Tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis estenosante

INTRODUCCIÓN

• La tenosinovitis estenosante ocurre con mayor frecuencia en la mano y la muñeca que en cualquier otra parte del cuerpo.
• Es causado por un desajuste entre la vaina del tendón y su contenido.
• Esta estenosis de la vaina se produce en un punto donde el tendón cambia de dirección.
  • La vaina actúa como una polea en este punto, y aquí es donde la fricción es máxima.
  • Esto ocurre a pesar de la lubricación del tenosinovio, debido a la repetición de un movimiento particular.
• La tenosinovitis estenosante se divide en dos entidades clínicas distintas:
  • enfermedad de De Quervain
    • Se trata de una tenosinovitis estenosante de los tendones abductor largo del pulgar y extensor corto.
  • Dedo en gatillo y pulgar
    • Compromiso de los tendones flexores largos

Procedimiento: enfermedad de De Quervain

• Típicamente ocurre en adultos entre 30 y 50 años
• Las mujeres se ven afectadas de 6 a 10 veces más frecuentemente que los hombres.
• La causa suele estar relacionada con el uso excesivo o la artritis reumatoide.
• Síntomas de presentación:
  • Dolor y sensibilidad en la estiloides radial
    • Tenga en cuenta que la incapacidad para extender o abducir el pulgar no ocurre en la enfermedad de De Quervain.
  • Ocasionalmente hay un engrosamiento palpable de la vaina fibrosa.
  • La prueba de Finkelstein suele ser positiva:
    • "Al agarrar el pulgar del paciente y abducir rápidamente la mano hacia el cúbito, el dolor sobre la punta de la estiloides es insoportable".
    • Sin embargo, no es patognomónico
• El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico .
  • El tratamiento conservador consiste en reposo sobre una férula y la inyección de un preparado de esteroides .
    • Mayor éxito dentro de las primeras 6 semanas después del inicio
    • Aproximadamente 70% a 75% tasa de éxito
    • El tratamiento quirúrgico está indicado si falla el tratamiento conservador.

Procedimiento: Dedo en gatillo y pulgar

• Típicamente ocurre después de los 45 años de edad .
• Las mujeres más comúnmente afectadas
• Causa típicamente idiopática
  • El sitio de la obstrucción es la primera polea anular (A1).
    • Puede deberse a las altas cargas en el borde distal de la polea A1 durante el agarre de fuerza
• Síntomas de presentación:
  • Incapacidad para flexionar o extender el dedo sin problemas
    • Ocasionalmente, el dedo se bloqueará y requerirá manipulación pasiva para colocar el dedo en extensión.
    • Los síntomas pueden mejorar en el transcurso de un día.
    • Tenga en cuenta que la constricción de la vaina del tendón es opuesta a la articulación metacarpofalángica, aunque la articulación interfalángica es la que parece bloquearse.
  • Inicialmente, los síntomas pueden ser totalmente mecánicos; sin embargo, esto generalmente progresa a un desencadenamiento doloroso.
  • Puede haber un bulto en la palma debido a:
    • Área engrosada en la primera porción anular de la vaina flexora
    • Nódulo o tumefacción fusiforme del tendón flexor distal a la primera porción anular de la vaina flexora
  • Más común en el dedo anular y el pulgar.
  • Menos común en los dedos índice y meñique.
• El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico.
  • Por lo general, no quirúrgico si se trata poco tiempo después del inicio de los síntomas.
    • Los métodos no quirúrgicos incluyen estiramiento, entablillado nocturno y combinaciones de aplicación de calor y hielo.
    • La inyección de corticosteroides es eficaz.
      • El 60 % de los pacientes informaron una resolución completa después de una inyección.
      • Los pacientes con diabetes mellitus pueden ser más refractarios al tratamiento conservador.
  • La liberación quirúrgica alivia el problema de manera confiable para el 97% de los pacientes

INDICACIONES

• Las indicaciones para la cirugía tanto en la enfermedad de De Quervain como en el dedo en resorte son muy similares:
  • Fracaso del manejo conservador
  • presentación retrasada
  • Síntomas severos

CONTRAINDICACIONES

La artritis reumatoide es una contraindicación relativa para la liberación de la polea A1, porque la liberación aumenta la tendencia al desplazamiento cubital.

