Ultrasonido obstétrico del tercer trimestre

INTRODUCCIÓN

El ultrasonido se define como el rango de ondas de sonido con frecuencias superiores a 20.000 Hz que son indetectables por el oído humano. La mayoría de los escáneres de ultrasonido utilizan frecuencias de 1 a 10 MHz; 3,5 a 5 MHz es el rango de frecuencia más utilizado para exámenes obstétricos. Según los datos de natalidad, el ultrasonido se usa más comúnmente en los Estados Unidos que en cualquier otro país. En 2002, el 67% de las madres que dieron a luz nacidos vivos se sometieron a una ecografía durante el embarazo, en comparación con el 48% en 1989.

Para evaluar el uso de la ecografía como un procedimiento de detección de rutina durante el embarazo, los Institutos Nacionales de Salud patrocinaron una histórica Conferencia de Desarrollo de Consenso en 1984. El consenso fue que la detección de rutina no estaba justificada y que la ecografía debe usarse solo para indicaciones específicas. Esas indicaciones se han mantenido algo constantes y son similares a las enumeradas en la sección "Indicaciones". Este consenso fue respaldado aún más por la evidencia del estudio Routine Antenatal Diagnostic Imaging With Ultrasound (RADIUS), publicado en 1993,  aunque la controversia con respecto a este estudio continúa. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) ahora recomienda el examen de ultrasonido en algún momento para todas las pacientes embarazadas.

El Royal College of Obstetricians and Gynecologists y el European Committee for Ultrasound Radiation Safety respaldan la ecografía prenatal de rutina. El ultrasonido se usa de forma rutinaria en varios países europeos, incluidos Suecia y Alemania. El Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Médica Preventiva encuentra evidencia justa para la detección de ultrasonido de rutina en el segundo trimestre, incluso en mujeres sin indicaciones clínicas. Muchas aseguradoras de EE. UU., incluidas las organizaciones de atención administrada, ahora también reembolsan los exámenes de ultrasonido obstétrico de rutina. El advenimiento de los ultrasonidos tridimensionales y tetradimensionales ha conferido cierta ventaja patentada en términos de la calidad de las características fetales apreciadas. Sin embargo, la literatura más reciente cita varios puntos de ventaja, que incluyen información diagnóstica adicional para diagnósticos de anomalías faciales, malformaciones esqueléticas y defectos del tubo neural.

La ecografía obstétrica se puede realizar por vía transabdominal (TAUS) o por vía transvaginal (TVUS). La exploración transvaginal se realiza predominantemente durante el primer trimestre y, por lo general, facilita la visualización de las estructuras fetales una semana antes que la exploración transabdominal. Esta revisión se centrará en el examen de ultrasonido estándar del tercer trimestre. 

El Colegio Americano de Radiología (ACR), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM), la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM) y la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido (SRU) han acordado un parámetro de práctica para la realización de la ecografía obstétrica de diagnóstico estándar publicado en 2018. La ecografía estándar del segundo o tercer trimestre incluye todo lo siguiente:

• Evaluación de la actividad cardíaca fetal
• Estimación cualitativa o semicuantitativa del volumen de líquido amniótico
• Ubicación, apariencia y relación de la placenta con el sistema operativo cervical interno
• Estimación de la edad gestacional
• Estimación del peso fetal
• Evaluación del útero y estructuras anexiales
• Estudio anatómico fetal

El ultrasonido puede tener mucho éxito cuando se intenta detectar anomalías en pacientes de alto riesgo, pero depende mucho del técnico o del médico. Es importante que el médico que realiza el examen tenga la capacitación y el equipo adecuados y esté dispuesto a buscar la consulta adecuada para casos complicados.

Los estudios ecográficos obstétricos se clasifican de dos formas distintas: a efectos de facturación y radiológicamente. A efectos de facturación, la exploración puede ser un estudio completo (encuesta) o una exploración limitada (es decir, de un solo órgano o para responder a una pregunta clínica [p. ej., "¿Hay actividad cardíaca fetal?" "¿Hay placenta previa? "]). Por lo general, un estudio limitado se realiza en emergencias clínicas o como seguimiento de un estudio completo. Radiológicamente, las exploraciones se definen como básicas (encuesta) o dirigidas. Se realiza una evaluación específica para identificar, caracterizar o excluir anomalías fetales. Las evaluaciones dirigidas generalmente las realizan personas que tienen una experiencia considerable en la exploración de anomalías fetales. Las aplicaciones avanzadas, incluida la medición de la velocimetría Doppler y la translucencia nucal, requieren capacitación especializada,

La documentación adecuada es esencial para cada estudio de ultrasonido. Esto debe incluir un informe escrito permanente, completo con imágenes de ultrasonido que incorporen parámetros de medición y hallazgos anatómicos. En este capítulo sólo se analizan los estudios ecográficos obstétricos básicos. Consulte Ultrasonido obstétrico del primer trimestre para obtener más información.

INDICACIONES

• Estimación de la edad gestacional
• Evaluación del crecimiento fetal
• Sangrado vaginal de origen indeterminado
• Determinación de la presentación fetal/parte de presentación
• Sospecha de gestación múltiple
• Adjunto a la amniocentesis
• Discrepancia significativa de fechas/tamaño uterino
• Masa/dolor pélvico
• Sospecha de mola hidatiforme
• Adjunto a la colocación de cerclaje cervical
• Sospecha de muerte fetal
• Sospecha de anormalidad uterina
• Perfil biofísico (BPP)
• Observación de eventos intraparto
  • Manejo del segundo gemelo
  • Extracción manual de la placenta
• Sospecha de polihidramnios u oligohidramnios
• Sospecha de desprendimiento de placenta
• Adjunto a la versión cefálica externa
• Estimación del peso y/o presentación fetal y/o dilatación cervical en ruptura prematura de membranas y/o trabajo de parto prematuro
• Observación de seguimiento de la anomalía identificada*
• Evaluación de seguimiento de la ubicación de la placenta para detectar placenta previa
• Antecedentes de lactante anterior con anomalía congénita*
• Evaluación seriada del crecimiento fetal en la gestación múltiple
• Evaluación de la condición fetal en inscriptas tardías para atención prenatal
• Evaluación del bienestar fetal mediante velocidades de flujo Doppler en embarazos de alto riesgo*

*Por lo general, un examen específico realizado por personas con experiencia en esta área.

