Ventriculograma con radionúclidos

INTRODUCCIÓN

La ventriculografía con radionúclidos cerrados (RNVG) es un procedimiento para medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) basada en imágenes de glóbulos rojos marcados con radiotrazador (glóbulos rojos) en la cámara ventricular. Se extrae una muestra de sangre del paciente y se incuba durante aproximadamente media hora con un radiotrazador (tecnecio) para permitir que el marcador se adhiera a los glóbulos rojos del paciente. La sangre marcada se vuelve a inyectar en el paciente y pasa dentro y a través de la cámara ventricular. Las imágenes gammagráficas del ventrículo izquierdo (VI) se adquieren con ECG gating. A diferencia de los estudios de radiotrazadores de perfusión coronaria, esta prueba involucra imágenes de la cámara ventricular, en lugar de imágenes de captación miocárdica de trazador. RNVG se puede utilizar para evaluar el movimiento regional y global de la pared, el tamaño y la morfología de la cámara cardíaca, y la función sistólica y diastólica ventricular. Se pueden calcular las fracciones de eyección del VI y del ventrículo derecho (RV). RNVG se puede adquirir en reposo o durante el ejercicio; sin embargo, la RNVG en reposo es el uso más común de esta modalidad.

• La prueba se puede hacer como una técnica de un solo paso. El marcador pasa a través de las cámaras cardíacas derechas, a la circulación pulmonar y luego al corazón izquierdo. De ocho a diez ciclos cardíacos se visualizan rápidamente. Se utilizan trazadores específicos que producen recuentos de gammagrafía adecuados en un período muy corto, sin exponer al paciente a dosis inaceptables de radiación. Las técnicas de una sola pasada son las más adecuadas para evaluar la función de RV y las derivaciones intracardíacas.
• También se puede obtener una técnica multi-gated, también llamada adquisición multi-gated (MUGA). Se realizan múltiples mediciones de la función RV, sincronizadas con la onda R del ECG del paciente. Varios cientos de ciclos cardíacos durante 5 a 10 minutos se utilizan para producir datos para generar una imagen del corazón que late que se presenta como un solo ciclo cardíaco compuesto.

INDICACIONES

• Evaluación de la función sistólica global del VI y el movimiento de la pared regional
• Evaluación de la función del VI en la enfermedad arterial coronaria (EAC) conocida o sospechada con o sin infarto de miocardio (IM) previo
• Distinguir las causas sistólicas de las diastólicas de insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) conocida
• Evaluación de la función cardíaca en pacientes sometidos a quimioterapia con agentes como la doxorrubicina
• Evaluación de la función ventricular en pacientes con cardiopatía valvular
• Evaluar los riesgos cardíacos de la cirugía no cardíaca en pacientes con factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC) y capacidad funcional deficiente
• Para monitorear la respuesta a la cirugía u otras intervenciones cardíacas terapéuticas

CONTRAINDICACIONES

• Incapacidad para permanecer quieto o colocarse correctamente para la gammagrafía (ver Figura 1)
  

  Figura 1. El paciente se coloca en el escáner, con los brazos por encima, con las almohadas indicando la ubicación de la cabeza del paciente. El tórax medio está centrado en el escáner.

• Rechazo del paciente
• La arritmia, incluidas las contracciones ventriculares prematuras frecuentes (PVC) que representan ≥ el 10% de los latidos cardíacos del paciente (interfiere con la capacidad de obtener datos precisos). La fibrilación auricular puede causar una subestimación significativa de la fracción de eyección (FE).
• Embarazo o lactancia

EQUIPO

• Dispositivo de cierre de ECG y dispositivo de imágenes de gammagrafía
• Equipo para la obtención de acceso IV
  • Catéter intravenoso de calibre 16 a 18
  • jeringa de 3 cc con aguja pequeña (calibre 25 o 30) para la infiltración de anestesia local
  • Anestesia local para la infiltración subcutánea
  • Alcohol u otra preparación estéril de la piel
  • Guantes (no es necesario que sean estériles)
  • Cinta adhesiva, apósito estéril transparente u otro método para asegurar el catéter intravenoso
  • Solución salina o heparina "bloqueo" para catéter intravenoso
  • Gasa o vendaje para el sitio IV después de la extracción IV
• 10 ml de solución salina normal
• Formulario de seguimiento de sangre
• Kit para la preparación de glóbulos rojos marcados con tecnecio Tc 99m
• Etiquetas de identificación del paciente
• Tc99m-Dosis unitaria de pertecnetato de farmacia nuclear comercial
• Heparina de 100 unidades
• jeringa de 3 cc
• jeringa de 10 cc

ANATOMÍA

Véanse las figuras 2, 3.