EQUIPO

• Bata y guantes quirúrgicos estériles
• paño quirúrgico estéril
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• vendaje Esmarch
• Torniquete
• Equipo de anestesia: solución anestésica, jeringa, aguja de 25g
• Mesa de mano y set de mano básico
• Sutura
• Materiales para apósitos

ANATOMÍA

Ver Figuras 1 y 2.

• Los tendones del extensor corto y del abductor largo del pulgar están involucrados en la tenosinovitis de De Quervain.
  • Ambos se encuentran en la misma vaina sinovial por debajo del retináculo extensor en el primer compartimento del tendón dorsal.
  • Extensor corto del pulgar (EPB)
    • Extiende las articulaciones carpometacarpiana y metacarpofalángica del pulgar
    • Alimentado por la rama interósea posterior del nervio radial (C7 y C8)
  • Abductor largo del pulgar (APL)
    • Abduce y extiende parcialmente el pulgar
    • Alimentado por la rama interósea posterior del nervio radial (C7 y C8)
• Hay seis compartimentos tendinosos dorsales , numerados desde el lado radial al cubital.
  • 1: abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar
  • II: extensor radial largo del carpo, extensor radial corto del carpo
  • 3: extensor largo del pulgar
  • 4: extensor común de los dedos, extensor del dedo índice
  • V: extensor propio del meñique
  • VI: extensor cubital del carpo
• Las variaciones anatómicas son comunes en el primer compartimento dorsal. El primer compartimento dorsal está separado en el 20% al 60% de los casos.
• Más de la mitad de los pacientes pueden tener tendones "aberrantes" o duplicados, generalmente el abductor largo del pulgar.
  • Estos tendones a veces se insertan más proximal y medialmente de lo habitual.
  • Los sitios de inserción incluyen los siguientes:
    • Trapecio (ver Figura 1)
    • Músculo abductor corto del pulgar (ver Figura 2)
    • Músculo del pulgar en contraste
    • banda muscular
    

    Figura 1. A menudo, el abductor largo del pulgar se inserta tanto en el multiangular mayor como en la base del primer metacarpiano a través de dos tendones. Por lo tanto, durante la cirugía para la enfermedad de De Quervain, a menudo se encuentra al menos un tendón aberrante. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier (2008).)

    

    Figura 2. En casos raros, el tendón del abductor largo del pulgar se inserta tanto en la fascia del músculo abductor corto del pulgar como en la base del primer metacarpiano. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier (2008).)

  • Se considera que el tendón del extensor corto del pulgar evolucionó filogenéticamente tarde y está ausente en aproximadamente el 5% de las muñecas.
  • La presencia de estas variaciones y el hecho de no tratarlas en el momento de la cirugía pueden explicar la persistencia del dolor.
  • Un tabique longitudinal puede subdividir el primer compartimento en el 44% al 73% de las muñecas.
• Los ligamentos anulares y los ligamentos cruciformes unen las vainas tendinosas de la superficie palmar de la falange.
  • Esto evita el desplazamiento volar de las vainas tendinosas durante la flexión de la falange.
    • Por lo tanto, se denominan poleas digitales anulares.
  • Ubicaciones del ligamento anular:
    • A1: articulación metacarpofalángica
    • A2: eje de la falange proximal
    • A3: articulación interfalángica proximal
    • A4: eje de la falange medial
    • A5: articulación interfalángica distal
  • Las poleas A2 y A4 son más importantes biomecánicamente.
    • La escisión de la polea A2 da como resultado un aumento del 44% en el trabajo de flexión de los dedos.
    • La escisión de la polea A1 da como resultado un aumento del 10% en el trabajo de flexión de los dedos.
  • A1 y A2 suelen estar separados por 0,4-4,1 mm.
    • Sin embargo, hay casi un 50% de incidencia de continuidad entre A1 y A2.
    • Cuando A1 y A2 son continuos, normalmente hay una capa delgada de tejido retinacular.
• Los ligamentos cruciformes son muy variables en su ubicación.