CONTRAINDICACIONES

• rechazo materno

EQUIPO

• Máquina de ultrasonido en tiempo real con un transductor de 3 MHz o superior para exploraciones transabdominales, o un transductor de 5 MHz o superior para exploraciones transvaginales. Entre las máquinas de última generación, las diferencias entre los diferentes fabricantes son principalmente subjetivas.
• Gel ultrasónico.
• Toallas para retirar el gel al finalizar el estudio.
• Vainas o fundas de sonda para exploración transvaginal.
• Formularios adecuados para la documentación.

ANATOMÍA

Presentación Fetal

• A medida que se acerca el momento del parto o durante el trabajo de parto, el feto suele cambiar a una posición vertical (el eje fetal está orientado verticalmente en relación con el cuello uterino) con la coronilla contra el cuello uterino materno y el cuello flexionado (presentación de vértice).
• En un pequeño porcentaje de embarazos, el feto tiene una mentira o presentación anormal (mala presentación).
  • En una presentación de nalgas, el feto se presenta con las nalgas contra el cuello uterino materno.
  • En una presentación de cara, el feto tiene una posición vertical, pero el cuello está extendido en lugar de flexionado, poniendo la cara, en lugar de la coronilla del cráneo, contra el cuello uterino.
  • En una posición transversa (el feto tiene una posición no vertical en relación con el cuello uterino materno), la parte de presentación puede ser un brazo, una pierna, un pie o un hombro.
  • Una presentación inestable se caracteriza por cambios frecuentes en la presentación.

anatomía placentaria

• La placenta se forma a partir de la placa coriónica que se conecta con la placenta y la placa basal que se une al endometrio uterino.
• A término, la placenta normal suele tener entre 15 y 20 cm de diámetro y pesa alrededor de 500 g. Sin embargo, se observa una gran variación.
• La placenta se divide en numerosos lóbulos.
• La sangre materna llega a la placenta a través de las arterias espirales del endometrio.
• Una red de vasos sanguíneos surge en la placa coriónica y se une para formar dos arterias umbilicales y dos venas umbilicales durante el desarrollo fetal temprano. Solo persiste la vena umbilical izquierda, por lo que al segundo mes de desarrollo solo se observa una única vena umbilical en el cordón umbilical.
• Una placenta que se encuentra sobre el orificio cervical materno es una placenta previa. Si la placenta previa (a través de la expansión del útero) no se resuelve antes de que el cuello uterino comience a dilatarse, se desarrolla un sangrado (potencialmente mortal tanto para la madre como para el feto).

Líquido amniótico

• El volumen adecuado de líquido amniótico (AFV) es fundamental para el desarrollo normal del feto.
• El líquido amniótico es hipotónico en comparación con el suero materno.
• El tejido pulmonar fetal secreta algo de líquido, pero la orina fetal es la principal fuente de líquido.
• La medición directa de AFV es propensa a imprecisiones, y el índice de líquido amniótico (AFI) ofrece una medida más reproducible.

PROCEDIMIENTO

Los temas a discutir con las pacientes que se someten a ultrasonido obstétrico incluyen la seguridad, el propósito del examen, la detección de defectos de nacimiento y la precisión de las medidas tomadas para determinar la fecha y estimar el peso fetal.

Después de muchos años, ningún estudio de seguridad ha indicado más que un riesgo teórico para el feto debido a la ecografía de rutina. El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) es una organización profesional nacional sin fines de lucro que continúa monitoreando la seguridad del ultrasonido. Este grupo nunca ha notado ningún problema de seguridad (para la madre o el niño) con el ultrasonido.

En el entorno de la oficina, cuando se les pregunta por qué creen que se está realizando un ultrasonido, los pacientes suelen decir: "Para asegurarse de que el bebé esté bien". Si corresponde, puede ser importante explicar que la ecografía se realiza para responder a una pregunta clínica en particular, no para una evaluación general. Los pacientes deben saber, especialmente si se está realizando un estudio limitado, que ningún estudio de ultrasonido puede asegurar un bebé perfecto. Los pacientes también solicitan con frecuencia una ecografía para determinar el sexo del bebé. Se les debe informar que las pautas nacionales (Institutos Nacionales de Salud [NIH], u otros) no enumeran esto como una indicación para el ultrasonido. Después de obtener esta información, el médico debe decidir si intenta determinar el sexo del bebé.

Un folleto para que el paciente lo revise antes de escanear puede ser útil. Después de escanear, darle al paciente una imagen del perfil de la mano fetal, el perfil facial o incluso los genitales debería mejorar el vínculo con un riesgo legal mínimo.

La documentación adecuada es esencial para cada estudio de ultrasonido. Esto debe incluir un informe escrito permanente, completo con imágenes de ultrasonido que incorporen parámetros de medición y hallazgos anatómicos. La figura 1 presenta un ejemplo de un formulario de informe de ultrasonido.

Figura 1. Ejemplo de formulario de informe de ecografía obstétrica.

