  • La aguja de toracocentesis no debe atravesar sitios de infección cutánea, como celulitis o herpes zoster.
• Ventilación mecánica
  • La toracocentesis debe realizarse con sumo cuidado en pacientes sometidos a ventilación mecánica, ya que la ventilación con presión positiva puede acercar el pulmón a la aguja y provocar un neumotórax.

Perlas clínicas:

El uso de ultrasonido a pie de cama puede reducir particularmente la incidencia de neumotórax en pacientes con ventilación mecánica.

• Inestabilidad hemodinámica o respiratoria
  • Si es posible, las condiciones inestables subyacentes deben tratarse antes de la toracocentesis.

Equipo

Perlas clínicas:

Numerosos kits de toracocentesis preempaquetados están disponibles comercialmente (p. ej., Arrow-Clarke™ Pleura-Seal® Thoracentesis Kit, Arrow, Reading, PA; y Safe-T-Centesis Catheter Drainage Tray, Cardinal Health, Dublin, OH) y generalmente contienen la mayoría de los suministros necesarios para la toracocentesis. Debe familiarizarse con los dispositivos específicos disponibles en su institución. La principal diferencia en estos kits es el tipo de conjunto de aguja y catéter provisto; sin embargo, la técnica sigue los mismos principios básicos independientemente del dispositivo utilizado.

Lista de verificación del equipo

Consulte la Figura 6.

Figura 6. Equipo.

• Agente limpiador de la piel (p. ej., clorhexidina)
• Gasa esterilizada
• paño estéril
• guantes estériles
• Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1%)
• Jeringa de 5 a 10 ml con agujas de calibre 25 y 22 para inyección de anestésico
• Montaje de aguja y catéter
• Jeringa de 35 a 60 ml para aspiración de líquido pleural
• llave de paso de 3 vías
• Tubería de drenaje de alta presión
• Tubos de muestras
• Contenedores al vacío (1 o 2)
• Vendaje oclusivo estéril
• Máquina de EE. UU. junto a la cama (opcional)

Conjuntos de aguja y catéter

Se puede utilizar una variedad de conjuntos de aguja y catéter para la toracocentesis, y la elección del dispositivo utilizado depende en gran medida de la disponibilidad institucional.

• Catéteres intravenosos (ver Figura 7)
  

  Figura 7. Catéter intravenoso.

  • Se pueden usar catéteres intravenosos de calibre 16 a 18 . Estos dispositivos son dispositivos de "catéter sobre la aguja". Deben usarse catéteres de dos pulgadas.

Perlas clínicas:

Las principales ventajas del uso de catéteres intravenosos son su bajo costo y su amplia disponibilidad. En general, es preferible el uso de dispositivos específicos para toracocentesis.

• Se deben usar catéteres intravenosos sin agujas retráctiles para la toracocentesis. La tapa del extremo adherida a la cámara flash debe retirarse antes del procedimiento para poder conectar una jeringa y usarla para la aspiración activa durante la inserción.
• Dispositivos específicos para toracocentesis (consulte la Figura 8)
  

  Figura 8. Catéter Saf-T-Centesis.

  • Hay una variedad de dispositivos específicos para toracocentesis disponibles, y una discusión detallada de cada dispositivo está más allá del alcance de este capítulo. El conjunto suministrado en el kit de toracocentesis Arrow-Clarke™ Pleura-Seal® es un dispositivo de catéter sobre aguja e incluye una llave de paso en línea y una válvula autosellante.
  • El conjunto suministrado en la bandeja de drenaje del catéter Safe-T-Centesis también es un dispositivo de catéter sobre la aguja e incluye un obturador intraluminal retráctil que teóricamente previene la lesión pulmonar iatrogénica, una válvula autosellante, una llave de paso en línea y un Catéter pigtail que tiene múltiples puertos de drenaje distal.
• Catéteres a través de la aguja
  • Los catéteres a través de la aguja también se pueden usar para la toracocentesis, pero se usan con menos frecuencia. Su uso no está cubierto en este capítulo.

Anatomía

El espacio pleural

Consulte la Figura 9.

Figura 9. Anatomía.

• La pleura es una capa delgada de tejido seroso que recubre tanto la pared torácica (la pleura parietal ) como los pulmones (la pleura visceral ).
• La cavidad pleural es un espacio potencial entre estas capas.
• Normalmente, solo una pequeña cantidad de líquido (~20 ml) está presente en el espacio pleural.
• El líquido se genera en la capa parietal y se absorbe en la capa visceral.
• También se produce una absorción adicional del líquido a través del sistema linfático.
• El líquido pleural puede acumularse en el espacio pleural si hay presión hidrostática excesiva, aumento de la permeabilidad capilar u obstrucción linfática.
• La cavidad pleural en el receso costodiafragmático posterior se extiende hasta el nivel de la ^12ª costilla.