PROCEDIMIENTO

Enfermedad de De Quervain

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
• Prone el antebrazo y colóquelo sobre una tabla para el brazo o una mesa de mano.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Asegurar la colocación de un torniquete.
• Exanguine la extremidad con un vendaje de Esmarch.
• Inflar el torniquete.
• Infiltre la piel sobre el área del primer compartimento dorsal con suficiente anestésico local.
• Palpe el abductor largo del pulgar y la estiloides radial.
• Haga una incisión en la piel que vaya de dorsal a palmar en dirección transversal a oblicua.
  • La incisión debe ser paralela a los pliegues de la piel sobre el área de sensibilidad en el primer compartimento dorsal (consulte la Figura 3).
  • Es típicamente proximal a la estiloides radial.

    Perlas clínicas:

    La incisión longitudinal recomendada por algunos médicos crea un área más larga en la que la cicatriz de la piel puede adherirse a los nervios cutáneos y los tendones.

  

  Figura 3. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de De Quervain. A, Incisión en la piel. B, Se ha expuesto el ligamento carpiano dorsal. C, Se ha abierto el primer compartimento dorsal en su lado cubital. D, En ocasiones, se encuentran compartimentos separados para los tendones extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar.

• Realice una disección aguda solo a través de la dermis , y no hacia la grasa subcutánea.
  • Esto ayuda a evitar las ramas del nervio radial superficial.

    Perlas clínicas:

    La rama sensitiva superficial del nervio radial corre mayor riesgo en este procedimiento. Tenga cuidado de identificarlo y retractarlo.

• Retraiga los bordes de la piel y use una disección roma en la grasa subcutánea.
• Encuentra y protege las ramas sensoriales del nervio radial superficial.
  • Por lo general, se localiza profundo a las venas superficiales.

TÉCNICA

• Identifique los tendones proximales al ligamento dorsal estenosante y la vaina.
• Abra el primer compartimiento dorsal en su lado dorsoulnar.
• Abduce el pulgar y flexiona la muñeca.
• Levante el abductor largo del pulgar y los tendones de su ranura.
  • Si no se pueden liberar fácilmente, busque tendones aberrantes adicionales y compartimentos separados.

    Perlas clínicas:

    Recuerde que el abductor largo del pulgar puede tener tendones aberrantes y puede haber compartimentos separados. Si el APL tiene dos divisiones, es posible que tanto el APL como el EPB hayan sido identificados. La mayoría de las veces, será necesario abrir dos vainas tendinosas para la resolución completa de los síntomas.

• Cierre solo la incisión de la piel y aplique un pequeño vendaje de presión.

Dedo en gatillo y pulgar

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
• Supine el antebrazo y colóquelo sobre una tabla para el brazo o una mesa de mano.
• La infiltración de anestésico local en la palma de la mano o un bloqueo nervioso en la muñeca suelen ser suficientes.
• Asegurar la colocación de un torniquete.
• Exanguine la extremidad con un vendaje de Esmarch.
• Inflar el torniquete.
• La decisión de usar anestesia local o un bloqueo de Bier es controvertida.
  • Algunos cirujanos creen que la anestesia local distorsiona la anatomía quirúrgica.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Hacer una incisión transversal de unos 2 cm de largo.
  • Para el dedo en gatillo , la incisión debe ser justo distal al pliegue palmar distal (consulte la Figura 4).
  • Para el pulgar en gatillo , la incisión debe ser justo distal al pliegue flexor del pulgar en la articulación metacarpofalángica (consulte la Figura 5).
    • Se pueden hacer incisiones alternativas oblicuas o longitudinales para los dedos entre los pliegues palmar distal y metacarpofalángicos, y oblicuamente a través del pliegue de flexión metacarpofalángica del pulgar.
    