• Explicar el procedimiento al paciente y **Obtener el consentimiento informado**
• Coloque al paciente en una posición supina cómoda, con una almohada para la cabeza para mayor comodidad. Si se realiza una exploración transvaginal, coloque a la paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas o los pies en estribos.
• Si se planea una exploración transvaginal , haga que la paciente vacíe la vejiga antes de realizar el examen. Durante el tercer trimestre, el útero sobresale de la pelvis y no se necesita una vejiga llena para la exploración transabdominal.
• Aplique cantidades generosas de gel transductor en el abdomen del paciente antes de colocar el transductor transabdominal.
• Si se está realizando una ecografía vaginal, coloque la funda protectora en la sonda del transductor y lubríquela con una pequeña cantidad de gel. Inserte la sonda solo de 2 a 3 pulgadas en la vagina.
• Siga una rutina al escanear un embarazo aparentemente normal. Sin embargo, incluso con un embarazo normal, debe tener un umbral bajo para variar de la rutina. Por ejemplo, si ve una excelente vista ecográfica de algo que luego deberá documentarse (p. ej., placenta), congélela y grabe una imagen. Puede que no tengas otra oportunidad. Si se observa una anomalía, documéntelo, pero no olvide completar el análisis de rutina.
• Realice una evaluación del útero (incluido el cuello uterino), las estructuras anexiales y el fondo de saco.
• Haga un barrido breve de todo el útero para verificar la viabilidad fetal y la patología macroscópica. Es importante barrer metódicamente todo el útero para excluir gestaciones múltiples. La exclusión de la patología macroscópica puede mejorar el vínculo, ya que el paciente y la familia observan las imágenes durante la exploración.
• A continuación, evalúe el segmento uterino inferior antes de que la vejiga se llene y distorsione la longitud del cuello uterino o su relación con la placenta.
• Para mantener la orientación, evalúe el eje largo y las vistas transversales de la columna vertebral si el feto está en una posición conveniente. Después de orientarse hacia la columna fetal, se le orientará tridimensionalmente sobre cómo está acostado el bebé (por ejemplo, a cuatro patas). Las vistas transversales de varios órganos serán más fáciles de localizar y tendrán sentido.
• Evalúe al feto en vistas transversales desde la cabeza hasta la pelvis. En particular, deben obtenerse vistas transversales del cerebro, el tórax, el corazón, el abdomen, el estómago, los riñones y la vejiga. Debe tomarse una imagen del sitio de inserción del cordón. Grabe imágenes apropiadas para la documentación.
• Visualice vistas longitudinales del diafragma, el estómago, los riñones y la vejiga. Tome fotos de documentación apropiadas.
• A continuación, evalúe las extremidades. Visualice las cuatro extremidades. Grabe una imagen de un fémur para realizar mediciones.
• Realice un barrido final a través de todo el feto y realice un perfil biofísico informal (BPP) para embarazos de último trimestre.
• Finalmente, evalúe el sitio de la placenta y la AFV. Si la placenta aún no se ha visualizado durante la exploración anterior, por lo general se encuentra en la parte posterior. Si ha sido difícil obtener imágenes del feto, es probable que la cantidad de líquido amniótico esté reducida.
• Documente la vida fetal, el número, la presentación y la actividad.
• Informar estimaciones cuantitativas y cualitativas de la cantidad de líquido amniótico (aumentado, disminuido, normal; AFI o bolsa vertical más profunda).
• Registre la ubicación de la placenta y determine su relación con el orificio cervical interno.
• Evalúe la edad gestacional usando una combinación de diámetro biparietal (BPD o perímetro cefálico) y longitud del fémur.
• Evalúe el crecimiento fetal a través de mediciones de la circunferencia abdominal (AC) . Si se han realizado estudios previos, proporcione una estimación de la idoneidad del crecimiento del intervalo. Calcule el peso fetal en las ecografías finales del segundo y del tercer trimestre.
• Realice una evaluación del útero, el cuello uterino y las estructuras anexiales.
• El estudio debe incluir, pero no necesariamente limitarse a, la siguiente anatomía fetal: ventrículos cerebrales, fosa posterior, corazón, columna vertebral, estómago, diafragma, riñones, vejiga urinaria, sitio de inserción del cordón umbilical, número de vasos umbilicales, extremidades y integridad de la pared abdominal anterior.

Mediciones

Perlas clínicas:

Las máquinas de ultrasonido más nuevas calculan para el ecografista muchos de los valores de medición en función de las fórmulas del texto.

• La BPD, la circunferencia abdominal y la longitud del fémur se miden como la base de la mayoría de las evaluaciones ecográficas obstétricas.
• Diámetro biparietal
  • La BPD se mide idealmente cuando el feto está acostado en una posición occipucio transversa. En esta posición, BPD es la distancia medida entre la tabla externa del cráneo fetal proximal y la tabla interna del lado contralateral del cráneo (ver Figuras 2 y 3).
    

    Figura 2. El diámetro biparietal (BPD) se mide desde el exterior hacia el interior del cráneo. C, Cavum septum pellucidum; F, hoz del cerebro; T, tálamo.

    

    Figura 3. Ecografía del cráneo fetal a la altura adecuada para una DBP, a la altura del cavum septum pellucidum y del tálamo. Obsérvese el artefacto detrás de la mesa craneal posterior.

Perlas clínicas:

El BPD es una de las únicas medidas de diámetro exterior a interior utilizadas en toda la ecografía. Se utiliza el diámetro interior porque la calota posterior produce muchos artefactos y tiende a distorsionar las mediciones del diámetro exterior con el exterior.

• El plano de referencia más comúnmente aceptado para BPD es una sección transversal paralela a la línea cantomeatal y ligeramente por encima de ella. Este plano transversal atraviesa la hoz del cerebro, el tálamo, el cavum septum pellucidum y la arteria cerebral media. La cabeza debe tener forma ovalada en este plano.
• Circunferencia de la cabeza (HC)
  • Fórmula: HC = 1,57 (BPD + diámetro occipital-frontal [OFD]).

Perlas clínicas:

Algunos médicos usan HC = 1,57 (BPD + 0,3 cm + OFD) debido a la forma en que se mide la BPD.

• La OFD se mide en el mismo plano que la BPD. La medición del diámetro OFD debe realizarse desde el lado exterior del cráneo hacia el exterior.
• Índice cefálico (IC)
  • Fórmula: IC = BPD/OFD.
  • El moldeado prenatal del cráneo fetal es común y puede resultar en una determinación inexacta de la BPD. El índice cefálico (la proporción de BPD a OFD) se puede usar para detectar anomalías en la forma del cráneo. El IC es una constante durante todo el embarazo. El valor normal es 78,3% ± 8% (±2 desviaciones estándar [DE]). Los valores por debajo de este rango normal indican una cabeza dolicocefálica (una elipse con un BPD más corto de lo esperado o "demasiado plano"). Los valores por encima de este rango normal indican una cabeza braquicefálica (una elipse con un BPD más ancho de lo esperado o "demasiado redondo").
  • Si el IC está significativamente por encima o por debajo del rango normal, es posible que el BPD no proporcione una estimación confiable de la edad gestacional. En cambio, el HC debe usarse para estimar la edad gestacional.
• Circunferencia abdominal (CA)
  • Fórmula: AC = 1.57 (D1 + D2)
  • Se toman dos diámetros (D1 y D2), el diámetro abdominal anteroposterior y el diámetro abdominal transverso, a nivel de la unión de la vena umbilical y la vena porta izquierda. Este cruce aparece como una estructura ecolúcida con forma de palo de hockey. Estos diámetros deben estar en ángulo recto entre sí, y el plano en el que se toman debe estar en ángulo recto con la columna fetal. Estas medidas también deben ser medidas de diámetro exterior a exterior.
  • Para estimar la edad gestacional, el CA es útil solo cuando ninguna condición materna o fetal clínicamente aparente modificaría el crecimiento hepático. El AC es más útil para establecer la edad gestacional en la mitad de la gestación y los embarazos tardíos ( véanse las Figuras 4 y 5).
    