Figura 2. Ventriculografía de radionúclidos de equilibrio. El isótopo (Tc) está marcado en los glóbulos rojos y, por lo tanto, las imágenes representan las "piscinas" de sangre en el ventrículo izquierdo (VI), el ventrículo derecho (RV), las otras cámaras cardíacas y los grandes vasos, así como el bazo. Normalmente, se obtienen tres vistas, como se muestra. Función LV normal, con imágenes diastólicas finales en la fila superior e imágenes sistólicas finales en la fila inferior. Los volúmenes de VI y RV disminuyen de diástole a sístole. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P [eds]: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012, p 308.)

Figura 3. Ventriculografía de radionúclidos de primer paso. Fotogramas individuales de una adquisición de primer paso, que ilustran el camino del isótopo en bolo a través de la vena cava superior (SVC), la aurícula derecha (AR), el ventrículo derecho (RV), el tracto de salida pulmonar y los pulmones (arteria pulmonar, PA), la aurícula izquierda (LA) y la fase ventricular izquierda (LV), desde donde el bolo de isótopos se distribuye sistémicamente. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P [eds]: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012, Figura 17-e3.)

Se pueden obtener imágenes de los ventrículos derecho e izquierdo. Las imágenes generalmente se obtienen en tres vistas: anterior, oblicua anterior izquierda (LAO) y lateral para técnicas de imágenes múltiples. Si se utiliza una técnica de una sola pasada, las imágenes se producirán demasiado rápido para permitir múltiples vistas. El plano oblicuo anterior derecho (RAO) es el más comúnmente utilizado para las imágenes de un solo paso.

PROCEDIMIENTO

• Confirme que las mujeres en edad fértil no están embarazadas ni amamantando.
• Explique el protocolo al paciente, incluidos los riesgos, beneficios y alternativas.
• **OBTENER CONSENTIMIENTO** Obtener el consentimiento informado por escrito.
• El tecnólogo de medicina nuclear verifica al paciente por nombre y fecha de nacimiento. verificar por nombre y número de historia clínica y con pulsera de identificación en la muñeca del paciente.
• **PRECAUCIONES UNIVERSALES** Use guantes protectores (que no necesitan ser estériles).
• Coloque un catéter intravenoso periférico.
• Coloque la etiqueta del paciente en la jeringa de 3 cc. Elaborar 0,1 mL de heparina de 100 unidades.
• Extraiga lentamente aproximadamente de 1.0 a 1.5 cc de sangre del paciente de la vía intravenosa a la jeringa heparinizada de 3 cc.
• Tapa e invierte la jeringa varias veces para mezclarla.
• Lleve la muestra de sangre al gabinete de seguridad biológica para su procesamiento. Observar las medidas adecuadas de protección radiológica.
  • Coloque la etiqueta del paciente en el vial del kit de etiquetado de rbc.
  • Prepare el kit de etiquetado de RBC de acuerdo con las instrucciones de inserción del paquete.
  • Coloque la etiqueta del paciente en una jeringa de 10 cc.
  • Extraiga asépticamente los glóbulos rojos etiquetados en la jeringa.
  • Mida la dosis en el calibrador de dosis.
  • "Draw dose" en Pinestar.
  • Coloque la jeringa en un cerdo de plomo y coloque la etiqueta pinestar en el cerdo.
• El paciente debe ser verificado por dos formas de identificación por el tecnólogo que extrajo la sangre y otro técnico, enfermera registrada o médico antes de que se inyecte la dosis marcada con RBC.
• Durante la incubación de la sangre "marcada" (aproximadamente 25-30 minutos), coloque al paciente bajo una cámara gamma, conecte electrodos de ECG y ejecute una tira de ECG. Verifique la consistencia del intervalo R-R, la arritmia y la activación adecuada en la onda R.
• Inyecte sangre marcada.
• Retire la vía intravenosa y coloque una gasa o un vendaje sobre el sitio iv y aplique presión.
• Comience inmediatamente la adquisición de imágenes.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

• Responda las preguntas del paciente.
• No se necesita ningún otro cuidado específico después del procedimiento.
• El proveedor crea un informe de los resultados del estudio.