Sitios de inserción de agujas

• Abordaje posterior (preferido)
  • En el abordaje posterior , la aguja se inserta en la línea media del tórax , al menos un espacio intermedio por debajo del nivel del derrame (determinado por percusión y disminución del frémito táctil).
  • La aguja NO DEBE INSERTARSE POR DEBAJO DE LA NOVENA COSTILLA, para evitar posibles lesiones de estructuras intraabdominales o retroperitoneales.

Perlas clínicas:

En general, la punta inferior de la escápula está al nivel de la séptima costilla cuando el paciente está en posición anatómica neutra. Tenga en cuenta que esta relación es variable debido a la movilidad de la escápula en la pared torácica posterior.

• Abordajes de la línea axilar media y axilar posterior (ver Figura 10)
  

  Figura 10. A: Posterior, B: Medioaxilar.

  • En pacientes que no pueden sentarse erguidos (un requisito para el abordaje posterior), se puede usar un abordaje axilar medio con el paciente en decúbito supino, o se puede usar un abordaje en línea axilar posterior con el paciente en decúbito lateral .
  • La identificación del nivel del derrame para estos abordajes se realiza de la misma manera.
  • Al igual que con el abordaje posterior, la aguja no debe insertarse por debajo de la novena costilla.

El haz neurovascular

Consulte la Figura 11.

Figura 11. El haz neurovascular.

• El haz neurovascular, que consiste en el nervio, la arteria y la vena intercostales , se encuentra a lo largo de la superficie inferior de las costillas.
• La entrada de la aguja debe ocurrir a lo largo de la superficie superior de la nervadura, para evitar dañar el paquete.

PROCEDIMIENTO

• Explicar el procedimiento al paciente.
  • Se debe obtener el consentimiento informado por escrito antes del procedimiento. Deben analizarse los riesgos de lesión pulmonar, hemorragia e infección. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Realizar los 3 pasos del Protocolo Universal de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias .
• El Protocolo Universal fue diseñado por la Comisión Conjunta como un método para reducir los errores durante la ejecución de los procedimientos médicos y debe completarse antes de la toracocentesis.
  • Protocolo universal
  • Verifique la identidad del paciente a través de dos identificadores únicos y revise todos los datos clínicos relevantes (p. ej., radiografía de tórax).
  • Marque el lado del derrame pleural. Esta marca debe ser visible después de aplicar el paño. **MARCAR SITIO**
  • Tome un "tiempo fuera" inmediatamente antes del procedimiento para verificar que el paciente, el procedimiento y el sitio sean correctos. **SE ACABÓ EL TIEMPO**

Perlas clínicas:

Si bien es posible que esté más familiarizado con el Protocolo universal en la sala de operaciones, se aplica a muchos procedimientos de cabecera (como la toracocentesis), especialmente a los que involucran una distinción derecha-izquierda. Se puede encontrar más información sobre el Protocolo Universal en: www.jointcommission.org.

• Preparar equipo de monitorización y reanimación. Consulte la Figura 12.
  

  Figura 12. Vigilar al paciente durante el procedimiento.

  • Administre oxígeno (si es necesario), inicie una línea intravenosa y conecte al paciente a un monitor cardíaco y un oxímetro de pulso . Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
• Posicionar al paciente. Consulte la Figura 13.
  

  Figura 13. Posicionamiento del paciente para el abordaje posterior.

  • La toracocentesis se realiza idealmente con el paciente sentado en el borde de la cama, con los brazos apoyados sobre una almohada en la mesita de noche.
  • Solicite la ayuda de un asistente para que esté de pie y vigile al paciente durante el procedimiento.

Perlas clínicas:

Los pacientes que no pueden mantener la posición sentada de forma segura pueden colocarse en decúbito supino en la cama con la cabeza ligeramente elevada; en esta situación se utilizaría un abordaje medioaxilar. Como alternativa, se puede colocar al paciente en decúbito lateral (con el derrame "hacia abajo") y se utiliza un abordaje de línea axilar posterior.

• Determine el nivel del derrame pleural y marque el sitio de entrada de la aguja. Consulte la Figura 14.
  

  Figura 14. Identificación ecográfica de líquido pleural.