    Figura 4. Circunferencia abdominal. Esta sección transversal del tercer trimestre del abdomen fetal muestra la unión de la vena umbilical y la vena porta izquierda. El estómago se ve en el lado izquierdo del feto. Ao, Aorta; Pv, vena porta; S, estómago; Sp, columna vertebral; U, vena umbilical; VC, vena cava.

    

    Figura 5. Ecografía de corte transversal abdominal.

• Longitud del fémur (FL)
  • Debe medirse la diáfisis central de la diáfisis del fémur. Esta no es necesariamente la medida más grande o más larga que se puede obtener. La medida más larga puede incluir el cuello femoral, que, de incluirse, sobrestimaría el valor real ( véanse las Figuras 6 y 7).
    

    Figura 6. El fémur del tercer trimestre se mide a lo largo del eje central de la diáfisis.

    

    Figura 7. Ecografía que muestra el centro de osificación de la epífisis femoral distal ecogénica a la derecha, lo que indica una edad gestacional de 33 semanas o más.

• Proporciones corporales fetales
  • Índice cefálico (IC).
  • Circunferencia cefálica/circunferencia abdominal (HC/AC): esta relación tiene un valor predictivo positivo del 62 % para detectar restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) asimétrica y un valor predictivo negativo del 98 %. El HC/AC normalmente es de aproximadamente 1,2 a las 20 semanas y cae linealmente a aproximadamente 1 a las 36 a 38 semanas de gestación. A partir de ese momento, permanece en aproximadamente 1 o menos hasta el parto. La detección de un HC/AC superior a 1 después de 36 semanas detecta el 85 % de los RCIU. Este método no detecta RCIU simétrico.
  • Longitud del fémur/circunferencia abdominal (FL/AC): la relación FL/AC no detectará RCIU simétrica, pero es sensible para RCIU asimétrica. Esta relación tiene la ventaja adicional de tener valores de rango normales que no cambian con el tiempo después de 20 semanas. El valor normal de esta relación expresada en porcentaje es 22% ± 2% (±2 DE). Un valor superior al 24% indica RCIU. Un valor inferior al 20,5% es sugestivo de macrosomía. Sin embargo, aunque el valor predictivo negativo es del 92 % al 93 %, el valor predictivo positivo es solo del 18 % al 20 %.
  • Longitud del fémur/diámetro biparietal (FL/BPD): después de las 22 semanas de edad gestacional, la relación FL/BPD es casi constante, con un rango normal de 79% ± 8% (±2 SD) de 22 a 40 semanas. Los valores predictivos de esta relación son similares a los de FL/AC. El FL/BPD tiene tres usos importantes: (1) evaluación del examen de ultrasonido para errores de medición, (2) detección de enfermedades de la cabeza y las extremidades fetales, y (3) clasificación de IUGR.

Datación ultrasonográfica

• Debido a la variabilidad biológica, los métodos clínicos tradicionales pueden estimar la edad gestacional dentro de las 2 semanas con solo un 90% de certeza. Este es el límite cuando se aplican incluso los mejores métodos clínicos (con el uso del último período menstrual, la fecha en que el útero alcanza el ombligo, los primeros tonos cardíacos fetales escuchados, la altura del fondo uterino y la aceleración). En parte, esto se debe a que entre el 25 % y el 45 % de las mujeres no pueden proporcionar un historial menstrual preciso. Por esta y otras razones, la fecha esperada de parto (EDC) derivada de la última menstruación difiere en más de 2 semanas de la fecha real de nacimiento en casi una cuarta parte de los embarazos.
• El tamaño determinado por ultrasonido de ciertas partes del cuerpo se correlaciona con la edad gestacional. En general, el crecimiento es uniforme durante las primeras 20 semanas de gestación. Posteriormente, el aumento progresivo de la variabilidad hace que la estimación de la edad gestacional sea difícil y menos precisa (Cuadro 1).
  
• Cuando se informan las estimaciones de la edad por ultrasonido, es muy importante que se entiendan y se informen las incertidumbres asociadas. La incertidumbre o la variabilidad generalmente se expresan como más o menos 2 desviaciones estándar (±2 SD), que deberían ser aplicables al 95 % de los fetos en una población normal. Informar una sola estimación de edad para una medida fetal determinada da una impresión falsa sobre la precisión del método. Por lo tanto, también se debe dar la variabilidad de la estimación (en SD).
• La datación por embarazo a menudo utiliza un promedio de estimaciones de edad derivadas de varios métodos; consulte la Tabla 2 para obtener sugerencias sobre qué parámetros deben usarse en cada etapa del embarazo. Cualquiera de estas medidas puede ser técnicamente incorrecta. Sin embargo, es poco probable que varias mediciones sean incorrectas en la misma dirección. Por lo tanto, cuando se utilizan promedios, los errores de medición tienden a cancelarse por sí mismos y se proyecta una estimación general más precisa de la edad gestacional.
• Cuando se usa el enfoque de datación de parámetros múltiples, o se obtiene una estimación promedio de la edad, es fundamental evitar el uso de cualquier medida que pueda haber sido afectada por un proceso patológico en el feto (p. ej., hidrocefalia, microcefalia, macrosomía, RCIU, enanismo fetal). Después de las 22 semanas de edad gestacional, los errores potenciales se pueden minimizar asegurándose de que las proporciones corporales fetales estén dentro de los límites normales. Si el IC indica una cabeza de forma normal, se puede calcular la relación FL/BPD. Si la relación FL/BPD está por debajo del 70%, se debe eliminar el FL; si la relación es superior al 86%, se deben descartar las mediciones de la cabeza fetal. Si la relación FL/BPD es normal, se puede calcular la relación FL/AC. Si la relación FL/AC es inferior al 20%, no se debe utilizar el AC por posible macrosomía; si la relación es superior al 24%, no se debe utilizar la CA por posible RCIU.
• La presencia de ciertos centros de osificación epifisaria fetal puede ser útil cuando se estima la edad gestacional para embarazos de más de 30 semanas. Esto es especialmente útil en esta etapa del embarazo porque sabemos que la datación a través de otros parámetros de ultrasonido tiene una confiabilidad limitada (consulte la Tabla 1). Una epífisis femoral distal visible (véanse las Figuras 6 y 7) indica una edad menstrual de al menos 33 semanas, una epífisis tibial proximal visible indica una edad menstrual de al menos 35 semanas y una epífisis humeral proximal visible indica una edad gestacional de al menos 38 semanas