    Figura 4. Tratamiento quirúrgico del dedo en gatillo. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier (2008).)

    

    Figura 5. Sección transversal del dedo para mostrar el abordaje lateral medio cuando se usa para exponer los tendones flexores. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier (2008).)

• Diseccionar sin rodeos hasta el nivel del tendón flexor.

TÉCNICA

• Identifique el borde proximal discreto de la primera polea anular de la vaina flexora con una pequeña sonda.
• Coloque la hoja de un cuchillo pequeño o la hoja de un par de tijeras romas ligeramente abiertas justo debajo del borde de la funda.
• Empuje suavemente el instrumento en dirección distal, cortando la primera polea anular en el intervalo entre la primera y la segunda polea anular de la vaina flexora (consulte la Figura 6).
  

  Figura 6. Se ha colocado una hoja de tijera debajo del borde proximal de la vaina del tendón. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11.ª ed. Filadelfia, Elsevier (2008).)

  • Puede que no haya una demarcación clara entre la primera y la segunda polea. No corte la segunda polea. 
    • Si lo encuentra, haga una incisión en la vaina de proximal a distal, aproximadamente 1 cm, y vuelva a evaluar el dedo en busca de activación.
    • Si el dedo se dispara cuando el paciente flexiona y extiende activamente el dedo, suelte de 4 a 5 mm más de la vaina.
• Evalúe el extremo distal de la fascia palmar y la sinovial flexora proximal.
  • Libere todas las estructuras proximales que puedan unirse al tendón.
  • Asegúrese de que todas las estructuras neurovasculares estén retraídas y que todas las estructuras que se van a incidir sean visibles.

    Perlas clínicas:

    Tenga cuidado de evitar los nervios digitales, que en el pulgar son más palmares y están más cerca de la vaina flexora de lo que cabría esperar. El nervio digital radial del pulgar es especialmente vulnerable. El haz neurovascular radial a menudo cruza la polea A1.

• Después de que se haya liberado la vaina del tendón, anime al paciente a flexionar y extender activamente el dedo para asegurarse de que se haya liberado por completo .
• Cierre la piel y aplique un vendaje de compresión pequeño y seco.

Liberación percutánea del dedo en gatillo

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
• Supine el antebrazo y colóquelo sobre una tabla para el brazo o una mesa de mano.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Anestesia local
  • Para el dedo índice, inyecte sobre la palma entre el pliegue de flexión metacarpofalángica y el pliegue palmar proximal.
  • Para los dedos largo, anular y meñique, inyecte sobre la palma entre el pliegue de flexión metacarpofalángica y el pliegue palmar distal.
    • Mantenga una orientación hacia la línea media palmar del dedo.

      Perlas clínicas:

      Antes de intentar la liberación percutánea, es útil que el paciente comprenda que el procedimiento puede fallar y que puede ser necesaria una liberación abierta posterior.

• Usando una técnica estéril, inyecte anestésico local en la piel.

TÉCNICA

• Utilice una aguja de calibre 18 o 19 para la liberación.
• Gire la palma hacia arriba y descanse la mano sobre una toalla doblada para permitir una ligera hiperextensión de la articulación metacarpofalángica.
• Inserte la aguja en la polea A1 y oriente el bisel de la aguja para que quede longitudinalmente alineado paralelo al tendón flexor.
  • Mueva la aguja proximal y distalmente en la polea A1, presionando firmemente en ambas direcciones. Sienta una sensación de raspado o rozamiento a medida que se incide la vaina.
• Cuando se elimine la rejilla, retire la aguja y verifique si se activa cuando el paciente flexiona y extiende el dedo.
  • Es posible que se necesite un pase adicional de la aguja.
• La inyección de corticosteroides es opcional.