  • Percuta el tórax y evalúe la transición entre matidez y timpanismo normal y la transición entre fremitus táctil normal y ausente.
  • La entrada de la aguja debe ocurrir al menos un espacio intermedio por debajo de la parte superior del derrame , sobre la superficie superior de una costilla (para evitar lesionar el haz neurovascular), en la línea del hemitórax medio posterior . Marque el sitio de inserción de la aguja con un rotulador para marcar la piel. **MARCAR SITIO**
  • La ecografía también se puede utilizar para identificar el nivel del derrame.
    • Coloque la sonda de ecografía en la pared torácica y explore a lo largo del eje superior-inferior del tórax y transversalmente a lo largo de los espacios intercostales.
    • Identifique el pulmón, que se ve como ecos brillantes (hiperecoicos) en la pantalla.
    • El líquido pleural es generalmente hipoecoico (es decir, de apariencia oscura), o puede ser completamente anecoico (es decir, negro) en el caso de derrames trasudativos.

Perlas clínicas:

La radiografía de tórax no es confiable para determinar la altura de un derrame y no debe usarse. Recuerde, la entrada de la aguja NO DEBE ocurrir por debajo de la novena costilla.

• Aplicar guantes estériles. Consulte la Figura 15.
  

  Figura 15. Prepare el sitio de inserción con antiséptico.

  • La toracocentesis es una técnica estéril y se deben usar guantes estériles durante el resto del procedimiento. **TÉCNICA ESTÉRIL**
  • Una máscara y una bata estéril son opcionales. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Limpiar la piel y aplicar un paño estéril.
  • Use una solución antiséptica como la clorhexidina para preparar el área, usando círculos concéntricos gradualmente crecientes, comenzando en el sitio de inserción de la aguja. **TÉCNICA ESTÉRIL**
  • Aplique un paño fenestrado estéril sobre el sitio.
• Palpe el sitio de entrada de la aguja.
  • Palpe el sitio de entrada de la aguja y establezca firmemente la ubicación de la costilla debajo del espacio intermedio seleccionado.
  • Recuerde, la entrada de la aguja siempre ocurre sobre la superficie superior de una costilla.
• Anestesiar la región. Consulte Anestesia local para obtener más detalles. Consulte la Figura 16.
  

  Figura 16. Anestesiar el sitio de inserción.

  • Con una aguja de calibre 25, coloque una pequeña roncha de anestésico local sobre la superficie superior de la costilla seleccionada.
  • Cambie a una aguja de calibre 22 de 2 pulgadas y comience a anestesiar los tejidos más profundos.
  • Primero dirija la aguja hacia el borde superior de la costilla, de modo que haga contacto con el hueso.
  • Luego, “pase” suavemente la aguja sobre la costilla.

Perlas clínicas:

Esta técnica previene la lesión del paquete neurovascular que corre a lo largo de la superficie inferior de las costillas.

• Alterne tirando hacia atrás del émbolo e inyectando el anestésico a medida que avanza la aguja.
• Puede notar una pérdida repentina de resistencia y el líquido pleural llenará la jeringa una vez que se haya ingresado a la cavidad pleural.
• Inyecte anestesia adicional en este punto, para anestesiar la pleura parietal altamente sensible.
• Tenga en cuenta la profundidad de penetración de la aguja y luego retírela del tórax.
• Prepare el conjunto de aguja y catéter.

Perlas clínicas:

El procedimiento exacto para este paso dependerá del dispositivo utilizado. Si usa un kit de toracocentesis, consulte las instrucciones incluidas en el paquete.

• Conecte una jeringa de 5 a 10 ml a la parte posterior del catéter.
• Gire el catéter alrededor de la aguja (para dispositivos de catéter sobre la aguja) para romper el "sello de fábrica" ​​que pueda estar presente.

• Inserte la aguja en la cavidad pleural. Consulte la Figura 17.
  

  Figura 17. Inserte el catéter de toracocentesis.

  • Sostenga la jeringa con su mano dominante.
  • Descanse la superficie dorsal de su mano no dominante sobre la espalda del paciente y use el pulgar y el índice de esta mano para estabilizar el eje de la aguja.

Perlas clínicas:

Mantenga su mano no dominante en esta posición durante el avance de la aguja y continúe sosteniendo el eje de la aguja. Esta técnica evita el desplazamiento involuntario e incontrolado de la aguja, en caso de que el paciente se mueva repentinamente.

• Inserte la aguja en la roncha de anestésico local.
• Primero dirija la aguja hasta que entre en contacto con la superficie superior de la costilla, y luego “pásela” suavemente sobre la superficie de la costilla.

Perlas clínicas:

Si utiliza un conjunto de catéter preempaquetado, haga una muesca en la piel con un no. Bisturí de hoja 11 o aguja de calibre 16 o 18 para crear un portal de entrada para el catéter. El incumplimiento de este paso puede resultar en una gran dificultad para penetrar la piel.