Imágenes de la placenta

• Los cambios de maduración ocurren en la placenta en sus tres áreas anatómicas básicas (la placa amniocoriónica, el cuerpo de la placenta y la capa basal) y forman la base del siguiente sistema de clasificación para la madurez de la placenta (consulte la Figura 8):
  • Grado 0: la placenta tiene una placa coriónica que es muy suave. La sustancia placentaria es homogénea y sin calcificaciones.
  • Grado I: se observan algunas ondulaciones y algunas hendiduras en la placa coriónica. También están presentes áreas ecogénicas dispersas, que representan calcificaciones dentro de la sustancia placentaria.
  • Grado II: La placa coriónica tiene mayor número de indentaciones, pero no llegan a la placa basal. La placenta de grado II se caracteriza por una línea recta de ecos, con calcificaciones presentes a lo largo del eje de la placa basal. Estos ecos son de gran amplitud, brillantes, blancos y lineales o en forma de coma.
  • Grado III: las hendiduras de la placa coriónica alcanzan la placa basal. Se observa una compartimentación completa de la placenta, con extensas áreas ecogénicas que representan calcificaciones. Pueden proyectar sombras.
  

  Figura 8. Cuatro grados de madurez placentaria. (Redibujado de Grannum P, Berkowitz R, Hobbins J: Am J Obstet Gynecol.)

Perlas clínicas:

En una ecografía del tercer trimestre, si no se ha localizado la placenta cuando se obtuvieron los otros parámetros, por lo general se encuentra en la parte posterior y ha quedado oculta por partes del cuerpo del bebé.

• La placenta de grado 0 es más común en el primer trimestre; el grado I aparece después de las 14 semanas de gestación y es más común hasta alrededor de las 34 semanas. El grado II puede aparecer después de las 26 semanas de gestación y es más común alrededor de las 36 semanas. El grado III aparece más comúnmente después de las 35 semanas de gestación. Incluso con una placenta de grado III, se produce una probabilidad del 4% de inmadurez pulmonar fetal.
• La placenta de grado II antes de las 26 semanas o la placenta de grado III antes de las 35 semanas es anormal.
• La RCIU, el oligohidramnios y la hipertensión se relacionan con una maduración placentaria acelerada. La diabetes mellitus y la sensibilización al Rh se asocian con un retraso en la maduración. La preeclampsia y la hipertensión inducida por el embarazo no afectan la maduración placentaria.
• Los propósitos principales del examen de ultrasonido para el sangrado en el segundo y tercer trimestre son delinear el sitio de implantación de la placenta, excluir la placenta previa e intentar determinar si se ha producido un desprendimiento.
• En el escenario adecuado, a menos que se confirme claramente un gran desprendimiento de placenta en la ecografía, la posibilidad debe manejarse clínicamente (como si hubiera un desprendimiento de placenta). Con la ecografía, se conoce el riesgo de falsos negativos; la mayoría de los desprendimientos prematuros de placenta son pequeños y fáciles de pasar por alto. También se conoce el riesgo de falsos positivos; Los lagos venosos pueden parecer muy similares a un desprendimiento de placenta.

Volumen de líquido amniótico

• La estimación y documentación de AFV define el estándar de atención durante los exámenes de ultrasonido de rutina. Aunque no se ha utilizado un método preciso para determinar el AFV, se aplican varios métodos indirectos de estimación.
  • Evaluación subjetiva:
    • Aunque simple y rápido, si se usa solo, una evaluación subjetiva (p. ej., volumen de líquido aumentado, disminuido o normal) requiere un ecografista altamente capacitado.
    • Debido a que el resultado carece de un valor numérico, es difícil seguir las tendencias; por lo tanto, la mayoría de los centros prefieren un AFI a una evaluación subjetiva para estimar el AFV.
    • Incluso si se va a medir una bolsa vertical máxima o AFI, los médicos deben practicar haciendo una evaluación subjetiva y registrándola.
  • Cajera vertical máxima:
    • Esta técnica consiste en medir la única bolsa vertical más profunda de líquido amniótico, sin incluir los segmentos del cordón umbilical.
    • El oligohidramnios se define como la ausencia de una bolsa de líquido de al menos 2 cm de profundidad, y el polihidramnios se diagnostica cuando cualquier bolsa supera los 8 cm.
    • Esta técnica es más útil para cuantificar el líquido en un embarazo de gestación múltiple o en la evaluación del polihidramnios.
  • Índice de líquido amniótico (AFI):
    • Este es el enfoque cuantitativo utilizado por la mayoría de los centros para estimar el AFV.
    • El transductor de ultrasonido se sostiene en una alineación vertical y sagital (el punto marcador en la sonda girado hacia la cabeza de la madre o en dirección cefálica). Con el paciente en decúbito supino, el transductor se mantiene perpendicular al plano del suelo y se alinea longitudinalmente con la columna vertebral de la madre.
    • El útero se divide en cuatro cuadrantes. Comenzando en un cuadrante, se identifica, mide y registra la bolsa de fluido con la mayor dimensión vertical.
    • Tenga cuidado de no incluir segmentos del cordón umbilical en la medición. El cable en espiral puede llenar el espacio y puede parecer fluido.
    • Repita el procedimiento en cada cuadrante y sume los valores. Si la suma (AFI) es inferior a 8 cm, realice la evaluación de cuatro cuadrantes tres veces y promedie los valores.
• polihidramnios
  • En mujeres no diabéticas, el polihidramnios se define como un AFI de 24 cm o más.
  • La causa más probable es la idiopática (34,6 %), seguida de la diabetes mellitus (24,6 %), las anomalías congénitas (20,1 %), la eritroblastosis fetal (11,5 %) y la gestación múltiple (9,2 %).
  • Una vez identificado, un paciente con un AFI de 24 cm o más debe someterse a un examen de ultrasonido detallado o específico para descartar anomalías fetales.
  • La posición fetal anormal, el parto operatorio y el desprendimiento ocurren con mayor frecuencia durante el trabajo de parto en pacientes con polihidramnios.
• oligohidramnios
  • El oligohidramnios significativo se define como un AFI de menos de 5 cm.
  • Cuando se excluyen los pacientes con rotura prematura de membranas, aproximadamente el 83 % de los pacientes con oligohidramnios presentan RCIU fetal; sin embargo, solo el 16 % de las pacientes con fetos con RCIU tendrán oligohidramnios.
  • El peso fetal debe estimarse siempre que haya oligohidramnios.
  • La ruptura prematura de membranas puede causar oligohidramnios o anhidramnios severos.
  • Las causas fetales de oligohidramnios generalmente están relacionadas con anomalías del tracto urinario.
  • Las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, las puntuaciones de Apgar deprimidas y el paso de meconio ocurren con mayor frecuencia durante el trabajo de parto en pacientes con oligohidramnios.
  • En la mayoría de los casos, el oligohidramnios en un recién nacido a término es una indicación para el parto.