COMPLICACIONES

• Posible reacción vasovagal con inicio intravenoso
• Molestias, moretones, posible sangrado en el sitio IV
• Si bien la minimización de la exposición a la radiación es siempre una prioridad, no hay evidencia de riesgo significativo por el nivel de exposición experimentado durante este tipo de estudio.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La revisión cualitativa del bucle cinematográfico del ciclo cardíaco permite evaluar el tamaño de las cámaras cardíacas y los grandes vasos, las anomalías del movimiento de la pared regional, la función global y la absorción extracardíaca del trazador (como en la esplenomegalia). Los datos cuantitativos de la actividad del trazador a lo largo del tiempo (la curva de tiempo-actividad ventricular) permiten el análisis cuantitativo de la función ventricular (por ejemplo, fracción de eyección). Ver Figura 4.
  

  Figura 4. Análisis cuantitativo de la ventriculografía de radionúclidos activados por electrocardiograma de equilibrio (ECG). A, La vista oblicua anterior izquierda del ventrículo izquierdo (VI) y el ventrículo derecho (RV) se muestra en la diástole final (DE) (izquierda), con una región de interés (ROI) que identifica el contorno del VI en la diástole final (centro) y un ROI de "fondo" dibujado en la sístole final (ES) (derecha), utilizado para corregir la actividad del recuento delante y detrás del LV.B, Una curva de tiempo-actividad ilustra el cambio en los recuentos dentro de los ROI que se muestran enA través de un ciclo cardíaco. Debido a que la actividad del recuento está relacionada con el volumen de la cámara del VI, la curva de actividad temporal representa el cambio de volumen relativo de la cámara del VI a lo largo de un ciclo cardíaco, desde la diástole final hasta la sístole final y de la diástole posterior al final. EDV = volumen diastólico final; ESV = volumen sistólico final. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P [eds]: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012, Figura 17-e2.)

• Las ventajas de la derivación única en comparación con las técnicas de múltiples imágenes incluyen una alta relación objetivo-fondo del trazador, una separación temporal más distinta de las cámaras cardíacas derecha e izquierda y la obtención de imágenes rápidas. RVEF puede ser algo más fácil de determinar con la técnica de una sola pasada. Las ventajas de las técnicas de imágenes múltiples incluyen el potencial de evaluación repetida de la función cardíaca durante condiciones fisiológicas que varían rápidamente, alta densidad de recuento y la capacidad de adquirir imágenes en múltiples proyecciones. Las técnicas de múltiples imágenes se realizan con mucha más frecuencia.
• Los informes para la ventriculografía con radionúclidos (RVG) deben incluir los materiales utilizados, comentarios sobre la morfología cardíaca, la función de RV y LV, y anomalías vasculares no cardíacas (por ejemplo, la presencia de dilatación aórtica).

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Ciertos procesos de la enfermedad (por ejemplo, insuficiencia renal) pueden reducir el etiquetado de glóbulos rojos por el marcador e interferir con la interpretación de los resultados.
• El posicionamiento del paciente puede afectar negativamente la capacidad de separar las cámaras cardíacas derecha e izquierda en las imágenes, lo que reduce la precisión de los resultados de las imágenes.
• Las fuentes significativas de error incluyen una señal de ECG deficiente en la que los complejos distintos del complejo QRS dominan y conducen a una activación espuria de las imágenes.
• Las arritmias pueden comprometer de manera similar la capacidad de determinar los índices de llenado ventricular y otros cálculos.
• LV MUGA es 90% sensible y específico para detectar aneurismas del VI anteriores o anteroapicales.
• En comparación con la resonancia magnética cardíaca (IRM), la concordancia con rvg con respecto al volumen diastólico final del VI y la fracción de eyección fue menos predecible a medida que la función ventricular empeoró, y se recomienda precaución en la interpretación de RVG en pacientes con disfunción grave del VI.

REFERENCIAS

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5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos GS, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C:2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America.Circulation. 136(6): pp. e137-e161, 2017 Aug 8

6. Doherty JU, Kort S, Mehran R, Schoenhagen P, Soman P, Rating Panel Members., Appropriate Use Criteria Task Force.:ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2019 Appropriate Use Criteria for Multimodality Imaging in the Assessment of Cardiac Structure and Function in Nonvalvular Heart Disease : A Report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Thoracic Surgeons.J Nucl Cardiol. 26(4): pp. 1392-1413, 2019 Aug

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