• Tire hacia atrás del émbolo durante el avance, comprobando la colocación vascular involuntaria o la entrada en la cavidad pleural.
• Deje de hacer avanzar inmediatamente el conjunto de aguja y catéter una vez que entre líquido pleural en la jeringa. Un mayor avance de la aguja en este punto aumenta el riesgo de lesión pulmonar.
• Avance suavemente el catéter sobre la aguja hasta que esté completamente insertado en la cavidad pleural. Consulte la Figura 18.
  

  Figura 18. Avance el catéter sobre la aguja.

• Mientras sostiene el catéter en su lugar, retire la aguja .
• Coloque un dedo sobre el conector del catéter expuesto inmediatamente después de retirar la aguja, para evitar que entre aire en la cavidad pleural.

• Extraiga una muestra de diagnóstico. Consulte la Figura 19.
  

  Figura 19. Extraer una muestra de diagnóstico.

  • Conecte una jeringa grande (de 35 a 60 ml) a la llave de paso de 3 vías y luego inserte la llave de paso en el conector del catéter.
  • La palanca de la llave de paso debe colocarse de modo que quede abierta para el paciente y la jeringa.
  • Llene la jeringa completamente con líquido pleural que se utilizará para el análisis.
  • Ajuste la palanca de la llave de paso para que quede cerrada para el paciente.

Perlas clínicas:

Se debe prestar una atención meticulosa a la posición de la palanca de la llave de paso durante la toracocentesis. La llave de paso debe estar cerrada al paciente en todo momento, excepto cuando esté drenando líquido de forma activa. Si no lo hace, puede provocar la entrada de aire en la cavidad pleural y el neumotórax subsiguiente.

• Extraiga líquido pleural adicional si es necesario (para procedimientos terapéuticos). Consulte la Figura 20.
  

  Figura 20. Conecte el tubo al recipiente evacuado.

  • Retire la jeringa de la llave de paso y conecte el tubo de drenaje al tercer puerto.
  • Abra la llave de paso al paciente y al tubo.
  • Indique a un asistente que inserte el otro extremo del tubo en el recipiente evacuado.
  • Deje que el recipiente se llene de líquido pleural.
  • Es posible que se requiera un recipiente de vacío adicional para derrames grandes.
  • En general, no se deben extraer más de 1500 ml de líquido para evitar el edema pulmonar posterior a la expansión. 

Perlas clínicas:

Las presiones pleurales pueden controlarse durante la toracocentesis mediante un manómetro. Si se usa esta técnica, el drenaje terapéutico debe terminar una vez que la presión pleural exceda -20 mm Hg, ya que se cree que presiones más negativas conducen a edema pulmonar posterior a la expansión. El uso de un manómetro está más allá del alcance de este capítulo. Otras razones para interrumpir la toracocentesis incluyen la aspiración de aire o el desarrollo de nuevos síntomas, como dolor torácico, dolor abdominal o empeoramiento de la disnea.

• Retire el catéter.
  • Una vez que se complete el drenaje del líquido pleural, desconecte el tubo de drenaje de la llave de paso y retire el catéter del paciente.
  • Programe la extracción del catéter con la exhalación del paciente.
  • Cubra el sitio de inserción con un vendaje oclusivo estéril y limpie el área circundante para eliminar cualquier solución antiséptica residual.
• Envíe la muestra de diagnóstico al laboratorio. Consulte la Figura 21.
  

  Figura 21. Envíe rápidamente las muestras al laboratorio.

  • Etiquete cuidadosamente todos los tubos de muestras y envíelos al laboratorio para su evaluación.
  • Tubo sin aditivos (típicamente un tubo de tapa roja): LDH y proteína
  • Tubo con EDTA (típicamente un tubo de tapa morada): recuento de células y recuento diferencial
  • Jeringa: tinción de Gram, citología
  • Frascos de hemocultivo: cultivos aeróbicos y anaeróbicos
  • Jeringa ABG: pH fluido
  • Se pueden solicitar otras pruebas, según el escenario clínico, y se enumeran en detalle en la sección Análisis de resultados.

Perlas clínicas:

La sensibilidad de los cultivos de líquido pleural puede aumentar si se inocula una muestra en hemocultivos al lado de la cama. Si es posible, esto debe hacerlo un asistente mientras completa el procedimiento.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Radiografía post-PROCEDIMIENTO

Consulte la Figura 22.

Figura 22. Radiografía posterior al procedimiento.