Evaluación fetal (perfil biofísico)

• Manning introdujo por primera vez una combinación de variables biofísicas (Perfil biofísico [BPP]) en 1980. El aspecto más importante de la sensibilidad de esta prueba es que combina marcadores agudos y crónicos de la condición fetal y placentaria.
  • La documentación de marcadores agudos de bienestar (reactividad de la frecuencia cardíaca fetal [FR], movimiento fetal [FM], movimiento de respiración fetal [FBM] y tono fetal [FT]) es muy similar a realizar un examen neurológico intrauterino del bebé. Puede demostrar la oxigenación aguda de varias partes del sistema neurológico. 
  • La documentación del AFI, el marcador crónico de bienestar, demuestra qué tan bien se ha oxigenado el feto durante los últimos días o semanas, o tal vez incluso un mes.
• Un BPP normal proporciona evidencia indirecta de que cada una de las porciones del sistema nervioso central que controlan actividades particulares están funcionando y, por lo tanto, oxigenadas. Cuando todas las diversas porciones del sistema nervioso central están activas, esto indica que, en general, el feto está bien oxigenado en ese momento. Sin embargo, la ausencia de una determinada actividad de BPP es difícil de interpretar porque puede reflejar una depresión patológica o una periodicidad normal.
• En la hipoxia fetal crónica sostenida , puede ocurrir una redistribución protectora del gasto cardíaco fetal, con sangre que se dirige desde los órganos fetales no vitales (riñones o pulmones) hacia los órganos fetales vitales (corazón, cerebro y glándulas suprarrenales). Esto conduce a una disminución de la producción de orina, oligohidramnios y un AFI bajo. Un AFI bajo puede ser el marcador más temprano de insuficiencia placentaria.
• Una puntuación de BPP fetal de 8 o más es tranquilizadora del bienestar fetal; sin embargo, una puntuación de BPP de menos de 8 no es tranquilizadora y está indicado repetir la prueba o el parto. La presencia de oligohidramnios constituye una valoración biofísica anormal, independientemente de la puntuación global (Tabla 3).
  