POST-PROCEDIMIENTO

Enfermedad de De Quervain

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El apósito de presión pequeño se retira después de 48 horas y luego se aplica un apósito de parche.
• Se fomenta inmediatamente el movimiento del pulgar y la mano y se aumenta según se tolere.

COMPLICACIONES

• La falla en obtener un alivio completo después de la cirugía es la complicación más común.
• Esto puede resultar de
  • Formación de un neuroma en una rama cortada del nervio radial superficial
  • Subluxación volar del tendón cuando se retira demasiado de la vaina
  • Fracaso en encontrar y liberar un tendón aberrante separado dentro de un compartimento separado
  • Hipertrofia de cicatriz de una incisión cutánea longitudinal

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• El manejo conservador es el tratamiento inicial de elección.
• Aproximadamente el 80 % de los pacientes responden bien al tratamiento no quirúrgico

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Tratamiento conservador
  • Harvey et al: examinaron 63 muñecas tratadas inicialmente con inyecciones de esteroides y anestésico local en la vaina del tendón.
    • Alivio del dolor completo después de 1 inyección: 45 (71,4%)
    • Alivio del dolor completo después de 2 inyecciones: 7 (11,1%)
    • Manejo operativo requerido: 11 (17,4%)
      • Cabe destacar que en 10 de estos 11 pacientes, el extensor corto del pulgar se encontró en un compartimento separado.
    • Christie (1955), Lapidus (1972) y Weiss et al (1994) informaron resultados similares.

Dedo en gatillo y pulgar

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El apósito de compresión se retira después de 48 horas y se aplica un apósito de parche.
• Las suturas se retiran a los 10 a 14 días.
• Se recomienda el uso normal del dedo o el pulgar después de la cicatrización de la herida.

COMPLICACIONES

• Lesión en la polea A2
• Lesión del nervio digital

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• El tratamiento conservador tiene éxito en el 60% al 70% de los pacientes.
• En aquellos pacientes que requieren cirugía, el 97% tiene una resolución completa de los síntomas después de la operación.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Tratamiento conservador
  • Benson y Ptaszek
    • El 60% de los pacientes tuvieron síntomas resueltos después de una inyección.
  • Los pacientes con diabetes mellitus pueden ser más refractarios al tratamiento conservador según Griggs et al.
• La liberación quirúrgica alivia el problema de manera confiable para la mayoría de los pacientes.
  • Turowski, Zdankiewicz y Thomson
    • El 97% de los pacientes tuvieron una resolución completa después del tratamiento quirúrgico.
  • Finsen y Hagen (2003)
    • Recurrencia en 2 de 84 dígitos operados
    • Dos pacientes tenían neuropraxias transitorias.
• Un metaanálisis reciente encontró que la cirugía abierta era equivalente a la liberación percutánea
  • Wang et al no encontraron diferencias en la tasa de fracaso o la tasa de complicaciones entre los dos procedimientos quirúrgicos
  • La tasa de fracaso fue menor en comparación con la inyección de corticosteroides
• Luther et al realizaron un análisis de costos reciente que evaluó la eficacia de la cirugía inmediata en diabéticos versus la inyección y la posible cirugía. Descubrieron que el tratamiento menos costoso en diabéticos es la cirugía inmediata.

Liberación percutánea del dedo en gatillo

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Fomentar el uso activo del dedo con ejercicios de estiramiento.