• La enseñanza tradicional exige una radiografía posterior al PROCEDIMIENTO después de todos los procedimientos de toracocentesis para excluir el neumotórax iatrogénico.
• Varios estudios han demostrado que en procedimientos no complicados, el riesgo de neumotórax puede ser lo suficientemente bajo como para que las radiografías de tórax posteriores a la toracocentesis no sean necesarias.
• Las radiografías de tórax deben obtenerse en las siguientes circunstancias:
  • Se aspiró aire durante el procedimiento.
  • Aparece dolor torácico, disnea o hipoxemia.
  • Se requirieron múltiples pases de aguja.
  • El paciente está gravemente enfermo o recibe ventilación mecánica (y, por lo tanto, no toleraría un neumotórax).

Complicaciones

Neumotórax

• El neumotórax iatrogénico es probablemente la complicación más temida de la toracocentesis.
• La incidencia de neumotórax varía según la fuente, con rangos históricos de 4% a 19%.
• Estudios recientes informan tasas bajas, cercanas al 5%, y muchas de ellas se informaron como clínicamente insignificantes.
• La radiografía posterior al PROCEDIMIENTO no es obligatoria después de la toracocentesis, pero debe considerarse en casos seleccionados.
• Es probable que un neumotórax sea mal tolerado en pacientes en estado crítico o con ventilación mecánica (en estos últimos, la conversión a neumotórax a tensión bajo ventilación con presión positiva es una preocupación), y se requieren cuidados adicionales y radiografías de rutina posteriores al PROCEDIMIENTO.
• Se debe advertir a los pacientes que eviten viajar en avión durante un período de 1 semana después de la toracocentesis, incluso con una aguja de calibre pequeño. Los neumotórax pequeños después de la toracocentesis con aguja pueden pasar desapercibidos en la radiografía de tórax, y la presión barométrica más baja en la altitud durante un vuelo comercial puede hacer que un neumotórax pequeño se expanda significativamente.

Perlas clínicas:

El uso de ultrasonido en pacientes ventilados mecánicamente puede reducir la incidencia de neumotórax post-PROCEDIMIENTO.

Postexpansion pulmonary edema

• El edema pulmonar posterior a la expansión es raro. (No se dispone de datos fiables sobre la incidencia, aunque un estudio reciente encontró una incidencia del 0,01 %.) El riesgo parece aumentar con la extracción de grandes volúmenes de líquido pleural.
• Aunque la fisiopatología no se comprende bien, se postula que el estiramiento y la distensión del parénquima pulmonar durante la reexpansión conducen a un aumento del flujo sanguíneo pulmonar y a la rotura de la membrana alvéolo-capilar, y al subsiguiente edema pulmonar.
• Los síntomas incluyen disnea, taquicardia y producción de esputo espumoso, y la mortalidad puede llegar al 20%.
• Las estrategias para prevenir esta complicación incluyen limitar la toracocentesis terapéutica a 1500 ml y monitorear las presiones pleurales durante el procedimiento, con la finalización del procedimiento una vez que la presión sea inferior a -20 mm Hg.

Otras complicaciones graves raras

• Hemotórax u otro sangrado
• Lesión de órganos intraabdominales
• Embolia gaseosa

Otras complicaciones menores

• Dolor
• Tos
• Infección localizada

Análisis de Resultados

Transudado vs exudado

• El primer paso en el análisis es determinar si el fluido es un trasudado o un exudado (ver Tabla 1).
  

  Tabla 1. Transudado vs. Exudados (De Blok B: Thoracentesis. En: Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. 7th ed. Elsevier, Inc.; 2019:9.181-195.e1, Box 9.3.)

  • Los trasudados son causados ​​por el aumento de la presión hidrostática en el espacio vascular, como en los casos de insuficiencia cardíaca congestiva y cirrosis.
  • Los exudados son causados ​​por una mayor permeabilidad capilar o por una obstrucción linfática , como en el caso de cáncer o infección.
• Esta determinación se logra aplicando los criterios de Light al suero del líquido pleural y los niveles de LDH a los niveles séricos.
• Si el líquido es un trasudado, no se requieren más análisis y se debe tratar la afección subyacente.
• Los exudados requieren una evaluación adicional.

Diagnóstico diferencial de derrames exudativos

• Una variedad de condiciones pueden causar derrames pleurales exudativos (ver Tabla 2).
• Se requieren pruebas adicionales; la elección de las pruebas específicas a solicitar dependerá del escenario clínico.
  

  Tabla 2. Causas de los derrames pleurales (De Blok B: Toracocentesis. En: Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. 7th ed. Elsevier, Inc.; 2019:9.181-195.e1, Box 9.1.)

REFERENCIAS

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