Peso Fetal

• Hay muchas fórmulas y tablas disponibles para la predicción del peso fetal. Estas fórmulas se basan en una variedad de combinaciones de BPD, HC, AC y FL. La precisión predictiva de estas fórmulas oscila entre +14,8 % y ± 20,2 % (±2 SD). Las fórmulas a menudo se comparan con una tabla de uso común.
• En el examen clínico, la discordancia entre el tamaño y las fechas debe hacer sospechar trastornos específicos, según la edad gestacional. Al comienzo del embarazo, sospeche gestación múltiple, una mola hidatiforme, antecedentes menstruales incorrectos y defectos genéticos o del desarrollo. Más adelante en el embarazo, la mala posición fetal, la RCIU, la inmadurez fetal, los defectos genéticos o del desarrollo, la gestación múltiple, la macrosomía fetal y la AFV anormal son causas a considerar. Muchas de estas posibilidades se pueden evaluar aún más con ultrasonido.
• Restricción del crecimiento intrauterino
  • Los signos clínicos de IUGR incluyen un aumento deficiente en la altura del fondo uterino (>4 cm de diferencia de la altura uterina esperada), aumento de peso materno (<100-200 g [3.5-7 oz] por semana en el tercer trimestre), o ambos. Sin embargo, el diagnóstico de IUGR por medios clínicos es posible en solo aproximadamente el 33% de los embarazos.
  • En comparación, el diagnóstico de IUGR por ultrasonido es mucho más preciso que un diagnóstico clínico, especialmente si la datación es precisa (p. ej., por ultrasonido transabdominal a las 9-11 semanas). Sin embargo, incluso con ultrasonido, las sensibilidades y especificidades son variables, por lo que la información de ultrasonido debe correlacionarse con los datos clínicos. Esta combinación de información mejorará significativamente la capacidad del médico para diagnosticar RCIU.
• Parámetros ultrasónicos importantes para evaluar la RCIU potencial
  • oligohidramnios
    • Para la población general, la sensibilidad del oligohidramnios en el diagnóstico de RCIU es de aproximadamente 16%.
    • Para las poblaciones de alto riesgo, el valor predictivo y la sensibilidad del oligohidramnios aumentan (la sensibilidad puede superar el 85 %). Si hay oligohidramnios, no hay evidencia de ruptura prematura de membranas o anomalías congénitas, la RCIU es la causa probable. La combinación de oligohidramnios y IUGR presagia un resultado menos favorable y se debe considerar un parto temprano. Generalmente, si el embarazo tiene 36 semanas o más, el alto riesgo de pérdida intrauterina puede obligar al parto.
  • Diámetro biparietal (BPD): BPD solo no es un parámetro muy útil cuando se diagnostica IUGR. Con IUGR simétrico, las medidas de la cabeza y el cuerpo caen juntas fuera de la curva de crecimiento, lo que resulta en una estimación errónea de la edad gestacional. Incluso con IUGR asimétrica, la BPD permanece normal hasta el final del curso.
  • Perímetro cefálico (HC): el HC es una medida del tamaño de la cabeza fetal más independiente de la forma que el BPD. Con anomalías en la forma del cráneo, su inclusión en el perfil de crecimiento disminuirá significativamente la gran cantidad de falsos positivos observados cuando se usa BPD. Sin embargo, debido a que IUGR puede no afectar selectivamente el crecimiento del cerebro y la cabeza, o es "relativamente cuidadoso con la cabeza", la HC por sí sola tampoco es una medida muy útil. El HC es más útil cuando se usa con otra medida como proporción.
  • Longitud del fémur (FL): la FL también puede ser engañosa cuando se trata de diagnosticar RCIU. En la IUGR asimétrica, FL generalmente es paralela a la edad gestacional calculada a partir del último período menstrual normal. Por lo tanto, para IUGR asimétrico, FL puede no ser útil. En la IUGR simétrica, todas las mediciones serán pequeñas, lo que dará como resultado una estimación de la edad gestacional erróneamente temprana, por lo que nuevamente, FL no es útil. Similar a HC, FL es más útil para la predicción de IUGR cuando se usa en una proporción.
  • Circunferencia abdominal (CA): La CA es útil para evaluar el estado nutricional fetal. La CA implica la medición del hígado, que es más pequeño en la hipoxia crónica. Con oxígeno o nutrición inadecuados, el hígado no puede producir sustrato (glucógeno); por lo tanto, la AC es el mejor predictor individual de IUGR.
  • Cálculo de proporciones corporales fetales.
  • Grado placentario: cuando el patrón de crecimiento fetal y el peso estimado sugieren un feto pequeño, el hallazgo de una placenta prematura de grado III (antes de las 35 semanas) proporciona evidencia adicional de RCIU.
  • Utilización de centros de osificación epifisaria fetal.
  • Sospeche RCIU por ultrasonido si ocurre lo siguiente:
    • AC cae en el percentil 15 inferior. (La sensibilidad del ultrasonido es >95% si AC <percentil 2.5.)
    • El peso cae en el percentil 15 inferior.
    • HC/AC ≥0.95 (HC/AC >1.0 después de 36 semanas detecta 85% de RCIU).
    • FL/AC ≥23,5%.
  • En ausencia de una edad gestacional precisa, la evaluación del riesgo de RCIU se basa predominantemente en la desproporcionalidad y asimetría fetal. Esto puede llevar al diagnóstico de RCIU asimétrica. Sin embargo, en el diagnóstico de RCIU simétrica, a menos que las fechas sean muy precisas, se deben realizar ecografías en serie para evaluar el crecimiento fetal. Algunos expertos recomiendan escaneos en serie a intervalos de 2 o 3 semanas para identificar el RCIU en ausencia de una datación confiable. Por lo tanto, para aquellos en riesgo, la liberalización del uso de la ecografía temprana para establecer la edad gestacional puede ser la mejor manera de diagnosticar la RCIU simétrica.
  • Se están evaluando nuevas técnicas para identificar RCIU, incluida la ecografía Doppler de la arteria umbilical y la ecocardiografía en modo M del corazón fetal.
• Macrosomía
  • La macrosomía fetal se define en términos absolutos como un peso fetal de más de 4000 g, independientemente de la edad gestacional. Sin embargo, también se considera macrosomía cuando el peso fetal cae en el percentil 90 superior para cualquier edad gestacional en cualquier momento del embarazo.
  • La macrosomía simétrica ocurre cuando el peso fetal excesivo es el resultado del crecimiento proporcional de todos los parámetros fetales. Por ejemplo, el peso, la longitud y el tamaño de la cabeza pueden estar por encima del percentil 90 para la edad. La macrosomía simétrica suele ser el resultado de una gestación prolongada o genética (es decir, padres grandes). Las proporciones HC/AC y FL/AC suelen estar dentro del rango normal para la edad.
  • La macrosomía asimétrica generalmente ocurre en pacientes con diabetes mellitus de clase A a C. Aunque los valores de HC y FL son más altos que el promedio, por lo general se encuentran por debajo del percentil 90 para la edad. El peso excesivo resulta de aumentos profundos en la masa de tejidos blandos que se reflejan en una CA y un peso fetal estimado por encima del percentil 90. Las proporciones HC/AC y FL/AC suelen caer por debajo del percentil 10 para la edad.

Perlas clínicas:

El diagnóstico ecográfico de macrosomía no predice el pronóstico del parto vaginal. De hecho, ante la sospecha de macrosomía, la precisión del peso fetal estimado por ecografía no es mejor que la obtenida con la palpación clínica (maniobras de Leopold). Como resultado, las pautas de ACOG establecen que la sospecha de macrosomía no es una contraindicación para intentar un parto vaginal.  Sin embargo, afirman que se puede considerar la cesárea profiláctica con un peso fetal estimado superior a 5000 g en mujeres sin diabetes y superior a 4500 g en mujeres diabéticas.

Trabajo prematuro

• El trabajo de parto prematuro se define como el inicio del trabajo de parto antes de las 37 semanas de edad gestacional. El trabajo de parto prematuro afecta al 10% de los embarazos y representa el 75% de la morbimortalidad perinatal.
• Los parámetros de ultrasonido que son importantes cuando se evalúa a la paciente en trabajo de parto prematuro incluyen los siguientes:
  • Número fetal: las gestaciones múltiples tienen un mayor riesgo de parto prematuro.
  • Peso fetal estimado: el trabajo de parto prematuro se asocia con IUGR.
  • AFI: el trabajo de parto prematuro se asocia tanto con oligohidramnios como con polihidramnios.
  • Puntaje de BPP: un BPP bajo puede contraindicar la tocólisis.
  • Otras posibles contraindicaciones de la tocólisis:
    • malformaciones fetales
    • Evidencia de desprendimiento de placenta oculto
• Evaluación cervical ultrasónica:
  • Acortamiento cervical (presente si la distancia desde el orificio interno hasta el borde anterior de la portio vaginalis es inferior a 3 cm)
  • Dilatación del canal endocervical (presente si el diámetro máximo del canal endocervical excede 1 cm)
  • Protuberancia de las membranas fetales en el canal endocervical (región ístmica cónica en lugar de redondeada)
  • Adelgazamiento del segmento uterino inferior (grosor de la pared anterior inferior a 0,6 cm)