COMPLICACIONES

• Fallo de liberación
• Lesión en la polea A2
• Lesión del nervio digital

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Un ensayo prospectivo aleatorizado no demostró diferencias significativas entre la liberación percutánea y la liberación abierta.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Gilberts et al (2001): ensayo prospectivo aleatorizado de 100 dígitos gatillo
  • Tasa de éxito del 98% en lanzamiento abierto
  • Tasa de éxito del 100 % en la liberación percutánea
    • El tiempo operatorio promedio fue significativamente más largo para la liberación abierta.
    • La duración del dolor posoperatorio y el tiempo de recuperación fueron más cortos para la liberación percutánea.

REFERENCIAS

1. Alexander RD, Catalano LW, Barron OA, Glickel SZ:The extensor pollicis brevis entrapment test in the treatment of de Quervain's disease.J Hand Surg Am. 27(5): pp. 813-816, September 2002

2. Kay NR:De Quervain's disease. Changing pathology or changing perception?J Hand Surg Br. 25(1): pp. 65-69, February 2000

3. Lane LB, Boretz RS, Stuchin SA:Treatment of de Quervain's disease: role of conservative management.J Hand Surg Br. 26(3): pp. 258-260, June 2001

4. Witt J, Pess G, Gelberman RH:Treatment of de Quervain tenosynovitis. A prospective study of the results of injection of steroids and immobilization in a splint.J Bone Joint Surg Am. 73(2): pp. 219-222, February 1991

5. Weller WJ:Stenosing tenosynovitis of the wrist and hand.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 3850-3856.

6. Blumberg N, Arbel R, Dekel S:Percutaneous release of trigger digits.J Hand Surg Br. 26(3): pp. 256-257, June 2001

7. Boyner M:Percutaneous release with steroid injection was more effective than steroid injection alone for trigger thumb.J Bone Joint Surg Am. 86(5): pp. 1103. May 2004

8. Finsen V, Hagen S:Surgery for trigger finger.Hand Surg. 8(2): pp. 201-203, December 2003

9. Gaffield JW, Mackay DR:A-3 pulley trigger finger.Ann Plast Surg. 46(3): pp. 352-353, March 2001

10. Gilberts EC, Beekman WH, Stevens HJ, Wereldsma JC:Prospective randomized trial of open versus percutaneous surgery for trigger digits.J Hand Surg Am. 26(3): pp. 497-500, May 2001

11. Maneerit J, Sriworakun C, Budhraja N, Nagavajara P:Trigger thumb: results of a prospective randomised study of percutaneous release with steroid injection versus steroid injection alone.J Hand Surg Br. 28(6): pp. 586-589, December 2003

12. Park MJ, Oh I, Ha KI:A1 pulley release of locked trigger digit by percutaneous technique.J Hand Surg Br. 29(5): pp. 502-505, October 2004

13. Saldana MJ:Trigger digits: diagnosis and treatment.J Am Acad Orthop Surg. 9(4): pp. 246-252, July-August 2001

14. Wang J, Zhao JG, Liang CC:Percutaneous release, open surgery, or corticosteroid injection, which is the best treatment method for trigger digits?Clin Orthop Relat Res. 471(6): pp. 1879-1886, June 2013

15. Luther GA, Murthy P, Blazar PE:Cost of Immediate Surgery Versus Non-operative Treatment for Trigger Finger in Diabetic Patients.J Hand Surg Am. 41(11): pp. 1056-1063, November 2016

16. Ha KI, Park MJ, Ha CW:Percutaneous release of trigger digits.J Bone Joint Surg Br. 83(1): pp. 75-77, January 2001

17. Moore JS:Flexor tendon entrapment of the digits (trigger finger and trigger thumb).J Occup Environ Med. 42(5): pp. 526-545, May 2000

18. Ryzewicz M, Wolf J:Trigger digits: principles, management and complications.J Hand Surg Am. 31(1): pp. 135-146, January 2006

19. Wilhelmi BJ, Snyder N, IV, Verbesey JE, Ganchi PA, Lee WP:Trigger finger release with hand surface landmark ratios: an anatomic and clinical study.Plast Reconstr Surg. 108(4): pp. 908-915, September 15, 2001