Posfecha Embarazo

• La fecha esperada de parto se define como 40 semanas (280 días) desde el primer día del último período menstrual normal o 266 días después de la ovulación, siempre que los ciclos sean regulares y ocurran en intervalos de 28 días. El plazo normal oscila entre 38 y 42 semanas.
• Un embarazo posfechado es aquel con una duración que ha excedido las 42 semanas (294 días) desde el último período menstrual normal, asumiendo un ciclo de 28 días.
• Un estudio mostró que la incidencia de embarazos posteriores a la fecha se sobrestimaba en un 7,5 % cuando la edad gestacional se determinaba utilizando solo la historia menstrual; pero se redujo al 2,6% cuando se utilizó el examen de ultrasonido temprano, y al 1,1% cuando se usaron mediciones tanto menstruales como de ultrasonido temprano.
• Las complicaciones detectables por ecografía incluyen las siguientes:
  • Oligohidramnios fisiológico (detectable por determinación de AFV)
  • Macrosomía (detectable mediante el cálculo del peso fetal estimado)
  • Dismadurez resultante de insuficiencia uteroplacentaria crónica (detectable por evidencia de RCIU asimétrica)
  • Anomalías congénitas (detectables por estudio anatómico)
  • Fechas inexactas (p. ej., un parto prematuro podría evitarse con buenas estimaciones de la edad gestacional)
• La prueba de estrés por contracción (CST) todavía se considera el método más confiable para la vigilancia prenatal de embarazos posteriores a la fecha. Sin embargo, básicamente, ha sido reemplazado por BPP y pruebas sin estrés (NST). Los estudios que comparan el uso de NST dos veces por semana con AFI y CST o BPP no muestran una diferencia significativa entre estas pruebas. Todos se caracterizan por una morbilidad y mortalidad mínimas, pero desafortunadamente tienen altas tasas de intervención y cesárea. Los beneficios de obtener NST dos veces por semana y un AFI sobre las otras técnicas incluyen el hecho de que no se requiere un ecografista o un médico para realizar un NST/AFI. El personal especialmente capacitado (enfermería) es ciertamente capaz de realizar estas dos evaluaciones.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Si se necesitarán exploraciones de seguimiento u otro tratamiento, el paciente debe saber cuándo y dónde acudir para realizarlas.

COMPLICACIONES

• Aunque se conocen los riesgos teóricos de daño por ultrasonido a los fetos humanos, no se ha documentado ningún daño comprobado a ningún feto o madre humanos.
• Falta de diagnóstico de una anomalía o condición.
• Cálculo inexacto de la edad gestacional o el peso.
• Consuelo inapropiado de un infante perfecto.
• Determinación inexacta del sexo del infante.
• Debido a que las anomalías fetales pueden pasar desapercibidas incluso para el mejor ecografista con el mejor equipo, nunca se debe asegurar inequívocamente a la paciente que el feto está "bien". Sin embargo, el paciente puede estar tranquilo con las respuestas a ciertas preguntas específicas proporcionadas por el escaneo.

REFERENCIAS

1. No authors listed:AIUM-ACR-ACOG-SMFM-SRU Practice Parameter for the Performance of Standard Diagnostic Obstetric Ultrasound Examinations.J Ultrasound Med. 37(11): pp. E13-E24, November 2018

2. No authors listed:ACOG and AIUM: Practice Bulletin No. 175; Ultrasound in Pregnancy.Obstet Gyn. 128(6): pp. e241-e256, 2016

3. Ewigman BG, Crane JP, Frignoletto FD, et al:Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome.N Engl J Med. 329(12): pp. 821-827, September 16, 1993

4. Manning FA, Platt LD, Sipos L:Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile.Am J Obstet Gynecol. 136(6): pp. 787-795, March 15, 1980

5. Shepard MJ, Richards VA, Berkowitz RL, et al:An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound.Am J Obstet Gynecol. 142(1): pp. 47-54, January 1, 1982

6. American College of Obstetricians and Gynecologists:ACOG Practice Bulletin No. 22.Washington, DC:ACOG; 2000.

7. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice:Committee Opinion No. 656: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation.Obstet Gynecol. 127(2): pp. e75-e80, February 2016

8. American Institute of Ultrasound in Medicine:AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations.J Ultrasound Med. 32(6): pp. 1083-1101, June 2013

9. American College of Obstetricians and Gynecologists:ACOG Practice Bulletin No. 58.Washington, DC:ACOG; 2004.

10. American Institute of Ultrasound Medicine:AIUM Practice Guidelines: Obstetric Ultrasound.Laurel, MD:AIUM; 2007.

11. Benacerraf BR, Benson CB, Abuhamad AZ, et al:Three- and 4-dimensional ultrasound in obstetrics and gynecology: proceedings of the American Institute of Ultrasound in Medicine Consensus Conference.J Ultrasound Med. 24(12): pp. 1587-1597, December 2005

12. Brunader R:Accuracy of prenatal sonography performed by family practice residents.Fam Med. 28(6): pp. 407-410, June 1996

13. InCallen PW:Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology.4thed.Philadelphia, PA:WB Saunders; 2000.

14. Canadian Task Force on Preventive Health Care:Routine prenatal ultrasound screening.Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care.Ottawa, ON:Health Canada; 1994 (rev 1998).

15. Gonçalves LF, Lee W, Espinoza J, Romero R:Three- and 4-dimensional ultrasound in obstetric practice: does it help?J Ultrasound Med. 24(12): pp. 1599-1624, December 2005

16. Keith R, Frisch L:Fetal biometry: a comparison of family physicians and radiologists.Fam Med. 33(2): pp. 111-114, February 2001

17. Oylese Y:Placenta previa:  the evolving role of ultrasound.Ultrasound Obstet Gynecol. 34(2): pp. 123-126, 2009

18. InSabbagha RE:Diagnostic Ultrasound Applied to Obstetrics and Gynecology.3rded.Philadelphia, PA:JB Lippincott; 1994.

19. InSanders RC, Winter TC:Clinical Sonography: A Practical Guide.4thed.Philadelphia, PA:Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

20. Sinha P, Kuruba N:Ante-partum haemorrhage: an update.J Obstet Gynaecol. 28(4): pp. 377-381, May 2008

21. InTimor-Tritsch IE, Rottem S:Transvaginal Sonography.3rded.Philadelphia, PA:Elsevier; 1997.

22. Kitanar TA:Obstetric Ultrasound.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 984-988.